Anamnese 2016

ANAMNESEDepartamento de Clínica

Médica2016

Etimologicamente, do grego anamnesis, significa reminiscência, recordação, e que, em medicina, indica tudo que se refere á memorização dos sintomas da doença.

ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃOID

O que perguntar na identificação ? NOME IDADE ESTADO CIVIL COR NACIONALIDADE PROFISSÃO PROCEDENCIA RELIGIÃO

NOME: M.J.V. IDADE: 42a ESTADO CIVIL: casada COR: branca NACIONALIDADE: hispânica PROFISSÃO: do lar PROCEDENCIA : Guarujá RELIGIÃO: católica

O que perguntar na identificação ?

Qual é o segundo item da anamnese ?

TÉCNICA:Iniciar com uma questão abertaPermite ao paciente falar sobre sua história espontaneamente e não pressupões uma resposta específica

EXEMPLOS:1-Que tipo de problema médico você tem?2-Como tem estado sua saúde?3-Por que o sr.veio procurar um médico4-por que o sr.veio ao hospital?5-O que está acontecendo com o sr?

QUEIXA E DURAÇÃO (QD)

Dor abdominal há 24 horas.

QUEIXA E DURAÇÃO (QD)

Qual é o terceiro item da anamnese ?

HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL (HPMA)

H.P.M.A TÉCNICA: Utilizar questões dirigidas Servem

para esclarecer e acrescentar detalhes a história. Uma questão dirigida,usualmente,pode ser respondida por meio de uma palavra ou uma breve sentença.

EXEMPLOS:1-Onde dói?2-Quando você tem a queimação?3-Como você compara esta dor com sua dor da úlcera?

Onde a dor começa ou é mais intensa? Qual é a comparação? Qual é o tamanho da dor? Qual é a irradiação da dor? Qual é a intensidade da dor? Quais os fenômenos de melhora? Quais os fenômenos de piora? Quais os fenômenos que acompanham? Qual horário e duração? Períodos de semelhança e dissemelhança

H.P.M.A

1-Onde a dor começa ou é mais intensa?Hoje na boca do estômago (região epigástrica),mas antes ficava mais do lado direito, bem no fígado (quadrante superior direito)2-Qual é a comparação?Hoje dor em aperto mas antes era uma espécie de cólica3-Qual é o tamanho da dor?Toda a boca do estômago4-Qual é a irradiação da dor?Irradia-se para as costas (dorso)

H.P.M.A

5-Qual é a intensidade da dor?Muito intensa6-Quais os fenômenos de melhora?Sem fatores de melhora , cessando espontaneamente7-Quais os fenômenos de piora?Refeições pesadas8- Quais os fenômenos que acompanham?Náuseas e vômitos

H.P.M.A

9-Qual horário e duração?Geralmente à tarde, duração contínua10-Períodos de semelhança e dissemelhançaA dor geralmente ocorria à tarde,após refeições pesadas, mas eles sempre se resolveram espontaneamente em uma a duas horas.Hoje, a dor não melhorou , por isso resolvi procurar assistência médica.

H.P.M.A

Citar e descrever minuciosamente as características clínico-propedêuticas dos Fenômenos ou outros sintomas que melhoram, ou pioram ou simplesmente acompanham o sintoma principal.

Neste caso qual o sintoma que acompanha?

Náuseas e vômitos

HPMA –Regra importante

Composição: Parece limonada? (suco gástrico) Sai com alimentos? Bilioso? Mucoso? Fecalóide? Fecal? Sanguíneo? Hematêmese? Vômito cafeano?

Mais parecia com limonada

Náuseas e vômitos- Perguntar:

Tempo de aparecimento: Imediato(até ½ hora depois da refeição),Precoce (1 a 2 horas) , Tardio (depois de 3 hs),De estase (depois de 6 horas

Em até 1 hora depois de uma refeição pesada

Náuseas e vômitos- Perguntar:

Qual é o quarto item da anamnese?

