Noçoes de ventilação mecânica

Noções de Noções de VentilaçãoVentilação

MecânicaMecânica

Facilitadora: Lucilene Barbosa G. Facilitadora: Lucilene Barbosa G. Aguiar Aguiar

Enfermeira Enfermeira

AnatomiaAnatomia

Para que serve a VM?Para que serve a VM?

* Parte do tratamento da IRA;* Parte do tratamento da IRA; * Suporte de vida;* Suporte de vida;

* Não é “curativa”;* Não é “curativa”;

* Deve ser implementada com objetivos * Deve ser implementada com objetivos claros bem definidos e reavaliados claros bem definidos e reavaliados sequencialmente.sequencialmente.

ETIOLOGIA DA IRAETIOLOGIA DA IRA

- Cérebro: TCE, AVC, TU e Infecções- Cérebro: TCE, AVC, TU e Infecções- Medula: TRM, EM, Infecções e DD- Medula: TRM, EM, Infecções e DD- Sistema Neuromuscular: Guillain-Barré- Sistema Neuromuscular: Guillain-Barré- Caixa torácica: Trauma torácico- Caixa torácica: Trauma torácico- Pulmão: SDRA, Pneumonia, DPOC- Pulmão: SDRA, Pneumonia, DPOC- Vias aéreas: Asma, DPOC- Vias aéreas: Asma, DPOC- Tecidos e Células: Redução da Hb e - Tecidos e Células: Redução da Hb e

Intoxicação ExógenaIntoxicação Exógena- Sistema Cardiovascular: Choque de - Sistema Cardiovascular: Choque de

qualquer etiologia.qualquer etiologia.

Insuficiência Respiratória AgudaInsuficiência Respiratória Aguda

* Incapacidade do sistema respiratório em * Incapacidade do sistema respiratório em ofertar Oofertar O22 e remover CO e remover CO22 dos tecidos. dos tecidos.

* Tipo I: Hipoxêmica* Tipo I: Hipoxêmica

- PaO- PaO22 < 60mmHg e SatO < 60mmHg e SatO22 < 90% < 90% - Compromete a oxigenação. - Compromete a oxigenação.

* Tipo II: Hipoxêmica + Hipercápnica* Tipo II: Hipoxêmica + Hipercápnica

- PaCO- PaCO22 > 50mmHg com pH < 7,34 > 50mmHg com pH < 7,34 - Compromete a oxigenação e a - Compromete a oxigenação e a ventilação. ventilação.

* Paciente sob risco de IRA* Paciente sob risco de IRA

Manutenção da troca gasosa às Manutenção da troca gasosa às custas de aumento do WR e/ou custas de aumento do WR e/ou comprometimento de outros órgãos comprometimento de outros órgãos e sistemas.e sistemas.

VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA

“ “É um recurso eletro-mecânico para É um recurso eletro-mecânico para promover artificialmente a insuflação promover artificialmente a insuflação pulmonar. É um recurso dos mais pulmonar. É um recurso dos mais utilizados em terapia intensiva e é utilizados em terapia intensiva e é voltada para a manutenção de voltada para a manutenção de condições respiratórias adequadas condições respiratórias adequadas esperando o retorno da ventilação esperando o retorno da ventilação espontânea do paciente em espontânea do paciente em condições satisfatórias”.condições satisfatórias”.

OBJETIVOS DA VMOBJETIVOS DA VM

* Fisiológicos* Fisiológicos

* Clínicos* Clínicos

OBJETIVOS FISIOLÓGICOS DA VMOBJETIVOS FISIOLÓGICOS DA VM

# Garantir ou controlar a troca gasosa:# Garantir ou controlar a troca gasosa:

- Ventilação alveolar (PaCO- Ventilação alveolar (PaCO22, pH), pH)

hiperventilar, hipoventilar, hiperventilar, hipoventilar, “normoventilar”.“normoventilar”.

- Oxigenação: (PaO- Oxigenação: (PaO22, SatO, SatO22, CaO, CaO22, TO, TO22))

oxigenar os tecidos vs sangue.oxigenar os tecidos vs sangue.

# Aumentar o volume pulmonar:# Aumentar o volume pulmonar:

- Garantir a insuflação pulmonar – - Garantir a insuflação pulmonar – Prevenção de atelectasias.Prevenção de atelectasias.

- Aumentar a CRF.- Aumentar a CRF.

# Reduzir ou controlar o WR:# Reduzir ou controlar o WR:

- Diminuir a sobrecarga na musculatura - Diminuir a sobrecarga na musculatura respiratória.respiratória.

