Caso Clínico:TUBERCULOSE

Hospital Materno Infantil de BrasíliaResidência de Pediatria

Isadora de Carvalho TrevizoliOrientadora: Dra. Lisliê Capoulade

www.paulomargotto.com.brBrasília, 11 de abril de 2014

Admissão HMIB - 08/08/2013Id: AEPL, sexo feminino, 3 meses de idade, peso 3kgInformante: Tia (mãe adotiva)QP: Tosse e febre há 1 mêsHDA: há cerca de 1 mês, lactente iniciou quadro de tosse seca e febre esporádica. Há 3 semanas, apresentou piora da tosse. Há 2 semanas, a febre passou a ser diária, com 2 episódios ao dia de 38°C. Tosse evoluiu para emetizante, com episódios de vômito após a tosse.

Admissão•Antecedentes:-Nascida de parto normal, pré termo (35s 2d), com 1780g E 41cm, PC 30,5.

-Mãe usuária de crack e fez uso durante toda a gestação. Criança ficou com a mãe durante o primeiro mês de vida, quando passou a morar com a tia.

-Dieta: Leite ninho com mucilom- Chegou ao serviço com baixa saturação ( por volta de 80% ao aa), apresentou vários acessos de tosse seca durante o exame físico.

Admissão

Ao exame físico:•BEG, hipocorada, taquidispneica, acianótica, afebril ao toque, irritada e chorosa no leito.•AR: MV + sem RA. Presença de RF e TSC. FR 70 irpm•ACV: RCR 2T BNF com sopro sistólico em BEE. FC 180 bpm•ABD: Fígado palpável 4 cm do RCD•HD: Síndrome Pertussóide? Pneumonia?

Exames:CÁLCIO 9,5 mg/dLTGO 39 U/LTGP 13 U/LCREATININA 0,40 mg/dLGLICEMIA 73 mg/dLPOTÁSSIO 4,10 mEqSÓDIO 137,0

mEq/LURÉIA 29,0 mg/dL

HEMOGRAMA COMPLETO

Hemácias: 3,78 x10 6/uL Hemoglobina: 8,5 g/dL Hematócrito: 26,8 %Leucócitos: 8,5 x10 3/uLNeutrófilos Totais: 60,0 % (33,0 - 57,0)

Bastonetes: 1,0 % (0,0 - 5,0)

Segmentados: 59,0 %Eosinofilos: 0,0 % (2,0 - 6,0)

Basofilos: 0,0 % (0,0 - 3,0)Monocitos: 10,0 % (6,0 - 13,0)Linfocitos: 30,0 % (40,0 - 80,0)plaquetas

08/08/13

HD:AnemiaPneumoniaCardiopatia + Congestão pulmonar?Erro AlimentarCD: •O2 sob cateter nasal•Ampicilina Sulbactam 200mg/kg/dia•Concentrado de hemáceas, devido a suspeita de cardiopatia pelo sopro cardíaco e ainda pela extensão da pneumonia vista na radiografia de tórax•Furosemida 2mg/kg/dia 12/12h•Solicitado ecocardiograma

Evolução

Em 09/08• Paciente apresentou quadro de tosse com regurgitação em grande volume, além de cianose e sialorréia. •Mantida em dieta zero e com SNG aberta.•Em 12/08•Persistia com tosse em crise, associada a cianose. Último pico febril há 04 dias. Aceitando pouco a dieta VO.•CD: Iniciado azitromicina; Dieta por SNG; Nova radiografia.

Radiografia de tórax (12/08): Opacidade no LIE. Infiltrado reticulo-nodular em ambos os lobos superiores. Seios costofrênicos livres. Área cardíaca normal. HD: Pneumonia.

Evolução

• Ecocardiograma (12/08): forame oval medindo 2mm com fluxo esquerda-direita.

• CD: Suspendo furosemida.

14/08:• Evoluiu com piora do desconforto respiratório, com tempo

expiratório prolongado, piora da ausculta (crepitações difusas bilaterais), queda de saturação (75% com O2 CN nasal 2L/min).

• Máscara não reinalante com reservatória com 12L/min, sem melhora significativa (sat: 90%), mantendo dispnéia.

