Icterícia neonatal

Icterícia NeonatalDefinida como a concetração sérica de bilirrubina

indireta maior do que 1,3-1,5mg/dl ou de bilirrubina direta superior a 1,5mg/dl, desde que esta representa mais do que 10% do valor de bilirrubina total.

HiperbilirrubinemiaComum e benigna na maioria dos RN;Hiperbilirrubinemia indireta severa não tratada é

potencialmente neurotóxica e a direta frequentemente significa doença hepática ou sistêmica grave;

Icterícia NeonatalDurante a primeira semana:

60% RNT80% RNPT

O metabolismo da bilirrubina no RN está em TRANSIÇÃO:Estágio fetal a placenta é a principal via de

eliminação da bilirrubina indiretaEstágio adulto forma conjugada

(hidrossolúvel) é excretada pelos hepatócitos no sistema biliar e depois no TGI.

Metabolismo da Bilirrubina

Hemeoxigenase

Biliverdina

Redutase

Glucoronil-transferase

Etiologia1. Aumento da carga de bilirrubina a ser

metabolizada pelo fígado;2. Diminuição da captação e conjugação hepáticas

por imaturidade dos sistemas enzimáticos;3. Competição ou bloqueio da enzima Glucoronil-

transferase (drogas)4. Defeitos genéticos que levam a ausência/redução

da função da Glucoronil-transferase ou defeitos na captação de bilirrubina pelo hepatócito;

5. Exacerbação da circulação entero-hepática por jejum ou demora na eliminação de mecônio;

Quadro ClínicoA época de surgimento da icterícia vai depender

da causa**Patológica <24h de vida;Fisiológica >24h de vida;

A visualização da icterícia depende:Experiência do profissional;Pigmentação da pele do RN;Luminosidade;

Subestimada em peles pigmetadas e ambientes claros; Prejudicada em ambientes com pouca luz;

Quadro ClínicoA progressão da icterícia é CÉFALO-

CAUDAL, como descrito em 1929 por Rolleston e McNee.

Em 1969, Kramer demonstrou uma relação entre a progressão da icterícia e o aumento dos valores séricos de bilirrubina.

Zonas de Kramer

Zona Dérmica

Bilirrubina indireta (mg/100ml)MÉDIA

RN TERMO

I 5,9

II 8,9

III 11,8

IV 15

V > 15

RN PRÉ-TERMO

I ----

II 9,4

III 11,4

IV 13,3

V >13,3

Quadro ClínicoOs casos de Icterícia neonatal que sugerem

origem não fisiológica deverão ser avaliados através de exames complementares.

Segundo a SBP, a rotina recomendada é:

As principais indicações de avaliação laboratorial são:•Icterícia com inicio nas primeiras 24h de vida;•Icterícia em RN aparentemente doente;•Sinais de hemólise: palidez e hepatoesplenomegalia;•Icterícia evidente até a metade do abdome (zona III)•Incompatibilidade ABO/Rh já conhecida;•Irmão que tenha necessitado de fototerapia;•Céfalo-hematoma ou sangramento signifcativo

Quadro ClínicoDeve-se considerar os fatores de risco para

hiperbilirrubinemia indireta significante;

Diagnóstico Diferencial

1) Icterícia FisiológicaMaior produção de bilirrubina pela degradação das hemácias fetais (sobrevida mais curta)

Limitação transitória da captação e conjugação hepáticas

Exacerbação da circulação entero-Exacerbação da circulação entero-hepática**hepática**

Icterícia Fisiológica Após 24 horas de vida

• BI no cordão: 1-3m/dl• 2º - 4º dia: pico 5-6mg/dl

(pode chegar até 12m/dl)• 5º - 7º dia: cai para níveis

inferiores a 2mg/dl

RNT

• 4º - 7º dia: pico • Permanecem

ictéricos até o meio da 2º semana

RNPT

1) Icterícia FisiológicaQuando pensar em outras causas:

Icterícia precoce;Concentração de bilirrubina sérica aumentando

mais que 0,5mg/dL/h ou 5mg/dL/dia;Concentração de bilirrubina total > 12mg/dL no

RNT ou >15mg/dL no prematuro;BD>2mg/dl;Icterícia que se prolonga mais que uma semana

em RNT e 2 semanas no prematuro;Manifestações clínicas de doença subjacente.

