Bárbara Costalonga Orientadora: Dra. Lisliê Capoulade

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE DERRAME PLEURAL INTERNADOS DERRAME PLEURAL INTERNADOS

NA ENFERMARIA DE PNEUMOLOGIA NA ENFERMARIA DE PNEUMOLOGIA PEDIÁTRICA DO HRASPEDIÁTRICA DO HRAS

Bárbara CostalongaBárbara Costalonga

Orientadora: Dra. Lisliê CapouladeOrientadora: Dra. Lisliê Capoulade

HISTÓRICOHISTÓRICO

• A primeira descrição de infecção pleural foi realizada pelos A primeira descrição de infecção pleural foi realizada pelos egípcios no ano de 3000 ac, e posteriormente por Hipócrates egípcios no ano de 3000 ac, e posteriormente por Hipócrates em 500 ac;em 500 ac;

• Antes do século 20 o único tratamento existente era drenagem Antes do século 20 o único tratamento existente era drenagem aberta, associada à elevada mortalidade.aberta, associada à elevada mortalidade.

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO• Pneumonia é a principal causa de mortalidade infantil até Pneumonia é a principal causa de mortalidade infantil até

os 5 anos no Brasilos 5 anos no Brasil

• Derrame parapneumônico (DPP): principal complicação Derrame parapneumônico (DPP): principal complicação de pneumoniade pneumonia

• Incidência do DPP varia de 21 a 91% aumento da Incidência do DPP varia de 21 a 91% aumento da morbi-mortalidade infantilmorbi-mortalidade infantil

• AgentesAgentes: : Streptococcus pneumoniae,Streptococcus pneumoniae,S.aureusS.aureus, , S.pyogenes, S.pyogenes, H. influenzae, Clamydia tracomatis, Micoplasma H. influenzae, Clamydia tracomatis, Micoplasma pneumoniae, pneumoniae, VírusVírus

DERRAME PLEURAL

TRANSUDATO

Proteína < 3 g/dl

DHL < 200 UI/L

Proteína LP/Sg < 0,5

DHL LP/Sg < 0,6

EXSUDATO

Proteína > 3 g/dl

DHL > 200 UI/L

Proteína LP/Sg > 0,5

DHL LP/Sg > 0,6

DPP complicado DPP não complicado

Cultura de LP (+)

Glicose < 40 mg/dl

DHL > 1000 UI/L

pH < 7,2

Cultura de LP (-)

Glicose > 40 mg/dl

DHL < 1000 UI/L

pH > ou = 7,2

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

American Thoracic Society:

• Fase exsudativa

• Fase fibrinopurulenta

• Fase de organização


• Diagnóstico laboratorial:Diagnóstico laboratorial:

Raio-x de tórax (decúbito lateral)Raio-x de tórax (decúbito lateral) USG (DPP pequenos / loculações /estágio)USG (DPP pequenos / loculações /estágio) Toracocentese ( >10mm / identificar o agente)Toracocentese ( >10mm / identificar o agente) Estudo do LP (bioquímica / cultura / aglutinação látex)Estudo do LP (bioquímica / cultura / aglutinação látex) Hemocultura (positividade de 10% a 60%)Hemocultura (positividade de 10% a 60%) TC de tórax (complicações)TC de tórax (complicações)


• DPP não complicados: antibioticoterapiaDPP não complicados: antibioticoterapia

• Estágio DPP + resposta ao tto + grau encarceramento:Estágio DPP + resposta ao tto + grau encarceramento:

Drenagem torácica fechada Drenagem torácica fechada sob selo d’água (sob selo d’água (DPP DPP

volumosos / Empiemasvolumosos / Empiemas ) )

Toracoscopia (empiemas loculados Toracoscopia (empiemas loculados e/ou sinais de encarceramento)e/ou sinais de encarceramento) Drenagem torácica aberta/ Drenagem torácica aberta/

pleurostomia (empiemas pleurostomia (empiemas crônicos)crônicos)