INTERROGATÓRIO DOS DIFERENTES APARELHOS

SINTOMAS A SEREM INDAGADOS

APARELHO OCULAR

CEFALÉIADORVERTIGEM OCULARDISTÚRBIOS DA VISÃOFOTOFOBIAHEMERALOPIAEPÍFORADIPLOPIAHEMIANOPSIAFOTOPSIAMETAMORFOPSIA

Aparelho Auditivo

Conduto auditivo externoCerumeCorrimentoZumbidoHipoacusiaSíndrome de Meniere

Nariz

Distúrbios da olfaçãoCorrimento nasalEntupimento nasalEspirroTiques nasaisEpistaxes

Orofaringe

DorDisfagiaInflamaçõesTumoresGânglios submandibularesGânglios cervicais

Aparelho respiratório

DorDispnéiasTosseExpectoraçãocianose

Aparelho circulatório

Dor precordialPalpitaçãoDispnéiaEdemaSíndrome de adams-StockesSintomas gastrointestinaisSintomas urináriosSintomas respiratóriosDor aguda/cronica nos membrosFenõmeno de raynaudAcrocianoseVarizesSíndrome do shock

Aparelho digestivo

Fome e apetiteBoca—sialorréia/halitose/disfagiaEsofago-Disfagia/odinofagia/pirose/soluçoEstõmago-Dispepsias/dor/náuseas/võmitosIntestino fino-meteorismo/roncos/diarréiasIntestino grosso;Diarréias/disenteria/obstipaçãoVias biliares;cólicas/icteríciaFígado-hipertensão porta/icteríciaPancreas;dor/emagrecimento/icteríciaReto/anus:tenesmo

Aparelho renal

Cólica renalDisúriaHematúriaPolaciúriaEnureseIncontinência urináriaSecreção uretral

Sistema nervoso

Perturbações sensitivo-sensoriaisCefaleiaPerturbações da motricidade

Sistema endócrino

DISTÚRBIOS DA HIPÓFISEDISTÚRBIOS DA TIREÓIDEDISTURBIOS DA ADRENALDISTÚRBIOS OVARIANOSDISTURBIOS DOS TESTÍCULOS

MASCULINO:ImpotenciasAlterações da ejaculaçãoEreçãoPriapismoHemospermiaCriptorquidiaFimose

FEMININOMenarcaCorrimentosDispareuniaFrigidezSintomas obstétricosEclampsiaPré-eclampsia

SISTEMA GENITAL

Aumento de peso corporal Emagrecimento Alterações de hipovitaminoses Distúrbios hidroeletrolíticos

Sistema nutricional

Artralgias Artrites Deformidades articulares Limitação de movimento articular

Sistema osteoarticular

Adenopatias Esplenomegalias

Sistema linfático

Prurido Dor Lesões primárias ou secundárias

Pele

ANTECEDENTES PESSOAIS (AP) ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF) HÁBITOS E VÍCIOS (HV)

Quais os 3 itens finais da anamnese ?

FISIOLÓGICOS,DOENÇAS DA INFÃNCIA,DOENÇAS REUMÁTICAS,VENÉREAS

,OUTRAS

Doenças próprias da infância ,não toma medicamentos

Antecedentes pessoais

ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF)

DOENÇAS GENÉTICAS,MAL

FORMAÇÕES,ABERRAÇÕES CROMOSSÔMICAS

Sem histórico familiar

HÁBITOS E VÍCIOS (HV)

Não bebe álcool e não fuma cigarros

Discussão do caso clínico1-Qual é o diagnóstico mais provável?2-Qual é a etiologia mais provável?3-Qual é próximo passo no diagnóstico?

Pancreatite aguda: Queixou-se de dor em quadrante superior direito do abdome com refeições pesadas no passado.Esses episódios anteriores foram de curta duração.Isso é muito consistente com cólica biliar. No entanto ,esse episódio é muito diferente na intensidade e na localização da dor (agora irradiando-se para o dorso e acompanhada de náusea e vom.É provável que ela tenha pancreatite aguda causada por cálculo no ducto biliar comum)

diagnóstico mais provável

Coledocolitíase (cálculo do ducto biliar comum)

etiologia mais provável

Ultra-sonografia do quadrante superior direito do abdome

próximo passo diagnóstico

IDENTIFICAÇÃO QUEIXA E DURAÇÃO HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA

ATUAL INTERROGATÓRIO DOS DIFERENTES

APARELHOS APARELHOS (IDA) ANTECEDENTES PESSOAIS (AP) ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF) HÁBITOS E VÍCIOS (HV0

COMPOSIÇÃO DA ANAMNESE

Obrigado pela atenção!!!