Evolução

• Colocada em CPAP com PEEP 6, Fio2: 60%.Saturação passou para 97%.Colhido gasometria: pH: 7,27; PaCO2: 60,8; PaO2: 72,9; HCO3: 27,8; Sat: 92%.Oseltamivir + swab nasal para pesquisa de H1N1

• Salbutamol + Metilprednisolona• Solicitado nova radiografia–Manter Ampicilina/ sulbactam 200mg/kg/dia (D6) –Manter Azitromicina 10mg/kg/dia (D3)–Regular para UTI

Radiografia de tórax com piora importante do padrão radiológico, presença de infiltrado intersticial difuso, em todo o HT, bilateralmente

Admissão UTI Ped HRSM – 14/08

–Aventada a hipótese de tuberculose, sendo solicitados realização do teste tuberculínico; Lavado Gástrico para pesquisa de BAAR/cultura.

–PPD negativo.

–Em 15/08, mantinha tosse importante, mas evoluiu com melhora do desconforto respiratório. Modificado oxigenioterapia para cateter nasal.

–Nesse mesmo dia, apresentou 01 pico febril.

Evolução

–Em 18/08, foi suspenso O2 e azitromicina (D7).

• Em 19/08, mantinha taquipnéia, mas sem desconforto respiratório.

• Suspenso ampicilina-sulbactam (D11) e Oseltamivir (D5)

• Programado alta para o HMIB, com previsão de continuar corticoterapia (total 7 dias) e salbutamol spray.

Retorno para HMIB – 20/08

• Admitida em 20/08, mantendo quadro de tosse, porém sem cianose. Ao exame físico, estava eupneica.

• Às 18:00, apresentou pico febril de 39˚C.

• Em 21/08, voltou a apresentar dispneia leve.• CD: Suspendo metilprednisolona (D7), Salbutamol de 6/6h, Solicito exames.

Evolução

CD: Inicio Cefepime.

Ca 10,7 / Mg 1,8 / K 5,6 / Na 134TGO 33 / TGP 49UR 7 / Creat 0,3Hb 9,4 / Ht 29,3Leuco 17 200 / 72N / 2B / 3M / 25LPlaq 550 000VHS 60PCR 3,02

Radiografia de tórax: Importante infiltrado pulmonar bilateral com preservação relativa apenas da base direita. Dimensões cardíacas normais.Sem sinais de derrame pleural evidente.

Evolução

22/08:•Febre (38,1˚C)•24/08:•Criança irritada, voltou a apresentar crise de tosse e febre (38˚C) (ainda com <72h do inicio do ATB).

25/08:•Crise de tosse seca intensa, sem guincho ou cianose. Evoluiu com melhora após salbutamol.

Evolução• 26/08: apresentou febre (38,1˚C), queda da saturação e piora do

desconforto respiratório. Persistia com tosse.

• Calculado escore para tuberculose = 35 (diagnóstico possível). Como apresentava:–sintomas há mais de 1mês, – infiltrado mantido há mais de 02 semanas, sem melhora com

os esquemas de antibiótico utilizados–não se pode afastar a possibilidade de contato com portadores

bacilíferos,

• Optado por iniciar medicações (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida).

EvoluçãoHb: 7,7; Ht 23,6

Leuco 27 100 / 85N / 7B / 5M / 10L / Plaq 460

PCR 19,20

VHS 120

Modificado antibioticoterapia para meropenemRealizado transfusão de concentrado de hemácias

27/08: Persistia com febre e tosse irritativa, em crisesComo apresentou piora clínica e laboratorial compatível com infecção bacteriana, foi suspenso esquema RIP.

Evolução

• Em 29/08 (D3 Meropenem), persistia com febre e desconforto respiratório. Coletada gasometria em ar ambiente: pH 7,32 / pO2 31,2 / pCO2 40,6.

• Com hipótese de pneumocistose, foi iniciado sulfametoxazol-trimetropim (100mg/kg/dia) e prednisolona (1,5mg/kg/dia, já que pO2 < 70).

• Evoluia com melhora importante das crises de tosse. Último pico febril em 30/08

Evolução

Em 06/09:Por volta das 03h, lactente evoluiu com cianose, queda da saturação (78%), gemência e bradicardia.

Iniciadas manobras de RCP.Realizado adrenalina. Foi realizado IOT com tubo n°4. Administrado total de seis doses de Adrenalina e uma de Bicarbonato de Sódio 1mEq/Kg. PCR durou cerca de 20 minutos.

Evolução UTI HMIB• Iniciadas medidas de neuroproteção e dobutamina. Associado

vancomicina ao esquema antibiótico e reiniciadas medicações para TB.

• Evoluiu com PAM oscilando entre 22 - 30 mmHg (entre o tempo em que se perdeu o acesso venoso e a obtenção do acesso central em v. subclávia esquerda).

• CPK e CKMB alterada sugerindo isquemia miocárdica.

• Desde então evoluiu com diabetes insípido, choque, coma arreflexivo, hipernatremia, ausência de drive respiratório. Suspeita de morte encefálica (09/09).

