Nutricao em cirurgia

NutriNutriçção e Cirurgiaão e Cirurgia

NutriNutriçção e Cirurgiaão e Cirurgia

• Por que?• Para quem?• Quando?• Qual?• Como?• Nutrientes especiais• Evidências científicas

NutriNutriçção e cirurgiaão e cirurgia

Por que?

Incidência hospitalar de desnutrição protéico-calórica

Incidência hospitalar de desnutriIncidência hospitalar de desnutriçção ão protprotééicoico--calcalóóricarica

AutorAutor papaííss pacientepaciente % % desnutrdesnutr..

WaitzbergWaitzberg, 81, 81 BrasilBrasil gastrogastro 2828WillardWillard, 80, 80 EUAEUA medmed geralgeral 5050BistrianBistrian, 74, 74 EUAEUA cirurgiacirurgia 5050WilcuttsWilcutts, 78, 78 EUAEUA cirurgiacirurgia 6565MeguidMeguid, 85, 85 EUAEUA cancercancer 4444JensenJensen, 82, 82 DinamarcaDinamarca gastrogastro 2828HoofHoof, 86, 86 HolandaHolanda cancercancer 7474--8080GassulGassul, 86, 86 EspanhaEspanha D. inflam. int.D. inflam. int. 8585AsplundAsplund, 81, 81 SuSuééciacia medmed geralgeral 3030WarnoldWarnold, 78, 78 SuSuééciacia circir vascularvascular 3737BastowBastow, 83, 83 InglaterraInglaterra ortopediaortopedia 1919

Efeitos da desnutriçãoEfeitos da desnutriEfeitos da desnutriççãoão

• > infecção• < cicatrização• < força tênsil de

suturas• Hipoproteinemia -

edema• < motilidade intestinal• Fraqueza muscular

• > mortalidade• > morbidade• Hospitalização

prolongada• Convalescência

prolongada• Custos elevados

Schildt, 1981

Desnutrição Protéico Calórica Pós-operatória

CausasDesnutriDesnutriçção Protão Protééico Calico Calóórica Prica Póóss--operatoperatóóriaria

CausasCausas

Ingestão Via OralCatabolismo NitrogenadoDesnutrição Pré-operatóriaComplicações Pós-operatóriasMorbi - Mortalidade Pós-operatória

Mughal e Meguid - JPEN 11 : 140, 1987Dempsey et al - Am J Clin Nutr 47 : 352, 1988

Desnutrição e mortalidadeDesnutriDesnutriçção e mortalidadeão e mortalidade

• Studley - 1935

perda de peso X mortalidade

• Cirurgia por UPGD > 20% perda de peso

Mortalidade = 33,3% X 3,5%

• Desnutrição - altera mecanismos imunológicos

TN e cirurgia

Depleção protéicaDepleDepleçção protão protééicaicaSaúde: 100% de nitrogênio protéico

< massa muscular: estriada

< proteína visceral: albumina, transf. transporte prot.

< resposta imune: linfócitos, leucócitos,

complementos, anticorpos, prot. de fase aguda

< cicatrização: resposta ao trauma

< função orgânica

Massa corpórea magra Adaptação reduzida

Morte: 70% do nitrogênio corpóreo

Desnutrição e função cardíacaDesnutriDesnutriçção e funão e funçção cardão cardííacaaca

• Bradicardia

• Hipotensão

• Débito cardíaco

• Volume sistólico

• Pressão venosa

• Consumo de O2Sheldon e col.

Desnutrição e função respiratóriaDesnutriDesnutriçção e funão e funçção respiratão respiratóóriaria

• Força inspiratória

• Capacidade vital

• Capacidade resudual funcional

• Oxigenação

Deitel e col., 1983

estômagoestômago

ccóólonlon

Gordurasvitaminas lipossolúveisproteínaságuamagnésio

sais biliares

Bile

Enzimas pancreáticas

Cálcioferromonossacáridesvitaminashidrossolúveiseletrólitos

vitamina B12Águaeletrólitosácidos graxos de cadeia curta

SSíítios detios deabsorabsorççãoão

Gastrectomia BIIGastrectomia BII

• Perda da função absortiva duodenalCálcio, ácido fólico, ferroFator intrínseco / B12

Anemia microcíticaAnemia megaloblásticaOsteopenia / osteoporose

Por que?Por que?

