CONTROLE DA DORCONTROLE DA DORPÓS-OPERATÓRIAPÓS-OPERATÓRIA

Leonel dos Santos PereiraServiço de Anestesiologia

HUCFFº

O QUE É DOR?O QUE É DOR?

DOR

Fatores Motivacionais Fatores Culturais

Lesão Tecidual

Sítio Operatório

Nocicepção – Resposta Neural a um Estímulo Nocivo

Fibras Ae C

RECONHECENDO A DORRECONHECENDO A DOR

Recepção

Transmissão

Percepção

OPIÓIDES ENDÓGENOS

-Endorfina

-Endorfina

Encefalina

-Endorfina

-MSH

ACTH

-LPH

-LPH

H-Glu1

FeAl39

Asp58

Arg60

Tir61

Leu77

Asp41

Gli FeA Met65

Tir76Gli Glu-OH

91

LPH = LipotropinaMSH = Hormônio Estimulador de MelanócitosACTH = Hormônio Corticotrófico Estimulante

OPIÓIDES E DOR:Modulação no Corno Dorsal

Tratos EspinotalâmicosTrato de Lissauer

Substância Gelatinosa

Lâminas IV – V - VI

MODULAÇÃO DA NOCICEPÇÃOMODULAÇÃO DA NOCICEPÇÃO

Recepção

Transmissão

Percepção

PGEÁc. Lático

ÍonsSubst. Alogênicas

Região PeriaquedutalFormação ReticularN. Magno da Rafe

Subst. PNeurotransmissores

Excitatórios

Neurotransmissores

InibitóriosEndorf/Encef.

MODULAÇÃO DA NOCICEPÇÃOMODULAÇÃO DA NOCICEPÇÃO

Recepção

Transmissão

Percepção

AINESDipirona

Opióidesα2 Agonistas

A. Local

Opióides

POR QUE TRATAR A DOR ?POR QUE TRATAR A DOR ?• Respostas Segmentares

DOR

ESPASMO MUSCULAR

ISQUEMIA

Aumento Pressão TransmuralAumento da Freqüência Cardíaca

Aumento da Pós-Carga

POR QUE TRATAR A DOR ?POR QUE TRATAR A DOR ?• Respostas Supra-Segmentares

Catecolaminas

ISQUEMIA

POR QUE TRATAR A DOR ?POR QUE TRATAR A DOR ?• Respostas Supra-Segmentares

TÓRAX

ABDÔMEN

•

• •

••

• Controle

48 h Pós-Op.

24 h Pós-Op.2 h Pós-Op.

6- 8 h Pós-Op.

Grupos de RiscoCausas

Ford/Whitelaw/Rosenal

Tratamento da DorQuestões Básicas

O Que Podemos Fazer

O Que Podemos Pedir Para Fazer

O Que Temos de Reconhecer Qdo Fizerem

COMO TRATAR A DOR?

Adequar Tratamento ao Estímulo Doloroso

AINES

OPIÓIDESFRACOS

OPIÓIDES

DipironaInib. COX

NalbufinaTramadol

MorfinaMeperidinaFentanil

Cirurgias Videolaparoscópicas

Parede

CirurgiasCavitárias

ÓsseasLigamentos

CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: AINES – AÇÃO PERIFÉRICA

Ação Periférica

Ác. Araquidônico

ProstaciclinaTromboxane

ProstaglandinasCiclooxigenase

INDICAÇÕES•Dor Músculo Esquelética•Inflamatória•Pós-Traumática

Ampliação da Área Sensitiva

CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: AINES – AÇÃO CENTRAL

Ação Central

SENSIBILIZAÇÃO

Mg++ Ca++

Receptores NMDAInfluxo deCa++

HIPERALGESIA

Redução do Limiar doNociceptor

AINES NA DOR AGUDA

DROGADROGA DOSE DOSE (mg/Kg)(mg/Kg)

INTERVALO INTERVALO (Horas)(Horas)

Dipirona 25 –30 6 x 6

DiclofenatoCetoprofeno

1 1,5 8 x 8

Tenoxicam 0,3 – 0,4 24

Ketorolac 30 - 60 8 x 8

CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: MECANISMO DE AÇÃO - OPIÓIDES

Ace

sso

Esp

inha

l

Acesso Parenteral

RECEPTOR AÇÃO Analgesia - Dependência

Depressão Respiratória

Analgesia Espinhal - Sedação Analgesia (Endorfina) - Disforia

Analgesia – Náuseas - Vômitos

OPIÓIDES FRACOS

NALBUFINANALBUFINA

• Mecanismo de AçãoMecanismo de AçãoAgonista k/Antagonista µ

• Doses – 0,15 – 0,30 mg/kg• Depressão Resp. + Rara• Não Produz Dependência

TRAMADOLTRAMADOL

• Mecanismo de AçãoMecanismo de AçãoFraca ação receptor Vias Nor Epinef. e Seroton.• 1/3 Potência da Morfina• Depressão Respiratória• Doses• Limitações

