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Ultrassom na Avaliação das Artrites Inflamatórias
ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS
Daniel Zimmermann Stefani
ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS
• Grupo de artropatias inflamatórias cujo processoinflamatório ocorre nas ênteses (inserção óssea de tendões, fáscias, cápsula articular e ligamentos)
• HLA-B27 (Até 90% EA +; cerca de 15% + desenvolvem a doença)
• Acometimento preferencial do esqueleto axial (articulações sacroilíacas)
• Também acomete esqueleto apendicular• Formas:
– Espondilite Anquilosante– Artrite psoriática– Artrite Reativa– Espondiloartrite associadas a DII– Forma indiferenciada
ESPONDILOARTROPATIAS
• ESPONDILOARTRITE AXIAL – acometimentopreferencial esqueleto axial
• ESPONDILOARTRITE PERIFÉRICA – acometimentopreferencial esqueleto apendicular
FISIOPATOLOGIA
Entesite e edema ósseo
Erosão óssea Neoformação óssea
Entesófitos
Sindesmófitos
Anquilose
Alterações inflamatórias Alterações estruturais
REVERSÍVEIS IRREVERSÍVEIS
CBR – musculoesqueletico 2014
MÉTODOS DE IMAGEM
Radiografia: positiva apenas se danos estruturais crônicos
RM e US = positivos para as alteraçõesinflamatórias (sinovite, tenossinovite, bursites, entesites)
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS = ASAS
• 2009 - Assessment of SpondyloArthritis international Society
• Pacientes ≤ 45 anos e lombalgia há > 3 meses
Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl II):ii1–ii44
P Mandl et al, Ann Rheum Dis 2015;74:1327–1339.
EULAR = European League Against Rheumatism
Papel Do Ultrassom - Espondiloartrites PERIFÉRICAS
P Mandl et al, Ann Rheum Dis 2015;74:1327–1339.
Papel Do Ultrassom - Espondiloartrites PERIFÉRICAS
• Diagnóstico
• Monitorar atividade da doença
EULAR = European League Against Rheumatism
- Entesite- Sinovite / bursite / tenossinovite
Skeletal Radiology 2013;42:219–24.
SINOVITE
To date, it is impossible to distinguish whether a synovitis is due to RA or PsA
(or any other arthritis) because the features are the same.
Ultrasound in psoriatic arthritis / A. Delle Sedie & L. Riente. Clin Exp Rheumatol 2015; 33 (Suppl. 93): S60-S65.
OMERACT D’agostino M-a, et al. RMD Open 2017;3:e000428. doi:10.1136/rmdopen-2016-000428
SINOVITEMODO B POWER DOPPLER
OMERACT D’agostino M-a, et al. RMD Open 2017;3:e000428. doi:10.1136/rmdopen-2016-000428
SINOVITE
Artrite Reumatoide
Espondiloartrite Periférica
Artrite Reumatoide Artrite psoriática
Hipoecogenicidade / edema peritendíneo nos extensores
- 65% MCF em pctes com PsA- 0 pctes com RA
Ann Rheum Dis 2018;0:1–6.
Inflamação
• Hipoecogenicidade
• Espessamento
• Fluxo Doppler
Dano estrutural
• Erosões
• Entesófitos
• Calcificações
• Irregularidades corticais
Achados devem estar presentes na êntese (até 2mm da cortical óssea)
Alterações no tendão e bursas adjacentes podem refletir extensão de da entesite mais acentuada entretanto não são critérios diagnósticos
Ann Rheum Dis 2018;0:1–6.
O QUE NÃO ESTÁ INCLUIDO NO CONSENSO
• Graduação da severidade e atividade (agudo x crônico)do processo inflamatório
• Protocolo específico– Quais articulações e ênteses específicas devem ser avaliadas de
rotina no diagnóstico e acompanhamento desses pacientes
– TENDÃO CALCÂNEO – Outro tendão: patelar, quadríceps, extensores do cotovelo
– Fáscia plantar
– Trato iliotibial
CONCEITO DE “ÓRGÃO-ÊNTESE”
CONCEITO DE “ÓRGÃO-ÊNTESE”
• Êntese não é apenas e região de inserção do TLC ao osso
• Trabéculas do osso esponjoso adjacente, bursas e fibrocartilagens fazem parte do órgão-êntese por terem papelfundamental na dissipação do stress mecânico
• Justifica o fato de as alterações inflamatórias nas entesopatiasse estenderem além dos limites da êntese
EF = êntese
SF = sesamoide fibrocartilaginoso na camadaprofunda do tendão de Aquiles
PF = fibrocartilagem periosteal
RB = bursa retrocalcânea
KP = gordura de Kager
Achilles enthesis organ development, H. M. Shaw et al. J. Anat. (2008) 213, pp718–724
E Filippucci et al Ann Rheum Dis 2009;68:1850–1855
EF = êntese do tendão central extensor
Sesamoide fibrocartilaginoso (SF) e prega sinovial (F) fazendo parte do órgão-êntese ou complexoentessossinovial
ARTICULAÇÃO INTERFALÂNGICA PROXIMAL
McGonagle, et al: Role of synovio-entheseal complex. J Rheumatol 2012;39 Suppl 89:11–14
ARTICULAÇÃO INTERFALÂNGICA DISTAL
COMPLEXO ENTESOSSINOVIAL
Êntese do tendão extensor dos dedos em continuidadecom o leito ungueal
Poderia justificar as alterações inflamatórias difusasnesta região em pacientes com Artrite Psoriática
ARTICULAÇÃO INTERFALÂNGICA DISTAL
Diagnósticos Diferenciais
Diagnósticos Diferenciais – T. Aquiles
Síndrome de HaglundBursite Retroaquileana
Homem 68 anos - DISH
Mulher 55 anos trabalhadora braçal -Epicondilite lateral crônica com ossificação e entesófito
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Mulher 77 anos, dor e limitação de movimentos no ombro - CPPD
Gota – depósito de monourato de sódio no tibial anterior
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Idade e história clínica são fundamentais!
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Mulher 27 anos, dor no ombro direito
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
AX T2 FS AX T1
Sinovite vilonodular pigmentada / tumor tenossinovial de células gigantes
Obrigado!