Fibrinolíticos Fibrinolíticos (DPP loculados)(DPP loculados)

Toracotomia Toracotomia (empiemectomia/ fase (empiemectomia/ fase de organização)de organização)


• Complicações : pneumotórax, fístula broncopleural, Complicações : pneumotórax, fístula broncopleural, atelectasias, piopneumotórax, pneumatoceles e abscesso atelectasias, piopneumotórax, pneumatoceles e abscesso pulmonarpulmonar

OBJETIVOSOBJETIVOS

1-1- Gerais:Gerais:

Estudar as características clínicas e laboratoriais de Estudar as características clínicas e laboratoriais de pacientes com derrame pleural na enfermaria de pacientes com derrame pleural na enfermaria de Pneumologia Pediátrica do HRAS.Pneumologia Pediátrica do HRAS.

OBJETIVOSOBJETIVOS2- Específicos:2- Específicos: Avaliar a freqüência de DPP em relação à idade e sexo;Avaliar a freqüência de DPP em relação à idade e sexo;

Observar a utilização da USG como indicativo de drenagem Observar a utilização da USG como indicativo de drenagem torácica;torácica;

Avaliar a realização de procedimentos como: toracocentese, Avaliar a realização de procedimentos como: toracocentese, drenagem torácica, análise do LP e hemocultura;drenagem torácica, análise do LP e hemocultura;

Descrever os esquemas de antibiótico mais utilizados e a Descrever os esquemas de antibiótico mais utilizados e a duração do dreno;duração do dreno;

Avaliar a presença de complicações de derrame pleural.Avaliar a presença de complicações de derrame pleural.

MATERIAS E MÉTODOSMATERIAS E MÉTODOS

Estudo descritivo observacional e retrospectivo, que Estudo descritivo observacional e retrospectivo, que incluiu pacientes com diagnóstico de pneumonia e incluiu pacientes com diagnóstico de pneumonia e derrame pleural, internados na enfermaria de Pneumologia derrame pleural, internados na enfermaria de Pneumologia Pediátrica do HRAS no período de jan 2005 a julho 2007;Pediátrica do HRAS no período de jan 2005 a julho 2007;


Critérios de inclusão:Critérios de inclusão: Pacientes com diagnóstico de pneumonia e derrame pleural;Pacientes com diagnóstico de pneumonia e derrame pleural; Idade > 28 dias e ≤ 14 anos;Idade > 28 dias e ≤ 14 anos; Ambos os sexos.Ambos os sexos.

Critérios de exclusãoCritérios de exclusão:: Pacientes com diagnóstico apenas de pneumonia;Pacientes com diagnóstico apenas de pneumonia; Idade ≤ 28 dias e > 14 anos;Idade ≤ 28 dias e > 14 anos;


A seleção dos pacientes, foi feita por meio de pesquisa no livro de registro A seleção dos pacientes, foi feita por meio de pesquisa no livro de registro da enfermaria, os prontuários foram solicitados ao arquivo, e os dados da enfermaria, os prontuários foram solicitados ao arquivo, e os dados foram obtidos por meio da revisão desses, sendoforam obtidos por meio da revisão desses, sendo seguido protocolo de seguido protocolo de pesquisa baseados em dados relacionados aos objetivos do trabalho; pesquisa baseados em dados relacionados aos objetivos do trabalho;

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FEPECS/SES-DF, sendo dispensada a realização de consentimento livre e FEPECS/SES-DF, sendo dispensada a realização de consentimento livre e esclarecido; esclarecido;

Os dados coletados foram armazenados e processados com auxílio do programa EpiInfo. A estatística descritiva foi realizada em todos os dados utilizando-se média, valores mínimo e máximo e desvio-padrão.