• A desnutrição aumenta a morbi-mortalidade pós-operatória

• Procedimentos cirúrgicos podem proporcionar desnutrição global ou específica

• A prevenção, reconhecimento e tratamento da desnutrição podem prevenir complicações no pós-operatório imediato ou tardio

NutriNutriçção e cirurgiaão e cirurgia

Para quem?

Terapia Nutricional Pré-operatóriaHipótese

Terapia Nutricional PrTerapia Nutricional Préé--operatoperatóóriariaHipHipóótesetese

A prevenção ou a correção de desnutrição pré-

operatória seria capaz de reduzir a frequencia

das complicações e a mortalidade pós-

operatória em pacientes não selecionados

Terapia Nutricional em CirurgiaSIM ou NÃO ?

Terapia Nutricional em CirurgiaTerapia Nutricional em CirurgiaSIMSIM ouou NÃO ?NÃO ?

Long, 1976

Church, 1978

Pertilla, 1988

Balanço Nitrogenado

Proteínas Viscerais

Massa Magra

Defesa Imunitária

Jeevanandam, 1990

Moller - Loswich,1991

ÉÉ posspossíível predizer a deiscência abdominal pvel predizer a deiscência abdominal póóss--operatoperatóória?ria?

CCööll et al et al -- TokaiTokai J J ExpExp ClinClin MedMed 23:123, 199823:123, 1998

• 40 pac c/ deiscência abdominal X 40 controle• Fatores significantes: Hipoproteinemia, náuseas,

vômitos, febre, infecção da cicatriz, distensãoabdominal, material de sutura, 2 ou + drenosabdominais, experiência do cirurgião

• Fatores não significantes: cir. Emergência, icterícia, ostomia, NPT, ascite, morbidade pulmonar, doença coexistente, anemia, leucocitose, tipo de incisão

NutriNutriçção no prão no préé--operatoperatóório. rio. Qual a melhor escolha?Qual a melhor escolha?

Tempo disponTempo disponíível vel X X

Gravidade da desnutriGravidade da desnutriçção ão X X

Impacto CirImpacto Cirúúrgico Previstorgico Previsto

NutriNutriçção no prão no préé--operatoperatóório. rio. -- disponibilidadesdisponibilidades --

Recursos EconômicosRecursos EconômicosXX

Recursos HumanosRecursos HumanosXX

Recursos Materiais Recursos Materiais XX

Leitos HospitalaresLeitos Hospitalares

NutriNutriçção no prão no préé--operatoperatóório. rio. Qual a melhor escolha?Qual a melhor escolha?

Permanecer mais no hospital antespara

Permanecer menos no hospital depois

Identificar a desnutrição

ObstObstááculos para nutriculos para nutriçção ão no prno préé--operatoperatóóriorio

• Dietas orais – OBSTÁCULOSAnorexia graveNáuseas e vômitosRefluxo AcentuadoAspiraçãoPaciente acamadoPaciente Hospitalizado

NPT Pós-operatóriaEstudos Randomizados, Controlados

NPT PNPT Póóss--operatoperatóóriariaEstudos Estudos RandomizadosRandomizados, Controlados, Controlados

Autores Woolfson Sandstrom Brennan

Ref Clin Nutr8 : 15, 1989

Ann Surg217 : 185, 1993

Ann Surg220: 436, 1994

Tipo TPN x C TPN x VO TPN x VO

Pacientes 122 300 117

Cirurgia Dig, Cistect,Torácica

Dig, Vasc, Cistec Duodeno Panc.

