Vias aéreas

Vias aéreas

Fundação Santa Casa de Misericórdia do ParáMD9 - CESUPA

Belém-PA2015

Lorena Faiz Storch Kuster Pantoja

Anatomia• Via aérea superior: cavidades nasal e oral;

- Aquece, umidifica e filtra o ar;

- Composta ainda pela faringe e laringe;

- É acima da laringe que encontramos a epiglote, que direciona o ar para a traqueia e sólidos e líquidos para o esôfago; a laringe contém as cordas vocais.

• Via aérea inferior: compreende a traqueia, brônquios e os pulmões.

• Após adentrarem no hilo dos pulmões, os brônquios principais se ramificam, formando a árvore bronquial.

Avaliação das Vias Aéreas

• Avaliação do grau de dificuldade da Intubação:

- Distância inter-incisivos - > 3cm

- Distância Tireomentoneana ≥ 6

- Distancia Esternomentoneana > 12cm

- Comprimento dos incisivos superiores – curtos

- Conformação do pálato – não estreito

- Protusão voluntária da mandíbula – dentes mandibulares ultrapassam linha dos maxilares

Favorecem

Para intubação eletiva

Avaliação das Vias Aéreas

Micrognatia: Nao consegue-se ultrapassar os Incisivos superiores com os inferiores;

Macrognatia: Nao consegue-se ultrapassar os Incisivos inferiores com os superiores;

Avaliação das Vias Aéreas

• Classificação de Mallampati - < 2

- Avaliação da língua em relação ao tamanho da orofaringe.

I: Palato mole; Pilares amigdalianos; Úvula; Amígdalas palatinas visíveis; fácil

II: Palato mole; Pilares; Úvula visíveis; relativamente fácil

III: Palato mole; Base da úvula; relativamente difícil

IV: Palato mole parcialmente visível; difícil

• Classificação de Cormack-Lehane:

I- glote bem visível

II- somente parte posterior da glote é visualizada (aritenóides)

III- somente epiglote é visível

IV- epiglote e glote não visualizadas;

Escore de Intubação

• Na avaliação inicial e gestão de qualquer paciente criticamente doente o ABCDE são a primeira prioridade.

• Hipóxia = lesões cerebrais irreversíveis = 5 min.

- Cérebro, pulmões e coração 4 a 6 min

- Rins, Fígado, TGI 45 a 90 min

- Músculos, ossos e pele 4 a 6h

• Gestão das vias aéreas deve preceder qualquer outro tratamento.

• Habilidades essenciais para médicos:• Estabelecer e manter as vias respiratórias abertas • Garantir a ventilação adequada e oxigenação do paciente

Causas de obstrução da VA

• Relaxamento da língua: queda da língua

• Restos alimentares

• Corpo estranho

• Traumatismo facial• Hemorragia• Avulsões dentárias

• Fratura de laringe / traquéia

• Fratura bilateral de mandíbula

• Ferimentos penetrantes do pescoço

Desobstrução manual da via aérea:

1- inspeção da orofaringe. 2- Retirar corpos estranhos (dente, alimentos) com uma luva e aspirar sangue ou vômito, se presentes, ou colocar o paciente em decúbito lateral (caso não haja fraturas).

Manobras de desobstrução

Manobras de desobstrução

• PACIENTE INCONSCIENTE: a causa mais comum da obstrução é a queda da língua para a faringe posterior devido à perda do tônus nos músculos submandibular.

• Este problema pode ser rapidamente corrigido

• Manobra simples: é necessário para abrir as vias aéreas e permitir uma ventilação adequada

• ELEVAÇÃO DO QUEIXO – Manobra Chin-Lift sem suspeita de lesão medular

• ELEVAÇÃO DA MANDÍBULA - Manobra de Jaw-Trhustcom suspeita de lesão medular

• Respiração ruidosa/ "borbulhas“: aspiração (sonda rígida)

Manobra de Chin-Lift

Vias Aéreas Adjuntas• Se via aérea pérvia, usamos:

• Orofaríngea – cânula de Guedell• Nasofaríngea

Ambos os dispositivos impedem que a língua faça a oclusão da via aérea e, assim, proporcionar um canal aberto para que o ar possa passar.

Via Aérea Orofaringea• Tubo curvo oco que é usado para criar um canal aberto

através da boca e faringe posterior.

• Escolha do tamanho: da lateral da mandíbula do paciente, orientando-o para a boca.