OPIÓIDES SISTÊMICOS:CARACTERÍSTICAS

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Efeitos ColateraisCrescentes

CAEM ± 90%De Alívio da Dor

Limiar AnalgésicoAliv

io d

a D

or (%

)

Concentração Sérica de Opióides

Ana

lgés

ico

Efe

tivo

CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: OPIÓIDES PARENTERAL

• Indicação– Nas Cirurgias Cavitárias

• Droga de Escolha– Morfina

• Dose– Titulada Individualmente– Via de Administração– Respeitar ½ Vida de Eliminação

Dose Efetiva

Inicial t ½ Dose de

Reposição

CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: COMO USAR

ANALGESIA

Con

cent

raçã

o Sé

rica

DOR

SEDAÇÃO

DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA

1 2 3 4 5 6 7 8TEMPO (Horas)

PCA

Bolus +Infusão

Bolus IM

BolusIV

CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: MECANISMO DE AÇÃO - OPIÓIDES

Ace

sso

Esp

inha

l

Acesso Parenteral

RECEPTOR AÇÃO Analgesia - Dependência

Depressão Respiratória

Analgesia Espinhal - Sedação Analgesia (Endorfina) - Disforia

Analgesia – Náuseas - Vômitos

CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: MORFINA PERIDURAL

0

2

4

6

8

10

0 1 4 6 12 24

Peridural Intramuscular

Latência x Solubilidade LipídicaDor Pós-OP.Morfina Peridural x IM

0

10

20

30

40

50

60

0 50 100 580 1100

Morfina Petidina MetadonaFentanil Sufentanil

Horas

Tem

po (m

inut

os)

MORFINA PERIDURAL:Quanto?: Qual a dose ideal?

1

2

3

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

0 mg 1 mg 2 mg 3 mg 4 mg 5 mg

DOR

Ausente

Fraca

ModeradaSeveraLancinante 5

4

MORFINA PERIDURALQuanto?: Dose x Efeitos Colaterais

Dose de Morfina Peridural (mg) 0 1 2 3 4 5

Distúrbio. Micção

Micção Espontânea 21 18 16 15 17 13Cateterismo Vesical 3 5 7 7 5 12

Prurido 0 4 5 7 13 14Náusea 7 8 8 10 6 8Vomito 5 4 6 6 3 6

n (24) (23) (23) (22) (22) (25)Efeitos

Colaterais 9,8±

2,7

13,3±

3,2

13±

3,5

13,8±

3,6

14±

4,4

13,5±

3,9(Horas)

OPIÓIDES: Efeitos Colaterais

Circulação Liquórica

Náusea

Vômito

PruridoDepressão

Respiratória

0 4 8 12 16

T

C

Tr

Dispersão Cefálica

L

S Retenção Urinária

OPIÓIDES PERIDURALIncidência de Depressão Respiratória

Estudo Total de Pacientes

Depressão Respiratória

Incidência (%)

Gustafsson 6000 – 9000 23 0,25 – 0,4

Stenseth 1085 10 0,9

Rawal 14000 13 0,09

Fuller 4880 12 0,25 Zimmermaan 2378 19 0,13

Rawal 49183 45 0,09

MORFINA PERIDURAL:Repercussões Ventilatórias

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Horas após Injeção

SalinaSalina

Morfina PeriMorfina Peri

48

46

44

42

40

38

36

PaC

O2

mm

Hg

MORFINA PERIDURAL:Repercussões Ventilatórias

100

80

60

40

00 1 2 3 4 5 6 7

Flux

o E

xpir

atór

io

Máx

imo

% d

e M

udan

ça

Dias

Morfina IM

Morfina Peri

CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: IMPACTO SOBRE A VENTILAÇÃO

4 8 12 16 20 24

80

40

20

60

MORFINAVENOSA

MORFINA PERIDURAL

A. LOCALPERIDURAL

Res

taur

ação

% F

EV

1

CONTROLE DA DOR PÓS-OP.: PAPEL DA SOLUÇÃO ANALGÉSICA

O Que é ?Dipirona 4ml = 2gMeperidina 2ml = 100 mgMetoclopramida 2ml = 10 mgH2O qsp 10 ml ( 2ml)

E.g 2 – 3 ml SOS

PAPEL RIDÍCULO

DOR PÓS-OPERATÓRIADOR PÓS-OPERATÓRIAASPECTOS CENTRAISASPECTOS CENTRAIS

1) Nocicepção: Processo Fisiológico com 4 etapas– Recepção; Transmissão; Modulação e Percepção– Corno Dorsal integra e modula = Portão

2) Trauma Cirúrgico: “Bombardeio Nociceptivo”– Alteração limiar de excitação e da magnitude do PA em

neurônios centrais e periféricos.– Hipersensibilização Central (“Wind-up”)

a - Expansão das áreas receptivas no Corno Dorsal e por alterações morfológicas pós-sinápticas. b - Ligação de AA excitatórios (Glutamato e Aspartato)

nos receptores NMDA.

3) Múltiplos Mecanismos: Multiplicidade Terapêutica