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Meningite Bacteriana em Crianças
Perfil Epidemiológico, Clínico e PrognósticoIsadora de Carvalho Trevizoli
Orientador: Dr. Felipe Teixeira de Mello Freitas www.paulomargoto.com.br
Brasília, 25 de novembro de 2014
ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA -
HMIB/SES/DF
INTRODUÇÃO
Inflamação das meninges, afetando a pia, aracnóide e
espaço subaracnóideo.Definição
Importância
Alta
morbimortalidade
Etiologia
Bacteriana
Faixa Etária
Pediátrica
INTRODUÇÃO
• perfil epidemiológico,
• manifestações clínicas,
• tratamento,
• complicações,
• taxa de letalidade.
OBJETIVOS
AvaliarIdentificar
• fatores que se associam
com maior chance de
óbito.
No Hospital Materno Infantil de Brasília.
Delineamento do Estudo:
Estudo de série de casos, transversal, analítico.
População:
Crianças com diagnóstico de meningite bacteriana internadas
no Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), entre janeiro
de 2011 e julho de 2014.
MÉTODOS
Critérios de Inclusão:
Crianças internadas com meningite bacteriana, confirmada por
análise bioquímica, da citologia e cultura do líquor.
Critérios de Exclusão:
Pacientes com prontuários não localizados ou com análise
bioquímica e citológica do líquor normal.
MÉTODOS
RESULTADOS
LACEN: 71 culturas de líquor positivas
67 culturas positivas(65 pacientes)
04 prontuários não localizados
29 Pacientes- cultura positiva- líquor alterado
36 Pacientes- cultura positiva- líquor normal
RESULTADOS: Faixa Etária
< 1 mês 1 a 3 meses 3 meses a 1 ano
1 a 2 anos > 2 anos0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
38%
27%
21%
0%
14%
n11
n8 n
6 n4
Crianças (> 30 dias): mediana 47 dias (41 dias a 8 anos)
Neonatos (até 30 dias): mediana 17 dias (7 dias a 28 dias)
Relação inversamente proporcional com a idade
Crianças menores de 5 anos: mais vulneráveis (2)
Crianças menores de 1 ano: mais suscetíveis (2)
Mais comum no período neonatal (3)
• Maior permeabilidade da barreira hemato-encefálica
• Deficiência relativa do sistema imune
RESULTADOS: Faixa Etária - Neonatal
n = 4(37%)
n = 4(36%)
n = 3(27%)
Termo PrematuroPrematuro Extremo
Prematuridade e baixo peso ao nascer são fatores de risco para meningite neonatal (17).
n = 3(27%)
n =1(9%)n = 6
(55%)
n = 1(9%)
> 2500g 1500 a 2500g 1000 a 1500g <1000g
RESULTADOS: Gênero
Neonatos Crianças Total0
2
4
6
8
10
12
14
16
78
15
4
10
14
MasculinoFeminino
Geral - 1,07 : 1,00
Neonatos – 1,75 : 1,00
Crianças – 1,00 : 1,25
Predomínio no sexo masculino nos dois grupos etários (5, 6).
RESULTADOS: Local e tempo prévio de internação
UTIN PS UTIP0
2
4
6
8
10
12
14
16
9
22
15
1
Neonatal Pós Neonatal
Neonatos:
• 82% internados há mais de 48
horas;
• Mediana: 5 dias (0 a 23 dias).
Crianças:
• 17% internados há mais de 48
horas;
• Mediana: 63 (45 a 150 dias).
RESULTADOS: Uso de Dispositivos e Comorbidades
Acesso
Venoso Centra
l
Ventilação
Mecâ
nica
Derivaç
ão Ventrí
culo Perit
oneal0%
10%20%30%40%50%60%70%80%
72%
36%
9%22% 22% 17%
NeonatosCrianças
Neonatos (27%):
Hidrocefalia (1);
Mielomeningocele + hidrocefalia (1);
Cardiopatia (1).
Crianças (38%):Hidrocefalia (3);
Megacólon congênito (3);
Astrocitoma pilocítico de fossa
posterior (1).
Agentes Etiológicos Pacientes(n)
Enterococcus faecalis 2
Staphylococcus epidermidis 2
Staphylococcus aureus 1
Proteus mirabilis 1
Klebsiella pneumoniae 1
Enterobacter cloacae 1
Pseudomonas luteola 1
Pseudomonas aeruginosa 1
Serratia marcescens 1
RESULTADOS: Etiologia nos Neonatos
Sensíveis à ampicilina e à vancomicina.Resistentes à oxacilina, sensíveis à vancomicina.
Sensíveis à oxacilina e à vancomicina.
Gram Negativo: Sensíveis à cefepime e ao meropenem.
Instalação precoce (até 7 dias)
DISCUSSÃO: Etiologia nos Neonatos
Streptococcus do Grupo B,
E. Coli,
Listeria monocytogenes.
Instalação tardia (> 7 dias)
Gram negativos,
Estafilococos (7).
Relacionada a assistência hospitalar (9):
Pseudomonas spp.,
Acinetobacter spp.,
Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus aureus e coagulase negativos.
