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roberto-villarroel
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Pneumonias
Disciplina de Pneumologia
Pneumonia
• Definição:– Infecção do trato respiratório inferior;– Inflamação do parênquima pulmonar (porção distal
aos bronquíolos terminais), compreendendo bronquíolos respiratórios, ductos alveolares, alvéolos e interstício.
Pneumonia
Necrópsiade pneumonianecrotisante
Pneumonia
• Incidência: 12 a 35:1000 habitantes– 2,1 milhões de casos/ano (Brasil)
• Segunda causa de internações pelo SUS– 783.480 casos em 2003 (Datasus)
• Mortalidade hospitalar de 2,9%
Pneumonia
• Patogênese:– Inalação direta– Aspiração da nasofaringe– Disseminação hematogênica– Contiguidade
Pneumonia
• Critérios diagnósticos:– Sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior:
tosse e um ou mais dos seguintes sintomas – expectoração, falta de ar, dor torácica.
– Achados focais no exame físico do tórax.– Pelo menos um achado sistêmico: confusão mental, cefaléia,
sudorese, calafrios, mialgias, febre.– Alteração radiológica não presente previamente.– Exclusão de outras condições que resultem em achados
clínicos semelhantes.
Pneumonia
• Sinais clínicos da PAC– São variáveis nos idosos;– Nenhuma combinação de achados de história e
exame físico confirma ou afasta o diagnóstico de pneumonia com absoluta certeza – JAMA 1997
– A radiografia de tórax deve ser sempre realizada.
Pneumonia
• Anamnese:– Sintomas prodrômicos;– Tipo de início (súbito x gradual);– Presença de dor pleurítica;– Doença semelhante em indivíduos do convívio;– Contato com animais;– Viagens recentes.
Pneumonia
Pneumonia típica X Pneumonia atípica
Quadro clínico é interação do agente (patógeno) com a imunidade do hospedeiro (infectado)
A aplicação prática destes achados diferenciais tem pouca utilidade – vários estudos não observaram diferenças significativas
O grupo de patógenos atípicos responde por grande percentual das pneumonias bacterianas.
Pneumonia
Diagnóstico Etiológico:– Pneumonia adquirida na comunidade– S. pneumoniae – 17%– M. pneumoniae – 6%– C. pneumoniae – 6%– Legionella sp. – 4%– Vírus respiratórios – 3%– Bacilos Gram-negativos, S. aureus, P. aeruginosa
Arch Intern Med 2001
Pneumonia
• Exame físico:– Febre, taquicardia, taquipnéia;– Diminuição da expansibilidade torácica, submacicez
à percussão;– Crepitações, principalmente após tosse;– Exame físico normal (!)– Procurar foco inicial ou o contrário.
PneumoniaExames complementares
• Achados radiológicos: não é possível determinar o agente pela característica radiológica.– Pneumonia de espaço aéreo ou alveolar;– Broncopneumonia;– Pneumonia intersticial
Pneumonia de espaço aéreo
Broncopneumonia
Pneumonia intersticial
PneumoniaExames complementares
• Radiografia de tórax:– Imprescindível no diagnóstico– Demonstrativo de gravidade– Detecção de complicações– Controle de tratamento
PneumoniaExames complementares
• Saturação periférica de O2• Sorologia para HIV• Hemograma• Uréia• Eletrólitos, glicemia, transaminases• Proteína C reativa
PneumoniaExames Complementares
• Pleurocentese– Derrames pleurais significativos ou loculados devem
ser puncionados para excluir empiema ou derrame parapneumônico complicado
– Avaliar:• Exsudato neutrofílico: Glicose ~ 2/3 glicemia sérica pH > 7,0 Presença de bactérias
PneumoniaExames Complementares
Definição etiológica:- Menor custo e menor toxicidade; (mortalidade?)
• A investigação deve ser guiada:– Gravidade da pneumonia;– Fatores epidemiológicos de risco;– Resposta ao tratamento;
• Indicada para pacientes graves;• Em casos sem resposta ao tratamento inicial, pesquisas de
outros agentes no escarro deve ser solicitada.
PneumoniaExames complementares
Definição etiológicaAmostras de escarroHemoculturasAspirado transtraqueal, broncoscopiaTestes sorológicosAntígenos urináriosReação em cadeia da polimerase (PCR)
Pneumonia
• Abordagem prática:– Anamnese direcionada, mas detalhada;– Detecção de sinais clínicos de gravidade;– Checar parâmetros vitais;
Escore Fine X Abordagem prática
Abordagem prática
• Idade superior a 50 anos? • Co-morbidades existentes? • Apresenta sinais de gravidade clínica?