Evolução UTI HMIB

09/09•15:00 - apresentou queda de saturação até 65%, seguida de bradicardia (até 58 bpm). Iniciadas manobras de reanimação e push de adrenalina. Retornou após menos de um minuto.

•17:50 – apresentou PCR. Mantidas manobras de reanimação por cerca de 22 minutos. Reacoplada ao VPM com altos parâmetros. Mantendo FC entre 50 - 55 bpm, sem pulsos palpáveis.

•18:54 – Constatado óbito.

• Hemocultura 14/08/2013 Amostra Única- Resultado após 48 horas: Negativa Resultado

após 5 dias : Negativa

• VDRL, (inclusive Quantitativo) 14/08/13 VDRL: Não Reagente

• TESTE RÁPIDO HIV 14/08/13Resultado: Não Reagente

• Hemocultura coletada no dia 21/08:Negativa.

• Swab nasal e retal (06/09): Negativos

Cultura para BAAR – Lavado Gástrico

•DISCUSSÃO

22 países priorizados pela OMS = 80% carga mundial de TBBrasil: 19˚posição - número de casos 104˚ posição - coeficiente de incidência

4ª causa de morte por doenças infecciosas

1ª causa de morte dos pacientes com AIDS (SIM – 2008)

Importância em pediatria

Progressão RápidaCasos sentinelas

2011: 8,7milhões de casos novos no mundo 500 000 em menores de 15 anos

64 000 óbitos infantis em decorrência de TB

Etiologia

Bacilo de Koch – técnica de Ziehl-Neelsen

Estritamente aeróbios!

• Concentração de bacilos• Intensidade e frequência do

contato• Condições ambientais• Resistência natural do indivíduo

Chance de infecção

Após 2-10 semanas: imunidade celular específica

Liquefação da necrose caseosa

• Mais comum• Mantém a cadeia de

transmissão da doença

Manifestações ClínicasTosse incessante, crônica, sem melhora por mais de 3 semanas;

Febre > 38˚C, por mais de 2 semanas, excluindo outras causas;

Perda de peso ou ganho inadequado

Manifestações Clínicas

Sintomas

Inespecíficos

PPD +

Contato com TB

Tuberculose Primária Típica

Mais comum em crianças de 2-12 anos

Ocorre nos primeiros 3 anos da primoinfecção

Terço médio do pulmão

Tuberculose Primária Progressiva

Grande inóculo de bacilos ouDefesas imunológicas deprimidas

Grande área de inflamação granulomatosa e exsudativa

Terço médio do pulmão

Tuberculose Miliar

Mais comum em < 2 anos, não vacinados,imudepressão moderada a grave

Interstício PulmonarMeningesSistema Reticuloendotelial

Tuberculose Pós Primária

3 anos da infecção

Adolescentes e Adultos

ReativaçãoReinfecção

Opacificação que não melhora com o uso de antibióticos – pensar em TB!!

Tuberculose Perinatal

• Congênita: mãe com endometrite tuberculosa ou TB disseminada– Via hematogênica ou aspiração do líquido amniótico– Febre, desconforto respiratório,

hepatoesplenomegalia, letargia, irritabilidade, baixa ingesta, baixo peso

• Neonatal: exposição a aerossóis da mãe (mais comum)

Mortalidade chega a 50%!!!

Clínica InespecíficaPaucibacilaresNão expectoram

Dificuldade em estabelecer diagnóstico

Diagnóstico

Contato recente com caso de TB

PPD positivo

Achados positivos na radiografia de tórax ou exame físico

30-40% - confirmação bacteriológica

Quadro clínico Radiológico Contato com adulto tuberculoso

Teste Tuberculínico

Estado Nutricional

Febre, tosse, adinamina, expectoração, emagrecimento, sudorese > 2 semanas

Adenomegalia hilar ou padrão miliarCondensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado > 2 sem. OU evoluindo com piora ou sem melhora com uso de antibióticos comuns

Próximo, nos últimos 2 anos

≥ 5mm: em não vacinados, vacinado há ≥ 2 anos, imunossuprimidos≥ 10mm: vacinados há < 2 anos

Desnutrição grave

Assintomático ou sintomas < 2 semanas

Condensação ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas

Ocasional ou negativo

0 a 4mm

Infecção respiratória com melhora com antibiótico para germes comuns ou sem antibiótico

Radiografia normal

15 51015 15

0 5

-10 -5 00 0

30 a 35: possíveltratamento a critério clínico

≥ 40: muito provávelpermite iniciar tratamento

< 30: pouco provávelContinuar investigação

Diagnóstico

Teste Tuberculínico

Inoculação intradérmica de um derivado protéico purificado do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a estes antígenos

Apenas este achado não significa doença ativa.

