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Escola Superior de Cincias da Sade - ESCS Mrcio Ramos Coordenao: Lisli Capoulade www.paulomargotto.com.br Braslia, 9 de outubro de 2013

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Id: D. C. C. S., natural, residente e procedente de Luzinia Idade: 3 anos e 5 meses Peso: 20kg Sexo : Masculino QP:Febre, vmitos e diarria h 6 dias

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HDA: Me refere que criana iniciou quadro de febre h 06 dias, com cerca de 3-4 picos dirios (38-39C), associado a diarreia (5 episdios/dia, com fezes lquidas, amareladas e ftidas, sem sangue ou muco). Apresentou ainda vmitos nos primeiros dois dias do quadro. Procurou o servio mdico, sendo orientado a utilizar cefalexina e hixizine. Continuou com febre a despeito da antibioticoterapia. H 04 dias, apresentou quadro de crise convulsiva tnico- clnica febril, segundo a me. Procurou servio de sade, onde foram realizados exames e orientada a continuar com o tratamento que vinha em uso. Nega episdios prvios de crises convulsivas. H 02 dias, evoluiu com dor abdominal, que piora com a tosse e com movimentos respiratrios profundos. Refere ainda hiporexia e diurese preservada.

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Antecedentes Fisiolgicos: Me refere que apresentou toxoplasmose durante a gestao, com tratamento adequado (SIC - sem relatos no carto da criana). Nasceu de parto cesrea (iteratividade), a termo, com 3350g, 46cm de comprimento, 34cm de PC, Apgar 9/10. Me refere que aps o parto a criana apresentou pneumonia e amigdalite (SIC), tendo que ficar internado por 01 semana (sem relatrio dessa internao). Vacinao atualizada. Alimentao - excesso de carboidratos, frituras, refrigerantes. Co-habita com 02 pessoas, em casa de alvenaria com saneamento bsico completo. Nega tabagismo passivo. Presena de cachorro na casa.

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Histria Familiar: Me - hgida Pai - hgido Irm, 10 anos - asma Irmo, 13 anos - hgido

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Ao exame: BEG, normocorado, anictrico, aciantico, hidratado, dispneico leve. ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC: 115bpm AR: MV reduzido em tero mdio e superior de hemitrax direito, sem RA. Presena de TSC e RF leves. FR: 30 irpm. SatO2: 97%. Abdome: RHA+. Plano, flcido, indolor, sem VMG ou massas palpveis. Ext: bem perfundidas, sem edema.

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Febre h 6 dias Vmitos e diarria no incio do quadro Uso de ATB Crise convulsiva? Tosse Dor abdominal Hiporexia Histria familiar de sibilncia Antecedente de internao por PNM Dispnia Diminuio de MV em HTD

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Hipteses diagnsticas

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GECA Pneumonia

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Hemograma completo: Hemoglobina: 11,3 g/dL Hematcrito: 32,4 % Leuccitos: 11,5 x103/uL Neutrfilos Totais: 60,0 % Bastonetes: 3,0 % Segmentados: 57,0 % Eosinfilos: 6,0 % Basfilos: 0,0 % Moncitos: 6,0 % Linfcitos: 28,0 % Plaquetas: 423x103/uL

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TGO : 20 U/L TGP : 8 U/L VHS: 110 mm/hora Sorologia para dengue: Dengue IgG: No Reagente Dengue IgM: No Reagente Dengue NS1: No Reagente

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Material: Urina (amostra isolada) Densidade : 1,100 pH : 6,0 Protenas : Ausentes Glicose : Ausentes Corpos Cetnicos : Ausentes Bilirrubinas : Ausentes Hemoglobina : Ausente Urobilinognio : Normal Nitrito Negativo ---- Sedimentoscopia ---- Clulas Epiteliais: 3 /campo Leuccitos : Raros (as) Flora Bacteriana : Escassa Filamento de Muco : Escasso Cristais : Ausentes Cilindros : Ausentes

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Diagnstico e Conduta?