Dias SN 6 15 12

Cal / d 35 kcal / kg 120% GER 30 - 35 kcal / kg

Lípides 200 g / d 30% do VCT

Grupo C SG 10% SG 5%

Resultado Sem BenefícioNutricional eClinico

Sem BenefícioClinicoAum. RiscoSéptico

Sem BenefícioClinicoAum. RiscoSéptico

TN Pós-op. em Desnutridos Graves Estudos Randomizados e Controlados

TN PTN Póóss--op. em Desnutridos Graves op. em Desnutridos Graves Estudos Estudos RandomizadosRandomizados e Controladose Controlados

Autores Bastow et al Reilly et alRef BR Med J 287 : 1589,1983 JPEN 14 : 386 - , 1990Tipo NE x VO NPT x C x NPT AARPacientes 122 F 28Cirurgia Fraturas de Femur Tx figadoDias SN 14 - 28 7Cal + 1000 kcal 35 kcal / kgG.C. VO SG 5%Resultado Dias de Hosp

(29 x 38) Dias de UTI (3,7 x 6)

Terapia Nutricional (TN) Pré-operatóriaPara quem?

Terapia Nutricional (TN) PrTerapia Nutricional (TN) Préé--operatoperatóóriariaPara quem? Para quem?

• Desnutrição Grave - NRI < 83,5 (Buzby)NRI = 1,519 x (albuminemia) + 0,417 X x 100

Indicação• Desnutridos graves a sofrerem intervenção cirúrgica

de grande porte

Nutr. Clin. Metabol. 1995

I

TN Pós-operatória Para quem?

TN PTN Póóss--operatoperatóória ria Para quem?Para quem?

TN pós-operatória está justificada em pacientes não desnutridos, sem ingestão VO por mais de 8 dias

II

Em pacientes não desnutridos a NPT pós-

op não apresenta vantagens clinicas

frente a reposição glico hidroeletrolítica

convencional

TN Pós-operatória Para quem?

TN PTN Póóss--operatoperatóória ria Para quem?Para quem?

III

TN Pós-operatória Para quem?

TN PTN Póóss--operatoperatóória ria Para quem?Para quem?

Existe benefício nutricional e clinico para pacientes desnutridos graves.

Nos pacientes desnutridos moderados o benefício de NPT pós-op. se dilui face ao aumento do risco de complicações

infecciosas.

I

NutriNutriçção e cirurgiaão e cirurgia

Quando?

Terapia Nutricional PTerapia Nutricional Póóss--operatoperatóóriariaObjetivosObjetivos

• Precoce - Evitar complicações imediatas relativas ao procedimento

• Tardia - Prevenir e tratar complicações tardias referentes ao procedimento

Retorno da atividade Retorno da atividade mioentmioentééricaricaapapóós cirurgias cirurgia

24 h24 h

4 4 -- 8 h8 h

3 3 -- 5 dias5 dias

WaldhausenWaldhausen et al et al -- 211:777211:777--85, 199085, 1990

TN no pTN no póós operats operatóóriorio

KlesKles et al et al -- JPENJPEN25:24625:246--53, 200153, 2001

EstabilidadeEstabilidadeHemodinâmicaHemodinâmica

O momento do inO momento do iníício da TN modifica a cio da TN modifica a evoluevoluçção?ão?

• NE precoce relaciona-se com < resposta catabólica e > força da cicatriz

• Não há estudos que demonstrem a eficácia da NE precoce no paciente cirúrgico eletivo

• Em trauma há indicação da NE precoce

Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999

NE precoce pNE precoce póóss--operatoperatóóriaria

• Randomizado, prospectivo - 1 ano - 65 pac• Peritonite e perfuração não traumática• Após LE: 1 (43)- Jejunostomia e NE (12h)

2 (22)- Sem jejunostomia e NEGrupo Bal. Nitrogenado Comp sépticas1 + 82 - 22

Singh et al - J Am Coll Surg 187:142, 1998

Jejunostomia profilJejunostomia profilááticatica

• Retrospectivo - 3 anos• 92 pacientes terapêutica (1)

Jejunostomia profilática (2)Grupo 2- Objetivos atingidos em apenas 39%

complicações 41 X 26%

Zapas et al - Surgery 124:715, 1998

NE por jejunostomia pNE por jejunostomia póóss--operatoperatóóriaria

• 78 pacientes - 7 anos - retrospectivo• jejunostomia em esofagectomia por CA• Início médio da NE: 10 dias• Mortalidade relacionada a:Jejunostomia: 3,8%Nutrição enteral: 8,9%

Gabriel et al - Crit Care Med 25:641, 1997

A TN pode modificar a evoluA TN pode modificar a evoluçção clão clíínica?nica?