> 5 mm:Infectados com HIVContatos recentes (< 2 anos) de TB pulmonar vacinados com a BCG há mais de 2 anosIndivíduos não tratados para TB e portadores de lesões sequelares na radiografia de tórax Imunossuprimidos por outras razões

TT > 10mmContatos recentes de TB com BCG há menos de 2 anosCrianças < 4 anosUsuário de drogas injetáveisPopulações indigenas

TT > 15mmSem fator de risco

Teste Tuberculínico

Falsos NegativosErro na técnica

Tuberculínica mal conservada

Contaminação, diluição errada ou desnaturação

Injeção profunda ou de quantidade insuficiente

Administração após 20 minutos da aspiração

Leitor inexperiente ou com vicío de leitura

Teste Tuberculínico

Falsos positivos

Infecção por outras micobactérias

Vacinados pelo BCG, principalmente se vacinados após o primeiro ano de vida, quando reações maiores e mais duradouras

Falsos NegativosBiológicas

Tuberculose ativa (grave ou disseminada)

Outras infecções bacterianas (febre tifóide, brucelose, pertussis, hanseniase)

HIV (principalmente se CD4 < 200)

Infecções virais (sarampo, varicela)

Infecções fúngicas (blastomicose)

Vacinação com vírus vivo recente

Uso de imunossupressores

Desnutrição, insuficiência renal, DM e outras condições metabólicas

Linfoma, LLC, sarcoidose

Idade: < 6 meses ou idosos

Febre durante a inoculação ou desidratação acentuada

Teste Tuberculínico

Ensaios para detecção de gama interferon (IGRAs)

Estimula a resposta celular utilizando peptídeos (ausentes no BCG e em outras micobactérias atípicas)

Não distingue infecção latente de doença ativa

Eficácia pouco avaliada em HIV e crianças

TOMOGRAFIA

Envolvimento endobronquial, bronquiectasias ou cavitações

Meningoencefálica: hidrocefalia, espessamento meníngeo basal e infartos do parênquima cerebral

Diagnóstico

Baciloscopia direta:– Pesquisa do BAAR pelo método de Ziehl-Nielsen – Permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose

pulmonar

Cultura:– Aumenta a sensibilidade em até 30%– Meio sólido (base de ovo, Löwenstein-Jensen e Ogawa-

Kudoh): Crescimento 14 a 30 dias (8 semanas)

Lavado Gástrico: principal meio de obter material para cultura

Tratamento

10 anos: adiciona etambutol na fase de ataque

Meningoencefalite: Corticoterapia: prednisolona por 4 semanas ou

dexametasona por 4-8 semanas Mantém fase de manutenção por 7 meses

Prevenção da Infecção LatenteRN co-habitante de caso índice

bacilífero

Quimioprofilaxia primária com Isoniazida

Após 3 meses, realizar teste tuberculínico

≥ 5mm

Manter QP por mais 3 meses

< 5mm

Suspender QP e administrar BCG

Reduz 60-90% o risco de adoecimentoIsoniazida – na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, por 6 meses

Indicações:Crianças contactantes de bacilíferos- PT ≥ 5mm: crianças não vacinadas com BCG, vacinadas há

mais de 2 anos ou imunossuprimidos- PT ≥ 10mm: crianças vacinadas com BCG há menos de 2 anos

Tratamento da Infecção Latente

Vacina BCG• As crianças devem ser vacinadas o quanto

antes, se possível logo após o nascimento (≥2kg).

• Protege contra as manifestações graves da (disseminações hematogênicas e a meningoencefalite)

• A imunidade se mantém por 10 a 15 anos.

Obrigada!!

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.Consultem também!

Clique Aqui!

:: Seminário da Universidade Católica de Brasília:Tuberculose (com link para Tuberculose congênita)

Autor(es): Paulo Heitor Carvalho C. de Godoi

A TB congênita , embora rara, é associada com alta mortalidade perinatal. A Rifampicina , Isoniazida e Etambutol são as drogas de primeira linha, enquanto que o uso de Pirazinamida na gravidez está ganhando popularidade. Terapia preventiva com isoniazida é uma inovação da OMS e visa reduzir a infecção em gestantes HIV positivas. Para os bebês que nascem destas esta mães deve ser iniciado profilaxia com INH por seis meses, após o qual são vacinadas com BCG se eles apresentarem teste negativo