Reanimao neonatal e adaptao a vida extra uterina - final -

REANIMAÇÃO NEONATAL

E ADAPTAÇÃO A VIDA

EXTRA-UTERINA

JULLYANA MENDONÇA SOUZA

PAOLA MARI NAKASHIMA CANO

ADAPTAÇÃO A VIDA EXTRA-

UTERINA

Desenvolvimento dos Pulmões

• Divide-se em quatro períodos:

• 1º pseudoglandular(5 a 17 semanas) -

• 2º canalicular (16 a 25 semanas) - formação dos ácinos e pneumócitos tipo I e tipo II

• 3º sacular ou saco terminal(24 semanas até o nascimento);

• 4º alveolar (período fetal tardio até os 8 anos).

• A produção do surfactante começa com 20 semanas, mas está presente em pequena quantidade nas crianças prematuras; aumenta durante os estágios terminais da gestação, particularmente durante as duas últimas semanas antes do nascimento.

Antes….

Transição

• Passagem pelo canal de parto

• Interrupção da circulação placentária

• Mudança da circulação fetal para extra uterina

• Início da ventilação pulmonar

• Trabalho respiratório

• Choque térmico

• Fim do suprimento energético

Veia umbilical

Esfíncter do DV DV

Veia porta

VCI AD

Foramen oval

AE

VE

Aorta

VCS

Artéria pulmonarVD

DV = ducto venoso

Pulmões

Artérias

umbilicais

PLACENTA10%

90%

*

*

*

*Shunts

Ducto arterial

CIRCULAÇÃO FETAL

CIRCULAÇÃO PLACENTÁRIA

• O sangue que antes desviado para a VCI, agora

passará pela veia porta, assim todo sangue que entra

no fígado passa pelos sinusóides hepáticos

• Fechamento da circulação placentária causa uma

queda imediata na pressão sanguínea na VCI e no AD asfixia progressiva

Contração do DUCTO VENOSO

Aeração dos pulmões ao

nascimento

• Nascimento

pulmões se expandem

diminui resistência vascular pulmonar aumento

acentuado da circulação sanguínea pulmonar

• adelgaçamento progressivo das paredes das artérias

pulmonares

• O sangue que retorna dos pulmões eleva a pressão no AE alteração forame oval

estímulo mov respiratórios vigorosos

diminui pressão intrapleural

Fechamento do FORAME OVAL

Por pressionar a sua válvula contra o

septum secundum

Fecha o FO

Aumeta pressão no AE

Sangue retornando dos

pulmões para o AE

Todo o sangue

do VD vai para o

TRONCO

PULMONAR

DUCTO ARTERIAL se contrai ao

nascimento

• Mediado por BRADICININA

• Substância liberada pelos pulmões durante distensão

inicial

• Possui potentes efeitos contráteis na musculatura lisa –

ação dependente da presença de O2 quando a PO2

do sangue através do DA ~ 50mmHg ducto contrai

• Frenquentemente há pequeno shunt (aortatp) por 24-

48h após nascimento. Até final das 96h de vida 100% dos

canais arteriais devem estar fechados.

Revisando…

• 1. Esfíncter do DUCTO VENOSO se contrai

• 2. Aeração pulmonar

• 3. Fechamento do FORAME OVAL

• 4. Fechamento do DUCTO ARTERIOSO

1. Contração do esfíncter

2. Aeração pulmonar

2.1 < resistência pulmonar

2.2 > Fluxo pulmonar

3. Fechamento do foramen

ovale

> Fluxo Pulm. - > P AE - Fechamento

4. Fechamento Ductus

arteriosus

Bradicinina + >O2 = contração da m.

lisa

REANIMAÇÃO NEONATAL

INTRODUÇÃO

• 1 em cada 10 RN necessita de ventilação com

pressão positiva para iniciar e/ou manter

movimentos respiratórios efetivos;

• 1 em cada 100 neonatos precisa de intubação e/ou

massagem cardíaca;

• 1 em cada 1.000 requer intubação, massagem e

medicações

• A necessidade de procedimentos de reanimação é

maior quanto menor a idade gestacional e/ou peso

ao nascer

• O parto cesárea, entre 37 e 39 semanas de gestação,

mesmo sem fatores de risco antenatais para asfixia,

também eleva o risco de que a ventilação ao nascer

seja indicada

•A reanimação neonatal leva à

redução de até 45% das mortes

neonatais por asfixia

O PREPARO PARA A

ASSISTÊNCIA...

