pneumonias

Pneumonias

Disciplina de Pneumologia

Pneumonia

• Definição:– Infecção do trato respiratório inferior;– Inflamação do parênquima pulmonar (porção distal

aos bronquíolos terminais), compreendendo bronquíolos respiratórios, ductos alveolares, alvéolos e interstício.

Pneumonia

Necrópsiade pneumonianecrotisante

Pneumonia

• Incidência: 12 a 35:1000 habitantes– 2,1 milhões de casos/ano (Brasil)

• Segunda causa de internações pelo SUS– 783.480 casos em 2003 (Datasus)

• Mortalidade hospitalar de 2,9%

Pneumonia

• Patogênese:– Inalação direta– Aspiração da nasofaringe– Disseminação hematogênica– Contiguidade

Pneumonia

• Critérios diagnósticos:– Sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior:

tosse e um ou mais dos seguintes sintomas – expectoração, falta de ar, dor torácica.

– Achados focais no exame físico do tórax.– Pelo menos um achado sistêmico: confusão mental, cefaléia,

sudorese, calafrios, mialgias, febre.– Alteração radiológica não presente previamente.– Exclusão de outras condições que resultem em achados

clínicos semelhantes.

Pneumonia

• Sinais clínicos da PAC– São variáveis nos idosos;– Nenhuma combinação de achados de história e

exame físico confirma ou afasta o diagnóstico de pneumonia com absoluta certeza – JAMA 1997

– A radiografia de tórax deve ser sempre realizada.

Pneumonia

• Anamnese:– Sintomas prodrômicos;– Tipo de início (súbito x gradual);– Presença de dor pleurítica;– Doença semelhante em indivíduos do convívio;– Contato com animais;– Viagens recentes.

Pneumonia

Pneumonia típica X Pneumonia atípica

Quadro clínico é interação do agente (patógeno) com a imunidade do hospedeiro (infectado)

A aplicação prática destes achados diferenciais tem pouca utilidade – vários estudos não observaram diferenças significativas

O grupo de patógenos atípicos responde por grande percentual das pneumonias bacterianas.

Pneumonia

Diagnóstico Etiológico:– Pneumonia adquirida na comunidade– S. pneumoniae – 17%– M. pneumoniae – 6%– C. pneumoniae – 6%– Legionella sp. – 4%– Vírus respiratórios – 3%– Bacilos Gram-negativos, S. aureus, P. aeruginosa

Arch Intern Med 2001

Pneumonia

• Exame físico:– Febre, taquicardia, taquipnéia;– Diminuição da expansibilidade torácica, submacicez

à percussão;– Crepitações, principalmente após tosse;– Exame físico normal (!)– Procurar foco inicial ou o contrário.

PneumoniaExames complementares

• Achados radiológicos: não é possível determinar o agente pela característica radiológica.– Pneumonia de espaço aéreo ou alveolar;– Broncopneumonia;– Pneumonia intersticial

Pneumonia de espaço aéreo

Broncopneumonia

Pneumonia intersticial

PneumoniaExames complementares

• Radiografia de tórax:– Imprescindível no diagnóstico– Demonstrativo de gravidade– Detecção de complicações– Controle de tratamento

PneumoniaExames complementares

• Saturação periférica de O2• Sorologia para HIV• Hemograma• Uréia• Eletrólitos, glicemia, transaminases• Proteína C reativa

PneumoniaExames Complementares

• Pleurocentese– Derrames pleurais significativos ou loculados devem

ser puncionados para excluir empiema ou derrame parapneumônico complicado

– Avaliar:• Exsudato neutrofílico: Glicose ~ 2/3 glicemia sérica pH > 7,0 Presença de bactérias

PneumoniaExames Complementares

Definição etiológica:- Menor custo e menor toxicidade; (mortalidade?)

• A investigação deve ser guiada:– Gravidade da pneumonia;– Fatores epidemiológicos de risco;– Resposta ao tratamento;

• Indicada para pacientes graves;• Em casos sem resposta ao tratamento inicial, pesquisas de

outros agentes no escarro deve ser solicitada.

PneumoniaExames complementares

Definição etiológicaAmostras de escarroHemoculturasAspirado transtraqueal, broncoscopiaTestes sorológicosAntígenos urináriosReação em cadeia da polimerase (PCR)

Pneumonia

• Abordagem prática:– Anamnese direcionada, mas detalhada;– Detecção de sinais clínicos de gravidade;– Checar parâmetros vitais;

Escore Fine X Abordagem prática

Abordagem prática

• Idade superior a 50 anos? • Co-morbidades existentes? • Apresenta sinais de gravidade clínica?

– Confusão mental, taquicardia, taquipnéia, hipotensão, hipertemia (ou hipotermia), hipoxemia

Não

Classe I

Escore Fine (PAC)• Idade (sexo feminino –10) pontos• Institucionalizado 10• Doença neoplásica 30• Insuficiência cardíaca 20• Doença cerebrovascular 10• Doença renal 10• Doença hepática 10• Confusão mental 20• Frequência respiratória > 30irpm 20

Escore Fine (PAC)• Temperatura <35 ou > 40c 15• Frequência cardíaca < 125bpm 10• pH < 7,35 30• Uréia sérica > 30mg/dl 20• Na sérico < 130mEq/l 20• Glicemia > 250mg/dl 10• Hematócrito < 30% 10• PaO2 < 60mmHg ou SatO2 < 90% 10• Derrame pleural 10

TOTAL

Escore Fine (PAC)