2) Icterícia Associada ao Leite MaternoExistem 2 formas de icterícia associada ao

LM:Forma precoce (do aleitamento)Forma tardia (do leite materno)

2) Icterícia Associada ao Leite MaternoFORMA PRECOCE (DO ALEITAMENTO)

RN amamentado exclusivamente com LM são fisiologicamente mais ictéricos do que os alimentados com fórmula nos primeiros dias de vida;

Ocorre uma aumento na circulação entero-hepática devido à ingestão de leite insuficiente, relacionada às dificuldades do inicio da amamentação, e consequentemente, menor eliminação de mecônio;No final da 1ª semana, RN alimentado

exclusivamente ao seio materno podem apresentar nível elevado de bilirrubina

2) Icterícia Associada ao Leite MaternoFORMA TARDIA (DO LEITE MATERNO)

Tem um início mais demorado, e afeta 2-4% dos RNT;

Ao redor do 4º dia, quando deveria haver uma queda nos níveis de bilirrubina, sua concentração continua a subir até o 14º dia de vida, podendo chegar a 20-30mg/dl.

Mecanismo patogênico: fatores no LM que interferem com o metabolismo da bilirrubina. LM contem β-glicuronidase (BD BI) Menor colonização bacteriana intestinal (diminui BI

estercobilina); Excretam menos fezes;

2) Icterícia Associada ao Leite MaternoFORMA TARDIA (DO LEITE MATERNO)

Se houver dúvida diagnóstica: Suspende-se o aleitamento por 24h, deixando o RN

com complemento. A bilirrubina cai rapidamente!!A bilirrubina cai rapidamente!! Pode haver discreto aumento à reintrodução;

Se o aleitamento é mantido, os níveis de bilirrubina estabilizam e caem lentamente, atingindo níveis normais em 4-12 semanas;

Se for suspenso, caem rapidamente em 48h.

2) Icterícia Associada ao Leite Materno

3) Icterícia Patológica Surge nas primeiras

24 horas de vidaO nível de bilirrubina

subindo a uma taxa superior a 5m/dL/dia ou 0,5mg/dL/h

Possui valores >12mg/dL em RNT e >15 em RNPT

Associada a alterações clínicas diversas: hepatoesplenomegalia, palidez, etc.

Persiste mais de 1 semana em RNT e mais de 2 em RNPT

Hiperbilirrubinemia Não-FisiológicaDireta

Mecanismo misto Infecções congênitas: toxo, rubéola, CMV, Herpes simples, sífilis Sepse Asfixia Filho de mãe diabética

Obstrução de Vias Biliares Atresia de Vias Biliares Síndrome de Rotor Síndrome de Dublin-Johnson Cisto de colédoco Fibrose cística (Síndrome da Bile Espessa) tumor

Redução da secreção de BD Galactosemia Deficiência de alfa-1-antitripsina Tirosinemia

INDIRETA

Doença Hemolítica do RNCausada pela passagem transplacentária de

anticorpos maternos contra antígenos das hemácias do concepto e é caracterizada pelo aumento da taxa de destruição de hemáciasIncompatibilidade Rh (antígeno D)Incompatibilidade ABO

A hemólise perinatal ocorre quando as hemácias fetais e/ou neonatais, portadoras do antígeno D ou Du, são destruídas por anticorpos maternos IgG anti-D.

Hemólise excessiva conjugação de bilirrubina e excreção ineficazes icterícia

Mais frequente em brancos que negros (3:1)Raramente ocorre na primeira gestação. A gravidade da doença Rh tende a ser pior com a

sucessão das gestaçõesA capacidade da mulher produzir anticorpos é

variável.

Incompatibilidade Rh

A transfusão feto-materna ocorre somente em 50% das gestações, cursando com anemia, hepatoesplenomegalia e hiperbilirrubinemia precoce.

Outras manifestações: descompensação cardíaca, desconforto respiratório, anasarca, colapso respiratório, hipoglicemia

Hidropsia fetal: forma grave da doença, na qual há um acúmulo anormal de líquidos em dois ou mais compartimentos (pele, pleura, pericárdio, placenta, peritôneo, líquido amniótico); geralmente evolui com óbito

Coombs direto positivo: presença de anticorpos anti-D

Incompatibilidade Rh

Incompatibilidade ABOCausa mais comum da doença hemolítica do

RN15% dos nascidos tem risco ABO, 0,3-2,2%

manifestarão a doençaLimitadas a RN tipo A ou B e mães tipo O.Doença mais leve que a causada por

incompatibilidade RhEsses anticorpos não necessitam de

sensibilização prévea (presentes na fraçao IgM de gamaglobulina que atravessa placenta), ou seja, pode estar presente já na primeira gestação.

Quadro clínico variável, sendo a icterícia nas primeiras 24 horas a principal manifestação. Essa icterícia tem uma evolução errática e pode persistir por duas semanas.

