HEMORRAGIA INTRACRANIANA ESPONTÂNEA Dr. Mario Luiz Conti Disciplina de Neurocirurgia da F.C.M. da...

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HEMORRAGIA INTRACRANIANA HEMORRAGIA INTRACRANIANA ESPONTÂNEAESPONTÂNEA

Dr. Mario Luiz ContiDr. Mario Luiz Conti

Disciplina de Neurocirurgia Disciplina de Neurocirurgia da F.C.M. da Santa Casa de São da F.C.M. da Santa Casa de São

PauloPaulo

Hemorragia Subaracnóidea

•Traumática

•Espontânea•Aneurismas (75-80%)•MAV (4-5%)•Vasculites•Tumores•Discrasias•Disssecção de Carótida•Indeterminada (14-22%)

ANEURISMA GREGO

ALARGAMENTO

ECTASIA

SACULAR FUSIFORME

ANEURISMAS INTRACRANIANOS

ANEURISMA SACULAR• Estresse hemodinâmico e/ou alterações

degenerativas na parede arterial. • Vasculopatia subjacente ou drogas. • Aneurisma causado pelo alto fluxo (MAV).• Trauma • Infecção (an. micótico) • Neoplasia (an. oncótico)

• ANEURISMA FUSIFORME• Aterosclerose

Aneurismas Saculares

Hemorragia Subaracnóidea

•Pico etário 55-60 anos ( 20% 15-45 anos)•70-90% mulheres•30% das rupturas são durante o sono•50% dos pacientes tem sintomas 6-20 dias antes•Cefaléia é lateralizada em 30% •Complicações: Hematoma intracerebral 20-40%,

intraventricular 15-35%, subdural 2-5%•Mortalidade no 1o mês é de 46%

Hemorragia SubaracnóideaFatores de Risco

•Hipertensão•Tabagismo•Contraceptivos•Alcoolismo•Variações pressóricas durante o dia•Gestação e puerpério•Punção lombar/angiografia cerebral•Intoxicação por cocaína

Hemorragia SubaracnóideaQuadro clínico

•Meningismo: Rigidez nucal, sinal de Kernig e Brudzinski•Cefaléia: em até 97%. Sentinela 30-60%•Hemorragia ocular: Retiniana, Subhialóidea pré-retiniana e Síndrome de Terson (humor vítreo, bilateral, aneurisma de CoA)•Convulsões•Sinais localizatórios: Paresia, afasia, nervos cranianos e visuais

Hemorragia SubaracnóideaGraduação Clínica

Escala de Hunt & Hess

0 - Aneurisma não roto1 - Assintomático, ou com mínima cefaléia e leve rigidez nucal1a - Com déficit neurológico2 - Moderada ou intensa cefaléia e rigidez nucal. Paralisia de nervos cranianos3 - Letargia, confusão ou déficit focal leve4 - Torpor, moderada ou intensa hemiparesia, distúrbios neurovegetativos e tendência a decerebração5 - Coma profundo, rigidez em decerebração, moribundo

Adicionar um ponto: doença sistêmica grave (HA, DM, arteriosclerose grave) ou vasoespasmo angiográfico acentuado

Aneurismas SacularesTamanho

• < 3 mm• 4-6 mm (pequeno)• 7-10 mm (médio)• 11-24 mm (grande)• > 25 mm (gigante)

Aneurismas SacularesLocalização

A: Circulação anterior 90-95%1. Artéria carótida interna

a. Petrosob. Cavernosoc. Paraclinoideo (oftálmico)d. Comunicante posterior (25%)e. Coróidea anteriorf. Bifurcação

2. Artéria cerebral anterior (30%)a. Pré comunicanteb. Complexo arterial comunicantec. Artéria cerebral anterior distal

3. Artéria cerebral média (25%)a. Segmento esfenoidal (lentículo estriadas)b. Bifurcaçãoc. Distal

B: Circulação posterior 5-15%1. Artéria vertebral

a. Tronco b. Artéria cerebelar póstero-inferior

2. Artéria basilara. Troncob. Artéria cerebelar ântero-inferiorc. Artéria cerebelar superiord. Bifurcação

3. Artéria cerebral posteriora. Segmento pré-comunicanteb. Distal/segmento pós-comunicante

Aneurismas SacularesLocalização

Diagnóstico

HSAAneurismaHematomasVasoespasmoHidrocefalia

•Quadro Clínico•Líquor•Tomografia Computadorizada•Angiografia Cerebral•Ressonância Magnética

