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Tópicos sobre uso profilático de Antimicrobianos em Cirugia
Carlos Magno C. B. Fortaleza
Coordenadoria de Controle de Doenças – SES – SPFaculdade de Medicina de Botucatu - UNESP
Profilaxia Cirúrgica
Background teórico
Significado prático
Padrões de Qualidade
Concentração Microbiana & Virulência
Lesão TissularCorpos estranhos
Perfil de Resistência do Patógeno
Imunidade local e geral
Antimicrobianos peri-procedimento
Infecção do Sítio Cirúrgico
Antibioticoprofilaxia
Controle 0 1 Hora 2 Horas 3 Horas 4 Horas
Relação entre o tempo de administração do antibiótico e a eficácia da profilaxia mostrada pelo tamanho da ferida infectada em modelo animal. Os tamanhos das lesões, desenvolvidas 24hs após a inoculação intradérmica de S. aureus, foram
mensurados pelo maior diâmetro da induração (mm).
Burke, 1961
Probabilidade de Infecção
1 2 3 4 5 60,0
0,2
0,4
0,6s/ profilaxia
c/ profilaxia
Contagem de bactérias: log10
0,8
InfecçãoAntibiótico
mg/L
População Bacteriana
UFC/mL
cirurgia
Administração do antibiótico
tempo
10²
106
MIC
População bacteriana
Nível sérico de antibiótico
Nível de antibiótico nos coágulos, fibrinas e hematomas
Wenzel, 1997
Profilaxia Cirúrgica
Antibiótico
mg/L
População Bacteriana
UFC/mL
cirurgia
Administração do antibiótico
tempo
10²
106
MIC
População bacteriana
Nível sérico de antibiótico
Nível de antibiótico nos coágulos, fibrinas e hematomas
Wenzel, 1997
Profilaxia Cirúrgica
Patogênese
Fonte da Infecção
Paciente Cirurgião Ambiente Bandagens
Local Hematogênica
Importante
Importância Limitada
Surtos
Importância Limitada
Próteses Implantes
Importância Limitada
Surtos
Droga com atividade contra a maioria dos microorganismos que podem contaminar o sítio cirúrgico, e que mantenha níveis séricos altos durante o
procedimento
NÍVEIS SÉRICOS ELEVADOS:
• Início antes do procedimento (indução anestésica).
• Via Intravenosa.
• Dose .
DURANTE O PROCEDIMENTO:
• Meia-vida longa (> 2hs)
•Dose adicional: perda sangüínea ou duração.
•Dose após procedimento: discutível para a maior parte.
Para a maioria dos
procedimentos onde
a profilaxia está
recomendada, a
droga de escolha é
a cefazolina
Dellinger, E.P. et al.
CID, 18: 422, 1994.
Padrões de Qualidade
Indicação discutível
Procedimentos limpos sem próteses
Herniorrafias, Tireoidectomias
Procedimentos minimamente invasivos
Colecistectomia laparoscópica
Cirurgias buco-maxilofaciais de pequeno porte
Profilaxia - HC-UNICAMP, 2000
Ferida Cirúrgica Tempo de Profilaxia
<1 dia 2-4 dias >= 5 dias
Limpa 38,9% 50,5% 10,6%
Pot. Contaminada 47,0% 37,6% 15,4%
Contaminada 41,2% 35,3% 23,5%
Fonseca, 2002
Profilaxia - HC-UNICAMP, 2000
Nas clínicas cirúrgicas, 56,4% das indicações
de antimicrobianos foram classificadas como
injustificadas, segundo critérios de Kunin et
al (1973).
Fonseca, 2002
Aderência a Guideline de Profilaxia Cirúrgica no Irã
Item Correção %
Indicação 910 91,0%
Antimicrobiano 54 5,9%
“Timing” do início 370 40,7%
Duração 53 5,8%
Todas as recomendações
3 0,3%
9 hospitais de ensino, revisão de 1.000 procedimentos.
Askarian et al. ICHE, 27: 876, 2006.
Profilaxia cirúrgica
Profilaxia prolongada MDR Surto de S. aureus Oxa-R (MRSA)
Cefalosporinas 3a. Geração.
Fukatsu et al. Arch Surg,1997
Cirurgia cardíaca O uso por >48 h foi não reduziu IH.
No entanto, a IH por MDR.
Harris et al. Circulation, 2002.
Profilaxia Cirúrgica
Recomendações
Projeto Diretrizes – CFM/AMB
www.cfm.org.br
Antimicrobianos de Escolha
Procedimento Antimicrobiano Dose padrão Intra-Op. Pós-Op.**
Cirurgias limpas
Ginecológicas
Tórax
Vias Biliares
Estômago
Cefazolina2a. Linha:
Cefalotina
Cefuroxima
Alérgicos:
SMX-TMP
Clindamicina
1g 4 horas 8 horas
Esôfago
Intestino
Cefoxitina2a. Linha
Clinda + Genta
Ampi+Genta+Metro
1g 4 horas 8 horas
Alguns Procedimentos
Procedimentos Condição Esquema Duração
Cirurgia cardíaca
Cirurgia torácica
Sem prótese Cefazolina
Cefuroxima
24 horas
Cirurgia vascular Com implante Cefazolina
Cefuroxima
48 horas
Aorta abdominal Cefazolina Intra-operatório
Aorta abdominal Cefuroxima 48 horas
Cirurgia Venosa Não indicada
Alguns Procedimentos
Procedimentos Condição Esquema Duração
Apendicectomia Não complicada Cefoxitina Intra-operatório
Colecistectomia Obesidade
Diabetes
Colecistite recente
Cefazolina Intra-operatório
Estômago Com fatores de risco Cefazolina Intra-operatório
Herniorrafia Com fatores de risco Cefazolina Intra-operatório
Esôfago Cefoxitina 24 horas
Cólon Cefoxitina 24 horas
Reto Não Indicada
Video-Lap. Não Indicada
Alguns Procedimentos
Procedimentos Condição Esquema Duração
Nefrectomia Cefazolina Intra-operatório
Prostatectomia Urocultura negativa Cefazolina Intra-operatório
Bx Prostática Urocultura negativa Cefazolina Intra-operatório
Procedimentos Condição Esquema Duração
Amputação Sem infecção Cefazolina Intra-operatório
Osteossíntese Intra-operatório
Pé torto cong. Não indicada
Próteses Cefazolina 48 horas
Alguns Procedimentos
Procedimentos Condição Esquema Duração
Neurocirurgia Limpa, s /prótese Cefuroxima Intra-operatório
Limpa, c/ prótese Cefuroxima 24 horas
Pot. contaminada Cefuroxima + Metronidazol
Intra-operatório
Procedimentos Condição Esquema Duração
Cabeça e Pescoço Limpa, pequena Não indicada
Limpa, grande Cefazolina Intra-operatório
Pot. contaminada Cefazolina + Metronidazol
Intra-operatório
Alguns Procedimentos
Procedimentos Condição Esquema Duração
Cirurgia pediátrica Trato digestivo Cefazolina Intra-operatório
Cardíaca Cefazolina 24 horas
Meningomielocele Não indicada
Procedimentos Condição Esquema Duração
Cirurgia Oftalmológica
.... Antimicrobianos tópicos
....
Biópsia de pele ou linfonodo
.... Não indicada ....
Cirurgia plástica estética
.... Eficácia não comprovada
....
obrigado
cmfortal@saude.sp.gov.br
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