Meningite Bacteriana em Crianças Perfil Epidemiológico, Clínico e Prognóstico Isadora de...

Meningite Bacteriana em Crianças

Perfil Epidemiológico, Clínico e PrognósticoIsadora de Carvalho Trevizoli

Orientador: Dr. Felipe Teixeira de Mello Freitas www.paulomargoto.com.br

Brasília, 25 de novembro de 2014

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA -

HMIB/SES/DF

INTRODUÇÃO

Inflamação das meninges, afetando a pia, aracnóide e

espaço subaracnóideo.Definição

Importância

Alta

morbimortalidade

Etiologia

Bacteriana

Faixa Etária

Pediátrica

INTRODUÇÃO

• perfil epidemiológico,

• manifestações clínicas,

• tratamento,

• complicações,

• taxa de letalidade.

OBJETIVOS

AvaliarIdentificar

• fatores que se associam

com maior chance de

óbito.

No Hospital Materno Infantil de Brasília.

Delineamento do Estudo:

Estudo de série de casos, transversal, analítico.

População:

Crianças com diagnóstico de meningite bacteriana internadas

no Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), entre janeiro

de 2011 e julho de 2014.

MÉTODOS

Critérios de Inclusão:

Crianças internadas com meningite bacteriana, confirmada por

análise bioquímica, da citologia e cultura do líquor.

Critérios de Exclusão:

Pacientes com prontuários não localizados ou com análise

bioquímica e citológica do líquor normal.

MÉTODOS

RESULTADOS

LACEN: 71 culturas de líquor positivas

67 culturas positivas(65 pacientes)

04 prontuários não localizados

29 Pacientes- cultura positiva- líquor alterado

36 Pacientes- cultura positiva- líquor normal

RESULTADOS: Faixa Etária

< 1 mês 1 a 3 meses 3 meses a 1 ano

1 a 2 anos > 2 anos0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

38%

27%

21%

0%

14%

n11

n8 n

6 n4

Crianças (> 30 dias): mediana 47 dias (41 dias a 8 anos)

Neonatos (até 30 dias): mediana 17 dias (7 dias a 28 dias)

Relação inversamente proporcional com a idade

Crianças menores de 5 anos: mais vulneráveis (2)

Crianças menores de 1 ano: mais suscetíveis (2)

Mais comum no período neonatal (3)

• Maior permeabilidade da barreira hemato-encefálica

• Deficiência relativa do sistema imune

RESULTADOS: Faixa Etária - Neonatal

n = 4(37%)

n = 4(36%)

n = 3(27%)

Termo PrematuroPrematuro Extremo

Prematuridade e baixo peso ao nascer são fatores de risco para meningite neonatal (17).

n = 3(27%)

n =1(9%)n = 6

(55%)

n = 1(9%)

> 2500g 1500 a 2500g 1000 a 1500g <1000g

RESULTADOS: Gênero

Neonatos Crianças Total0

2

4

6

8

10

12

14

16

78

15

4

10

14

MasculinoFeminino

Geral - 1,07 : 1,00

Neonatos – 1,75 : 1,00

Crianças – 1,00 : 1,25

Predomínio no sexo masculino nos dois grupos etários (5, 6).

RESULTADOS: Local e tempo prévio de internação

UTIN PS UTIP0

2

4

6

8

10

12

14

16

9

22

15

1

Neonatal Pós Neonatal

Neonatos:

• 82% internados há mais de 48

horas;

• Mediana: 5 dias (0 a 23 dias).

Crianças:

• 17% internados há mais de 48

horas;

• Mediana: 63 (45 a 150 dias).

RESULTADOS: Uso de Dispositivos e Comorbidades

Acesso

Venoso Centra

l

Ventilação

Mecâ

nica

Derivaç

ão Ventrí

culo Perit

oneal0%

10%20%30%40%50%60%70%80%

72%

36%

9%22% 22% 17%

NeonatosCrianças

Neonatos (27%):

Hidrocefalia (1);

Mielomeningocele + hidrocefalia (1);

Cardiopatia (1).