• Introdução: curvatura invertida e depois girar para a ponta atingir a faringe posterior.

• Auxílio: uma espátula pode ser usado para mover a língua para fora

Via Aérea Nasofaringea• Estes tubos podem ser usados quando o uso de uma via aérea

orofaríngea é difícil, como quando um paciente está apertando sua mandíbula.

• Melhores em pacientes semi-conscientes

• Para inserir: lubrificar com gel anestésico

• Contra-indicação• Fraturas base crânio• Distúrbios de coagulação• Deformidades nasais• Bacteriemia• Gestação

Os tubos vêm em tamanhos com baseno diâmetro interno (ID) do tubo.

Quanto maior o diâmetro interno maior otubo.

Adulto grande porte: 8,0 - 9,0 IDAdulto médio porte: 7.0 - 8,0 ID

Adulto pequeno porte: 6,0 - 7,0 ID

Assistência Ventilatória• Máscara de bolso

- Boa adaptação à face do paciente – sem escapes

Para ofertar O2 a 100%

Suporte Invasivo Das Vias Aéreas

• Indicações VIA AÉREA DEFINITIVA:• Não manutenção com suporte não invasivo• Escala de Coma de Glasgow ≤ 8• Traumatismo facial grave / Queimadura• Hematoma cervical• Instabilidade hemodinamica – choque• PCR• Anestesia geral • Antes do transporte:

• Piora do nível de consciência mesmo que Glasgow >8• Crises convulsivas

Intubação Orotraqueal

Iot• Contra-Indicações:

- Abcesso da faringe

- Epiglotite epidêmica

- Traumatismo de face

- Tumor com deformidade da via aérea alta

- Indicação para traqueostomia eletiva

iot• Complicações:

- Em relação a técnica laringoscopia• Dificuldade para intubação• Intubação esofagiana inadvertida• Regurgitação com broncoaspiração• Fratura dental• Edema e sangramaneto de mucosa• Lesão de estrutura glótica• Lesão cervical secundaria ao posicionamento da cabeça

• - Em relação ao tubo traqueal• Lesão do aparelho fonador• Lesão Traqueal• Infecção pulmonar• Atelectasia

Intubação OrotraquealSequência Rápida:

- Pré-oxigenação- Cuidados com estômago cheio- Analgesia- Sedação- Bloqueio Neuromuscular

AnalgesiaFentanil 3 mcg/kg EV bolus / 25 a 100 mcgAlfentanil 15 a 30 mcg/kg EV

SedaçãoMidazolan 5 a 15 mg EV bolus até 0,15 mg/kgEtomidato 0,3 a 0,4 mg/kg EV bolusPropofol 1 a 4 mg/kg EV bolusTiopental sódico 2,5 a 5 mg/kg EVQuetamina 2 a 4 mg/kg EV

Bloqueio neuromuscularSuccinilcolina 1 a 1,5 mg/kg EV bolus Rocurônio 0,6 a 1,2 mg/kg EV bolusVecurônio 0,1a 0,3 mg/kg EVAtracúrio 0,4 a 0,6 mg/kg EV

Cuidados imediatos pós-intubação

• Insuflar o cuff ( Press cuff )

• Checar posição do tubo: (estômago – pulmão esquerdo - pulmão direito)

• Fixar o tubo

• Ajustar parâmetros do respirador e colocar em VM – FiO2: 100%

• Checar sinais vitais: FC, ritmo cardíaco, pressão arterial e saturação de O2

• Iniciar sedação e analgesia em infusão contínua em BI

• Elevar cabeceira do leito á 30 grau

• Solicitar: RxTx ( checar posição do tubo – ideal 2 cm acima da carina)

• Solicitar gasometria arterial (após 30 minutos de ventilação)

• Reajustar parâmetros ventilatórios e reduzir FiO2 ( PO2 > 60 ou Sat. > 90%)

• Passar SNG (manter aberta, em drenagem) e passar sonda vesical

• Checar pressão do cuff c/ manovacuômetro (manter pressão em 20 cm/H2O)

Confirmação da IOT• Ausência de ruídos epigástricos

• Sons respiratórios bilateral

• Elevação simétrica do tórax

• Melhora da cianose

• CO2 expirado/capnografia

• Oximetria de pulso

Alinhamento dos Eixos

Manobra de Sellick

Via Aérea Difícil

Via Aérea DifícilIntubação traqueal difícil: ” A inserção de um tubo endotraqueal com laringoscopia convencional requer mais de 3 tentativas ou mais de 10 minutos”