Agentes Etiológicos Pacientes(n)
Klebsiella pneumoniae 2
Acinetobacter baumannii 2
Streptococcus agalactiae (Grupo B) 1
Neisseria meningitidis C 1
Morganella morganii 1
Staphylococcus aureus 1
RESULTADOS: Etiologia - 1 a 3 meses
Streptococcus do Grupo B,
Bacilos gram negativos,
Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis.
RESULTADOS: Etiologia > 3 meses
Agentes Etiológicos Pacientes(n)
Streptococcus pneumoniae 1
Neisseria meningitidis C 1
Pseudomonas aeruginosa 1
Klebsiella pneumoniae 1
Acinetobacter baumannii 1
Streptococcus bovis 1
Proteus mirabilis + Enterococcus raffinosus 1
Staphylococcus warneri 1
Staphylococcus epidermidis 1
Staphylococcus hominis 1
3 meses a 3 anos:- Streptococcus
pneumoniae,- N. Meningitidis,- Streptococcus do
grupo B,- gram negativos
> 3 anos:- Streptococcus
pneumoniae,- N. Meningitidis.
1999:
Anti-Haemophilus
do tipo B
2010: anti-
pneumocócica e
meningo C
Infecção Hospitalar3
DVP:4
Agentes típicos: 4
DISCUSSÃO: Etiologia em crianças
S. aureus ou
coagulase
negativo;
Gram negativos
como E. coli,
Klebsiella (10).
Mudança no perfil epidemiológico?Contaminação?
Enterococcus raffinosus: resistente a ampicilina e sensível a vancomicina
RESULTADOS: Etiologia em crianças
Gram negativos (9)
7 sensíveis ao cefepime e ao meropenem
1 resistente ao cefepime, sensível ao meropenem
1 resistente a ambos
S. coagulase negativos (3):2 resistentes a oxacilina e sensíveis a vancomicina
1 resistente a ambos
S. pneumoniae: resistente à penicilina e intermediário para ceftriaxona
S. agalactiae e bovis: sensíveis à penicilina
S. aureus: sensível a oxacilina e à vancomicina
RESULTADOS: Manifestações Clínicas em Neonatos
Outros
Vômitos
Má Perfusão
Insuficiência Respiratória
Irritabilidade ou Hipoatividade
Inapetência
Febre
0 1 2 3 4 5 6
2
2
2
3
3
3
5 (54%)
(27%)
(18%)
(27%)
(27%)
(18%)
(18%)
Um (9%) apresentava fontanela abaulada.
Febre - 60%
Irritabilidade - 60%
Vômitos e Inapetência -
50%
Desconforto
respiratório - 30 a 50%
Crises convulsivas - 20 a
50% (7, 11).
Sinal tardio e raro (4).
Sinais e sintomas inespecíficos
Quadro indistinguível de sepse
Importância da punção lombar!
RESULTADOS: Manifestações Clínicas em Crianças
PetéquiasMá Perfusão
Insuficiência RespiratóriaRedução do Nível de Consciência
CefaléiaIrritabiliade ou Hipoatividade
Inapetência ou Aumento do RGCrise convulsiva
VômitosFebre
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
12222
33
46
17
Crise convulsiva 20% (12)
Rigidez de nuca ou sinais meníngeos: 17%75% em maiores de 2 anos 60 a 80% (13)
(94%)(33%)
(22%)(17%)(17%)
(11%)
(11%)(11%)(11%)
(5,5%)
Caso suspeito: febre, cefaleia, vômitos, rigidez de nuca, sinais de irritação meníngea (sinais de Kerning ou Brudzinski), convulsões ou petéquias (2).
RESULTADOS: Tratamento em Neonatos
Antibiótico Pacientes(n)
Vancomicina 9Cefepime 7Amicacina 5Meropenem 3Ampicilina 3Gentamicina 3Oxacilina 2Piperacilina-Tazobactam 1Polimixina 1Anfotericina B 1
DISCUSSÃO: Tratamento em Neonatos
Sepse tardia
Comunitária
Ampicilina + aminoglicosídeo e cefotaxima
Hospitalar
Vancomicina + amicacina
Punção lombar:Cefotaxima
RESULTADOS: Tratamento em Neonatos
Antibiótico Pacientes(n)
DuraçãoMédia (dias)
Vancomicina 9 8Cefepime 7 7Amicacina 5 1,5Meropenem 3 14Ampicilina 3 3Gentamicina 3 3Oxacilina 2 17,5Piperacilina-Tazobactam 1 2Polimixina 1 14Anfotericina B 1 5
Antibiótico Pacientes(n)
DuraçãoMédia (dias)
Ceftriaxona 10 7Vancomicina 6 9,5Cefepime 5 9,5Meropenem 5 19Ampicilina 4 5Gentamicina 2 4,5Polimixina 2 14,5Amicacina 2 1,5Anfotericina B 1 38Ceftazidima 1 29Penicilina 1 1
RESULTADOS: Tratamento em Crianças
Monoterapia
n = 4
n = 1Ceftriaxona ou
cefotaxima
1 a 3 meses:
associar
ampicilina.
DVP: associar
vancomicina(10)
.