• ANAMNESE MATERNA

Pré-natal (foi realizado? Quantas consultas?

Intercorrências? Doenças pré-existentes? Doenças

desenvolvidas na gestação? Medicamentos em uso?)

Sorologias (APAE)

ITU, leucorréia, outras infecções (necessidade de

uso de antibióticos, pomadas vaginais, outros)

FATORES ANTENATIS

Idade <16 anos ou >35 anos Idade Gestacional <39 ou >41 semanas

Diabetes Gestação múltipla

Hipertensão na gestação Rotura prematura das membranas

Doenças maternas Polidrâmnio ou Oligoâmnio

Infecção materna Diminuição da atividade fetal

Alo-imunização ou anemia fetal Sangramento no 2º ou 3º trimestres

Uso de medicações Discrepância entre idade gestacional e

peso ao nascer

Uso de drogas ilícitas Hidropsia fetal

Óbito fetal ou neonatal anterior Malformação ou anomalia fetal

Ausência de cuidado pré-natal

FATORES RELACIONADOS AO

PARTO

Parto cesáreo Padrão anormal de FC fetal

Uso de fórcipe ou extração a vácuo Anestesia geral

Apresentação não cefálica Hipertonia uterina

Trabalho de parto prematuro Líquido amniótico meconial

Parto taquitócico Prolapso de cordão

Corioamnionite Uso de opióides 4h anteriores ao parto

Rotura de membranas >18 horas Descolamento prematuro da placenta

Trabalho de parto >24 horas Placenta prévia

Segundo estágio do parto >2 horas Sangramento intraparto significante

• DISPONIBILIDADE DO MATERIAL PARA O ATENDIMENTO

• O material deve estar disponível, deve ser preparado e testado

Sondas para aspiração nº 6, 8 e 10

Aspirador a vácuo com manômetro

Fonte de calor radiante

Fonte de oxigênio umidificado com fluxômetro (5l/min)

Relógio de parede com ponteiro de segundos

Dispositivo para aspiração de mecônio

Ambú –VPP (balão auto-inflável)

Máscaras tamanhos 00, 0 e 1 (termo)

Cânulas para IOT nº 2,5(<28sem/P<1500;) 3,0;(28-34 sem/P-1000 a 2000g) 3,5 (34-38

sem/P-2000 a 3000g); 4,0 (>38sem/3000g) e material para sua fixação

Laringoscópio com lâminas 00, 0 e 1

Clampe do cordão umbilical e tesoura

Campos estéreis

Estetoscópio neonatal

Compressas, algodão e gaze

Seringa 20ml

SF 0,9%

Drogas

adrenalina diluída em SF 0,9% a 1/10.000 em 1 seringa de 5,0 mL para administração única endotraqueal

adrenalina diluída em SF 0,9% a 1/10.000 em seringa de 1,0 mL para administração endovenosa

expansor de volume (SF 0,9% ou Ringer-lactato) –10ml/kg podendo ser repetido

• A temperatura ambiente na sala de parto deve ser de 26ºC para manter a temperatura corpórea normal do recém-nascido.

PRECAUÇÕES-PADRÃO

• lavagem/higienização correta das mãos e o uso de

luvas, aventais, máscaras ou proteção facial para

evitar o contato do profissional com material

biológico do paciente

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE AO

NASCER – Necessidade de Reanimação

• A necessidade de reanimação depende da avaliação

rápida de quatro situações referentes à vitalidade do

concepto, sendo feitas as seguintes perguntas:

- Gestação a termo?

- Ausência de mecônio?

- Respirando ou chorando?

- Tônus muscular bom?

SIM

Boa vitalidade e não

necessita de manobras

de reanimação

• Boletim de Apgar:

não é utilizado para determinar o início da reanimação

Não é utilizado para instituir as manobras

No entanto...

Sua aplicação permite avaliar a resposta do paciente às

manobras realizadas e a sua eficácia

É aplicado no fim do 1º minuto e do 5º minuto de vida.