• NPT: 26 estudos randomizados - 2211 pac

• Sem efeito na mortalidade

• Redução de complicações? - desnutridos

• NE: No paciente crítico e pós-operatório

• Precoce: melhor cicatrização e evolução

• > permeabilidade intestinal

• Reduz complicações e tempo de internaçãoHeyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999

IIII

NE precoceNE precoce

•• 1007 1007 pacpac. . -- 8 hospitais 8 hospitais -- CirCir. Intestinal . Intestinal --•• 183 183 -- terapia nutricionalterapia nutricional•• Precoce (48h)Precoce (48h)

InternaInternaçção: 11,9 X 14,8 diasão: 11,9 X 14,8 diasCustos: $ 34.602 X 38.578Custos: $ 34.602 X 38.578

NeumayerNeumayer e e colcol. J . J SurgSurg ResRes 95:73, 200195:73, 2001

NE precoce X NPTNE precoce X NPT•• Prospectivo, Prospectivo, randomizadorandomizado -- 257 257 pacpac c/ c/ cancercancer•• NPT (131), NE precoce (126) NPT (131), NE precoce (126) -- 25 kcal/kg/dia25 kcal/kg/dia

NEPNEP NPTNPTalvo nutricional %alvo nutricional % 79,379,3 97,797,7hiperglicemia %hiperglicemia % 4,74,7 9,19,1altalt eletreletróólitos %litos % 3,93,9 13,713,7complicacomplicaçções %ões % 40,440,4 35,735,7infecinfecççãoão == ==tempo hospitaltempo hospital == ==custo $/diacusto $/dia 2525 90,690,6Braga e Braga e colcol. . -- CritCrit CareCare MedMed 29:446, 200129:446, 2001

NE precoce (nNE precoce (n--3)3)

• Prospectivo, duplo cego, randomizado• 20 pacientes - 7 dias - CA gastroint.• NE precoce pós-op. com n-3 e TCM

produção de eicosanóidespor células mononucleares(PGE2 e 6-ceto PGF-1α)

Swails et al - JPEN 21:266, 1997

NE PrecoceNE Precoce

• Randomizado, prospectivo, controlado• 26 pacientes - ressecção hepática• 1- NE precoce• 2- NPT• Grupo 1 Atividade cels NK

Número de linfócitosCompl. Infecciosas (8 X 13%)

Shirabe et al - Hepatogastroenterology44:205, 1997

NE precoce no SUSNE precoce no SUS

•• Estudo pareado NE precoce (72 h)X tardiaEstudo pareado NE precoce (72 h)X tardia•• 64 64 pacpac crcrííticos ticos -- hosphosp. do SUS. do SUS•• 25 kcal/kg25 kcal/kg

NEPNEP NETNETtempo internatempo internaçção (d)ão (d) 13,7513,75 23,8523,85reembolso (R$)reembolso (R$)

CukierCukier e e colcol. . -- 20012001

NutriNutriçção e cirurgiaão e cirurgia

Como?

NutriNutriçção no prão no préé--operatoperatóório. rio. Vias de acessoVias de acesso

Dietas por sondas e estomias.Qual a via deve ser a escolhida?Alternativas : SNE

FaringostomiaGastrostomiaJejunostomia

Qual a melhor via para a NE?Qual a melhor via para a NE?

• Pós pilórica não modifica aspiração

• Jejuno reservado à intolerância gástrica

• Gástrica ou jejunal são bem aceitas

• Dieta contínua é melhor tolerada

Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999

VV

DiferenDiferençças entre NE e NPT na infecas entre NE e NPT na infecççãoão

• NE: manutenção da integridade da mucosa intestinal e pulmonar, < translocação, > sobrevida a peritonite e choque

• < custo, < tempo de internação, > cicatrização • < mortalidade séptica após trauma ou pancreatite

Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999

IIIIII

Vantagens e desvantagensVantagens e desvantagens

• RevisãoNE NPT

custo - +segurança = =complicaçõessépticas - +translocação ? ?Lipman TO - JPEN 22:167-82, 1998

NE x NPTNE x NPT

TN no pós-operatórioTN no pTN no póóss--operatoperatóóriorio

• TN: complicações: 20,7%óbitos: 32,4%

• Oral X NPT: melhor BN e ganho de peso< tempo de hospitalização, cicatrização e complicações

