Aula 31- Doenças inflamatórias intestinais

V.S.C., sexo feminino, 36 anos, parda, solteira, marisqueira, natural e procedente de Saubara-BA. Paciente vem com queixa de dor abdominal do tipo cólica (5/10) em quadrante inferior direito e diarreia, com 7-8 evacuações diárias, iniciados há 30 dias. Refere episódios de hematoquezia e febre não mensurada associados ao quadro. Relata que há dois anos vem se sentindo muito cansada, com intolerância à realização das atividades habituais e perdeu cerca de 20kgs nesse período. Nega DM, HAS, doenças prévias, internações, alergias. Exame físico: Bom estado geral, consciente; emagrecida; mucosas hipocrômicas 3+/4+; FC=110bpm, FR=22ipm, PA=90x60mmHg; dor à palpação em quadrante inferior direito, sem sinais de irritação peritoneal.

V.S.C., sexo feminino, 36 anos, parda, solteira, marisqueira, natural e procedente de Saubara-BA. Paciente vem com queixa de dor abdominal do tipo cólica (5/10) em quadrante inferior direito e diarreia, com 7-8 evacuações diárias, iniciados há 30 dias. Refere episódios de hematoquezia e febre não mensurada associados ao quadro. Relata que há dois anos vem se sentindo muito cansada, com intolerância à realização das atividades habituais e perdeu cerca de 20kgs nesse período. Nega DM, HAS, doenças prévias, internações, alergias. Exame físico: Bom estado geral, consciente; emagrecida; mucosas hipocrômicas 3+/4+; FC=110bpm, FR=22ipm, PA=90x60mmHg; dor à palpação em quadrante inferior direito, sem sinais de irritação peritoneal.

2 ANOS• Intolerância a

Atividades• Perdeu 20 kgs

30 DIAS• Dor Abd. Em Cólica QID• Diarreia (7-8/dia)• Hematoquezia• Febre

HOJE• Mucosas Hipocrômicas• FC = 110bpm• FR = 22ipm• Dor à palpação de QID

MUCOSAS HIPOCRÔMICAS

INTOLERÂNCIA À ATIVIDADES HABITUAIS

FR = 22 ipm

FC = 110 bpm

SÍNDROME ANÊMICA

2 ANOS• Intolerância a

Atividades• Perdeu 20 kgs

30 DIAS• Dor Abd. Em Cólica QID• Diarreia (7-8/dia)• Hematoquezia• Febre

HOJE• Mucosas Hipocrômicas• FC = 110bpm• FR = 22ipm• Dor à palpação de QID

DIARREIA

PERDEU 20KGS

DOR À PALPAÇÃO DE

QID

DOR ABDOMINAL EM CÓLICA

HEMATOQUEZIAFEBRE

SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL?CA DE

CÓLON? DOENÇAS INFLAMATÓRIAS

INTESTINAIS?

SINAIS E SINTOMAS X SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS

ANEMIA

DIARREIA INFECCIOSA?

DIARREIA

PERDEU 20KGS

DOR À PALPAÇÃO DE

QID

DOR ABDOMINAL EM CÓLICA

HEMATOQUEZIA

2 ANOS• Intolerância a

Atividades• Perdeu 20 kgs

30 DIAS• Dor Abd. Em Cólica QID• Diarreia (7-8/dia)• Hematoquezia• Febre

HOJE• Mucosas Hipocrômicas• FC = 110bpm• FR = 22ipm• Dor à palpação de QID

FEBRE

ANEMIADIARRÉIA

INFECCIOSA?

DIARREIA

PERDEU 20KGS

DOR À PALPAÇÃO DE

QID

DOR ABDOMINAL EM CÓLICA

HEMATOQUEZIA

2 ANOS• Intolerância a

Atividades• Perdeu 20 kgs

30 DIAS• Dor Abd. Em Cólica QID• Diarreia (7-8/dia)• Hematoquezia• Febre

HOJE• Mucosas Hipocrômicas• FC = 110bpm• FR = 22ipm• Dor à palpação de QID

FEBRE

ANEMIA

SÍNDROME DO

INTESTINO IRRITÁVEL?

FALTOU NA HISTÓRIA:- Alteração na dieta como

fator de piora?- Ciclo Menstrual?

- Fatores Psicossociais?- Obstipação? Gases? RGE?

Náuseas? Vômitos?