Crianças (38%):Hidrocefalia (3);

Megacólon congênito (3);

Astrocitoma pilocítico de fossa

posterior (1).

Agentes Etiológicos Pacientes(n)

Enterococcus faecalis 2

Staphylococcus epidermidis 2

Staphylococcus aureus 1

Proteus mirabilis 1

Klebsiella pneumoniae 1

Enterobacter cloacae 1

Pseudomonas luteola 1

Pseudomonas aeruginosa 1

Serratia marcescens 1

RESULTADOS: Etiologia nos Neonatos

Sensíveis à ampicilina e à vancomicina.Resistentes à oxacilina, sensíveis à vancomicina.

Sensíveis à oxacilina e à vancomicina.

Gram Negativo: Sensíveis à cefepime e ao meropenem.

Instalação precoce (até 7 dias)

DISCUSSÃO: Etiologia nos Neonatos

Streptococcus do Grupo B,

E. Coli,

Listeria monocytogenes.

Instalação tardia (> 7 dias)

Gram negativos,

Estafilococos (7).

Relacionada a assistência hospitalar (9):

Pseudomonas spp.,

Acinetobacter spp.,

Escherichia coli,

Klebsiella pneumoniae,

Staphylococcus aureus e coagulase negativos.

Agentes Etiológicos Pacientes(n)

Klebsiella pneumoniae 2

Acinetobacter baumannii 2

Streptococcus agalactiae (Grupo B) 1

Neisseria meningitidis C 1

Morganella morganii 1

Staphylococcus aureus 1

RESULTADOS: Etiologia - 1 a 3 meses

Streptococcus do Grupo B,

Bacilos gram negativos,

Streptococcus pneumoniae,

Neisseria meningitidis.

RESULTADOS: Etiologia > 3 meses

Agentes Etiológicos Pacientes(n)

Streptococcus pneumoniae 1

Neisseria meningitidis C 1

Pseudomonas aeruginosa 1

Klebsiella pneumoniae 1

Acinetobacter baumannii 1

Streptococcus bovis 1

Proteus mirabilis + Enterococcus raffinosus 1

Staphylococcus warneri 1

Staphylococcus epidermidis 1

Staphylococcus hominis 1

3 meses a 3 anos:- Streptococcus

pneumoniae,- N. Meningitidis,- Streptococcus do

grupo B,- gram negativos

> 3 anos:- Streptococcus

pneumoniae,- N. Meningitidis.

1999:

Anti-Haemophilus

do tipo B

2010: anti-

pneumocócica e

meningo C

Infecção Hospitalar3

DVP:4

Agentes típicos: 4

DISCUSSÃO: Etiologia em crianças

S. aureus ou

coagulase

negativo;

Gram negativos

como E. coli,

Klebsiella (10).

Mudança no perfil epidemiológico?Contaminação?

Enterococcus raffinosus: resistente a ampicilina e sensível a vancomicina

RESULTADOS: Etiologia em crianças

Gram negativos (9)

7 sensíveis ao cefepime e ao meropenem

1 resistente ao cefepime, sensível ao meropenem

1 resistente a ambos

S. coagulase negativos (3):2 resistentes a oxacilina e sensíveis a vancomicina

1 resistente a ambos

S. pneumoniae: resistente à penicilina e intermediário para ceftriaxona

S. agalactiae e bovis: sensíveis à penicilina

S. aureus: sensível a oxacilina e à vancomicina

RESULTADOS: Manifestações Clínicas em Neonatos

Outros

Vômitos

Má Perfusão

Insuficiência Respiratória

Irritabilidade ou Hipoatividade

Inapetência

Febre

0 1 2 3 4 5 6

2

2

2

3

3

3

5 (54%)

(27%)

(18%)

(27%)

(27%)

(18%)

(18%)

Um (9%) apresentava fontanela abaulada.

