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“Failed Back Surgery Syndrome”
Marcelo Benedet TournierMédico Fisiatra
DMR-HCFMUSPGrupo Multiprofissional de Coluna - Medial
“Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)?”
Síndrome “Pós-laminectomia”
Conceito: Após procedimento
cirúrgico na coluna Dor crônica
persistente / recorrente
Failed Back Surgery SyndromeFailed Back Surgery SyndromeMarcelo B Tournier - HCFMUSPMarcelo B Tournier - HCFMUSP
Epidemiologia
Diretamente proporcional ao número de cirurgias na coluna lombosacra
Estados Unidos: 300.000 cirurgias de coluna lombar ao ano 10 – 40% resultam em FBSS Lombalgia:
• Incidência 80%• Prevalência 25%
Failed Back Surgery SyndromeFailed Back Surgery SyndromeMarcelo B Tournier - HCFMUSPMarcelo B Tournier - HCFMUSP
Epidemiologia
1% dos pacientes com Lombalgia 85% Laminectomia+Discectomia 15% Artrodese
Reoperação 10% dos casos de L+D 23% dos casos de Artrodese
Custo de FBSS = 1Bi US$ por ano
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Histórico
Primeiro relato Após Segunda Guerra
Atualmente Procedimentos “Minimamente Invasivos” Diminuição da Morbidade Aumento importante do nº de indicações Novas modalidades de FBSS
Failed Back Surgery SyndromeFailed Back Surgery SyndromeMarcelo B Tournier - HCFMUSPMarcelo B Tournier - HCFMUSP
Aforismo de Finneson
“Não importa o quanto severa ou intratável seja a dor, ela sempre pode piorar com a cirurgia”
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Finneson et al. Spine, 1979
Failed Back Surgery Syndrome
Etiologias
Seleção Inapropriada de Pacientes
Mais da metade dos operados sem indicação precisa
Indicação cirúrgica prematura
“Doctor Shop”
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Lesão Neuropática
Persistência da dor por lesão irreversívelIndepende da seleção do paciente ou da
perícia do cirurgiãoDever da equipe – Confrontar
expectativas do paciente com objetivos do procedimento
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Dor Neuropática Persistente
Sofrimento crônico das raízes dorsais pela compressão Pior prognóstico cirúrgico:
Mais de 6 meses de lesão Lesões mais próximas do gânglio Condições clínicas do paciente (DM) Neuropatias pré-existentes
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Dor Neuropática Persistente
Dor pela Sensibilização Alterações sinápticas no SNC causadas pela
compressão radicular Aumento de terminações nervosas livres no sítio da
lesão Diminuição do limiar de disparo dos nociceptores
periféricos Aumento dos campos receptivos no Corno Posterior
da Medula (Lâmina II) Inibição dos neurônios do Sistema Inibitório Cortical
Descendente
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Sucesso Técnico da Cirurgia
Causa menos comumPersistência de estenoses nos recessos
lateraisFragmentos discais SequestradosPersistência de Instabilidades
Falha de fusão: Altura insuficiente Fatores do paciente(fumo, ketorolac)
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Alterações Secundárias à Cirurgia
Síndrome Dolorosa Miofascial Alteração da Biomecânica da Lombo-sacra Imobilismo Sobrecarga da Sacro-ilíaca e da musculatura
lombar e glútea Casos mais graves – Ativação Miofascial
Cervical
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Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM)
Características da dor: Evocada pela compressão de ponto-gatilho Tipo pontada, agulhada, facada, pressão,
aperto ou peso Paroxística Geralmente Intensa IRRADIADAIRRADIADA Relacionada com movimentos, manutenção de
posturas inadequadas e imobilismo
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Músculo Piriforme
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M. Quadrado Lombar
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M. Glúteo Mínimo
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Armadilhas Causadas Pela SDM
Dor irradiada atípica “Pseudo-sciatica”
ReoperaçãoAumento do nível da artrodese = piora da
dor
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Lesão ósteo-ligamento-discais
Nos níveis adjacentes à fusão Sobrecarga
Laminectomias generosasNovas radiculopatias por novas hérniasFusões extensas
“Flat Back”
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Complicações dos Procedimentos
AracnoiditesOsteomielitesFibrosesInjeções Epidurais
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“Pseudo-Failed Back”
Após um período sem dor: Recorrência da dor Dor com diferentes características
Não há prevenção de novas lesõesReabilitação Inadequada no pré e no pós-
operatórioRisco de reoperação
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“Pseudo-Failed Back”
REGENERAÇÃO AXONAL Persistência ou piora
da dor Cones de Crescimento Transporte
axoplasmático Tinel “Bom” sinal!
