Fisiopatologia e diagnóstico da anemia aplástica...

Fisiopatologia e diagnóstico da anemia aplástica adquirida

Rodrigo T. Calado Professor Associado

Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo

Medula Óssea Normocelular Medula Óssea Aplástica

MEDULA ÓSSEA APLÁSTICA EM TRÊS DIMENSÕES

verde (BODIPY) = lípide

vermelho= CD34

azul (DAPI) = células

Takaku T et al, eBlood, 2010

CONTEÚDO DE GORDURA EM VÉRTEBRAS POR RNM

NORMAL MIELODISPLASIA ANEMIA APLÁSTICA

ANEMIA APLÁSTICA Distribuição com a Idade

Homens

Mulheres

Nú

mer

o d

e ca

sos

Idade (anos)

PRINCIPAIS ESTUDOS EPIDEMILÓGICOS PROSPECTIVOS

Europa/Israel (IAAAS): 2/milhão(Kaufman DW et al: The

Drug Etiology of Agranulocytosis and Aplastic Anemia;

1991, Oxford)

Tailândia (NHLBI): 4.4/milhão(Issarigrisil S et al: Am J Hematol

1999; 61:164)

China: 7.4/milhão (C Yang, X Zhang: Chin Med Sci J 1991;

6:203)

Brasil (LATIN Study): 2.7/million (Hamershlak et al. São Paulo

Med J 2005;123:101)

1.6/million (Maluf et al: Haematologica 2009;94:1220)

Foto tirada e divulgada com permissão

• Sexo masculino

DEMOGRAFIA

DA ANEMIA APLÁSTICA

• Idade entre 15 e 30 anos

• Sangramento mucocutâneo

• Anemia

• Infecção (febre)

DEFICIÊNCIA DE CRESCIMENTO EM CULTURA DE CÉLULAS CD34 NA AA

Maciejewski et al. Am J Hematol 2000

HEMATOPOESE NA ANEMIA APLÁSTICA ADQUIRIDA

Estimativa do Número de Células Tronco Hematopoéticas por LTC-IC

Medula óssea Sangue periférico

CF

C/1

06 c

élu

las m

onon

ucle

are

s

Falcão et al. Blut 1985

ANEMIA APLÁSTICA ADQUIRIDA

Alterações imunológicas de células T

Zoumbos et al. NEJM 1985

ANEMIA APLÁSTICA ADQUIRIDA

Alterações imunológicas (L

infó

cito T

CD

8+)

(Lin

fócito T

CD

4+)

ANEMIA APLÁSTICA ADQUIRIDA

Alterações imunológicas

Produção de inteferon-γ

Zoumbos et al. PNAS 1985

Inteferon-γ inibe a hematopoese

ANEMIA APLÁSTICA ADQUIRIDA

Alterações imunológicas

Zeng et al. Exp Hematol 2004

Expressão gênica

USO PREFERENCIAL DO TCR V NA ANEMIA APLÁSTICA: LINFÓCITOS CD4+ E CD8+

Risitano et al. Blood 2002

Vb subfamilies

PCR multiplex: clonotipo clínico

CLONOTIPAGEM NA ANEMIA APLÁSTICA IDENTIFICAÇÃO E CARACTERIZAÇÃO MOLECULAR

DE CLONES PATOGÊNICOS DE CÉLULAS T

tgt

C

gcc

A

agc

S

gga

G

cag

E

cgg

R

ggg

G

ggg

G

gcc

A

Citometria de fluxo: subfamílias Vb expandidas

Análise de CDR3: subfamílias Vb oligoclonais

Clonagem do produto de PCR: sequência CDR3

skewed not

skewed

Risitano et al. Lancet 2004

REDUÇÃO DA POPULAÇÃO DE CÉLULAS T REGULADORAS (CD4+CD25+FOXP3+)

NA ANEMIA APLÁSTICA ADQUIRIDA

Solomou et al. Blood 2007

AUMENTO DE CÉLULAS SECRETORAS DE IL-17 NA ANEMIA APLÁSTICA E

INIBIÇÃO DA IL-17 NO MODELO ANIMAL PREVINE O DESENVOLVIMENTO DE AA

Peffault de Latour et al. Blood 2010

ANEMIA APLÁSTICA ADQUIRIDA

Apoptose

Callera & Falcão. Brit J Haematol 1997

FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA APLÁSTICA MECANISMO AUTOIMUNE

Young, Calado & Scheinberg, Blood 2006

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0 20 40 60 80 100

controls

age, years

telo

mer

e le

ngt

h, k

b

patients

His 412 Tyr

Val 694 Met Ala 202 Thr

Cys 772 Tyr

Val 1090 Met

ACQUIRED APLASTIC ANEMIA Telomeres Are Short in Patients in with Telomerase Mutations

Yamaguchi et al., NEJM 2005

TELOMERE STRUCTURE

Calado & Young, Blood 2008

RELAPSE RATE BY TELOMERE QUARTILES

COMPRIMENTO TELOMÉRICO E RECAÍDA

Scheinberg, Cooper et al., JAMA 2010

COMPRIMENTO TELOMÉRICO E

EVOLUÇÃO CLONAL MALIGNA

COMPRIMENTO TELOMÉRICO E

EVOLUÇÃO PARA MONOSSOMIA DO 7

Scheinberg, Cooper et al., JAMA 2010

ANEMIA APLÁSTICA: DIAGNÓSTICO

• Pancitopenia associada a medula óssea hipocelular para a idade

(sem sinais de infitração clonal, fibrose ou infecção)

• Pelo menos duas citopenias de acordo com:

• Hemoglobina <10 g/dL

• Neutrófilos <1.500/uL

• Plaquetas <50.000/uL

• Celularidade da MO <30%

ANEMIA APLÁSTICA: DIAGNÓSTICO

Exames necessários para o diagnóstico:

• Hemograma com contagem de reticulóticos

• Punção e biópsia de medula óssea

• Pesquisa de clone HPN (citometria de fluxo)

• Análise citogenética (monossomia 7, trissomia 8, 13q-)

• Teste de fragilidade cromossômica (diepoxibutano – DEB;

mitomicina C) para anemia da Fanconi

• Teste do comprimento telomérico (para disceratose congênita)

• Dosagem de folato de vitamina B12

ANEMIA APLÁSTICA: CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

Anemia aplástica “grave”:

• Celularidade da MO < 30%

• Dois de três critérios no sangue periférico:

neutrófilos < 500/uL

plaquetas < 20,000/uL

reticulócitos < 60,000/uL (1%)

Anemia aplástica “muito grave”:

Neutrófilos <200/uL

Anemia aplástica “moderada”:

Não preenche os critérios acima

Bacigalupo et al., Blood 1976

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO