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Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Estudo do efeito do Oxigénio Hiperbárico para atenuação das sequelas cognitivas
Intoxicação por Monóxido de Carbono
Ângela Chan nº55747Artur Oliveira
nº52147
Mecanismos Gerais da Doença29 Novembro 2006
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Introdução
• 40.000 pessoas/ano nas urgências dos Hospitais, só nos Estados Unidos
• Causas:– Acidentes de Trabalho
– Acidentes Domésticos (Braseiras, Esquentadores, etc.)
– Tentativa de Suicídio
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Introdução
Sintomas
• Sequelas Cognitivas:– Problemas de memória
– Atenção
– Concentração
– Afecto
• Podem ocorrer:– Imediatamente após exposição
– Num período de cerca de 20 dias
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Introdução
• Sequelas cognitivas com duração igual ou superior a um mês em 25% a 50% dos pacientes com:– Perda de consciência
– Níveis de carboxi-hemoglobina superiores a 25%
• Tratamento imediato recomendado:– Oxigénio normobárico a 100%
– Aplicado com mascara facial
– Tratamento administrado nas urgências dos Hospitais
– Oxigénio hiperbárico recomendado para casos mais graves (perda de consciência, elevada taxa de carboxi-hemoglobina)
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Introdução
• Princípio Teórico
Os gases dissolvem-se nos líquidos de forma proporcional à pressão
Será de esperar à partida que o tratamento com oxigénio
hiperbárico seja mais vantajoso neste tipo tratamento
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Introdução
• Vantagens do tratamento com oxigénio hiperbárico:
– Aumento da quantidade de oxigénio dissolvido no sangue
– Consequente aceleração na eliminação do monóxido de carbono
– Dissolução de oxigénio no próprio plasma, facilitando a oxigenação dos tecidos afectados pelo monóxido de carbono em casos de emergência
– Preservação dos níveis ATP nos tecidos expostos ao monóxido de carbono
– Prevenção da peroxidação dos lípidos no cérebro
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Introdução
No entanto:• Desvantagens do tratamento com oxigénio hiperbárico
– Riscos associados ao transporte do paciente para um centro de tratamento
– Ataque hiperóxico
– Traumatismos causados pela pressão
– Poucos hospitais possuem câmara hiperbárica
– Tratamento mais dispendioso devido à necessidade da câmara hiperbárica
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Câmara Hiperbárica
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Câmara Hiperbárica
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Questão
• Qual o melhor tratamento para pessoas que sofreram intoxicação por monóxido de carbono???– Resultados de vários estudos são conflituosos
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Estudo
• Realizou-se um estudo para determinar qual o tratamento mais adequado
• Foram seleccionados para o estudo pacientes
– Comprovada exposição ao monóxido de carbono• com elevado nível de carboxi-hemoglobina (superior a 10%)• expostos a ambientes com elevadas concentrações de monóxido de carbono
– Algum dos seguintes sintomas• perda de consciência• confusão• dor de cabeça • distúrbios visuais• náuseas• fadiga• esquecimento• tonturas• vómitos• isquémia cardíaca• acidez metabólica
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Procedimentos
• Foram excluídos do estudo pacientes– com mais de 24 horas decorridas desde o fim da exposição ao
monóxido de carbono
– menores de 16 anos
– moribundos
– que não deram consentimento
– grávidas
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Procedimentos
• Os pacientes seleccionados foram distribuídos, de forma completamente aleatória, por dois grupos para receberem– tratamento com oxigénio normobárico
– tratamento com oxigénio hiperbárico
• Foi mantido o sigilo quanto à distribuição dos pacientes pelos grupos de todos os investigadores e terapeutas envolvidos, bem como dos próprios pacientes. Esta condição manteve-se ao longo de todo o estudo.
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Procedimentos
• Seis semanas após o fim do tratamento, todos os pacientes foram submetidos a testes afim de verificar quantos deles
tinham desenvolvido sequelas cognitivas retardadas
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Procedimentos
• Antes do inicio da tratamento, todos os pacientes foram submetidos (por especialistas de cada área) a um exame físico e neurológico. Especificamente foram avaliados:
• nervos cranianos
• pupilas
• músculos
• reflexos dos tendões
• reflexos na planta do pé
• função cerebral
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Procedimentos
• Considerou-se haver disfunção cerebral caso houvessem anomalias em algum dos seguintes testes:
• dedo ao nariz
• calcanhar à tíbia
• alternância rápida de movimentos
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Procedimentos
• Todos aceitaram o protocolo de três sessões numa câmara hiperbárica individual, com intervalos de 6 a 12 horas
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Procedimentos
• Para todos os pacientes a primeira sessão na câmara ocorreu antes de decorridas 24 horas desde o fim da exposição ao monóxido de carbono
– O planeamento do estudo está representado no seguinte gráfico
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Planeamento
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Procedimentos
• Nos intervalos das sessões era fornecido oxigénio, apenas se necessário para manter os níveis de saturação do sangue arterial acima dos 90%
• Ao grupo com oxigénio hiperbárico foi aplicada uma pressão de 3 e 2 atmosferas durante a 1ª sessão, e de 2 atmosferas para a 2ª e 3ª sessão
• Ao grupo com oxigénio normobárico foi aplicada uma pressão de 1 atmosferas durante as três sessões
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Procedimentos
• Apenas era necessária uma sessão para o grupo com oxigénio normobárico, no entanto estas condições foram mantidas apenas para preservar o sigilo em relação aos pacientes e investigadores
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Pressão
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Pressão
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Recolha de Dados
• No início do estudo– Recolhido histórico médico de todos os pacientes
– Detalhes sobre o acidente com monóxido de carbono foram pedidos, a cada paciente, e gravados
– Realizou-se um exame físico e seus resultados foram também gravados
– Realizou-se um exame neurológico
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Recolha de Dados
• Imediatamente após a 1ª e 3ª sessão, após 2 semanas, 6 semanas, 6 meses e 12 meses foi aplicada a seguinte bateria de testes neuropsicológicos:
• Orientação geral
• Digit span
• Trail marking (Partes A e B)
• Digit Simbol
• Block Design
• Recordação de Historias
• Esta bateria de testes foi escolhida pois a sua adequação a estudos sobre intoxicação por monóxido de carbono já tinha sido demonstrada
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Recolha de Dados
• Estes testes foram realizados por um psicólogo especializado em neurociência cognitiva e por 9 candidatos a Pós-Doutoramento em psicologia
• Todos os psicólogos foram muito profissionais e correctos na execução dos testes, tendo já uma larga experiência na aplicação deste tipo de testes
• Os testes foram realizados de forma estandardizada em gabinetes privados e sossegados
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Recolha de Dados
• Após a 3ª sessão, para além dos testes já referidos, foram ainda realizados testes:
• Olfactivos
• Acuidade visual
• Sensação vibratória
• Rapid pronation
• Normal gait
• Heel to toe gait
• Teste de Romberg
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Recolha de Dados
• As avaliações à 2ª e 6ª semana, e ao 6º e 12º mês, para além dos testes neuropsicológicos, incluíram:– Um questionário sobre sintomas de intoxicação por