Início dos sintomas até a
antibioticoterapia: 6 horas (30
minutos a 30 horas).
RESULTADOS: Intervalo entre início dos sintomas e o tratamento
50% dos pacientes levaram mais
de 48 horas para iniciar a
antibioticoterapia.
Neonatos Crianças
Boa assistência hospitalar
Início dos sintomas até a procura
ao hospital: 2 dias (1 a 7 dias).
Admissão hospitalar e inicio da
antibioticoterapia: 3 horas (30
minutos e 29 horas).
Dificuldade no acesso à
saúde?
RESULTADOS: Evolução
Tempo de Internação: 25 dias (1
a 153 dias)
100% com necessidade de UTI
72% precisaram de ventilação
mecânica
36% precisaram de drogas
vasoativas
Neonatos Crianças
Tempo de Internação: 18 dias (1
a 137 dias)
55% com necessidade de UTI
33% precisaram de ventilação
mecânica
16% precisaram de drogas
vasoativas
RESULTADOS: Complicações Precoces
Neonatos
Crise Convulsiva – 27%
Hidrocefalia – 9%
Crianças
Hidrocefalia – 5%
Crise Convulsiva – 5%
Artrite reativa, pneumonia,
derrame pleural e derrame
pericárdico – 5%
8 pacientes foram a óbito – 27,5%
4 neonatos – 36%
4 crianças – 22%
RESULTADOS: Letalidade
< 72h de antibioticoterapia
50% < 72h de antibioticoterapia50% > 21 dias de uso de ATB
Países desenvolvidos: 10% (4)
Países em desenvolvimento: 40 a 58%
Letalidade 15% (16)
RESULTADOS: Fatores de risco para o óbito neonatal
Prematuros e Baixo Peso
Óbito
n (%)
Vivo
n (%)
Total
n (%)
Sim 3 (43%) 4 (57%) 7 (100%)
Não 1 (25%) 3 (75%) 4 (100%
Convulsão - Neonatos
Óbito
n (%)
Vivo
n (%)
Total
n (%)
Sim 2 (67%) 1 (33%) 3 (100%)
Não 2 (25%) 6 (75%) 8 (100%)
RESULTADOS: Fatores de risco para o óbito neonatal
Infecção Hospitalar - Neonatos
Óbito
n (%)
Vivo
n (%)
Total
n (%)
Sim 3 (33%) 6 (67%) 9 (100%)
Não 1 (50%) 1 (50%) 2 (100%)
Uso de Drogas Vasoativas em Neonatos
Óbito
n (%)
Vivo
n (%)
Total
n (%)
Sim 4 (100%) 0 (0%) 4 (100%)
Não 0 (0%) 7 (100%) 7 (100%)
RESULTADOS: Fatores de risco para o óbito em crianças
ComorbidadesÓbito
n (%)
Vivo
n (%)
Total
n (%)
Sim 3 (42%) 4 (58%) 7 (100%)
Não 1 (9%) 10 (91%) 11 (100%)
Infecção Hospitalar - Crianças
Óbito
n (%)
Vivo
n (%)
Total
n (%)
Sim 2 (67%) 1 (33%) 3 (100%)
Não 2 (13%) 13 (87%) 15 (100%)
RESULTADOS: Fatores de risco para o óbito em crianças
Redução do Nível de Consciência
Óbito
n (%)
Vivo
n (%)
Total
n (%)
Sim 1 (50%) 1 (50%) 2 (100%)
Não 3 (23%) 13 (77%) 16 (100%)
Má Perfusão Periférica em Crianças
Óbito
n (%)
Vivo
n (%)
Total
n (%)
Sim 1 (50%) 1 (50%) 2 (100%)
Não 3 (23%) 13 (77%) 16 (100%)
RESULTADOS: Fatores de risco para o óbito em crianças
Idade < 1 anoÓbito
n (%)
Vivo
n (%)
Total
n (%)
Sim 3 (22%) 11 (78%) 14 (100%)
Não 1 (25%) 3 (75%) 4 (100%)
ConvulsãoÓbito
n (%)
Vivo
n (%)
Total
n (%)
Sim 1 (20%) 4 (80%) 5 (100%)
Não 3 (23%) 10 (77%) 13 (100%)
Total: 18
Início Precoce de Antibióticos: 9
Infecção adquirida na
comunidade: 6
Comorbidades e Infecção
Hospitalar: 3
Início Tardio de Antibióticos: 9
Óbitosn = 2
RESULTADOS: Fatores de risco para o óbito em crianças
Óbitosn = 0
Óbitosn = 2
n da pesquisa X análise estatística
LIMITAÇÕES
Uso prévio de antibióticos
Técnica de coleta e qualidade do serviço de microbiologia da SES
Atenção especial deve ser voltada para os casos de
meningite neonatal pela maior morbimortalidade e pela
inespecificidade dos sintomas;
CONCLUSÕES
Importância da meningite como uma infecção relacionada a assistência à saúde no período neonatal;
À despeito dos avanços na medicina, persiste uma doença com elevada morbimortalidade. Por isso, é necessário a identificação de fatores de risco para complicações e óbito.
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