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Pneumonias Disciplina de Pneumologia

pneumonias

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Pneumonias

Disciplina de Pneumologia

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Pneumonia

• Definição:– Infecção do trato respiratório inferior;– Inflamação do parênquima pulmonar (porção distal

aos bronquíolos terminais), compreendendo bronquíolos respiratórios, ductos alveolares, alvéolos e interstício.

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Pneumonia

Necrópsiade pneumonianecrotisante

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Pneumonia

• Incidência: 12 a 35:1000 habitantes– 2,1 milhões de casos/ano (Brasil)

• Segunda causa de internações pelo SUS– 783.480 casos em 2003 (Datasus)

• Mortalidade hospitalar de 2,9%

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Pneumonia

• Patogênese:– Inalação direta– Aspiração da nasofaringe– Disseminação hematogênica– Contiguidade

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Pneumonia

• Critérios diagnósticos:– Sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior:

tosse e um ou mais dos seguintes sintomas – expectoração, falta de ar, dor torácica.

– Achados focais no exame físico do tórax.– Pelo menos um achado sistêmico: confusão mental, cefaléia,

sudorese, calafrios, mialgias, febre.– Alteração radiológica não presente previamente.– Exclusão de outras condições que resultem em achados

clínicos semelhantes.

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Pneumonia

• Sinais clínicos da PAC– São variáveis nos idosos;– Nenhuma combinação de achados de história e

exame físico confirma ou afasta o diagnóstico de pneumonia com absoluta certeza – JAMA 1997

– A radiografia de tórax deve ser sempre realizada.

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Pneumonia

• Anamnese:– Sintomas prodrômicos;– Tipo de início (súbito x gradual);– Presença de dor pleurítica;– Doença semelhante em indivíduos do convívio;– Contato com animais;– Viagens recentes.

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Pneumonia

Pneumonia típica X Pneumonia atípica

Quadro clínico é interação do agente (patógeno) com a imunidade do hospedeiro (infectado)

A aplicação prática destes achados diferenciais tem pouca utilidade – vários estudos não observaram diferenças significativas

O grupo de patógenos atípicos responde por grande percentual das pneumonias bacterianas.

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Pneumonia

Diagnóstico Etiológico:– Pneumonia adquirida na comunidade– S. pneumoniae – 17%– M. pneumoniae – 6%– C. pneumoniae – 6%– Legionella sp. – 4%– Vírus respiratórios – 3%– Bacilos Gram-negativos, S. aureus, P. aeruginosa

Arch Intern Med 2001

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Pneumonia

• Exame físico:– Febre, taquicardia, taquipnéia;– Diminuição da expansibilidade torácica, submacicez

à percussão;– Crepitações, principalmente após tosse;– Exame físico normal (!)– Procurar foco inicial ou o contrário.

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PneumoniaExames complementares

• Achados radiológicos: não é possível determinar o agente pela característica radiológica.– Pneumonia de espaço aéreo ou alveolar;– Broncopneumonia;– Pneumonia intersticial

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Pneumonia de espaço aéreo

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Broncopneumonia

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Pneumonia intersticial

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PneumoniaExames complementares

• Radiografia de tórax:– Imprescindível no diagnóstico– Demonstrativo de gravidade– Detecção de complicações– Controle de tratamento

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PneumoniaExames complementares

• Saturação periférica de O2• Sorologia para HIV• Hemograma• Uréia• Eletrólitos, glicemia, transaminases• Proteína C reativa

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PneumoniaExames Complementares

• Pleurocentese– Derrames pleurais significativos ou loculados devem

ser puncionados para excluir empiema ou derrame parapneumônico complicado

– Avaliar:• Exsudato neutrofílico: Glicose ~ 2/3 glicemia sérica pH > 7,0 Presença de bactérias

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PneumoniaExames Complementares

Definição etiológica:- Menor custo e menor toxicidade; (mortalidade?)

• A investigação deve ser guiada:– Gravidade da pneumonia;– Fatores epidemiológicos de risco;– Resposta ao tratamento;

• Indicada para pacientes graves;• Em casos sem resposta ao tratamento inicial, pesquisas de

outros agentes no escarro deve ser solicitada.

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PneumoniaExames complementares

Definição etiológicaAmostras de escarroHemoculturasAspirado transtraqueal, broncoscopiaTestes sorológicosAntígenos urináriosReação em cadeia da polimerase (PCR)

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Pneumonia

• Abordagem prática:– Anamnese direcionada, mas detalhada;– Detecção de sinais clínicos de gravidade;– Checar parâmetros vitais;

Escore Fine X Abordagem prática

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Abordagem prática

• Idade superior a 50 anos? • Co-morbidades existentes? • Apresenta sinais de gravidade clínica?

– Confusão mental, taquicardia, taquipnéia, hipotensão, hipertemia (ou hipotermia), hipoxemia

Não

Classe I

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Escore Fine (PAC)• Idade (sexo feminino –10) pontos• Institucionalizado 10• Doença neoplásica 30• Insuficiência cardíaca 20• Doença cerebrovascular 10• Doença renal 10• Doença hepática 10• Confusão mental 20• Frequência respiratória > 30irpm 20

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Escore Fine (PAC)• Temperatura <35 ou > 40c 15• Frequência cardíaca < 125bpm 10• pH < 7,35 30• Uréia sérica > 30mg/dl 20• Na sérico < 130mEq/l 20• Glicemia > 250mg/dl 10• Hematócrito < 30% 10• PaO2 < 60mmHg ou SatO2 < 90% 10• Derrame pleural 10

TOTAL

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Escore Fine (PAC)

