Vanessa Castro AndradeOrientadora: Lisliê Capoulade

Brasília, 26 de novembro de 2012www.paulomargotto.com.br

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB)

IntroduçãoComplexo esclerose tuberosa: doença genética

rara caracterizada pela formação de hamartomas no cérebro, rins, coração, olhos, pulmões e pele.

Causada por mutações nos genes TSC1 (cromossoma 9q34) e TSC2 (cromossoma 16p13.3) que produzem hamartina e tuberina, respectivamente. Estas juntamente funcionam como um complexo inibitório do alvo da rapamicina nos mamíferos (mTOR) que por sua vez é o principal responsável pelo crescimento celular.

IntroduçãoÉ autossômica dominante, porém cerca de

dois terços das mutações são espontâneas.Incidência de 1: 6000 nascidos vivos. Afeta

igualmente homens e mulheres.O diagnóstico é clínico e baseado nos

critérios expostos na tabela seguinte.

Critérios Maiores Critérios Menores

1. Angiofibromas faciais 1. Manchas múltiplas no esmalte dentário

2.Fibromas ungueais ou periungueais não-

traumáticos

2.Linhas de migração radiais na substância

branca

3. Máculas hipomelanocíticas (três ou mais) 3. Cistos ósseos

4. Placas de Shagreen 4. Pólipos hamartomatosos retais

5. Hamartomas nodulares múltiplos da retina 5. Fibromas gengivais

6. Tuberosidades corticais 6. Hamartoma não renal (fígado, baço e outros

órgãos)

7. Nódulos subependimários 7. Mancha acrômica na retina

8. Astrocitoma subependimário de células gigantes 8. Lesões cutâneas tipo “Confetti”

9. Rabdomioma cardíaco (único ou múltiplo) 9. Cistos renais múltiplos

10. Linfangioleiomiomatose  

11. Angiomiolipoma renal  

IntroduçãoApesar dos vários órgãos susceptíveis, as

manifestações mais comuns são as neurológicas, dermatológicas e renais, sendo raro o acometimento pulmonar.

As lesões pulmonares incluem: Linfangioleiomiomatose (LAM) e hiperplasia de pneumócitos micronodular multifocal (MMPH).

Apresentamos um caso de MMPH em uma paciente de 12 anos com CET, destacando a raridade da lesão nesta faixa etária com poucos relatos na literatura.

Descrição do casoCriança, gênero feminino, nascida de parto

cesáreo, à termo, apresentou hipotensão nas primeiras 24 horas e não necessitou de O2 suplementar.

Rx de tórax- cardiomegalia global com parênquima pulmonar sem alterações.

Ecocardiografia- forame oval pérvio com shunt E-D, dilatação global das câmaras cardíacas, presença de tumorações intramurais de diversas dimensões. Quadro compatível com rabdomioma cardíaco.

Descrição do casoAos 6 meses, devido suspeita de CET, realizada

RNM de crânio- displasia da substância branca, hamartomas corticais e subependimários. Altamente sugestiva de esclerose tuberosa.

Com 2 anos evoluiu com aparecimento de manchas hipocrômicas em dorso e membros inferiores.

Aos 9 anos realizou novo ecocardiograma- duas imagens hiperecóicas pequenas no septo interventricular. Até então assintomática.

Descrição do casoIniciou crises convulsivas aos 10 anos de idade

havendo controle medicamentoso com carbamazepina. Ainda neste ano apresentou perda visual à esquerda. Mapeamento de retina: astrocitomas de retina bilaterais e palidez de papila em olho esquerdo.

Em 2010 realizou nova RNM de crânio: tubérculos corticais, múltiplas lesões nodulares subependimárias nos ventrículos laterais, nódulos pequenos no forame de Monro sem determinar estreitamento ou alterações no fluxo liquórico.

Descrição do casoAinda em 2010 referenciada a consulta de

Pneumologia devido alterações na TC de tórax- nódulos centrolobulares, alguns com atenuação em “ vidro-fosco”, de distribuição esparsa bilateral que podem representar MMPH. Permanecia sem sintomas respiratórios.