• Classe I = algorítimo -> ambulatorial• Classe II < 70pts -> ambulatorial• Classe III 71 – 90pts -> observação rigorosa• Classe IV 91 – 130pts -> Internação• Classe V > 130pts -> Internação

Pneumonia

Critérios de Gravidade e Internação na PAC

C – Confusão mental recenteU – Uréia > 50mg/dlR – Frequência respiratória > 30 irpmP – PA sist < 90 e/ou PA diast < 60mmHg65 – Idade > 65 anos

Am J Respir Crit Care Med 1998

Pneumonia

Critérios de Gravidade e Internação na PAC

C – Co-morbidades descompensadesO – Saturação < 90% recenteX – Alteração radiológica multilobar/bilateral

Am J Respir Crit Care Med 1998

Pneumonia

Critérios de Gravidade e Internação na PAC

P – Fatores psicossociaisS – Fatores socioeconômicosO – Possibilidade de uso oral da medicação

Am J Respir Crit Care Med 1998

Critérios para PAC grave

• Critérios maiores

Necessidade de ventilação mecânica

Choque séptico

• Critérios menores

PaO2/FIO2 < 250Envolvimento de mais de um lobo

pulmonarPressão arterial sistólica < 90Pressão arterial diastólica < 60

Am J Respir Crit Care Med 1998

PneumoniaMarcadores de mau prognóstico

1. Sexo masculino2. Diabete melito3. Doença neoplásica4. Doença neurológica5. Taquipnéia6. Hipotensão7. Hipotermia8. Leucopenia9. Bacteremia10. Infiltrado multilobar

Sem. Respir. Infect. 1999

Pneumonia

• Tratamento:– Pneumonia adquirida na comunidade– Pneumonia nosocomial– Pneumonia no indivíduo imunocomprometido

Pneumonia Adquirida na Comunidade

Etiologia da PAC

S. pneumoniae

M. pneumoniae

Legionella

H. influenzae

Vírus

Clamydia sp.

S. aureus

M. catarrhalis

Enterobactérias

Pseudomonas aeruginosa

outras

Pneumonia adquirida na comunidadeAmbulatorial

• Paciente ambulatorial, previamente sadio, sem terapia prévia:– Macrolídeo: azitromicina claritromicina telitromicina

Pneumonia adquirida na comunidadeAmbulatorial

• Paciente com uso recente de antibiótico, ou doenças associadas (DPOC, ICC, DM, Neo)– Fluoroquinolona respiratória:

• Levofloxacino, Gatifloxacino, Moxifloxacino– Betalactâmico + macrolídeo:

• Cefuroxima + macrolídeo• Amoxicilina + macrolídeo

– Betalactâmico + inibidor de betalactamase

Pneumonia adquirida na comunidadeAmbulatorial

• Paciente com suspeita de aspiração– Betalactâmico + inibidor de betalactamase– Clindamicina

• Suspeita de Influenza + superinfecção bacteriana– Betalactâmico– Fluoroquinolona respiratória

Pneumonia adquirida na comunidadeInternado

• Enfermaria, sem terapia prévia:– Fluoroquinolona respiratória IV;– Betalactâmico (ceftriaxona) + Macrolídeo IV;

• Enfermaria, com terapia prévia:– Semelhante, a depender da terapia prévia.

Pneumonia adquirida na comunidadeInternado

• Unidade de Terapia Intensiva:– Sem risco de Pseudomonas aeruginosa:

• Betalactâmico + macrolídeo;• Fluoroquinolona.

– Com risco de Pseudomonas aeruginosa:• Agente antipseudomonas + ciprofloxacino;• Agente antipseudomonas + aminoglicosídeo +

fluoroquinolona ou macrolídeo.

Pneumonia Nosocomial• Microorganismos: variam de acordo com a ¨flora¨

hospitalar e o tipo de paciente;– Pseudomonas aeruginosa, Acynetobacter sp., Enterobactérias, H.

influenzae, S. aureus, S. pneumoniae, vírus, fungos, outros.

• Tratamento: direcionado à ¨flora¨ hospitalar, e de acordo com o grupo de risco do paciente;– Cefalosporinas de 2a e 3a geração;– Fluoroquinolonas de 3a geração;– Clindamicina + aztreonam;– Cefalosporina de 4a geração + ciprofloxacino;– Vancomicina e/ou Carbapenêmico.

Pneumonia do indivíduo imunocomprometido

• Microorganismos: bactérias, fungos, micobactérias, protozoários, helmintos e vírus.– Alteração da imunidade celular: vírus, fungos e

micobactérias;– Neutropenia e função granulocítica alterada: S. aureus,

bacilos gram-negativos, Candida sp. e Aspergillus sp.

• Diagnóstico: inclui utilização de métodos complementares (determinar etiologia)

Pneumonia do indivíduo imunocomprometido

• Pacientes portadores de infecção pelo HIV e SIDA:– Tuberculose– Pneumocystis carinii:

• Especificamente correlacionado com a queda do número de linfócitos CD4 < 200 cél/mm3.

• Tratamento: sulfametoxazol + trimetropim 20mg/kg/dia, por 21 dias. Associar corticoesteróide na presença de hipoxemia severa.

Pneumonia do indivíduo imunocomprometido

Pneumocistose

Pneumonia do indivíduo imunocomprometido

• Considerar sobreposição infecciosa:Sintomas muito proeminentesResposta inadequada ao antibióticoResolução radiológica lenta

¨Pneumonia ranks third¨

Primeira causa de mortedentre as doençasrespiratórias; 12 casos / 1000 indivíduosOMS – 2003.

Dúvidas ???