Hepatoesplenomegalia discreta pode ocorrer. Anemia grave e hidropsia fetal são raras. Icterícia raramente evolui para kernicterusCoombs indireto pode estar positivoLactato hidrogenase é um dos indicadores de

hemólise.

Incompatibilidade ABO

KernicterusKernicterus ou encefalopatia bilirrubínica é uma

síndrome neurológica resultante da deposição de bilirrubina não-conjugada nos gânglios basais e núcleos da base.

Níveis séricos elevados de bilirrubina (>25mg/dL) resultam em uma maior fração livre lipossolúvel, as quais tem a capacidade de atravessar a BHE e impregnar as células nervosas do encéfalo.

Condições que lesem a BHE (asfixia, estados de hiperosmolaridade) favorecem essa síndrome.

A bilirrubina interfere na utilização do oxigênio pelo tecido cerebral, possivelmente afetando a membrana celular, gerando uma lesão hipóxica que leva a perda neurônios, gliose reativa e atrofia dos sistemas de fibras em uma fase tardia.

KernicterusManifestações clínicas:

Sinais e sintomas geralmente surgem 1-5 dias após o nascimento em RNT e até o 7° dia em RNPT, mas a hiperbilirrubinemia pode levar à síndrome em qualquer momento no período neonatal.

Forma aguda Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo

durante algumas horas; Fase 2: hipertonia da musculatura extensora

(opistótono), convulsões e febre; Fase 3: de aparente melhora, a hipertonia diminui

ou cede (1ª semana, se prolonga por 2-3 meses)

Muitas crianças que progridem com sinais neurológicos morrem e os sobreviventes geralmente estão seriamente lesados.

Forma CrônicaPrimeiro ano: hipotonia, hiperreflexia profunda,

persistência do reflexo tônico cervical assimétrico e atraso motor

Após o primeiro ano: síndrome extrapiramidal (tremores, coreoatetose, balismo), surdez sensório-neural

Kernicterus

TratamentoCausa baseFototerapiaExsanguíneotransfusãoOutras

FototerapiaA bilirrubina absorve a luz, sendo convertida

de sua forma tóxica para uma forma não-conjugada passível de ser excretada.

Hiperbilirrubinemia patológicaProfilática em RN de muito baixo peso (?)

O efeito terapêutico depende da energia de luz emitida na faixa do comprimento de ondas, da distância entre a luz e a criança, a quantidade de pele exposta e o tempo de exposição.

Fototerapia

Fototerapia

Complicações: Fezes líquidas, rash macular eritematoso, rash

purpúreo associado a porfirinemia transitória, superaquecimento e desidratação (aumento da perda insensível de água, diarréia), resfriamento pela exposição da criança e síndrome do bebê bronze.

Contra-indicada na presença de porfiria.

Fototerapia

Exsanguineotransfusão

Realizada se a fototerapia intensiva falhar em reduzir os níveis de bilirrubina para uma faixa segura, se a criança tem alto risco de kernicterus ou se já apresenta sinais de kernicterus (independente do BTF).

Complicações: acidose, alteraçoes eletrolíticas, hipoglicemia, trombocitopenia, sobrecarga hídrica, arritmias, enterocolite necrosante, infecção, reação enxerto-hospedeiro e morte.

Esse tratamento pode ser repetido até que se alcance um nível seguro de BTF.

Outras Tin (Sn)-protoporfirina: inibe a conversão de

biliverdina em bilrrubina; efeito menor que o da fototerapia; benéfica para icterícias precocesou quando produtos do sangue são desaprovados.

Imunoglobulina IV (500mg/kg/dose por um período de 4h), a cada 12h por 3 doses efetiva para anemias hemolíticas Coombs positivo

Prognóstico e EvoluçãoSinais neurológicos tem um prognóstico grave,

75% morrem e 80% dos sobreviventes têm coreoatetose bilateral com espasmos musculares involuntários.

Retardo mental , surdez e quadriplegia são comuns.

RecomendaçõesQualquer criança ictérica

antes de 24 horas requer a dosagem de BTF.

O acompanhamento deve ser realizado dentro de 2-3 dias após a alta para todos RN com alta antes de 48h de vida.

Referências

ALMEIDA, F.M.B e DRAQUE, C.M. Icterícia no recém-nascido com idade gestacional >35 semanas. Sociedade Brasileira de Pediatria – Departamento de Neonatologia, 2012.

Programa de Atualização em Neonatologia (PRORN)/ organizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria – Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, 2003.

CinquentaCinquentaTons de Tons de AmareloAmarelo

H.M.P.D.RH.M.P.D.RALCON ALCON ObrigadObrigad

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