IDENTIFICAÇÃO:

DADOS CLÍNICOS:

ANTIBIOTICOTERAPIA:

COMPLICAÇÕES:

R-X DE TÓRAX:

OUTROS EXAMES

CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO:

RESULTADOSRESULTADOS

Dos 90 pacientes estudadosDos 90 pacientes estudados: :

52% sexo feminino (47 pacientes);52% sexo feminino (47 pacientes); Média de idade: 38 ± 29 meses;Média de idade: 38 ± 29 meses; Tempo médio de internação :16 ± 9,5 dias;Tempo médio de internação :16 ± 9,5 dias; Toracocentese: 79% pacientes (71 ) 84% pacientes Toracocentese: 79% pacientes (71 ) 84% pacientes

(60) drenagem torácica fechada;(60) drenagem torácica fechada; Dos 33% pacientes (30) que não foram drenados, 37% Dos 33% pacientes (30) que não foram drenados, 37%

(11) foram submetidos à toracocentese;(11) foram submetidos à toracocentese; 2° toracocentese: 11% pacientes ( 10)2° toracocentese: 11% pacientes ( 10)

18%

66%

14% 2%

Menores de 1 ano 1 a 4 anos

5 a 9 anos 10 a 14 anos


Freqüência de DPP X Faixa etária

84%

16%

Drenaram Não Drenaram


Toracocentese X Drenagem torácica


Tempo médio de dreno : 11 ± 8 dias;Tempo médio de dreno : 11 ± 8 dias;

53% (47 casos) DPP em hemitórax direito;53% (47 casos) DPP em hemitórax direito;

2% pacientes (2) derrame e drenagem bilateral;2% pacientes (2) derrame e drenagem bilateral;

01 paciente drenagem aberta01 paciente drenagem aberta;;

5% pacientes (03) empiemectomia;5% pacientes (03) empiemectomia;


58% (41casos) análise do LP: 58% (41casos) análise do LP:

DHL: 44% casos (18) 94% (17) > 1000 UI/LDHL: 44% casos (18) 94% (17) > 1000 UI/L

glicose: 76% casos (31) 71% (22) < 40mg/dlglicose: 76% casos (31) 71% (22) < 40mg/dl

pH: 7% casos (03) 100% (03) > 7,2 pH: 7% casos (03) 100% (03) > 7,2

Cultura: 37% (26 casos) 31% (08) resultados Cultura: 37% (26 casos) 31% (08) resultados positivospositivos

Dos casos de cultura positiva de LP, em 62% (05) não Dos casos de cultura positiva de LP, em 62% (05) não hemocultura e em 38% (03) o resultado da hemocultura foi hemocultura e em 38% (03) o resultado da hemocultura foi negativo.negativo.


55%

45%

Analisaram LP Não Analisaram LP

Toracocentese X Análise do líquido pleural


69%

8%

23%

Negativa S.aureus S. pneumoniae

Agentes X Culturas dos líquidos pleurais


Hemoculturas: 16% pacientes (14) Hemoculturas: 16% pacientes (14) 7% (01) 7% (01) S. aureusS. aureus 7% (01) 7% (01) S. epidermidisS. epidermidis 64% (09) negativas64% (09) negativas 21% (03) não resgatadas21% (03) não resgatadas

Antibioticoterapia endovenosa com média de 10 ± 5 dias; Antibioticoterapia endovenosa com média de 10 ± 5 dias;

ATB oral complementar: 71% pacientes (64) durante 7 ± 4 ATB oral complementar: 71% pacientes (64) durante 7 ± 4 dias: dias:

61% amoxacilina (39)61% amoxacilina (39) 38% amoxacilina com clavulanato (24)38% amoxacilina com clavulanato (24)

1% cefalexina (1)1% cefalexina (1)


Média de antibioticoterapia total: 19 ± 8 dias; Média de antibioticoterapia total: 19 ± 8 dias;

Tempo total de uso de antibioticoterapia com cultura Tempo total de uso de antibioticoterapia com cultura negativa do LP: 20 ± 6 dias; negativa do LP: 20 ± 6 dias;