Se < 7 no 5º minuto, recomenda realizá-lo a cada 5 min

até 20 min de vida

0 1 2

FC AUSENTE <100 BPM >100BPM

RESPIRAÇÃO AUSENTE CHORO FRACO/

RESPIRAÇÃO

IRREGULAR

CHORO FORTE

TÔNUS

MUSCULAR

FLÁCIDO ALGUMA

FLEXÃO DE

EXTREMIDADES

BEM FLETIDO,

MOVIMENTO

ATIVO

IRRITABILIDADE

REFLEXA

NENHUMA

RESPOSTA

ALGUNS

MOVIMENTOS/

CARETA

CHORO OU

TOSSE

COR CIANOSE/

PALIDEZ

RÓSEO COM

EXTREMIDADES

CIANÓTICAS

COMPLETAMENT

E RÓSEO

…alô?

Mamãe?...avisa

ao meu pediatra

que estou

chegando para

ganhar dez

nesse tal de

Apgar!

• Avaliação simultânea da respiração e da FC que

deve ser >100

• A avaliação da coloração da pele e mucosas do RN

não é mais utilizada para decidir procedimentos na

sala de parto

Ausculta do precórdio ou

palpação do pulso na base

do cordão umbilical

Estudos atuais dizem que não guardam relação com a

saturação;

Independente da coloração, os que nascem bem

demoram cerca de 5 mim para atingir nível de saturação

87-92%

PARA TODO RN

AO NASCIMENTO

(uma exceção)...

• Fonte de calor radiante

• Posicionar (leve extensão);

• Aspirar (boca, narinas);

• Secar;

• Retirar campos úmidos;

• Reposicionar;

• Avaliar!

Evitar a introdução da

sonda de aspiração de

maneira brusca ou na

faringe posterior

Resposta vagal e

espasmo laríngeo, com

apneia e

bradicardia

Ressaltar: A aspiração de

vias aéreas está reservada aos

pacientes que apresentam

obstrução à respiração

espontânea por secreções ou

que irão necessitar de

ventilação

com pressão positiva.

Se P<1500g, recomenda-se o

uso do saco plástico

transparente de

polietileno. Antes de secá-lo,

introduz-se o corpo, exceto a

face, dentro do saco plástico e,

a seguir, realizam-se as

manobras necessárias.

Também, pode-se usar

toucas para evitar perda de

calor transfontanela

ASSISTÊNCIA AO RN À TERMO COM

BOA VITALIDADE AO NASCER

• Posicionar o RN sobre o abdome da mãe ou ao nível da

placenta por um a três minutos, antes de clampear o

cordão umbilical (Estudos recentes – benefícios);

• Desde já iniciar a amamentação

OMS recomenda que o aleitamento materno seja

iniciado na primeira hora de vida, pois se associa a um

maior período de amamentação, melhor interação mãe-

bebê e menor risco de hemorragia materna

Ventilação efetiva

elevação da FC,

melhora do tônus muscular,

respiração espontânea.

VENTILAÇÃO COM

AMBÚ E MÁSCARA...

Apnéia/resp

irregular/FC<100

Aperta, solta, solta...

(40 a 60 compressões/min)

• Para as manobras de reanimação (VPP):

O2 a 100% X ar ambiente

O2 é deletério em excesso!Controle com oxímetro de pulso neonatal (mater boa

saturação) e um blender para controlar porcentagem de oxigênio;

Caso não disponíveis, iniciar a VPP com ar ambiente, ficar atento à apropriada insuflação pulmonar e à normalização da FC e, se não houver melhora em 90 segundos, continuar a VPP com oxigênio a 100%.

• Caso for usado VPP com O2 suplementar, após,

fornecer O2 com máscara 5l/min e afastar

gradualmente.

INDICAÇÕES DE VENTILAÇÃO

COM CÂNULA TRAQUEAL

• Ventilação com máscara facial não efetiva;

• Ventilação com máscara facial prolongada;

• Aplicação de massagem cardíaca e/ou de adrenalina.

• Pacientes portadores de hérnia diafragmática;

• Em prematuros de extremo baixo peso, candidatos a

receber surfactante exógeno profilático;

Se há indicação de intubação traqueal, é necessária

a monitoração da SatO2.