Febre - 60%

Irritabilidade - 60%

Vômitos e Inapetência -

50%

Desconforto

respiratório - 30 a 50%

Crises convulsivas - 20 a

50% (7, 11).

Sinal tardio e raro (4).

Sinais e sintomas inespecíficos

Quadro indistinguível de sepse

Importância da punção lombar!

RESULTADOS: Manifestações Clínicas em Crianças

PetéquiasMá Perfusão

Insuficiência RespiratóriaRedução do Nível de Consciência

CefaléiaIrritabiliade ou Hipoatividade

Inapetência ou Aumento do RGCrise convulsiva

VômitosFebre

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

12222

33

46

17

Crise convulsiva 20% (12)

Rigidez de nuca ou sinais meníngeos: 17%75% em maiores de 2 anos 60 a 80% (13)

(94%)(33%)

(22%)(17%)(17%)

(11%)

(11%)(11%)(11%)

(5,5%)

Caso suspeito: febre, cefaleia, vômitos, rigidez de nuca, sinais de irritação meníngea (sinais de Kerning ou Brudzinski), convulsões ou petéquias (2).

RESULTADOS: Tratamento em Neonatos

Antibiótico Pacientes(n)

Vancomicina 9Cefepime 7Amicacina 5Meropenem 3Ampicilina 3Gentamicina 3Oxacilina 2Piperacilina-Tazobactam 1Polimixina 1Anfotericina B 1

DISCUSSÃO: Tratamento em Neonatos

Sepse tardia

Comunitária

Ampicilina + aminoglicosídeo e cefotaxima

Hospitalar

Vancomicina + amicacina

Punção lombar:Cefotaxima

RESULTADOS: Tratamento em Neonatos

Antibiótico Pacientes(n)

DuraçãoMédia (dias)

Vancomicina 9 8Cefepime 7 7Amicacina 5 1,5Meropenem 3 14Ampicilina 3 3Gentamicina 3 3Oxacilina 2 17,5Piperacilina-Tazobactam 1 2Polimixina 1 14Anfotericina B 1 5

Antibiótico Pacientes(n)

DuraçãoMédia (dias)

Ceftriaxona 10 7Vancomicina 6 9,5Cefepime 5 9,5Meropenem 5 19Ampicilina 4 5Gentamicina 2 4,5Polimixina 2 14,5Amicacina 2 1,5Anfotericina B 1 38Ceftazidima 1 29Penicilina 1 1

RESULTADOS: Tratamento em Crianças

Monoterapia

n = 4

n = 1Ceftriaxona ou

cefotaxima

1 a 3 meses:

associar

ampicilina.

DVP: associar

vancomicina(10)

.

Início dos sintomas até a

antibioticoterapia: 6 horas (30

minutos a 30 horas).

RESULTADOS: Intervalo entre início dos sintomas e o tratamento

50% dos pacientes levaram mais

de 48 horas para iniciar a

antibioticoterapia.

Neonatos Crianças

Boa assistência hospitalar

Início dos sintomas até a procura

ao hospital: 2 dias (1 a 7 dias).

Admissão hospitalar e inicio da

antibioticoterapia: 3 horas (30

minutos e 29 horas).

Dificuldade no acesso à

saúde?

RESULTADOS: Evolução

Tempo de Internação: 25 dias (1

a 153 dias)

100% com necessidade de UTI

72% precisaram de ventilação

mecânica

36% precisaram de drogas

vasoativas

Neonatos Crianças

Tempo de Internação: 18 dias (1

a 137 dias)

55% com necessidade de UTI

33% precisaram de ventilação

mecânica

16% precisaram de drogas

vasoativas

RESULTADOS: Complicações Precoces

Neonatos

Crise Convulsiva – 27%

Hidrocefalia – 9%

Crianças

Hidrocefalia – 5%

Crise Convulsiva – 5%

Artrite reativa, pneumonia,

derrame pleural e derrame

pericárdico – 5%

8 pacientes foram a óbito – 27,5%

4 neonatos – 36%

4 crianças – 22%

RESULTADOS: Letalidade

< 72h de antibioticoterapia

50% < 72h de antibioticoterapia50% > 21 dias de uso de ATB

Países desenvolvidos: 10% (4)

