Cirugia del esofago jonathan molina

Maracaibo, Abril 2014

Republica Bolivariana De VenezuelaInstituto Venezolano De Los Seguros Sociales

Hospital “Dr. Adolfo Pons¨Universidad Del Zulia

Servicio Cirugía General

CIRUGIA DEL ESOFAGO

Dr. Jonathan MolinaResidente de Cirugía General

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

Selección de la vía de acceso:

• Segmento esofágico que deba ser expuesto.• Naturaleza y extensión de la lesión.• Longitud del esófago que deba ser resecado.• Método y víscera con la cual se reconstruirá el tránsito

alimentario.• El acceso elegido sea la vía más directa al segmento sobre

el que se realiza la intervención.• Que evite los cambios de posición.

VÍAS DE ABORDAJE AL ESÓFAGO CERVICAL,TORÁCICO Y ABDOMINAL

VÍAS DE ABORDAJE AL ESÓFAGO CERVICAL

VÍAS DE ABORDAJE AL ESÓFAGO CERVICAL

Acceso al esófago cervical indicado en:• Tratamiento de los divertículos faringo-esofágicos.• Extracción de cuerpos extraños del esófago alto.• Rupturas esofágicas.• Fístulas traqueo-esofágicas altas.• Confección de esofagostomas.• Realización de anastomosis en la reconstrucción del

tránsito digestivo.

VÍAS DE ABORDAJE AL ESÓFAGO CERVICAL

VÍAS DE ABORDAJE AL ESÓFAGO TORACICO

Indicaciones para acceder al esófago torácico: Patologías esofágicas benignas (estenosis, perforación aguda, cuerpos extraños atascados, trastornos motores, divertículos).

Malignas: carcinoma.

VÍAS DE ABORDAJE AL ESÓFAGO TORACICO

Si se desea exposición del esófago torácico alto se prefiere toracotomía en el 5to. espacio intercostal derecho Para abordar la porción más baja del esófago, es conveniente la utilización de una incisión por el 7mo u 8vo Espacio.

VÍAS DE ABORDAJE AL ESÓFAGO TORACICO

DIVERTICULECTOMIA

DIVERTICULECTOMIA DE ZENKER

DIVERTICULECTOMIA DE ZENKER

DIVERTICULECTOMIA DE ZENKER

DIVERTICULECTOMIA DE ZENKER

DIVERTICULECTOMIA DE ZENKER

DIVERTICULECTOMIA DE ZENKER

DIVERTICULECTOMIA DE ZENKERC. Girard en 1896

DIVERTICULECTOMIA DE ZENKER

Su frecuencia es del 15% siendo las más observadas: 1.- La infección de la herida (5%).2.- Parálisis recurrencial (2%).3. La estenosis faríngea post Resección.4.- La Recidiva (10%).5.- La mortalidad con no supera el 1,5%.

COMPLICACIONES

DIVERTICULECTOMIA. ESOFAGICOS MEDIOS Y EPIFRENICOS

VIAS DE ABORDAJE

• Toracotomía derecha. Mas usada para medios• Toracotomía izquierda. Mas usada para

epifrenicos• Toracoscopia. • Via abdominal. Epifrénicos

DIVERTICULECTOMIA. ESOFAGICOS MEDIOS Y EPIFRENICOS

MIOTOMIA

INDICACIONES:

• Etapas avanzadas de la enfermedad• Existencia de esofagitis severa• Cuando existe otra patología abdominal que requiere

tratamiento quirúrgico.• Existencia previa de cirugía de la región esófago-cardial.• Acalasia vigorosa.• Pacientes que no pueden ser controlados.• Sufrimiento moderado pero prolongado.

MIOTOMIAS

MIOTOMIA DE HELLER

MIOTOMIA DE HELLER

MIOTOMIA DE HELLER

MIOTOMIA DE HELLER

MIOTOMIA DE HELLER

MIOTOMIA DE HELLER

COMPLICACIONES DE MIOTOMIA DE HELLER

• RGE PATOLOGICO

• PERFORACION DE LA MUCOSA

• RECURRENCIA DE LA DISFAGIA Y DOLOR TORACICO

PROCEDIMIENTOSANTIREFLUJO

PROCEDIMIENTOS ANTIREFLUJO

INDICACIONES: 1) PACIENTES SIN LESION: el objetivo es aliviarSíntomas que el tratamiento médico no puede controlar; cirugía De calidad de vida. 2) PACIENTES CON LESIONES Y/O ENFERMEDAD PROGRESIVA: en este caso, el procedimiento puede ser llamado cirugía curativa, ó cirugía preventiva de mayores complicaciones a largo plazo.