Tentativa de intubação - máximo, 20 segundos

Interromper

VPP com balão e máscara

Estabilização do paciente

Nova tentativa

• Na prática, costuma-se confirmar a posição da cânula por meio:

da inspeção do tórax,

ausculta das regiões axilares e gástrica,

visualização de condensação na cânula traqueal

observação da FC

observação da cor.

• Detecção de dióxido de carbono (CO2) exalado é recomendada - diminui o tempo para confirmar a posição da cânula e portanto a hipóxia

• Considera-se como falha se, após 30 segundos de VPP com balão e cânula traqueal:

FC <100 bpmNão retoma a respiração espontânea.

Verificar:Posição da cânula,

Permeabilidade das vias aéreas,Pressão no balão

Manutenção da apneia ou respiração irregular

Intubação e a ventilação devem ser mantidasUnidade de terapia intensiva neonatal

Corrigir

MASSAGEM CARDÍACA

Mais eficiente

• No RN, a ventilação e a massagem cardíaca são

realizadas de forma sincrônica,

• Mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, 3

movimentos de massagem cardíaca para 1

movimento de ventilação,

• Freqüência de 120 eventos por minuto (90

• movimentos de massagem e 30 ventilações).

• Considera-se falha do procedimento se, após 30 segundos de

massagem cardíaca e VPP com cânula traqueal e oxigênio

suplementar:

FC <60 bpm

Verificar a posição da cânula,

Permeabilidade das vias aéreas

Pressão de ventilação

Técnica da massagem

Se não há melhora, Adrenalina

ASSISTÊNCIA AO RN COM L.A.

MECONIAL

• O obstetra NÃO deve realizar a aspiração das vias

aéreas, pois esse procedimento:

Não diminui a incidência de síndrome de aspiração

meconial;

Não diminui a necessidade de ventilação mecânica;

Não diminui o tempo de oxigenoterapia;

Não diminui o tempo de hospitalização.

• Se o RN nascer bem rotina inicial (sonda nº 10)

• Se não apresentar ritmo respiratório regular e/ou o tônus

muscular estiver flácido e/ou a FC <100 bpm realizar a

retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traquéia

sob visualização direta, sob fonte de calor radiante.

Aspirar o excesso de mecônio uma única vez;

Se o RN permanecer com FC <100 bpm, respiração irregular ou

apneia, iniciar a ventilação com pressão positiva (VPP).

Realizada através da cânula traqueal conectada a um

dispositivo para aspiração de mecônio e ao aspirador a

vácuo, com uma pressão máxima de 100 mmHg.

ASPECTOS ÉTICOS

• Quando não reanimar?

idade gestacional (<22sem), o peso ao nascer (<500g) ou a presença de anomalias congênitas que estão associadas ao óbito quase certo ou à morbidade inaceitável nos raros sobreviventes

Nas condições associadas a um prognóstico incerto, quando há chance de sobrevida, mas esta é pequena, além de existir um alto risco de morbidade grave, a decisão quanto a iniciar a reanimação deve ser tomada em conjunto com os pais, antes do nascimento

• Quando interromper a reanimação?

Reanimação superior a 10mim com assistolia –

relação com alta freqüência de morte, e nos raros

sobreviventes, seqüelas gravíssimas

Não existem dados que auxiliem os pediatras a

decidir quando interromper a reanimação na vigência

de bradicardia (FC <60 bpm) prolongada

APÓS A REANIMAÇÃO...

• Exame físico rápido em busca de malformações e

tocotraumatismos (fontanelas, palato, orelhas,

clavículas, cardiopulmonar, visceromegalias, genitália,

ortolani, pulsos, perfuração de ânus, atresia de

esôfago...), e estimativa da IG (Capurro, Dubowitz,

Ballard);

• Ligadura definitiva do cordão (2-3cm do abdomêm) e

limpar com solução asséptica de alcool 70%

• Verificar a presença de 2a e 1v

• Identificação e segurança

• Profillaxia ocular (Nitrato de

• Prata) se parto normal

• Adm de vitamina K IM 10U

• Medidas antropométricas

• Contato precoce mãe-filho

PRESCRIÇÃO

1. Alojamento conjunto

2. Leite materno a livre demanda

3. Vitamina K IM 10U agora

4. Nitrato de prata colírio – 1 gota em cada olho,

alguns autores indicam pingar na genitália feminina

5. Limpeza do coto umbilical com alcool 70%

6. SV e CG

Obrigada!