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Ultrassom na Avaliação das Artrites Inflamatórias

ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS

Daniel Zimmermann Stefani

ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS

• Grupo de artropatias inflamatórias cujo processoinflamatório ocorre nas ênteses (inserção óssea de tendões, fáscias, cápsula articular e ligamentos)

• HLA-B27 (Até 90% EA +; cerca de 15% + desenvolvem a doença)

• Acometimento preferencial do esqueleto axial (articulações sacroilíacas)

• Também acomete esqueleto apendicular• Formas:

– Espondilite Anquilosante– Artrite psoriática– Artrite Reativa– Espondiloartrite associadas a DII– Forma indiferenciada

ESPONDILOARTROPATIAS

• ESPONDILOARTRITE AXIAL – acometimentopreferencial esqueleto axial

• ESPONDILOARTRITE PERIFÉRICA – acometimentopreferencial esqueleto apendicular

FISIOPATOLOGIA

Entesite e edema ósseo

Erosão óssea Neoformação óssea

Entesófitos

Sindesmófitos

Anquilose

Alterações inflamatórias Alterações estruturais

REVERSÍVEIS IRREVERSÍVEIS

CBR – musculoesqueletico 2014

MÉTODOS DE IMAGEM

Radiografia: positiva apenas se danos estruturais crônicos

RM e US = positivos para as alteraçõesinflamatórias (sinovite, tenossinovite, bursites, entesites)

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS = ASAS

• 2009 - Assessment of SpondyloArthritis international Society

• Pacientes ≤ 45 anos e lombalgia há > 3 meses

Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl II):ii1–ii44

P Mandl et al, Ann Rheum Dis 2015;74:1327–1339.

EULAR = European League Against Rheumatism

Papel Do Ultrassom - Espondiloartrites PERIFÉRICAS

P Mandl et al, Ann Rheum Dis 2015;74:1327–1339.

Papel Do Ultrassom - Espondiloartrites PERIFÉRICAS

• Diagnóstico

• Monitorar atividade da doença

EULAR = European League Against Rheumatism

- Entesite- Sinovite / bursite / tenossinovite

Skeletal Radiology 2013;42:219–24.

SINOVITE

To date, it is impossible to distinguish whether a synovitis is due to RA or PsA

(or any other arthritis) because the features are the same.

Ultrasound in psoriatic arthritis / A. Delle Sedie & L. Riente. Clin Exp Rheumatol 2015; 33 (Suppl. 93): S60-S65.

OMERACT D’agostino M-a, et al. RMD Open 2017;3:e000428. doi:10.1136/rmdopen-2016-000428

SINOVITEMODO B POWER DOPPLER

OMERACT D’agostino M-a, et al. RMD Open 2017;3:e000428. doi:10.1136/rmdopen-2016-000428

SINOVITE

Artrite Reumatoide

Espondiloartrite Periférica

Artrite Reumatoide Artrite psoriática

Hipoecogenicidade / edema peritendíneo nos extensores

- 65% MCF em pctes com PsA- 0 pctes com RA

Ann Rheum Dis 2018;0:1–6.

Inflamação

• Hipoecogenicidade

• Espessamento

• Fluxo Doppler

Dano estrutural

• Erosões

• Entesófitos

• Calcificações

• Irregularidades corticais

Achados devem estar presentes na êntese (até 2mm da cortical óssea)

Alterações no tendão e bursas adjacentes podem refletir extensão de da entesite mais acentuada entretanto não são critérios diagnósticos

Ann Rheum Dis 2018;0:1–6.

O QUE NÃO ESTÁ INCLUIDO NO CONSENSO

• Graduação da severidade e atividade (agudo x crônico)do processo inflamatório

• Protocolo específico– Quais articulações e ênteses específicas devem ser avaliadas de

rotina no diagnóstico e acompanhamento desses pacientes

– TENDÃO CALCÂNEO – Outro tendão: patelar, quadríceps, extensores do cotovelo

– Fáscia plantar

– Trato iliotibial

CONCEITO DE “ÓRGÃO-ÊNTESE”

CONCEITO DE “ÓRGÃO-ÊNTESE”

• Êntese não é apenas e região de inserção do TLC ao osso

• Trabéculas do osso esponjoso adjacente, bursas e fibrocartilagens fazem parte do órgão-êntese por terem papelfundamental na dissipação do stress mecânico

• Justifica o fato de as alterações inflamatórias nas entesopatiasse estenderem além dos limites da êntese

EF = êntese

SF = sesamoide fibrocartilaginoso na camadaprofunda do tendão de Aquiles

PF = fibrocartilagem periosteal

RB = bursa retrocalcânea

KP = gordura de Kager

Achilles enthesis organ development, H. M. Shaw et al. J. Anat. (2008) 213, pp718–724

E Filippucci et al Ann Rheum Dis 2009;68:1850–1855

EF = êntese do tendão central extensor

Sesamoide fibrocartilaginoso (SF) e prega sinovial (F) fazendo parte do órgão-êntese ou complexoentessossinovial

ARTICULAÇÃO INTERFALÂNGICA PROXIMAL

McGonagle, et al: Role of synovio-entheseal complex. J Rheumatol 2012;39 Suppl 89:11–14

ARTICULAÇÃO INTERFALÂNGICA DISTAL

COMPLEXO ENTESOSSINOVIAL

Êntese do tendão extensor dos dedos em continuidadecom o leito ungueal

Poderia justificar as alterações inflamatórias difusasnesta região em pacientes com Artrite Psoriática

ARTICULAÇÃO INTERFALÂNGICA DISTAL

Diagnósticos Diferenciais

Diagnósticos Diferenciais – T. Aquiles

Síndrome de HaglundBursite Retroaquileana

Homem 68 anos - DISH

Mulher 55 anos trabalhadora braçal -Epicondilite lateral crônica com ossificação e entesófito

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Mulher 77 anos, dor e limitação de movimentos no ombro - CPPD

Gota – depósito de monourato de sódio no tibial anterior

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Idade e história clínica são fundamentais!

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Mulher 27 anos, dor no ombro direito

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

AX T2 FS AX T1

Sinovite vilonodular pigmentada / tumor tenossinovial de células gigantes

Obrigado!