Via aérea difícil: “ situação clínica que um médico com experiência tem dificuldade para ventilar com máscara e tem dificuldade para intubação traqueal ”

Sinais sugestivos de Intubação difícil:

Sinais sugestivos de Ventilação difícil:

• Intubação com Paciente Acordado• Indicações:

• VAD antecipada• Instabilidade cervical

• Contra-indicações: • Não- cooperativo / recusa • Infecção ativa na área do bloqueio • Tempo insuficiente para procedimento

Via Aérea Difícil

• Via Aérea Difícil após Indução Anestésica• Ventila?

• Acordar• Máscara Laríngea

• Não ventila? • Emergência• Pedir ajuda

Via Aérea Difícil

Intubação com o doente vigil

Abordagem da V. Aérea com técnicas de intubação não-invasivas

Abordagem da V. Aéreacom técnicas invasivas

Sucesso FALHA

Abordagem da V. Aérea com técnicas invasivas

Considerar viabilidade de outras opções

AdiarCirurgia

Acesso Invasivo da V. AéreaCricotirotomiaTraqueostomia percutânea ou cirúrgica

Máscara facial ou laríngea

Anestesia localAnestesia regional

Intubação traqueal com Broncofibroscopia

A partir deste ponto considerar:1. Chamar ajuda2. Retornar à ventilação espontânea3. Acordar o doente

Tentativa de Intubação após indução de Anestesia Geral

Tentativa inicial de intubação FALHA

Tentativa inicial de intubação com SUCESSO

Ventilação sob máscara facialnão adequada

Ventilação sob máscara facialadequada

Máscara Laríngea (ML)

ML não adequadaML adequadaSituação EmergênciaNão Ventilo, Não Intubo

Chamar Ajuda

Situação Não-EmergenteVentilo, Não Intubo

Abordagens alternativas para a intubação

SUCESSO na Intubação

FALHA após múltiplas tentativas

Se Ventilação Sob Máscara Facial ou ML Se tornareminadequadas

Ventilação Emergência não-invasiva

Ventilação adequada

FALHA

Acesso Invasivo Emergente da V. AéreaAcordar

o doenteAcesso invasivo

Via AéreaConsiderar viabilidade

outras opções

Ténicas não invasivas para intubação difícil

Lâminas de laringoscópio alternativas (McCoy ou Miller)Estiletes para intubação (“Bougie, Frova)Máscara Laríngea FastrachIntubação por fibroscopiaIntubação “às cegas” Técnicas para ventilação

não-invasiva de emergênvia

CombitubeEstilete para “jet intratraqueal”Broncoscópio rígido

Outras Técnicas

Fibroscopia

Outras Técnicas

• Fibroscopia

• Contra-indicação: • Sangue e secreções vias aereas superiores• Ventilação sob máscara difícil

• Desvantagens: • Alto custo• Maior tempo de treinamento • Requer tempo para execução.

• Via aérea definitiva/temporária• Conduto para IOT/fibroscopia• Salva vidas (não intuba/ não ventila)

Máscara Laríngea

• Vantagens:• Dispensa laringo, rápida

• Contra-indicações:• Risco regurgitação• Baixa complacência pulmonar/ alta

resistência ventilatoria• Dificuldade abrir boca/extender cervical• Lesões expansivas orais, faríngeas,

glóticas

• Complicações:• Dificuldades para posicionar• Trauma da úvula ou epiglote• Laringoespasmo• Deslocamento/ prejuízo da ventilação• Distensão abdominal • Regurgitação, náuseas, vômitos, aspiração

Máscara Laríngea

Outras Técnicas

• Intubação Retrógrada• Indicações• VAD antecipada

• Contra-indicações: • Não palpação da membrana • Doença da laringe (neoplasia, estenose)• Infecção (abcesso pré-traqueal)• Coagulopatias e uso de anticoagulante• Situações ñ intubo/ñ ventilo

Vias Aéreas e Intubação Traqueal

• Combitube• Contra-indicações:

• Pacientes menos de 1,40m• Reflexos laríngeos presentes• Patologia esofagiana conhecida• Ingestão de substâncias cáusticas

Vias Aéreas e Intubação Traqueal

• Via Aérea Cirúrgica: • Cricostomia• Traqueostomia

Intubação Nasotraqueal

Cricotireoidostomia

Obrigada!