OBJETIVOS CLÍNICOS DA VMOBJETIVOS CLÍNICOS DA VM

# Diminuir o “desconforto # Diminuir o “desconforto respiratório”;respiratório”;

# Reverter a acidose respiratória # Reverter a acidose respiratória aguda grave:aguda grave:

- Não necessariamente normalizar - Não necessariamente normalizar a a PaCO PaCO2;2;

- Olhar o pH;- Olhar o pH;

# Corrigir a hipoxemia;# Corrigir a hipoxemia;

# Reverter a fadiga muscular;# Reverter a fadiga muscular;

# Reverter ou prevenir atelectasias;# Reverter ou prevenir atelectasias;

OBJETIVOS CLÍNICOS DA VMOBJETIVOS CLÍNICOS DA VM

# Possibilitar sedação ou bloqueio # Possibilitar sedação ou bloqueio neuromuscular;neuromuscular;

# Diminuir o consumo de O# Diminuir o consumo de O22 dos mm dos mm respiratório e aumentar a oferta de respiratório e aumentar a oferta de OO22 ao miocárdio e outros órgãos; ao miocárdio e outros órgãos;

# Diminuir a PIC;# Diminuir a PIC;# Estabilizar a caixa torácica;# Estabilizar a caixa torácica;# Evitar lesão pulmonar iatrogênica # Evitar lesão pulmonar iatrogênica

ou outras complicações.ou outras complicações.

FUNCÃO DO VENTILADOR MECÂNICOFUNCÃO DO VENTILADOR MECÂNICO

““Bombear ar aos pulmões e Bombear ar aos pulmões e possibilitar a sua saída, atendendo às possibilitar a sua saída, atendendo às necessidades do paciente, com o necessidades do paciente, com o máximo de eficácia e o menor risco de máximo de eficácia e o menor risco de lesão possível”. lesão possível”.

NOTANOTA

Nem sempre é preciso intubar o Nem sempre é preciso intubar o paciente!paciente!

Nem sempre é tão ruim quanto parece.Nem sempre é tão ruim quanto parece.

ALGUNS PARÂMETROS DA VMALGUNS PARÂMETROS DA VM

1) Volume Corrente (VC)1) Volume Corrente (VC)- Pode variar de 5 a 15 ml/Kg;- Pode variar de 5 a 15 ml/Kg;

- Em geral se recomenda volumes - Em geral se recomenda volumes de 8 a 10 ml/Kg;de 8 a 10 ml/Kg;

- A escolha do VC ideal deve ser - A escolha do VC ideal deve ser individualizada levando em conta a individualizada levando em conta a prevenção do colapso alveolar;prevenção do colapso alveolar;

- VC em excesso pode levar a - VC em excesso pode levar a hiperdistensão pulmonar e risco de hiperdistensão pulmonar e risco de Barotrauma ou Volutrauma.Barotrauma ou Volutrauma.

2) Frequência Respiratória (FR) Resp 2) Frequência Respiratória (FR) Resp RateRate

- Pode variar de 4 a 20 rpm;- Pode variar de 4 a 20 rpm;

- Em geral se inicia com 8 a 12 rpm; - Em geral se inicia com 8 a 12 rpm;

- Pode ser mais elevada nas doenças - Pode ser mais elevada nas doenças restritivas como SDRA e mais baixa restritivas como SDRA e mais baixa nas doenças obstrutivas DPOC;nas doenças obstrutivas DPOC;

- Após os ajustes do VC e da FR - Após os ajustes do VC e da FR deve-se colher gasometria arterial e deve-se colher gasometria arterial e verificar o pH e a PaCOverificar o pH e a PaCO22. A partir daí . A partir daí os ajustes devem ser realizados os ajustes devem ser realizados conforme os objetivos da VM e a conforme os objetivos da VM e a estratégia ventilatória adotada. estratégia ventilatória adotada.

3) Fluxo Inspiratório3) Fluxo Inspiratório

- É o volume de ar transferido em - É o volume de ar transferido em uma determinada unidade de tempo, uma determinada unidade de tempo, ou seja, quanto maior o fluxo ou seja, quanto maior o fluxo inspiratório menor a duração do inspiratório menor a duração do tempo inspiratório e vice-versa.tempo inspiratório e vice-versa.

- Valores preconizados variam de 40 - Valores preconizados variam de 40 a 60 L/min, para manter uma PIP < a 60 L/min, para manter uma PIP < 40cmH40cmH22O O

4) Sensibilidade (sensitivity)cmH4) Sensibilidade (sensitivity)cmH220 ou 0 ou L/mL/m

- “Deve ser compreendida como o - “Deve ser compreendida como o esforço feito pelo paciente para esforço feito pelo paciente para disparar uma nova inspiração assistida disparar uma nova inspiração assistida pelo ventilador”. pelo ventilador”.

- Trata-se de um nível de pressão/fluxo, - Trata-se de um nível de pressão/fluxo, necessária para a ativação da fase necessária para a ativação da fase inspiratória do aparelho.inspiratória do aparelho.

- Valores recomendados entre (– 0,5 a – - Valores recomendados entre (– 0,5 a – 2cmH2cmH22O).O).

NOTA: Atentar para a autociclagem.NOTA: Atentar para a autociclagem.

5) Fração Inspirada de O5) Fração Inspirada de O22 (FiO (FiO22) Blender) Blender

- Começa com 100%;- Começa com 100%;

- Em pacientes que não houve parada - Em pacientes que não houve parada começa a 60%;começa a 60%;

- Estes valores são reajustados de - Estes valores são reajustados de acordo com a gasometria após 20min.; acordo com a gasometria após 20min.;

- Altas - Altas concentrações de Oconcentrações de O22 inspirado inspirado deprime a função do aparelho ciliar e deprime a função do aparelho ciliar e dos macrófagos, permitem uma melhor dos macrófagos, permitem uma melhor aderência de bactérias no epitélio da aderência de bactérias no epitélio da via respiratória inferior.via respiratória inferior.

6) Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP)6) Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP)- Quase que universalmente utilizada Quase que universalmente utilizada

atualmente;atualmente;- Capaz de prevenir o colabamento alveolar;Capaz de prevenir o colabamento alveolar;- Recrutar alvéolos colapsados; Recrutar alvéolos colapsados; - Atenuar o trabalho de disparo imposto pelo Atenuar o trabalho de disparo imposto pelo

auto-PEEP. auto-PEEP. - PEEP fisiológica ou PEEP mínima após PEEP fisiológica ou PEEP mínima após

intubação é de 5 cmHintubação é de 5 cmH22O;O;

- SDRA, obter a curva de Pressão x Volume e SDRA, obter a curva de Pressão x Volume e a curva de PEEP x Complacência;a curva de PEEP x Complacência;

- SDRA: PEEP “empírica” de, no mínimo 10 SDRA: PEEP “empírica” de, no mínimo 10 cmHcmH22O e em média 16 cmHO e em média 16 cmH22O. O.

6) Pressão Positiva Expiratória Final 6) Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP)(PEEP)

- DPOC: Diminuir o trabalho ventilatório DPOC: Diminuir o trabalho ventilatório imposto pela auto-PEEP.imposto pela auto-PEEP.

- Valor da PEEP (DPOC): 85% da auto-Valor da PEEP (DPOC): 85% da auto-PEEP.PEEP.

- Edema Agudo de pulmão, PEEP de 10 Edema Agudo de pulmão, PEEP de 10 cmHcmH22O, com objetivo de enxugar o O, com objetivo de enxugar o edema alveolar.edema alveolar.

- Asma: PEEP não é recomendado valores Asma: PEEP não é recomendado valores acima de 5 cmHacima de 5 cmH22O. Sob o risco de O. Sob o risco de hiperinsuflação.hiperinsuflação.

- Asma: Objetiva-se diminuir a resistência Asma: Objetiva-se diminuir a resistência das vias aéreas e o trabalho respiratório das vias aéreas e o trabalho respiratório imposto pelo respirador. imposto pelo respirador.

7) Suspiro7) Suspiro

Consiste em ciclos respiratórios Consiste em ciclos respiratórios periódicos com VC elevado, em geral periódicos com VC elevado, em geral 50% acima do programado. 50% acima do programado.

8) Relação I:E8) Relação I:E

Resulta dos ajustes do VC, Fluxo e FR. Resulta dos ajustes do VC, Fluxo e FR. Em geral valores de 1:2 ou 1:3 são Em geral valores de 1:2 ou 1:3 são utilizados. Nas doenças obstrutivas utilizados. Nas doenças obstrutivas recomenda-se prolongar o Te recomenda-se prolongar o Te resultando em relação de 1:4 ou mais resultando em relação de 1:4 ou mais com baixas frequências e altos fluxos. com baixas frequências e altos fluxos. Já nas doenças restritivas altas Já nas doenças restritivas altas frequências e baixos VC podem resultar frequências e baixos VC podem resultar em relações de 1:1,5 ou 1:1.em relações de 1:1,5 ou 1:1.

Fases do Ciclo Respiratório no Fases do Ciclo Respiratório no VentiladorVentilador

1ª O início da inspiração – 1ª O início da inspiração – “Disparo”“Disparo”

2ª Controle da fase inspiratória2ª Controle da fase inspiratória

3ª O término da inspiração – 3ª O término da inspiração – “Ciclagem”“Ciclagem”

4ª Fase expiratória4ª Fase expiratória

Os modos ventilatórios podem ser Os modos ventilatórios podem ser classificados a partir de dois critérios:classificados a partir de dois critérios:

* Tipos de ciclos oferecidos pelo ventilador:* Tipos de ciclos oferecidos pelo ventilador:

Modos Básicos: Modos Básicos:

1. Controlado1. Controlado

2. Assistido2. Assistido

3. Assistido-controlado3. Assistido-controlado

4. Mandatório intermitente4. Mandatório intermitente

* Tipos de controle sobre os ciclos:* Tipos de controle sobre os ciclos:

Modos de controle:Modos de controle:

- Volume controlado- Volume controlado

- Pressão controlada- Pressão controlada

- Ciclado a tempo- Ciclado a tempo

Há essencialmente 3 tipos de Há essencialmente 3 tipos de ciclos ciclos ventilatórios na VM:ventilatórios na VM:

# Controlados: Iniciados, Controlados e # Controlados: Iniciados, Controlados e Finalizados pelo ventilador.Finalizados pelo ventilador.

# Assistidos: Iniciados pelo paciente, # Assistidos: Iniciados pelo paciente, Controlados e Finalizados pelo Controlados e Finalizados pelo ventilador.ventilador.

# Espontâneos: Iniciados pelo paciente # Espontâneos: Iniciados pelo paciente que pode respirar espontaneamente que pode respirar espontaneamente ligado ao ventilador. ligado ao ventilador.