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* Evoluo Matutina - Ala A**. 3 DIH. Diagnstico: - Pneumonia LSD - Atelectasia??. Em uso de: Dieta oral livre HV 66% do holliday Ampicilina- Sulbactam (200mg/kg/dia - D2) - alrgico a penicilina Dipirona SOS

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Ao exame: BEG, normocorado, anictrico, aciantico, hidratado, eupneico. FC: 107bpm / Eupneico / Sat: 96% em AA ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros. AR: MV reduzido em tero mdio e superior de hemitrax direito, sem RA. Sem sinais de desconforto respiratrio. Abdome: RHA+. Plano, flcido, indolor, sem VMG ou massas palpveis. Ext: aquecidas, sem edema, pulsos cheios e simtricos.. Conduta: - Aumento HV p/ 100%. - Restante mantido

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4 DIH. Evoluo: Criana em bom estado geral. Pai refere que criana ainda persiste com hiporexia, com aceitao parcial da dieta. Persiste com tosse, dor abdominal e diarria lquido-pastosa (1 episdio). Aceitando parcialmente a dieta. Diurese presente, concentrada. Afebril h 3 dias.. Ao exame: FC: 113bpm / FR: 32irpm / Sat: 94% em ar ambiente. BEG, ativo, reativo, anictrico, aciantico, eupneico, desidratado +/4+, corado, afebril. ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros. AR: MV reduzido em tero mdio e superior de hemitrax direito, sem RA. Sem sinais de desconforto respiratrio. Abdome: plano, simtrico. RHA+. Indolor palpao superficial e profunda. Sem VMG ou massas palpveis. Ext: aquecidas, sem edema, pulsos cheios e simtricos.

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6 DIH Evoluo: Me refere que criana apresentou piora do quadro de tosse produtiva, sem expectorao, relata crises frequentes, pior a noite e 2 episdios de febre ontem (T: 38.3C e 39.5C) e febre hoje pela manh (T: 38.7C). Associado me informa que ontem a criana se queixou de disria e dor abdominal que piora com crises de tosses. Paciente apresentou melhora do quadro de vmitos e da diarria.. Ao exame: FC: 150 bpm / FR: 34 irpm / Sat: 94% em ar ambiente / T:38.7C BEG, ativo, reativo, anictrico, aciantico, hidratado, corado, febril. ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros. AR: MV rude, com roncos difusos. Sem sinais de desconforto respiratrio. Abdome: plano, simtrico. RHA+. Indolor palpao superficial e profunda. Sem VMG ou massas palpveis. Ext: aquecidas, sem edema, pulsos cheios e simtricos.

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Reaparecimento de febre aps 4 dias afebril em tratamento de PNM Disria Dor abdominal Aumento de FC

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Hipteses diagnsticas e Conduta?

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Antibioticoterapia inadequada Diagnstico equivocado Agente etiolgico pouco usual Complicaes supurativas

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Leso cavitria maior que 2 cm de dimetro localizada no parnquima pulmonar. Considerada como a evoluo natural da pneumonia necrotizante

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Abscesso primrio Abscesso secundrio

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Doena periodontal Macroaspirao Alteraes pulmonares Imunodepresso

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Suspeitado em casos onde haja evoluo arrastada, insucesso da terapia e fatores de risco Pode ser dado pela radiografia simples de trax

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Clindamicina aparece como primeira opo O tratamento em geral dura de 4 a 6 semanas, sendo feito por via endovenosa at a defervescncia

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Penicilina cristalina + metronidazol Amoxicilina + clavulanato

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Defervescncia em 7 10 dias Resoluo radiolgica em at 3 meses

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Prosseguir investigao com tomografia computadorizada, procurando leses ou complicaes no percebidas at ento Pensar em agentes no cobertos pelo esquema de antimicrobianos em uso

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Reservado a casos especficos, menos de 10% de todos abscessos Indicado em caso de falha do tratamento medicamentoso, suspeita de neoplasia ou empiema pleural

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Lobectomia Pneumectomia Puno guiada por tomografia

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Acute pneumonia and its complications. Clinical syndromes and cardinal features of infection diseases. Part II. 235-45 Patrick Patradoon-Ho and Dominic A. Fitzgerald. Lung abscess in children. Paediatric respiratory reviews. (2007) 8, 7784