• Oral X NE:• < tempo de hospitalização e infecção pós-operatória

• NE X NPT: Resultados similares• Complicações relacionadas à NPT: 6,7%

Detsky et al - 1987

NPT em cirurgiaNPT em cirurgiaNPT em cirurgia

Autor/anoAutor/ano N diagnN diagnóósticostico NPTNPT Morbidade(%) Mortalidade(%)Morbidade(%) Mortalidade(%)% % diasdias CC NPTNPT CC NPTNPT

BellantoneBellantone 100100 UPGDUPGD 77 3535 3030 44 2219881988 3333MeguidMeguid 6666 CaGICaGI 66--1212 5656 3131 00 3319881988 100100FanFan 4040 Ca Ca esofesof 1414 7575 8585 3030 303019891989 7878VA VA studystudy 395395 UPGD +UPGD + 77--1515 2424 2525 1010 131319911991 100100 ttóóraxrax 4343 55

TN e cirurgia

Análise critica da Metodologia dos Estudos de NPT em cirurgia

AnAnáálise critica da Metodologia dos lise critica da Metodologia dos Estudos de NPT em cirurgiaEstudos de NPT em cirurgia

• Intervenção Cirúrgica não referida

• Extensão da patologia primária (câncer)

• Ato operatório : duração, experiência, transfusão

• Antibiotícoterapia

• Complicações - definição

• Desnutrição - critérios de definição

• Composição da NPT

≠

NPT: DesvantagensNPT: DesvantagensNPT: Desvantagens

• Risco inerente à técnica de NPTComplicações com cateter?Complicações metabólicas

• Custo - benefício ?

LIXO

$

TN e cirurgia

Formulação

N.C. 25 - 30 cal/kg glícides - 50%lípides 30%proteínas 15 – 20%Cal/N = 120 – 150:1

Vitaminas Todas + A, B1, B6, B9, C, E

Minerais Todos + Zn, Se

Nutrição ArtificialConsenso Cirurgia do Adulto

NutriNutriçção Artificialão ArtificialConsenso Cirurgia do AdultoConsenso Cirurgia do Adulto

NutrNutr. . ClinClin. . MetabolMetabol. 1995. 1995

Duração - Não inferior a 7 dias no pré-op.Tipo - se não for possível NE NPT

II

Terapia Nutricional Pré-OpTerapia Nutricional PrTerapia Nutricional Préé--OpOp

• TN no pré-operatório (dias)• 2 a 3: sem modificação prognóstica• 5 a 7: reduz complicações• 7 a 10: < morbidade e mortalidade• NPT no pós-operatório:

< tempo de internação• Desnutrição severa + cirurgia de grande

porte por 7 a 10 dias no pré-operatório

TN e cirurgia

NutriNutriçção e cirurgiaão e cirurgia

Nutrientes especiais

A formulaA formulaçção da NE modifica a ão da NE modifica a morbimorbi--mortalidademortalidade??

• Sem benefícios na redução de infecção, tempo de hospitalização e mortalidade

• Imunonutrição não deve ser utilizada de rotina

Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999

VIVI

Reposição VitamínicaReposiReposiçção ão VitamVitamíínicanicaVIA

CRIANÇAS

ORAL/ENTERAL

ADULTOS

VIA

CRIANÇAS

PARENTERAL

ADULTOSA (UI) 1300-1600 2300-3300 2000-2500 3300D (UI) 300-400 200-400 250 200E (mg) 3-7 8-10 1,67-4,7 6,7K (mg) 5-30 45-80 20 35B1 (mg) 0,7-1,0 1,3-1,5 1,2-3,0 3,0B2 (mg) 0,8-1,3 1,2-1,8 1,4-3,6 3,6B3 (mg) 9-13 15-20 8-150 150B5 (mg) 3-7 4-7 5-15 15B6 (mg) 1-1,4 1,7-2,2 1-4 4B7 (mg) 20-30 30-100 20-60 60B9 (mg) 50-150 150-400 140-400 400B12 (mg) 0,7-1,4 2,0-2,2 1-5 5C (mg) 40-45 50-60 80-100 100