monóxido de carbono, desenvolvido especialmente para este estudo
– Escala de Depressão Geriátrica
– Índice de Actividades Diárias Katz
– Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form General Health Survey
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Critérios
• Considerou-se haver sequela cognitiva, após 6 semanas, nos pacientes que obtiveram– Um resultado três vezes inferior à média normal para a
população da sua área demográfica, em qualquer um dos testes
– Dois resultados ou mais, duas vezes inferior à média populacional
• Se os pacientes reportassem dificuldades de memória, atenção ou concentração, era apenas necessário um resultado, em qualquer um dos testes, duas vezes inferior à média populacional para se considerar haver sequela cognitiva
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Resultados
460 Paciente Avaliados
332 Julgados Elegíveis 128 Excluídos
152 Inscritos 180 Rejeitaram
76 escolhidos aleatoriamentepara o grupo de O2 hiperbárico
76 escolhidos aleatoriamentepara o grupo de O2 normobárico
3 não completaram testesneuropsicológicos ao fim de 6 semanas
73 completaram testesneuropsicológicos ao fim de 6 semanas
5 não completaram testesneuropsicológicos ao fim de 6 semanas
71 completaram testesneuropsicológicos ao fim de 6 semanas
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Resultados
• Características gerais dos Pacientes
CaracterísticasGrupo O2
hiperbáricoGrupo O2
normobárico
Idade (anos) 3510 3615
Sexo Feminino (%) 29 29
Tentativa Suicídio (%) 12.33.0 11.9 3.8
Sintomas iniciais
•Dor de cabeça
•Fraqueza ou
•Tonturas
•Náuseas ou vómitos
•Dificuldades ou problemas de memória
84
63
57
63
44
85
59
59
63
37
Disfunção cerebral (%) 4 15
Entubação (%) 8 8
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Resultados
CaracterísticasGrupo O2
hiperbáricoGrupo O2
normobárico
Fonte de monóxido de carbono
•Engenho de combustão interna
•Braseiras ou aquecedores
62
36
47
41
Variáveis estratificáveis
•Perda de consciência
•Intervalo entre fim de exposição ao CO e 1ª sessão na câmara de pressão ≥ 6 horas
•Idade ≥ 40 anos
49
40
32
50
36
36
Intervalo entre fim de exposição ao CO e 1ª sessão na câmara de pressão (horas)
• < 6 horas
• ≥ 6 horas
5.8 2.9
4.3 0.8
8.6 3.4
5.7 2.9
4.5 0.9
9.0 3.8
Duração da exposição ao CO (horas)
Intervalo entre fim de exposição ao CO e início da medição de
carboxi-hemoglobina
13 41
1.5 1.2
22 64
1.8 2.5
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Resultados
CaracterísticasGrupo O2
hiperbáricoGrupo O2
normobárico
Medição de carboxi-hemoglobina inicial (%)
Intervalo entre a 1ª medição de carboxi-hemoglobina no
sangue e a 1ª sessão na câmara de pressão (horas)
Vida média da carboxi-hemoglobina (min)
25 9.6
4.3 2.7
85 30
25 8.7
3.9 1.9
84 21
Nível de carboxi-hemoglobina estimado na entrada inicial na
câmara de pressão (%)
•Em 83 pacientes com dados acerca da vida média da carboxi-hemoglobina
•Em todos os 152 pacientes
4.5 2.3
4.3 2.9
5.7 2.0
4.6 3.1
Intervalo entre a exposição ao CO e início do tratamento
clínico com oxigénio (horas)
1.0 1.2 1.2 2.5
Duração do tratamento clínico com oxigénio antes das sessões
na câmara de pressão (horas)
4.5 2.6 4.5 2.2
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
• Características base similares em ambos os grupos
– Disfunção cerebral
Mais frequente no grupo de O2 normobárico
Resultados
ohiperbáric O de grupo no 4%
onormobáricO de grupo no 15%
2
2
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Resultados
• Sequelas cognitivas após 6 semanas:– Para os 152 pacientes da população:
25% no grupo de O2 hiperbárico
46,1% no grupo de O2 normobárico
– Para os 147 pacientes com testes neuropsicológicos concluídos:
24% no grupo de O2 hiperbárico
43,1% no grupo de O2 normobárico
Pacientes tratados com O2 hiperbárico menos
susceptíveis a ter sequelas cognitivas passado 6
semanas, independentemente de terem tido uma
função cerebral normal ou anormal antes do
tratamento.
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
• Sintomas reportados pelos pacientes após 6 semanas
– Dificuldades de memória 28% 51,4%
– Dificuldades de atenção 32% 43,1%
ou concentração
Resultados
Grupo O2
hiperbárico
Grupo O2
normobárico
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Resultados
• Sessões de tratamento na câmara de pressão:– Maior número de tratamentos fracassados no grupo O2
hiperbárico
14 de 76
• 1º tratamento:– Ansiedade (7 pacientes)– Ruptura da membrana do tímpano (1 paciente)– Tosse (1 paciente)
• 2º e 3º tratamento:– Dificuldades na equalização da pressão no ouvido médio (4
pacientes)– Não regressaram ao tratamento (1 paciente)
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Resultados
• Sessões de tratamento na câmara de pressão:– 3 pacientes (de 76) com tratamento incompleto no grupo O2
normobárico
• 2ª e 3ª tratamento:
– Não regressaram ao tratamento (3 pacientes)
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Resultados
• Frequência de sequelas cognitivas (no grupo de O2
hiperbárico) :
– 24,2% (15 de 62) pacientes que concluíram as 3 sessões de tratamento
– 28,6% (4 de 14) pacientes que não concluíram as 3 sessões de tratamento
Não houve diferença significativa
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Resultados
• Sequelas cognitivas após 6 e 12 meses:
Menos frequentes no grupo de O2 hiperbárico que no
grupo de O2 normobárico
Sequelas cognitivasGrupo O2
hiperbáricoGrupo O2
normobárico
Após 6 meses (%)
•População com tenção de tratamento
•Pacientes com testes neuropsicológicos concluídos
21.1 (16/76)
17.2 (10/58)
38.2 (29/76)
35.6 (21/59)
Após 12 meses (%)
•População com tenção de tratamento
•Pacientes com testes neuropsicológicos concluídos
18.4 (14/76)
14.5 (9/62)
32.9 (25/76)
27.3 (18/66)
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Discussão
• Houve melhorias em ambos os grupos de pacientes.
• Apesar da terapia com O2 hiperbárico poder causar ataques hiperóxicos, barotraumas, ansiedade e stress oxidativo, apenas a ansiedade e barotraumas limitaram a possibilidade de administrar 3 sessões de tratamento de O2 hiperbárico.
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Discussão
• Optou-se por fornecer 3 sessões de O2 hiperbárico pois um estudo anterior sugeriu que o uso de 2 ou mais tratamentos conduziam a melhores resultados que um só tratamento.
No entanto, não foram avaliados os méritos de uma única
sessão de tratamento comparativamente com as 3 sessões
aplicadas.
• Os 3 tratamentos foram administrados no espaço de 24h pois antecipou-se que a participação dos pacientes seria melhor num período de tempo pequeno do que num longo.
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Discussão
• Os pacientes foram avaliados passado 6 semanas para que sequelas cognitivas retardadas pudessem ser identificadas.
• As avaliações passado 6 e 12 meses foram incluídas devido a efeitos que pudessem surgir a longo prazo. – Decrescer de taxas de seguimento de tratamento
– Factores psicológicos e médicos não relacionados com a intoxicação por monóxido de carbono
↓Podem ter influenciado os resultados dos testes
neuropsicológicos obtidos
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Discussão
• Metodologias diferentes não permitem comparar os nossos resultados com outros ensaios clínicos.
Scheinkestel et al.
– Afirmaram que o O2 hiperbárico poderia piorar os efeitos da intoxicação por monóxido de carbono.
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Discussão
CaracterísticasEstudo
presente
Scheinkestel
et al.
Pacientes entubados (%) 7,9 19
Duração da exposição ao CO (horas) 18 2,5
Intervalo de tempo entre a exposição ao CO e a terapia de O2 Hiperbárico (horas)
5,8 7,1
Aleatorização do método Iguais proporções
Agrupamento por tipo
Taxa de tratamentos terminados (%) 97 46
Proporção de pacientes com intoxicação por CO devido a tentativa de suicídio (%)
31 69
Tipo de análise estatística Intenção de tratar
Eficácia
Protocolos de tratamento com O23 sessões de O2
hiperbárico num período de
24 horas
3 a 6 tratamentos
num período de 3 a 6 dias
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Discussão
• Em relação ao grupo tratado com O2 normobárico:
– No estudo presente a terapia de O2 teve uma duração de 6,9 2,2 horas.
– Scheinkestel et al. proveram um grande fluxo de O2 suplementar durante 3 dias.
Intoxicação por Monóxido de Carbono — Oxigénio Hiperbárico
Conclusão
• O tratamento de pacientes com intoxicação por monóxido de carbono através da administração de oxigénio hiperbárico em 3 sessões no espaço de 24horas aparenta reduzir a incidência de sequelas cognitivas após 6 semanas e 12 meses.
• Os resultados obtidos nos nossos testes defendem a utilização de oxigénio hiperbárico em pacientes com intoxicação por monóxido de carbono.
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