Transfusão sanguínea: 27% pacientes (24) com média de Transfusão sanguínea: 27% pacientes (24) com média de hemoglobina antes de 8 hemoglobina antes de 8 ± 1 ± 1 g/dl g/dl e após de 10,5 ± 1g/dl e após de 10,5 ± 1g/dl e e hematócrito dhematócrito de 25 ± 3 % e de 33 ± 3 %;e 25 ± 3 % e de 33 ± 3 %;

OO2 2 inalatório: 56% pacientes (50) com tempo médio de 3 ± inalatório: 56% pacientes (50) com tempo médio de 3 ± 4 dias;4 dias;


10

45

11

2

Menoresde 1 ano

1 a 4anos

5 a 9anos

10 a 14anos

Ampicilina + sulbactam P. Cristalina Ceftriaxona + Oxacilina

Esquemas antibióticos X Faixa etária


Complicações: 19% (17) pneumotóraxComplicações: 19% (17) pneumotórax 14% (13) pneumatoceles14% (13) pneumatoceles 13% (12) atelectasias13% (12) atelectasias 11% (10) derrame septado 11% (10) derrame septado 11% (10) fístula broncopleural 11% (10) fístula broncopleural 9% (08) abscesso pulmonar9% (08) abscesso pulmonar 2% (02) piopneumotórax2% (02) piopneumotórax

USG: 37% pacientes (33): 33% (11) septaçãoUSG: 37% pacientes (33): 33% (11) septação 9% (03) debris em suspensão 9% (03) debris em suspensão 36% pacientes (12) USG antes da toracocentese36% pacientes (12) USG antes da toracocentese 12% pac (04) USG não realizaram 12% pac (04) USG não realizaram

toracocentesetoracocentese

TC tórax: 7% pacientes (06)TC tórax: 7% pacientes (06)


3

5 5

6

0 a 10 dias 11 a 20 dias

21 a 30 dias mais de 30 dias

Raios-X de tórax X Tempo de internação


36%

64%

Drenaram Não Drenaram

USG X Drenagem torácica


Complicações pulmonares X TC de tórax

67%

17%17% 17%

Abscesso pulmonar

Atelectasia

Derrame Septado

Pneumotórax

Fístula broncopleural

Piopneumotórax

Pneumatoceles


Evolução: Evolução:

6 % pacientes UTI (05)6 % pacientes UTI (05)

1% óbito (01)1% óbito (01)

CONCLUSÃOCONCLUSÃO

O sexo mais freqüente foi o feminino e a idade mais O sexo mais freqüente foi o feminino e a idade mais observada variou de 9 meses a 5 anos;observada variou de 9 meses a 5 anos;

A ultra-sonografia como indicativo de drenagem torácica A ultra-sonografia como indicativo de drenagem torácica foi observada em pequena parcela dos casos;foi observada em pequena parcela dos casos;

A grande maioria dos pacientes que realizou toracocentese A grande maioria dos pacientes que realizou toracocentese foi submetida à drenagem torácica;foi submetida à drenagem torácica;

CONCLUSÃOCONCLUSÃO

Tanto a hemocultura quanto a análise do líquido pleural Tanto a hemocultura quanto a análise do líquido pleural foram realizadas em pequena parcela dos casos, e a última foram realizadas em pequena parcela dos casos, e a última restringiu-se principalmente à bioquímica com relação à restringiu-se principalmente à bioquímica com relação à cultura;cultura;

O esquema antibiótico mais utilizado foi a penicilina O esquema antibiótico mais utilizado foi a penicilina cristalina, seguido por ampicilina com sulbactam, e o cristalina, seguido por ampicilina com sulbactam, e o tempo médio de duração do dreno foi de 11 dias;tempo médio de duração do dreno foi de 11 dias;

As principais complicações observadas foram: As principais complicações observadas foram:

pneumotórax, atelectasias, pneumatoceles, derrame pneumotórax, atelectasias, pneumatoceles, derrame septado, fístula broncopleural e abscesso pulmonar. septado, fístula broncopleural e abscesso pulmonar.

CONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAIS

• Preenchimento do livro de registros da enfermaria

• Protocolo

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