Países em desenvolvimento: 40 a 58%

Letalidade 15% (16)

RESULTADOS: Fatores de risco para o óbito neonatal

Prematuros e Baixo Peso

Óbito

n (%)

Vivo

n (%)

Total

n (%)

Sim 3 (43%) 4 (57%) 7 (100%)

Não 1 (25%) 3 (75%) 4 (100%

Convulsão - Neonatos

Óbito

n (%)

Vivo

n (%)

Total

n (%)

Sim 2 (67%) 1 (33%) 3 (100%)

Não 2 (25%) 6 (75%) 8 (100%)

RESULTADOS: Fatores de risco para o óbito neonatal

Infecção Hospitalar - Neonatos

Óbito

n (%)

Vivo

n (%)

Total

n (%)

Sim 3 (33%) 6 (67%) 9 (100%)

Não 1 (50%) 1 (50%) 2 (100%)

Uso de Drogas Vasoativas em Neonatos

Óbito

n (%)

Vivo

n (%)

Total

n (%)

Sim 4 (100%) 0 (0%) 4 (100%)

Não 0 (0%) 7 (100%) 7 (100%)

RESULTADOS: Fatores de risco para o óbito em crianças

ComorbidadesÓbito

n (%)

Vivo

n (%)

Total

n (%)

Sim 3 (42%) 4 (58%) 7 (100%)

Não 1 (9%) 10 (91%) 11 (100%)

Infecção Hospitalar - Crianças

Óbito

n (%)

Vivo

n (%)

Total

n (%)

Sim 2 (67%) 1 (33%) 3 (100%)

Não 2 (13%) 13 (87%) 15 (100%)

RESULTADOS: Fatores de risco para o óbito em crianças

Redução do Nível de Consciência

Óbito

n (%)

Vivo

n (%)

Total

n (%)

Sim 1 (50%) 1 (50%) 2 (100%)

Não 3 (23%) 13 (77%) 16 (100%)

Má Perfusão Periférica em Crianças

Óbito

n (%)

Vivo

n (%)

Total

n (%)

Sim 1 (50%) 1 (50%) 2 (100%)

Não 3 (23%) 13 (77%) 16 (100%)

RESULTADOS: Fatores de risco para o óbito em crianças

Idade < 1 anoÓbito

n (%)

Vivo

n (%)

Total

n (%)

Sim 3 (22%) 11 (78%) 14 (100%)

Não 1 (25%) 3 (75%) 4 (100%)

ConvulsãoÓbito

n (%)

Vivo

n (%)

Total

n (%)

Sim 1 (20%) 4 (80%) 5 (100%)

Não 3 (23%) 10 (77%) 13 (100%)

Total: 18

Início Precoce de Antibióticos: 9

Infecção adquirida na

comunidade: 6

Comorbidades e Infecção

Hospitalar: 3

Início Tardio de Antibióticos: 9

Óbitosn = 2

RESULTADOS: Fatores de risco para o óbito em crianças

Óbitosn = 0

Óbitosn = 2

n da pesquisa X análise estatística

LIMITAÇÕES

Uso prévio de antibióticos

Técnica de coleta e qualidade do serviço de microbiologia da SES

Atenção especial deve ser voltada para os casos de

meningite neonatal pela maior morbimortalidade e pela

inespecificidade dos sintomas;

CONCLUSÕES

Importância da meningite como uma infecção relacionada a assistência à saúde no período neonatal;

À despeito dos avanços na medicina, persiste uma doença com elevada morbimortalidade. Por isso, é necessário a identificação de fatores de risco para complicações e óbito.

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