Tomografia Computadorizada

• 1o exame quando há suspeita de HSA - O local do sangramento define o do aneurisma em 80%

a. Nas 1as 24hs:3% - TC normal92% - HSA20% - Hemorragia intraventricular19% - Hematoma intracerebral2% - Hematoma subdural< 1% - Áreas hipoatenuantes8% - Efeito de massa16% - Hidrocefalia5% - Aneurisma

b. Após 5 dias:27% - TC normal58% - hemorragia

Aneurismas SacularesTomografia Computadorizada

• HSA localizada na fissura inter-hemisférica anterior, com ou sem sangue na cisterna supraselar ou III ventrículo aneurisma da artéria comunicante anterior•HSA localizada na fissura sylviana, com ou sem sangue na fissura da artéria cerebral média aneurisma da artéria cerebral média•HSA localizada mais lateralmente à artéria carótida interna supraclinoidea aneurisma junto a artéria comunicante posterior, ou mais raramente, do topo da carótida•HSA localizada mais lateralmente à artéria carótida interna supraclinoidea aneurisma junto a artéria comunicante posterior, ou mais raramente, do topo da carótida

Aneurismas SacularesTomografia Computadorizada

•5% dos aneurismas são visualizados na TC s/c•75% do aneurismas maiores que 5mm são identificados, desde que não haja HSA adjacente, na CT c/c•CT s/c erosão e calcificação•CT c/c aneurisma trombosado

Aneurismas SacularesTomografia Computadorizada

• Vasoespasmo clínico sonolência, confusão mental e déficit neurológico focal• Vasoespasmo angiográfico estreitamento segmentar arterial• Mais freqüente na artéria cerebral anterior que na artéria cerebral média• Raro até o 3o dia• Mais freqüente entre 6-8 dias após HSA

Aneurismas SacularesTomografia Computadorizada

Escala de Fisher

1. Ausência de sangue na CT

2. Sangue difuso, ou < 1mm no plano vertical (PV)

3. Coágulo denso, > 1mm no PV (Cisternas inter-hemisférica, ínsula, ou ambiente), ou > que 5X3mm nas dimensões longitudinal e transversa no plano horizontal (cisternas sylviana e interpeduncular)

4. Coágulo intracerebral ou intraventricular, com difuso ou nenhum sangue nas cisternas da base

Aneurismas SacularesTomografia Computadorizada

Hidrocefalia

Aguda: 15% dos pacientes na admissão. Bloqueio no trânsito liquórico e aracnoidite

• Idade• Sangramento intraventricular ou HSA difusa• Hipertensão arterial• Aneurismas da circulação posterior• outros: hiponatremia, pacientes sonolentos na admissão, anti-fibrinolíticos e Glasgow

Crônica: Aderências na pia-mater ou comprometimento permanente das granulações aracnoideas

Aneurismas SacularesAngiografia Digital Cerebral

• Demonstra a etiologia da HSA em 80-85%• 1,3% de isquemia nas 1as 24hs (0,3% permanente)• 1,8% Piora neurológica 24-72hs (0,3% permanente)• 0,13% sangramento durante o exame• 0,22% 10min-24hs após• < 0,1% mortalidade

Aneurismas SacularesAngiografia Digital Cerebral

Princípios

• Começar pelo vaso mais suspeito• Se negativo, continuar com todos os 4 vasos• Se positiva:

a- Continuar com todos os 4 vasos (aneurismas múltiplos 20-30%), se condição do paciente

permitirb- Incidências especiais (colo e orientação do

aneurisma)

Aneurismas SacularesAngiografia Digital Cerebral

Aneurismas múltiplos: Qual sangrou ?

• Sinal patognomônico: extravasamento de contraste• Sinais muito úteis: Coágulo circunjacente na TC/RM, o maior, o mais irregular ou lobulado• Sinais úteis: HSA localizada, vasoespasmo localizado

Aneurismas SacularesRessonância Magnética

• Pouco sensível para HSA nas 1as 24-48hs (pouco meta Hb) → Flair→ Flair• Pode ser útil para determinar qual aneurisma sangrou• Aneurismas trombosados tem centro com hipossinal (alta velocidade) e concentricamente sinal variado (sangramento em idades diferentes)• O contraste pode realçar a parede do aneurisma• Angiorressonância não substitui a angiografia

Aneurismas SacularesTratamento

• ClínicoClínico

•CirúrgicoCirúrgico

•EndovascularEndovascular

Aneurismas SacularesTratamento Clínico

• Repouso absolutoRepouso absoluto•Cuidados geraisCuidados gerais•Anti-convulsivantesAnti-convulsivantes•SedativosSedativos•Controle da PAControle da PA•CorticóidesCorticóides•Punção liquóricaPunção liquórica•Equilíbrio hidroeletrolíticoEquilíbrio hidroeletrolítico