PROCEDIMIENTOS ANTIREFLUJO

El esófago distal debe rodearse de una funduplicatura del estómago, que se fija en el esófago distal para mantenerlo intraabdominal.

No se puede aplicar tensión en la funduplicatura.El esófago ha de permitir el paso de una sonda de 50-60 F

La funduplicatura debe medir 2 cm anterior y ser más larga posterior. Si la envoltura es parcial debe medir 3-4 cm.

La porción del esófago rodeada debe ser subdiafragmática.

FUNDUPLICATURA DE NISSEN

FUNDUPLICATURA DE NISSEN

FUNDUPLICATURA DE NISSEN

FUNDUPLICATURA DE NISSEN

FUNDUPLICATURA DE NISSEN

FUNDUPLICATURA DE NISSEN

a - El fundus envuelve posteriormente al esófago distal y al esfínter esofágico inferior (EEI). b – Sutura anterior del fundus formando una

bufanda de 360º. Como mínimo una de les suturas implica a la pared esofágica para evitar el deslizamiento.

FUNDUPLICATURA PARCIAL POSTERIOR DE TOUPET

FUNDUPLICATURA PARCIAL POSTERIOR DE TOUPET

FUNDOPLICATURA PARCIAL ANTERIOR DE DOR

PROCEDIMIENTOS ANTIREFLUJO

Complicaciones inmediatas posoperatorias Disfagia PerforaciónComplicaciones posoperatorias a largo plazo. Disfagia Pirosis recurrente Aerofagia Dehiscencia parcial o completa de la

funduplicatura Recurrencia de la hernia.

ESOFAGECTOMIA

ESOFAGECTOMIA

ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL

ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL

ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL

ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL

ESOFAGECTOMIA IVOR LEWIS

ESOFAGECTOMIA IVOR LEWIS

ESOFAGECTOMIA IVOR LEWIS

COMPLICACIONES DE LA ESOFAGECTOMIA

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS.

• Hemorragia• Lesiones en el árbol traqueo-bronquial• Lesiones en el nervio laríngeo recurrente (en

el abordaje cervical)• Neumotórax (muy frecuente en la técnica

transhiatal)

COMPLICACIONES DE LA ESOFAGECTOMIAComplicaciones postoperatorias

• Hemorragia tardía• Fallo de la anastomosis (fallan más las cervicales 60%, que

las intratorácicas <10%)• Mediastinitis• Complicaciones pulmonares.• Distensión gástrica (para evitarla, se coloca SNG)• Arrítmias, IAM, taponamiento pericárdico• Quilotórax• Herniación de una víscera abdominal por el hiato

INTERPOSICIONES

INTERPOSICIONESEstómago Colon Yeyuno

El más utilizado Indicado si no se puede utilizar estómago (por ejemplo en ingesta cáusticos con lesiones gástricas)

Indicada en la reconstrucción del esófago cervical y de la faringe.

Fácilmente conecta con el remanente esofágico con una sola anastómosis.

Se prefiere el colon izquierdo al derecho (por su menor diámetro) y por la mejor vascularización (art. cólica izquierda)

No se prefiere mucho por su vascularización en arcadas que evita su elongación

Alta mortalidad por fallo de sutura.

Requiere preparación previa

Complicaciones: dilatación, esofagitis,hemorragia, ulceración gástrica.

INTERPOSICIONES

Las tres posibles rutas de los sustitutos esofágicos

A- transtorácica.B- subesternal.C- subcutánea.

INTERPOSICIONESTranstorácica Subesternal Subcutánea

Ruta más corta y directa Más compleja y dificultosa Más segura.

Complicaciones: obstrucciones recurrentes por persistencia de tumor.

Complicaciones: compresión a nivel xifoideo, en el túnel subesternal o en la salida torácica sup.

Complicaciones: fácilmente reconocibles y tratables (fugas, infartos..)

Útil en el tratamiento quirúrgico post ingesta de cáusticos.

INTERPOSICIONES

INTERPOSICIONES

PERFORACION ESOFAGICA.

PERFORACION ESOFAGICA

1.Reparación primaria.

2.Resección esofágica.

3.Drenaje exclusivo.

4.Sutura con tubo T

5.Técnicas de exclusión y derivación

PERFORACION ESOFAGICA

PERFORACION ESOFAGICA

PERFORACION ESOFAGICA

FISTULIZACION DIRIGIDA:

• A través de la perforación se introduce un tubo en

T y se sutura.

• Conectar a aspiración cerrada y hermética a 15 –

20 cms de agua.

• A la 3era o 4ta semana se moviliza y se retira,

dejando colocado el dren de J. Pratt.

PERFORACION ESOFAGICA

EXCLUSION ESOFAGICA.

GRACIAS….