Pressão positiva contínua de vias aéreas CPAP

Controlado C

Assistido-controlado A/C

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada SIMV

Ciclos espontâneos

Ciclos controlados

Ciclos assistidos/controlados

Ciclos assistidos/controlados ou espontâneos

Os modos ventilatórios básicos

CARACTERÍSTICAS DO MODO CONTROLADOCARACTERÍSTICAS DO MODO CONTROLADO

* Frequência fixa;* Frequência fixa;

* Disparo a tempo;* Disparo a tempo;

* O paciente é impossibilitado de disparar * O paciente é impossibilitado de disparar o ventilador, que será “insensível”;o ventilador, que será “insensível”;

* Sensibilidade desligada;* Sensibilidade desligada;

* O aparelho determina todas as fases da * O aparelho determina todas as fases da ventilação;ventilação;

* Indicação:* Indicação:

- Pacientes apnéicos;- Pacientes apnéicos;

- Paralisia muscular respiratória;- Paralisia muscular respiratória;

- Em pacientes sob efeitos de - Em pacientes sob efeitos de anestésicos. anestésicos.

1-MODALIDADE CONTROLADA 1-MODALIDADE CONTROLADA

•Ciclos controlados, baseados na FR Ciclos controlados, baseados na FR programada. programada.

•Programar VC, PF, PEEP, FiOProgramar VC, PF, PEEP, FiO22, FR, FR

CARACTERÍSTICAS DO MODO ASSISTIDOCARACTERÍSTICAS DO MODO ASSISTIDO

* O ciclo só é iniciado com esforço do * O ciclo só é iniciado com esforço do paciente;paciente;

* O paciente aciona o aparelho de acordo com * O paciente aciona o aparelho de acordo com a sensibilidade pré-determinada a sensibilidade pré-determinada (pressão/fluxo);(pressão/fluxo);

* Neste modo de ventilação, o aparelho * Neste modo de ventilação, o aparelho determina o início da inspiração por um determina o início da inspiração por um critério de pressão ou fluxo;critério de pressão ou fluxo;

* Se o critério é pressão, o aparelho detecta * Se o critério é pressão, o aparelho detecta uma queda na pressão expiratória dentro do uma queda na pressão expiratória dentro do circuito, permitindo o início de novo ciclo;circuito, permitindo o início de novo ciclo;

* Se o critério é de fluxo, o aparelho detecta * Se o critério é de fluxo, o aparelho detecta uma pequena movimentação de ar em uma pequena movimentação de ar em direção ao paciente dentro do circuito, direção ao paciente dentro do circuito, permitindo o início de um novo ciclo. permitindo o início de um novo ciclo.

* Na ventilação totalmente assistida, o tempo * Na ventilação totalmente assistida, o tempo expiratório e, portanto a FR, é determinada expiratório e, portanto a FR, é determinada pelo drive respiratório do paciente.pelo drive respiratório do paciente. CARACTERÍSTICAS DO MODO ASSISTIDO-CARACTERÍSTICAS DO MODO ASSISTIDO-CONTROLADOCONTROLADO* Este modo permite um mecanismo duplo de * Este modo permite um mecanismo duplo de disparo fornecendo maior segurança para o disparo fornecendo maior segurança para o paciente, pois o ciclo controlado entra paciente, pois o ciclo controlado entra sempre que o paciente não disparar o ciclo sempre que o paciente não disparar o ciclo assistido;assistido;* Frequência mínima fixa com disparo a * Frequência mínima fixa com disparo a tempo ou pelo paciente (sensibilidade tempo ou pelo paciente (sensibilidade ligada);ligada);* Ciclos adicionais iniciados pelo paciente;* Ciclos adicionais iniciados pelo paciente;* Indicação: * Indicação:

- Forma inicial da VM (?);- Forma inicial da VM (?); - Fraqueza muscular intensa. - Fraqueza muscular intensa.

Ciclos controlados e assistidos baseados Ciclos controlados e assistidos baseados na FR programada.na FR programada.

•Programar: VC, PF, FR, PEEP, S, FiOProgramar: VC, PF, FR, PEEP, S, FiO22..

* Desvantagens:* Desvantagens:- Dessincronia paciente-ventilador;- Dessincronia paciente-ventilador;- Pode causar alcalose respiratória.- Pode causar alcalose respiratória.

VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV)SINCRONIZADA (SIMV)* Frequência mínima fixa com disparo a * Frequência mínima fixa com disparo a tempo ou pelo paciente (sensibilidade tempo ou pelo paciente (sensibilidade ligada);ligada);* Ciclos adicionais são espontâneos;* Ciclos adicionais são espontâneos;* Usar se:* Usar se:

- “Drive” normal;- “Drive” normal;- Como ventilação parcial;- Como ventilação parcial;- No desmame;- No desmame;- Para aumentar conforto;- Para aumentar conforto;- Possibilidade de uso da PS;- Possibilidade de uso da PS;

*Ciclos controlados, assistidos ou *Ciclos controlados, assistidos ou espontâneos.espontâneos.•Sincronismo ventilador x Sincronismo ventilador x paciente.paciente.•Programar: VC, PF, FRProgramar: VC, PF, FR ( (reduzidareduzida), ), PEEP,PEEP, S, FiO2 eS, FiO2 e PSPS

- Prevenir atrofia muscular;- Prevenir atrofia muscular;

- Modo inicial de VM (?)- Modo inicial de VM (?)

* Importante monitorizar o VC dos ciclos * Importante monitorizar o VC dos ciclos espontâneos.espontâneos.

PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA DE VIASPRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA DE VIAS AÉREAS (CPAP)AÉREAS (CPAP)

# Todos os ciclos são espontâneos;# Todos os ciclos são espontâneos;

# Requer drive normal;# Requer drive normal;

# Previne colapso alveolar e a redução da # Previne colapso alveolar e a redução da CRF;CRF;

# Usada no desmame, possibilita uso da PS;# Usada no desmame, possibilita uso da PS;

# É importante monitorizar o VC e a FR;# É importante monitorizar o VC e a FR;

# Manter alarme de apnéia corretamente # Manter alarme de apnéia corretamente ligado ligado

# Neste tipo de ventilação, a FR e o VC são # Neste tipo de ventilação, a FR e o VC são totalmente dependentes do paciente;totalmente dependentes do paciente;# O CPAP é um modo de ventilação no qual o # O CPAP é um modo de ventilação no qual o paciente respira espontaneamente em níveis paciente respira espontaneamente em níveis pressóricos maiores;pressóricos maiores;# O modo CPAP é um caso particular do SIMV, # O modo CPAP é um caso particular do SIMV, onde a FR é ajustada em ZERO no modo SIMV. onde a FR é ajustada em ZERO no modo SIMV. VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE (PSV)(PSV)* Assim como o CPAP, a PSV pode ser um * Assim como o CPAP, a PSV pode ser um modo de ventilação espontâneo;modo de ventilação espontâneo;* A PS consiste no oferecimento de níveis * A PS consiste no oferecimento de níveis pressóricos positivos predeterminados e pressóricos positivos predeterminados e constantes na via aérea do paciente;constantes na via aérea do paciente;* Liberada somente na fase inspiratória do * Liberada somente na fase inspiratória do ciclociclo

* Tem como finalidade diminuir o trabalho * Tem como finalidade diminuir o trabalho da musculatura inspiratória;da musculatura inspiratória;* O paciente controla: o tempo, o fluxo, * O paciente controla: o tempo, o fluxo, volume e a FR;volume e a FR;* A PS apesar de ser considerada uma * A PS apesar de ser considerada uma ventilação espontânea, ela é um modo ventilação espontânea, ela é um modo assistido de ventilação, pois necessita que assistido de ventilação, pois necessita que o aparelho reconheça uma queda de o aparelho reconheça uma queda de pressão no circuito para ativar a PS;pressão no circuito para ativar a PS;* A desativação do recurso durante o ciclo * A desativação do recurso durante o ciclo ocorre de acordo com o fluxo inspiratório ocorre de acordo com o fluxo inspiratório do paciente, ou seja, a PS é desativada do paciente, ou seja, a PS é desativada quando o fluxo inspiratório cai abaixo de quando o fluxo inspiratório cai abaixo de valores determinados que podem ser 25% valores determinados que podem ser 25% do fluxo máximo alcançado durante a do fluxo máximo alcançado durante a inspiração ou 6L/min ou ainda 10L/min de inspiração ou 6L/min ou ainda 10L/min de acordo com o vent acordo com o vent

* A grande vantagem da PS é que o * A grande vantagem da PS é que o paciente não “briga” com o ventilador;paciente não “briga” com o ventilador;

* Este recurso permite maiores volumes e * Este recurso permite maiores volumes e fluxos inspiratórios ao paciente;fluxos inspiratórios ao paciente;

* Caso o paciente resolva exalar durante a * Caso o paciente resolva exalar durante a inspiração o ventilador já terá suprimido a inspiração o ventilador já terá suprimido a PS assim que a musculatura inspiratória PS assim que a musculatura inspiratória tenha começado a ser inativada;tenha começado a ser inativada;

* É um excelente modo de ventilação para * É um excelente modo de ventilação para os pacientes em desmame do ventilador;os pacientes em desmame do ventilador;

* A PS não garante as trocas gasosas * A PS não garante as trocas gasosas adequadas devendo ser cuidadosamente adequadas devendo ser cuidadosamente indicada naqueles pacientes ainda indicada naqueles pacientes ainda instáveis. instáveis.

MODOMODO CICLCICLOO

VCVC PFPF FRFR PEEPPEEP SS PPSS

FiO2FiO2

CONTROLADCONTROLADOO

CC xx xx xx xx xx

ACAC C e AC e A xx xx xx xx xx xx

SIMVSIMV C, A e C, A e EE

xx xx xx xx xx xx

CPAPCPAP EE 00 xx xx xx xx

INTERAÇÃO PACIENTE – VENTILADORINTERAÇÃO PACIENTE – VENTILADORSINAIS DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIOSINAIS DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

- Uso da musculatura acessória - Uso da musculatura acessória (pescoço);(pescoço);

- Tiragens;- Tiragens;- Taquicardia;- Taquicardia;- Sudorese;- Sudorese;- Batimento asa do nariz;- Batimento asa do nariz;- Respiração paradoxal.- Respiração paradoxal.A BRIGA PACIENTE x VENTILADORA BRIGA PACIENTE x VENTILADOR

* Compromete a troca gasosa;* Compromete a troca gasosa;* Aumenta o WR;* Aumenta o WR;* Aumenta a pressão intra-torácica;* Aumenta a pressão intra-torácica;* Causa desconforto ao paciente;* Causa desconforto ao paciente;* Aumenta a chance de extubação * Aumenta a chance de extubação acidental, barotrauma; acidental, barotrauma;

* Dificulta o desmame.* Dificulta o desmame.

EM CASO DE BRIGA SÚBITAEM CASO DE BRIGA SÚBITA PACIENTE x VENTILADORPACIENTE x VENTILADOR

# Remoção do ventilador caso não # Remoção do ventilador caso não identificado e corrigido o problema de identificado e corrigido o problema de imediato. (Ambu);imediato. (Ambu);

# Exame físico objetivo e rápido;# Exame físico objetivo e rápido;

# Verificar sinais vitais;# Verificar sinais vitais;

# Checar patência das vias aéreas # Checar patência das vias aéreas (aspiração);(aspiração);

# Se morte iminente tratar causa mais # Se morte iminente tratar causa mais provável: provável:

- Pneumotórax- Pneumotórax

- Rolha de muco, etc.- Rolha de muco, etc.

CAUSAS DE AGITAÇÃO DO PACIENTE EM CAUSAS DE AGITAÇÃO DO PACIENTE EM VMVM

- Ansiedade;- Ansiedade;

- Dor;- Dor;

- Secreções, Broncoespasmo;- Secreções, Broncoespasmo;

- Pneumotórax;- Pneumotórax;

- Edema Pulmonar;- Edema Pulmonar;

- Drive aumentado (hipoxemia, - Drive aumentado (hipoxemia, acidose);acidose);

- Drogas;- Drogas;

- Problemas de postura;- Problemas de postura;

- Distensão abdominal;- Distensão abdominal;

- Auto-PEEP;- Auto-PEEP;

- Embolia Pulmonar, etc. - Embolia Pulmonar, etc.

DESSINCRONIA PACIENTE x VENTILADORDESSINCRONIA PACIENTE x VENTILADOR

@ Problemas do paciente: @ Problemas do paciente: - Comando neural (aumentado ou - Comando neural (aumentado ou diminuído)diminuído)

- Mecânica respiratória: (Aumento da - Mecânica respiratória: (Aumento da Resistência e/ou Diminuição da Complacência)Resistência e/ou Diminuição da Complacência)

- Hiperinsuflação dinâmica: Auto-PEEP- Hiperinsuflação dinâmica: Auto-PEEP

DESSINCRONIA POR “DRIVE” RESPIRATÓRIO DESSINCRONIA POR “DRIVE” RESPIRATÓRIO AUMENTADOAUMENTADO

- Estímulos de quimiorreceptores (hipoxemia, - Estímulos de quimiorreceptores (hipoxemia, hipercapnia e acidose);hipercapnia e acidose);

- Dor, Ansiedade;- Dor, Ansiedade;

- Aumento do WR;- Aumento do WR;

- Medicações;- Medicações;

- Aumento da demanda ventilatória.- Aumento da demanda ventilatória.

DESSINCRONIA POR “DRIVE” RESPIRATÓRIODESSINCRONIA POR “DRIVE” RESPIRATÓRIO DIMINUÍDODIMINUÍDO- Sedação;- Sedação;- Alcalose;- Alcalose;- Hiperóxia;- Hiperóxia;- Desnutrição;- Desnutrição;- Hipotireoidismo;- Hipotireoidismo;- Privação do sono;- Privação do sono;- Alterações SNC (depressão).- Alterações SNC (depressão).

@Problemas do ventilador e vias aéreas @Problemas do ventilador e vias aéreas artificiaisartificiais

- Disparo do ventilador (sensibilidade baixa);- Disparo do ventilador (sensibilidade baixa);- Má oferta de fluxo, volume ou pressão;- Má oferta de fluxo, volume ou pressão;- Problemas no circuito e/ou cânula - Problemas no circuito e/ou cânula

(obstrução e/ou vazamentos).(obstrução e/ou vazamentos).

DISPARO INADEQUADO DO VENTILADORDISPARO INADEQUADO DO VENTILADOR(Dissociação esforço muscular e disparo)(Dissociação esforço muscular e disparo)

* Sensibilidade mal ajustada (Ex. -* Sensibilidade mal ajustada (Ex. -4cmH4cmH22O);O);

* Fraqueza muscular intensa;* Fraqueza muscular intensa;* Comando neural diminuído;* Comando neural diminuído;* Resistência inspiratória aumentada;* Resistência inspiratória aumentada;* Presença de auto-PEEP;* Presença de auto-PEEP;* Durante inalação com fluxo externo.* Durante inalação com fluxo externo.

FLUXO INADEQUADO À DEMANDA DO FLUXO INADEQUADO À DEMANDA DO PACIENTEPACIENTESinal: queda de pressão da via aérea na fase Sinal: queda de pressão da via aérea na fase inspiratória em ciclo assistido. inspiratória em ciclo assistido.- Fluxo excessivamente baixo (Ex. 20L/min); - Fluxo excessivamente baixo (Ex. 20L/min); Demanda muito alta (agitação, Demanda muito alta (agitação, hipermetabolismo);hipermetabolismo);- PS muito baixa. - PS muito baixa.

VOLUME CORRENTE INADEQUADOVOLUME CORRENTE INADEQUADO

# Excesso de volume:# Excesso de volume:

- Aumento do pico de pressão.- Aumento do pico de pressão.

# Volumes pequenos:# Volumes pequenos:

- Ciclagem precoce e reincidente.- Ciclagem precoce e reincidente.

SE TOCAR O ALARME DE PRESSÃOSE TOCAR O ALARME DE PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA? INSPIRATÓRIA MÁXIMA?

Significados:Significados:

* Diminuição da complacência estática;* Diminuição da complacência estática;

* Diminuição da complacência dinâmica;* Diminuição da complacência dinâmica;

* Tosse;* Tosse;

* “Briga” com o respirador;* “Briga” com o respirador;

* Tampão mucoso;* Tampão mucoso;

* Nível de ajuste: 50cmH* Nível de ajuste: 50cmH22O (SDRA O (SDRA 40cmH40cmH22O).O).

* Segundo consenso: 45 cmH* Segundo consenso: 45 cmH22OO

SE TOCAR O ALARME DE PRESSÃOSE TOCAR O ALARME DE PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÍNIMA?INSPIRATÓRIA MÍNIMA?

Significados:Significados:

* Desconexão do respirador do TOT;* Desconexão do respirador do TOT;

* Balonete vazio ou furado;* Balonete vazio ou furado;

* Vazamento de ar pelo circuito ou * Vazamento de ar pelo circuito ou conecções;conecções;

* Fuga aérea por Fístula * Fuga aérea por Fístula Broncopleural;Broncopleural;

* Nível de ajuste: entre a PEEP e a * Nível de ajuste: entre a PEEP e a Ppausa. Ppausa.

OTIMIZANDO A INTERAÇÃOOTIMIZANDO A INTERAÇÃO

PACIENTE x VENTILADORPACIENTE x VENTILADOR

* Monitorização (sinais clínicos e * Monitorização (sinais clínicos e parâmetros);parâmetros);

* Corrigir problemas relacionados ao * Corrigir problemas relacionados ao paciente;paciente;

* Otimizar ajustes do ventilador;* Otimizar ajustes do ventilador;

* Humanizar o atendimento na UTI;* Humanizar o atendimento na UTI;

* Sedação criteriosa;* Sedação criteriosa;

* Bloqueio neuromuscular. * Bloqueio neuromuscular.

PEEP:12

Pmax:35

Ppausa:28

Inspiração

As pressões no manômetro...

Expiração

Pausa inspiratória

Inspiração

DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICADESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICAO que é “desmame” da ventilação O que é “desmame” da ventilação

mecânica?mecânica?* Descontinuação intencional da * Descontinuação intencional da

assistência assistência ventilatória, podendo ser:ventilatória, podendo ser:- Imediata- Imediata- Gradual- Gradual

* Substituição gradual do suporte * Substituição gradual do suporte ventilatório pela ventilação espontânea.ventilatório pela ventilação espontânea.

QUANDO SE INICIA O “DESMAME”?QUANDO SE INICIA O “DESMAME”?* Resolução total ou em grande parte da * Resolução total ou em grande parte da causa básica da insuficiência respiratória;causa básica da insuficiência respiratória;* Reversão da sedação e do bloqueio * Reversão da sedação e do bloqueio neuro-muscular;neuro-muscular;* Início de atividade muscular respiratória * Início de atividade muscular respiratória e redução de parâmetros do ventilador; e redução de parâmetros do ventilador;

* Muitos pacientes não necessitam de * Muitos pacientes não necessitam de redução gradual de suporte ventilatório e redução gradual de suporte ventilatório e sim de interrupção imediata da ventilação sim de interrupção imediata da ventilação mecânica. mecânica.

DILEMAS NA CONDUÇÃO DO DILEMAS NA CONDUÇÃO DO DESMAME?DESMAME?- Como identificar o paciente que não - Como identificar o paciente que não necessita mais do ventilador?necessita mais do ventilador?- Como reduzir o suporte ventilatório para:- Como reduzir o suporte ventilatório para: * Resgatar a autonomia ventilatória e ao * Resgatar a autonomia ventilatória e ao mesmo tempo não precipitar mesmo tempo não precipitar fadiga muscular? - Qual o momento fadiga muscular? - Qual o momento certo de se retirar o suporte ventilatório?certo de se retirar o suporte ventilatório?

* Extubação precoce – risco de * Extubação precoce – risco de reintubação reintubação (aumento da mortalidade).(aumento da mortalidade).

* Extubação tardia – Aumenta a * Extubação tardia – Aumenta a chance de chance de complicação da VM. complicação da VM.