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Failed Back Surgery Syndrome
Avaliação Diagnóstica
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História e Exame Físico
Procedimentos Padrão Ouro Pontos Cardeais da Dor Comparação da Dor antes e após as cirurgias Exame físico completo
Avaliação de posturas Exame neurológico Palpação muscular
Objetivo = Guiar o tratamento e roteiro de exames complementares
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Exames Complementares
São complementaresRNM de coluna
30% com hérnia e/ou diminuição de recessos foraminais em pacientes com 30 anos
90% em pacientes com mais de 50 anos
ENMG Não Avalia Fibras Finas
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Failed Back Surgery Syndrome
Tratamento
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Desafios
Abordagens convencionais = FALHAMetas50% = Grande SucessoTratamento Multiprofissional
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PROCEDIMENTOS
4
Tratamento: 1º Degrau
Farmacologia da dor crônica Correlacionando com a história
Drogas: Analgésicos e AINEs Antidepressivos Anticonvulsivantes Neurolépticos
AcupunturaEQUIPE MULTIPROFISSIONAL
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Tratamento: 2º Degrau
Drogas: Opióides fracos
Procedimentos Fisiátricos Bloqueio de mm paraespinhoso Inativação de pontos-gatilho miofasciais Bloqueios anestésicos
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
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Tratamento: 3º Degrau
Drogas: Opióides fortes
Procedimentos Fisiátricos Bloqueio de mm paraespinhoso Inativação de pontos-gatilho miofasciais Bloqueios anestésicos Epidurais
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
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Tratamento: “4º Degrau”
Procedimentos Modulativos Eletrodos epidurais ou corticais Bombas de infusão
Procedimentos Ablativos Tratotomia de Lissauer e Coagulação da
Substância Gelatinosa Rizotomias e Cordotomias Neurocirurgia experimental
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
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Modelos De Tratamento em Equipe
“Clínicas de dor” Abordagem unidirecional Tratamento medicamentoso (polifarmácia) Sem abordar aspectos emocionais e cognitivos
do paciente Fica bem durante tratamento Piora ao receber alta
Modelos De Tratamento em Equipe
Equipes multiprofissionais Padrão ouro Acolher o doente Abordar todos os aspectos da dor (afetivo,
cognitivo e sensorial) Reabilitar o doente
A Equipe Multiprofissional
Fisiatra
Fisioterapeuta
Psicólogas
Enfermeira
Objetivos da Equipe
Curar, nem sempre!Tornar paciente um AGENTE ATIVO no
seu tratamentoModificar estilo de vida
Aprender métodos de auto-cuidado físico e psíquico
“Coping abilities”
Adequar medicações
Fisiatra
“Especialista em incapacidades” Entrevista Exame físico completo Interpretação de exames complementares Traçar PLANO DE TRATAMENTO
Abordagem medicamentosa adequada Acompanhamento do tratamento
Fisioterapia
Enfoque CINESIOTERAPÊUTICOExercício terapêuticoQuebrar ciclo do imobilismoGruposIndividual
Psicologia
Trabalho de suporteGrupoEnfrentamentoExpectativasAceitaçãoRelaxamento“COPING”
Enfermagem
DOR = 5º SINAL VITALEducação em saúdeCertificar-se do tratamento adequadoControle do uso adequado das medicações
Abusos Auto-medicação Efeitos colaterais
Suporte à toda equipe
Fluxo Do Grupo De Dor Lombar
EncaminhamentoHD = Dor LombarAvaliação fisiátricaEncaminhamento ao grupo multi“HOSPITAL-DIA”Reavaliação médica durante a intervenção
e apósReunião mensal da equipe
Obrigado!
dr.tournier@gmail.com
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