SINAIS DE ALERTA QUE SUGEREM DOENÇA

ORGÂNICA

• Hematoquezia• Anemia• Perda Ponderal• História Familiar de CA• Febre Recorrente• Diarreia Crônica Intensa

DIARREIA

PERDEU 20KGS

DOR À PALPAÇÃO DE

QID

DOR ABDOMINAL EM CÓLICA

HEMATOQUEZIA

2 ANOS• Intolerância a

Atividades• Perdeu 20 kgs

30 DIAS• Dor Abd. Em Cólica QID• Diarreia (7-8/dia)• Hematoquezia• Febre

HOJE• Mucosas Hipocrômicas• FC = 110bpm• FR = 22ipm• Dor à palpação de QID

FEBRE

CA DE CÓLON?ANEMIA

FALTOU NA HISTÓRIA:- História Familiar Positiva?

- Dieta?- Fuma?

- Ritmo Intestinal?- Colonoscopia prévia?

- Palpação?

CA DE CÓLON?

COLÓN ASCENDENTE:

Sangramento ocultoFadiga

PalpitaçãoAnemia

Angina de Peito

RETOSSIGMOIDE:

HematoqueziaTenesmo

Diminuição do calibre das fezes

Febre?Perda de 20kgs?

SÍNDROME CONSUPTIVACOLÓN TRANSVERSO E

DESCENDENTE:

Cólicas AbdominaisSangramento Oculto

Alteração de Ritmo Intestinal

O que vamos pedir?

COLONOSCOPIA C/ BIÓPSIA!

DIARREIA PERDEU 20KGS

DOR À PALPAÇÃO DE

QID

DOR ABDOMINAL EM CÓLICA

HEMATOQUEZIA

CA DE CÓLON?

FEBRE

ANEMIA

SANGRAMENTO RETAL / ALTERAÇÃO DOS HÁBITOS

INTESTINAIS

TOQUE RETALPROCTOSSIGMOIDOSCOPIA

ATENÇÃO!

DIARREIA

PERDEU 20KGS

DOR À PALPAÇÃO DE

QID

DOR ABDOMINAL EM CÓLICA

HEMATOQUEZIA

2 ANOS• Intolerância a Atividades• Perdeu 20 kgs

HOJE• Mucosas Hipocrômicas• FC = 110bpm• FR = 22ipm• Dor à palpação de QID

FEBRE

ANEMIA

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS

INTESTINAIS?

FALTOU NA HISTÓRIA:- História Familiar Positiva?

- Fuma?- Ciclo Menstrual?

- Intolerante a Lactose?- Fatores Psicossociais?

- Ritmo Intestinal?- Palpação?

O que vamos pedir?

Parasitológico de fezesCoprocultura

Biópsia

RCU: Retossigmoidoscopia c/ biópsia.

DC: Ileocolonoscopia c/ biópsia.

Colonoscopia

RCU ou DC?

RELEMBRANDO DIARREIA...

DIARREIAPode ser definida como a eliminação de fezes amolecidas, de consistência líquida, fenômeno que geralmente vem acompanhado de:

a) Aumento no número de evacuações diáriasb) Aumento da massa fecal diária (acima de 200mg/dia)

Ocorre quando o balanço entre absorção e secreção de fluidos pelos intestinos está prejudicada, por redução da absorção e/ou aumento de secreção.

DIARREIA AGUDA OU DIARREIA CRÔNICA?

DIARREIA AGUDA

• Dura menos de 2 semanas (normalmente 72h)• 90% causa infecciosa.• Maioria dos casos apresenta de 3 – 7 evacuações/dia

DIARREIA PERSISTENTE

• Dura entre 2 e 4 semanas

DIARREIA CRÔNICA

• Dura mais que 4 semanas• Não tem uma casa mais comum.

DIARREIA AGUDA

DIARREIA AGUDA• Quando não infecciosa (10%):1. Álcool e efeito colateral de medicações2. Sorbitol 3. Dieta Enteral4. Colite Isquêmica5. Alergia alimentar...

E O QUE FAZER...?• NO CASO DAS DIARREIAS AGUDAS:

• A maioria é autolimitada (24-72h) + sem desidratação aparente.

• INVESTIGAÇÃO: a) Hemograma e Bioquímicab) Exame de fezes (EAF) + pesquisa de Leucócitos

Fecais/lactoferrina fecal SE POSITIVO:COPROCULTURA!c) Parasitológico de Fezes

EXAMES: NADA!