Transtiretina(pré-albumina)RBPRBPRetinolRetinol

TTRTTR

Colágeno tipo IV – Tecido epitelial de revestimento

Corte de intestino grosso corado por GoldnerAs fibras colágenas da submucosa estão em verdehttp://www.ufrgs.br

GLUTAMINAGLUTAMINAFunFunçções Metabões Metabóólicaslicas

Substrato primordialSubstrato primordial

••CCéélulas endoteliaislulas endoteliais••EnterEnteróócitoscitos••TTúúbulos renaisbulos renais

MetabolismoMetabolismoenergenergééticotico

IntegridadeIntegridadeIntestinalIntestinal

Pool AAPool AA CrescimentoCrescimentoDiferenciaDiferenciaççãoão

BiossBiossííntesentese nucleotnucleotíídeodeoAmôniaAmôniaTransporte N e CTransporte N e C

SinteseSintese protprotééica e glicogênioica e glicogênio

GLUTAMINAGLUTAMINA

NPT e GlutaminaNPT e Glutamina

• Prospectivo, duplo cego, controlado, randomizado• 28 pacientes - cir abdominal eletiva• NPT (5 dias) - 1- 1,5 g Prot

29 kcal / kg 2- 1,2 g Prot + 0,3 g GLN2: Bal. Nitrogenado

LinfócitosGeração de cisteinil-leucotrienos (PMN)Tempo de internação (6,2 dias)

Morlion et al - Ann Surg 227:302, 1998

GlutaminaGlutaminaMetanMetanááliselise

• 550 estudos - 1985 a 2000 (14 randomizados)

• Indicações: Pac graves, falência gastrointestinal, GLN > 0,2 g/kg, 6 dias, IV

• Pac cirúrgicos: < infecção, < internação• Pac críticos: < complicação, < mortalidade

Novak et al: Crit Care Med 30:2022, 2002

metabolismosem estresse hipermetabolismo

Defic AG AG disponíveis

eicosanóidesN-6N-3EICOSANÓIDES

Def

esa

celu

lar

Res

post

a in

flam

atór

ia

sist

êmic

a

Suchner et alCurr. Op.Gastroenterol11:151, 1995

WW--33AG E RESPOSTA IMUNEAG E RESPOSTA IMUNE

Quando a nutriQuando a nutriçção deve comeão deve começçar ar com dieta com dieta imunomoduladoraimunomoduladora

• Se possível, antes da lesão - pré-operatório de pacientes desnutridos, por 7 a 10 dias

Dieta Dieta imunomoduladoraimunomoduladora

• 11 estudos controlados, randomizados, prospectivos• 1009 pacientes - CA gastrointestinal e doença crítica• Uso de dieta imunomoduladora

Complicações infecciosasTempo de hospitalização

= Pneumonia e mortalidadeHeys et al - Ann Surg 229:467, 1999

NE e NE e imunomodulaimunomodulaççãoão• 166 pacientes - CA gástrico ou pancreático• 1- Fórmula enteral (55)• 2- Enteral + ARG + n-3 + RNA (55)• 3- NPT (56)• isocal, isoN, 25 kcal/kg/dia - após 12 horasGrupo 2: infecção

internação no subgrupo desnutridocomplicações sépticas no grupo transfundido

Grupo3: complicações sépticasBraga et al. - Crit Care Med 26:24, 1998

Evidências cientEvidências cientííficas ficas –– A/BA/B

• Jejum pré-op desnecessário: Em risco aspirativo2h de jejum para líquidos e 6 para sólidos

• Carboidratos 2 antes da cirurgia (B)• TN em desnutridos por 10 dias• Realimentação precoce• NE em: câncer de cabeça e pescoço (CP), trauma

grave, desnutrição (início precoce)• Jejunostomia distal `a anastomose (B)• Imunonutrição: cancer de CP, GI alta, trauma

“A dignidade da condição humana exige, tudo tentar para erradicar as doenças, lutar contra as fatalidades naturais, a infelicidade, o sofrimento, a miséria eas injustiças”

Daniel CohenLes Genes de l’espoir, 1993

BIOBIOÉÉTICA TICA -- DIGNIDADEDIGNIDADE