Realizou espirometria- diminuição da capacidade vital forçada, volumes pulmonares normais e prova broncodilatadora positiva.

Descrição do casoDesde 2011 com irritabilidade e mau rendimento

escolar.Em 2012 realizou nova espirometria- alteração

ventilatória obstrutiva de moderada intensidade, prova broncodilatadora paradóxica. Teste da caminhada sem alterações.

Atualmente com 12 anos de idade, em acompanhamento multidisciplinar com neurologista, cardiologista, pneumologista e psiquiatria. Mantendo–se assintomática do ponto de vista respiratório.

Descrição do casoAntecedentes:Nega familiares com esclerose tuberosa ou

tabagismo passivo. Nega pneumonia ou sibilância. Pai falecido aos 53 anos por complicação de doença de Parkinson.

DiscussãoNo CET as manifestações neurológicas são as

mais prevalentes. Representadas por convulsões, alterações

comportamentais, atraso mental, tuberosidades corticais, nódulos subependimários e astrocitomas de células gigantes( SEGA).

Epilepsia está em 80 a 90% dos pacientes.

DiscussãoAs lesões dermatológicas são o segundo achado

mais frequente. Apresentam-se nas formas de máculas hipomelanocíticas, angiofibromas faciais, placas de Shagreen ou fibromas ungueais. A mais prevalente é a mácula hipomelanocítica, com aparecimento na infância.

Alterações renais, como angiomiolipomas e cistos renais ocorrem em 80% dos pacientes, mas não foram encontrados neste caso.

DiscussãoCerca de 50% das crianças com CET tem

rabdomiomas cardíacos identificados durante a gestação ou nos primeiros anos de vida. Podem causar arritmias e insuficiência cardíaca congestiva. Tendem a regredir espontaneamente.

O rabdomioma cardíaco no feto pode ser o sinal mais precoce da esclerose tuberosa.

DiscussãoAs manifestações pulmonares são mais

comuns na vida adulta.São representadas pela

linfangioleiomiomatose(LAM) e hiperplasia de pneumócitos micronodular multifocal ( MMPH), que produzem doença cística e nodular, respectivamente nos pulmões de pacientes com CET

O envolvimento pulmonar é extremamente raro em homens e crianças.

DiscussãoLinfangioleiomiomatose é a principal doença

pulmonar associada a CET, porém também ocorre isoladamente.

Predomina no gênero feminino, a partir da terceira ou quarta décadas de vida.

Sintomas: tosse, dispnéia progressiva, hemoptise e pneumotórax e pode levar a insuficiência respiratória.

DiscussãoA LAM é resultante da proliferação anormal

das células musculares lisas, com substituição do tecido alveolar por inúmeros cistos em todo parênquima.

Obstrução ao fluxo aéreo (diminuição do VEF1 e da capacidade vital). Quadro obstrutivo e progressivo.

DiscussãoA hiperplasia de pneumócitos micronodular

multifocal é representada por vários pequenos nódulos pulmonares ( 1-10 mm) distribuídos difusamente na periferia e lobos superiores.

Resulta do crescimento multicêntrico nodular de pneumócitos do tipo II, espessamento dos septos alveolares e macrófagos agregados nos espaços alveolares.

Colapso alveolar

DiscussãoA MMPH isolada pode levar a dispnéia, tosse

e hipoxemia leve a moderada sendo geralmente desnecessário o tratamento.

Não é fatal ou progressiva como a LAM.

Discussão A MMPH é descrita como extremamente

rara, enquanto a LAM ocorre em 1-3% dos pacientes.

Porém em um estudo recente foi feito rastreio com TC de tórax em pacientes com CET e encontraram lesões císticas em 39% e nodulares em 43%.

Considerações finaisCom este relato destacamos a raridade da

lesão pulmonar por falta de rastreamento em pacientes com CET, havendo poucos relatos em crianças.

Mostra ainda a importância do diagnóstico precoce e do acompanhamento multidisciplinar havendo assim melhor seguimento, com rastreio das complicações e portanto melhor prognóstico.