* Elementos Anormais nas Fezes

DIARREIA CRÔNICA

Osmótica• Acúmulo de solutos não absorvidos.•Em geral, cessa com o jejum.•Ex: Laxantes, Intolerância a Lactose, Grandes quantidades de sorbitol.

Secretória•Estimulação de secreção de cloreto para luz intestinal.•Fezes aquosas e de grande volume, que persistem no jejum.• Ex: Ingestão Crônica de Álcool, Tumores produtores de hormônios, Infecções bacterianas.

Disabsortiva•Má absorção de carboidratos e ác. graxos.•Esteatorreia •Ex: Doença Celíaca, DC, Insuf. Pancreática exócrina, Colestase.

Inflamatória•Doenças infecciosas que inibem a absorção e estimulam a secreção. •Febre, muco e sangue nas fezes, perda ponderal e dor abdominal.•Ex: Amebíase, DII, Colite colágenosa.

E O QUE FAZER...?• NO CASO DAS DIARREIAS CRÔNICAS:

Abordagem está sempre indicada!a) Hemograma e Bioquímicab) Pesquisa de Leucócitos Fecais + Pesquisa de Sangue Oculto + Pesquisa de

Gordura Fecalc) Parasitológico de fezes (3 amostras)d) Dosagem de eletrólitos fecaise) pH fecalf) PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS: Pesquisar agentes oportunistas.

QUAIS EXAMES SOLICITAMOS...?

HEMOGRAMA BIOQUÍMICA

PESQUISA DE LEUCÓCITOS

FECAIS

PESQUISA DE SANGUE OCULTO

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS

INTESTINAIS  Doença de Crohn(DC)

e Retocolite ulcerativa (RCU)

INTRODUÇÃO Perturbações crônicas em que o intestino se inflama, provocando muitas vezes cólicas abdominais recorrentes e diarreia;

Refere-se a dois distúrbios inflamatórios:Retocolite ulcerativa;Doença de Crohn;

EPIDEMIOLOGIAMaior incidência: América do Norte, Reino Unido e Norte da Europa; (Brancos e Judeus)

A DC e a RCU podem ocorrer em qualquer idade;

Doença de Crohn-Pico de incidência: 1º)15-30 anos 2º)60-70anos

-Mulher>Homem

Retocolite ulcerativa-Pico de incidência:1º)20-40anos2º)60-70anos

-Mulher=Homem

FISIOPATOLOGIA Gatilho não totalmente conhecido;

Três vias prováveis de ativação:• Predisposição genética;• Desregulação imunológica;• Antígeno ambiental;

Tabagismo• RCU melhor evolução• DC pior prognóstico

DIFERENÇAS Critérios de diferenciação entre RCU e DC:• Clínicos;• Endoscópicos;• Histológicos;

Não é possível a diferenciação em 20% dos casos(colite indeterminada);

ANATOMOPATOLOGIA Retocolite ulcerativa:• Ulceração contínua (RetoCólon)

3 princípios básicos:

Exclusiva do cólon Mucosa e Submucosa

Tipicamente ascendente e uniforme

Restrita a mucosa retal ou atinge o sigmoide (40% a 50%);Estende-se até a flexura esplênica (30% a 40%); Vai além da flexura esplênica (20% a 30%);

RETOCOLITE ULCERATIVA Aspecto macroscópico: NormalDesnudamento;Nítida demarcação;Hiperemia, edema, mucosa friável, erosões, ulcerações

e exsudação de muco, pus ou sangue;Formação de pseudopólipos;Mucosa pálida, atrófica;

Uniforme e contínua; Sem áreas de mucosa

normal entremeadas;

ANATOMOPATOLOGIA Doença de Crohn:• Ulceração transmural;• Pode ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal(boca-ânus);• Acometimento não homogênio;• Descontínuo;

Doença do íleo e ceco (40%)

Restrita ao intestino delgado(30%)

Restrita ao cólon(25%)

DOENÇA DE CROHN Aspecto macroscópico:Acometimento em diversos locais, separados por trechos normais;Alterações inflamatórias transmurais:-Espessamento da parede intestinal;-Estreitamento do lúmen(estenose);-Fístulas;

DOENÇA DE CROHNInício com formação de úlceras aftoides:-”Pedras de calçamento”;-Aprofundamentos resultando em Fístulas;Granulomas não caseosos(30%);Colite de Crohn(20%); Reto preservado(50%)Ileíte de Crohn(20%)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Retocolite ulcerativa:• Início insidioso;