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTEIDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE QUE NÃO PRECISA DA VMQUE NÃO PRECISA DA VM

# Teste de tolerância à ventilação # Teste de tolerância à ventilação espontânea em tubo T com avaliação espontânea em tubo T com avaliação clínica e de alguns parâmetros (tentativa);clínica e de alguns parâmetros (tentativa);

# Interrupção do teste se: # Interrupção do teste se: - - Dispnéia; - - Dispnéia;- Taquicardia:- Taquicardia:

- Sudorese;- Sudorese;- Uso de mm. Acessórios;- Uso de mm. Acessórios;- FR > 35 rpm com VC < 5 ml/Kg;- FR > 35 rpm com VC < 5 ml/Kg;- Alterações hemodinâmicas;- Alterações hemodinâmicas;

# Duração?# Duração?# Qual o melhor método de desmame para # Qual o melhor método de desmame para

os que não passam no teste?os que não passam no teste?

PARÂMETROS VENTILATÓRIOS E DA PARÂMETROS VENTILATÓRIOS E DA MECÂNICA PULMONAR COMUMENTE MECÂNICA PULMONAR COMUMENTE UTILIZADOS NO DESMAMEUTILIZADOS NO DESMAMESobrecarga e demanda no sistema Sobrecarga e demanda no sistema respiratóriorespiratório

* Ventilatória:* Ventilatória:- FR < 35 rpm;- FR < 35 rpm;- VC - VC >> 5 a 6 ml/Kg ou 300ml; 5 a 6 ml/Kg ou 300ml;- VE < 10 ml/min;- VE < 10 ml/min;

- Produção de CO- Produção de CO22;;* Mecânica:* Mecânica:

- Cdyn > 25 ml/cmH- Cdyn > 25 ml/cmH22O (Normal 60 a O (Normal 60 a 100)100)

Cdyn = VC/Ppico – PEEPCdyn = VC/Ppico – PEEP

- Cest > 35 ml/cmH- Cest > 35 ml/cmH22O (Normal 50 a 80)O (Normal 50 a 80) - Cest = VC/Ppausa - PEEP- Cest = VC/Ppausa - PEEP

* Oxigenação:* Oxigenação:

- PaO- PaO22 > 60mmHg com FiO > 60mmHg com FiO22 << 40%; 40%;

- PaO- PaO22/FiO/FiO22 > 200 (Índice de > 200 (Índice de oxigenação);oxigenação);

- D(A – a)O- D(A – a)O22 < 350mmHg; < 350mmHg;

- PaO- PaO22/PAO/PAO22 > 0,35; > 0,35;

- SatO- SatO22 > 90 – 93%. > 90 – 93%.* Força muscular respiratória:* Força muscular respiratória:- Determinar a Pimax com o - Determinar a Pimax com o

Monovacuômetro.Monovacuômetro.Valor pelo menos – 25mmHgValor pelo menos – 25mmHg

* FR/VC – Índice de TOBIN (o mesmo que * FR/VC – Índice de TOBIN (o mesmo que respiração rápida e superficial):respiração rápida e superficial):Valor FR/VC < 105Valor FR/VC < 105(O VC medido no ventilômetro. FR em (O VC medido no ventilômetro. FR em

1min.) 1min.)

ÍNDICE DE RESPIRAÇÃO RÁPIDA E ÍNDICE DE RESPIRAÇÃO RÁPIDA E SUPERFICIAL (FR/VC) NO DESMAMESUPERFICIAL (FR/VC) NO DESMAME

# De fácil obtenção à beira do leito;# De fácil obtenção à beira do leito;

# Independe da cooperação ou esforço do # Independe da cooperação ou esforço do paciente;paciente;

# Boa acurácia diagnóstica;# Boa acurácia diagnóstica;

# Pode selecionar os pacientes candidatos # Pode selecionar os pacientes candidatos ao teste de ventilação espontânea;ao teste de ventilação espontânea;

# Não validado para pacientes com # Não validado para pacientes com ventilação mecânica prolongada.ventilação mecânica prolongada.

CRITÉRIOS PARA O DESMAMECRITÉRIOS PARA O DESMAME

* Resolvida a causa da IR? s/n* Resolvida a causa da IR? s/n

* Troca gasosa OK? s/n* Troca gasosa OK? s/n

* Ausência de problemas não-respiratórios? * Ausência de problemas não-respiratórios? s/ns/n

* Teste de ventilação espontânea, 5 min?* Teste de ventilação espontânea, 5 min?

* Observar: conforto respiratório, FR, FR/VC, * Observar: conforto respiratório, FR, FR/VC, Pimax, FC, PA, SatOPimax, FC, PA, SatO22..

* Pimax < - 20cmH* Pimax < - 20cmH22O FR/VC < 105? s/nO FR/VC < 105? s/n

* Tubo T ou PS = 7cmH* Tubo T ou PS = 7cmH22O + CPAP por alguns O + CPAP por alguns minmin

* Caso o paciente suporte bem – Extubação * Caso o paciente suporte bem – Extubação

* Se não tentar VNI – Reintubação – * Se não tentar VNI – Reintubação – Traqueostomia. Traqueostomia.

““Ora, a fé é o firme fundamento Ora, a fé é o firme fundamento

das coisas que se esperam, e adas coisas que se esperam, e a

prova das coisas que se não prova das coisas que se não vêem. vêem.

Hebreus Hebreus 11:111:1

OBRIGADO!!!OBRIGADO!!!