– Confusão mental, taquicardia, taquipnéia, hipotensão, hipertemia (ou hipotermia), hipoxemia
Não
Classe I
Escore Fine (PAC)• Idade (sexo feminino –10) pontos• Institucionalizado 10• Doença neoplásica 30• Insuficiência cardíaca 20• Doença cerebrovascular 10• Doença renal 10• Doença hepática 10• Confusão mental 20• Frequência respiratória > 30irpm 20
Escore Fine (PAC)• Temperatura <35 ou > 40c 15• Frequência cardíaca < 125bpm 10• pH < 7,35 30• Uréia sérica > 30mg/dl 20• Na sérico < 130mEq/l 20• Glicemia > 250mg/dl 10• Hematócrito < 30% 10• PaO2 < 60mmHg ou SatO2 < 90% 10• Derrame pleural 10
TOTAL
Escore Fine (PAC)
• Classe I = algorítimo -> ambulatorial• Classe II < 70pts -> ambulatorial• Classe III 71 – 90pts -> observação rigorosa• Classe IV 91 – 130pts -> Internação• Classe V > 130pts -> Internação
Pneumonia
Critérios de Gravidade e Internação na PAC
C – Confusão mental recenteU – Uréia > 50mg/dlR – Frequência respiratória > 30 irpmP – PA sist < 90 e/ou PA diast < 60mmHg65 – Idade > 65 anos
Am J Respir Crit Care Med 1998
Pneumonia
Critérios de Gravidade e Internação na PAC
C – Co-morbidades descompensadesO – Saturação < 90% recenteX – Alteração radiológica multilobar/bilateral
Am J Respir Crit Care Med 1998
Pneumonia
Critérios de Gravidade e Internação na PAC
P – Fatores psicossociaisS – Fatores socioeconômicosO – Possibilidade de uso oral da medicação
Am J Respir Crit Care Med 1998
Critérios para PAC grave
• Critérios maiores
Necessidade de ventilação mecânica
Choque séptico
• Critérios menores
PaO2/FIO2 < 250Envolvimento de mais de um lobo
pulmonarPressão arterial sistólica < 90Pressão arterial diastólica < 60
Am J Respir Crit Care Med 1998
PneumoniaMarcadores de mau prognóstico
1. Sexo masculino2. Diabete melito3. Doença neoplásica4. Doença neurológica5. Taquipnéia6. Hipotensão7. Hipotermia8. Leucopenia9. Bacteremia10. Infiltrado multilobar
Sem. Respir. Infect. 1999
Pneumonia
• Tratamento:– Pneumonia adquirida na comunidade– Pneumonia nosocomial– Pneumonia no indivíduo imunocomprometido
Pneumonia Adquirida na Comunidade
Etiologia da PAC
S. pneumoniae
M. pneumoniae
Legionella
H. influenzae
Vírus
Clamydia sp.
S. aureus
M. catarrhalis
Enterobactérias
Pseudomonas aeruginosa
outras
Pneumonia adquirida na comunidadeAmbulatorial
• Paciente ambulatorial, previamente sadio, sem terapia prévia:– Macrolídeo: azitromicina claritromicina telitromicina
Pneumonia adquirida na comunidadeAmbulatorial
• Paciente com uso recente de antibiótico, ou doenças associadas (DPOC, ICC, DM, Neo)– Fluoroquinolona respiratória:
• Levofloxacino, Gatifloxacino, Moxifloxacino– Betalactâmico + macrolídeo:
• Cefuroxima + macrolídeo• Amoxicilina + macrolídeo
– Betalactâmico + inibidor de betalactamase
Pneumonia adquirida na comunidadeAmbulatorial
• Paciente com suspeita de aspiração– Betalactâmico + inibidor de betalactamase– Clindamicina
• Suspeita de Influenza + superinfecção bacteriana– Betalactâmico– Fluoroquinolona respiratória
Pneumonia adquirida na comunidadeInternado
• Enfermaria, sem terapia prévia:– Fluoroquinolona respiratória IV;– Betalactâmico (ceftriaxona) + Macrolídeo IV;
• Enfermaria, com terapia prévia:– Semelhante, a depender da terapia prévia.
Pneumonia adquirida na comunidadeInternado
• Unidade de Terapia Intensiva:– Sem risco de Pseudomonas aeruginosa:
• Betalactâmico + macrolídeo;• Fluoroquinolona.
– Com risco de Pseudomonas aeruginosa:• Agente antipseudomonas + ciprofloxacino;• Agente antipseudomonas + aminoglicosídeo +
fluoroquinolona ou macrolídeo.
Pneumonia Nosocomial• Microorganismos: variam de acordo com a ¨flora¨
hospitalar e o tipo de paciente;– Pseudomonas aeruginosa, Acynetobacter sp., Enterobactérias, H.
influenzae, S. aureus, S. pneumoniae, vírus, fungos, outros.
• Tratamento: direcionado à ¨flora¨ hospitalar, e de acordo com o grupo de risco do paciente;– Cefalosporinas de 2a e 3a geração;– Fluoroquinolonas de 3a geração;– Clindamicina + aztreonam;– Cefalosporina de 4a geração + ciprofloxacino;– Vancomicina e/ou Carbapenêmico.
Pneumonia do indivíduo imunocomprometido
• Microorganismos: bactérias, fungos, micobactérias, protozoários, helmintos e vírus.– Alteração da imunidade celular: vírus, fungos e
micobactérias;– Neutropenia e função granulocítica alterada: S. aureus,
bacilos gram-negativos, Candida sp. e Aspergillus sp.
• Diagnóstico: inclui utilização de métodos complementares (determinar etiologia)
Pneumonia do indivíduo imunocomprometido
• Pacientes portadores de infecção pelo HIV e SIDA:– Tuberculose– Pneumocystis carinii:
• Especificamente correlacionado com a queda do número de linfócitos CD4 < 200 cél/mm3.
• Tratamento: sulfametoxazol + trimetropim 20mg/kg/dia, por 21 dias. Associar corticoesteróide na presença de hipoxemia severa.
Pneumonia do indivíduo imunocomprometido
Pneumocistose
Pneumonia do indivíduo imunocomprometido
• Considerar sobreposição infecciosa:Sintomas muito proeminentesResposta inadequada ao antibióticoResolução radiológica lenta
¨Pneumonia ranks third¨
Primeira causa de mortedentre as doençasrespiratórias; 12 casos / 1000 indivíduosOMS – 2003.
Dúvidas ???