Diarreia sanguinolenta

-Variação na intensidade e duração;-Períodos assintomáticos intercalados-Pequeno volume

Exame retal : dor e sangue

na luva

Dor abdominal

Febre

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASProcesso confinado ao retossigmoide:• Fezes normais ou endurecidas;• Pode haver constipação;• Sintomas sistêmicos leves ou ausentes;

Diarreia intensa:• Distúrbios eletrolíticos (hipopotassemia);

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Doença de Crohn:

Diarreia

Dor abdominal

FebrePerda de peso

Massa palpável

(QID)Doença perianal

Acometimento extenso e crônico do delgado:• Sindrome disabsortiva grave(desnutrição e

debilidade crônica);

-Alça intestinal edemaciada-Abcesso intra-abdominal

MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAISManifestações articulares: (25%)• Artralgias até artrites agudas;• Artrite não deformante e migratória;

Cutâneo-mucosas(15%)• Eritema nodoso;• Pioderma gangrenoso;• Lesões labiais e ulceras aftosas orais;

MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAISManifestações hepáticas e biliares:• Hepatite focal;• Cirrose biliar;• Pericolangite;

Manifestações renais:• Cálculos renais de oxalacetato de cálcio e ácido úrico;

DIAGNÓSTICO Laboratorial:• Hemograma, proteína C reativa (PCR) e velocidade de

hemossedimentação (VSH); • Albumina plasmática;• Ferro e ferritina sérica;• Parasitológico de fezes e coprocultura;• Marcadores sorológicos:p-ANCA (60-70% RCU);ASCA(60-70% DC);

DIAGNÓSTICO Exames de imagem:• RCU-Retossigmoidoscopia com biópsia; -Colonoscopia com biópsia (contraindicada na suspeita de megacólon);

Lesão inflamatória do reto e cólon sigmóide;Uniforme e contínuo;Ulcerações;Friabilidade;

DIAGNÓSTICO• DC:-Ileocolonoscopia com biópsia;

Comprometimento salteado;Úlceras aftosas;Estenose;Fissuras;

DIAGNÓSTICO Exames radiológicos:• Clister opaco;• Trânsito Intestinal;• Radiografia simples do abdome;

Ulcerações superficiais;Pseudopólipos;Fístulas;

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAISDiarreias infecciosas;

-Vírus: Duram pouco e não são inflamatórias;-Bactéria: Autolimitadas e minoria inflamatória;OBS: Salmonella, Shigella Detecção de toxina nas fezes;

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAISSíndrome do cólon irritável:-Não apresenta característica inflamatória;-Clister opaco e a sigmoideoscopia normais;-Dor abdominal crônica recorrente + Alteração do hábito intestinal + Ausência de alterações macro ou microscópicas;- Associação com dor crônica em outros locais e depressão;- Melhora com a defecação;

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAISCA de cólon:-DII como fator de risco;-Sintomas semelhantes aos sintomas da própria DII;-Geralmente começa com o desenvolvimento de pólipos benignos (crescimentos de tecido);-Colonoscopia com biópsia;-Retirada e analise dos pólipos;

TRATAMENTORCU:• Tratamento da fase aguda-Aminossalicilato;-Corticóides(Prednisona-40mg/dia);-Imunomoduladores;

• Tratamento de manutenção:-Aminossalicilatos(Sulfassalazina);-Dieta (reposição de ferro, ácido fólico);

• Cirurgia(colectomia);

TRATAMENTODC:• Fase aguda-Corticoides;-Antibióticos (Metronidazol);-Imunomoduladores(Azatioprina);-Aminossalicilato;• Manutenção-Dieta(suplementação de ferro, cálcio, vitamina, exclusão de lactose e gordura);-Imunomoduladores;• Cirurgia;

RCU X DC

RCU X DC

REFERÊNCIAS• MEDCURSO 2010, Caderno Gastroenterologia; Vol 2• MEDCURSO 2014, Caderno Gastroenterologia; Vol 2• ROBBINS; COTRAN. PATOLOGIA: BASES PATOLÓGICAS DAS DOENÇAS; 8ª EDIÇÃO• GOLDMAN; AUSIELLO. CECIL MEDICINA INTERNA; 23ª EDIÇÃO• KASPER, JAMESON. HARRISON – Medicina Interna - 2 Volume; 18ª edição.• http://www.medicinaatual.com.br/doencas/doenca-inflamatoria-intestinal.html