• Classe I = algorítimo -> ambulatorial• Classe II < 70pts -> ambulatorial• Classe III 71 – 90pts -> observação rigorosa• Classe IV 91 – 130pts -> Internação• Classe V > 130pts -> Internação

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Pneumonia

Critérios de Gravidade e Internação na PAC

C – Confusão mental recenteU – Uréia > 50mg/dlR – Frequência respiratória > 30 irpmP – PA sist < 90 e/ou PA diast < 60mmHg65 – Idade > 65 anos

Am J Respir Crit Care Med 1998

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Pneumonia

Critérios de Gravidade e Internação na PAC

C – Co-morbidades descompensadesO – Saturação < 90% recenteX – Alteração radiológica multilobar/bilateral

Am J Respir Crit Care Med 1998

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Pneumonia

Critérios de Gravidade e Internação na PAC

P – Fatores psicossociaisS – Fatores socioeconômicosO – Possibilidade de uso oral da medicação

Am J Respir Crit Care Med 1998

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Critérios para PAC grave

• Critérios maiores

Necessidade de ventilação mecânica

Choque séptico

• Critérios menores

PaO2/FIO2 < 250Envolvimento de mais de um lobo

pulmonarPressão arterial sistólica < 90Pressão arterial diastólica < 60

Am J Respir Crit Care Med 1998

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PneumoniaMarcadores de mau prognóstico

1. Sexo masculino2. Diabete melito3. Doença neoplásica4. Doença neurológica5. Taquipnéia6. Hipotensão7. Hipotermia8. Leucopenia9. Bacteremia10. Infiltrado multilobar

Sem. Respir. Infect. 1999

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Pneumonia

• Tratamento:– Pneumonia adquirida na comunidade– Pneumonia nosocomial– Pneumonia no indivíduo imunocomprometido

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Pneumonia Adquirida na Comunidade

Etiologia da PAC

S. pneumoniae

M. pneumoniae

Legionella

H. influenzae

Vírus

Clamydia sp.

S. aureus

M. catarrhalis

Enterobactérias

Pseudomonas aeruginosa

outras

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Pneumonia adquirida na comunidadeAmbulatorial

• Paciente ambulatorial, previamente sadio, sem terapia prévia:– Macrolídeo: azitromicina claritromicina telitromicina

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Pneumonia adquirida na comunidadeAmbulatorial

• Paciente com uso recente de antibiótico, ou doenças associadas (DPOC, ICC, DM, Neo)– Fluoroquinolona respiratória:

• Levofloxacino, Gatifloxacino, Moxifloxacino– Betalactâmico + macrolídeo:

• Cefuroxima + macrolídeo• Amoxicilina + macrolídeo

– Betalactâmico + inibidor de betalactamase

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Pneumonia adquirida na comunidadeAmbulatorial

• Paciente com suspeita de aspiração– Betalactâmico + inibidor de betalactamase– Clindamicina

• Suspeita de Influenza + superinfecção bacteriana– Betalactâmico– Fluoroquinolona respiratória

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Pneumonia adquirida na comunidadeInternado

• Enfermaria, sem terapia prévia:– Fluoroquinolona respiratória IV;– Betalactâmico (ceftriaxona) + Macrolídeo IV;

• Enfermaria, com terapia prévia:– Semelhante, a depender da terapia prévia.

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Pneumonia adquirida na comunidadeInternado

• Unidade de Terapia Intensiva:– Sem risco de Pseudomonas aeruginosa:

• Betalactâmico + macrolídeo;• Fluoroquinolona.

– Com risco de Pseudomonas aeruginosa:• Agente antipseudomonas + ciprofloxacino;• Agente antipseudomonas + aminoglicosídeo +

fluoroquinolona ou macrolídeo.

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Pneumonia Nosocomial• Microorganismos: variam de acordo com a ¨flora¨

hospitalar e o tipo de paciente;– Pseudomonas aeruginosa, Acynetobacter sp., Enterobactérias, H.

influenzae, S. aureus, S. pneumoniae, vírus, fungos, outros.

• Tratamento: direcionado à ¨flora¨ hospitalar, e de acordo com o grupo de risco do paciente;– Cefalosporinas de 2a e 3a geração;– Fluoroquinolonas de 3a geração;– Clindamicina + aztreonam;– Cefalosporina de 4a geração + ciprofloxacino;– Vancomicina e/ou Carbapenêmico.

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Pneumonia do indivíduo imunocomprometido

• Microorganismos: bactérias, fungos, micobactérias, protozoários, helmintos e vírus.– Alteração da imunidade celular: vírus, fungos e

micobactérias;– Neutropenia e função granulocítica alterada: S. aureus,

bacilos gram-negativos, Candida sp. e Aspergillus sp.

• Diagnóstico: inclui utilização de métodos complementares (determinar etiologia)

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Pneumonia do indivíduo imunocomprometido

• Pacientes portadores de infecção pelo HIV e SIDA:– Tuberculose– Pneumocystis carinii:

• Especificamente correlacionado com a queda do número de linfócitos CD4 < 200 cél/mm3.

• Tratamento: sulfametoxazol + trimetropim 20mg/kg/dia, por 21 dias. Associar corticoesteróide na presença de hipoxemia severa.

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Pneumonia do indivíduo imunocomprometido

Pneumocistose

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Pneumonia do indivíduo imunocomprometido

• Considerar sobreposição infecciosa:Sintomas muito proeminentesResposta inadequada ao antibióticoResolução radiológica lenta

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¨Pneumonia ranks third¨

Primeira causa de mortedentre as doençasrespiratórias; 12 casos / 1000 indivíduosOMS – 2003.

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Dúvidas ???