Principios generales del cuidado postoperatorio en Cuidado Crítico

PRINCIPIOS GENERALES DEL CUIDADO

POSTOPERATORIO EN UCEHAMILTON DELGADO, MD

2016

¿QUIEN INGRESA?• Edad avanzada• Cirugía prolongada, cirugía mayor• Necesidad de soporte de órgano• Diálisis• Vasoactivos

• Monitorizar nivel de conciencia, sangrado, pulsos, ritmo.• APACHE II, SOFA, MPM, SAPS, POSSUM, ASA, TISS• Prioridad, diagnostico y parámetros objetivos.

¿QUIEN INGRESA?• Relativos a la intervención• Relativos al paciente• Relativos al Postoperatorio• Urgente/programada

VALORACIÓN POSTQUIRÚRGICA• Historia clínica, comorbilidades, medicación.• Emergente Vs. Electiva• Descripción quirúrgica: Técnica, resecciones, anastomosis, prótesis,

tipo de herida, cierre primario, drenes, compresas, tiempo, sangrado, complicaciones.• Anestesia, hoja de anestesia, medicamentos.

VALORACIÓN POSTQUIRÚRGICA• Examen físico: exposición completa, dispositivos, catéteres, • Herida quirúrgica, drenes.• Estado perfusional.• Estado neurológico.

MANEJO INICIAL• Evaluación y optimización de PA, presiones de llenado, FC, gasto

cardiaco, diuresis.• DO2, microcirculación. Lactato sérico, SvO2• Tipo de shock• Tipo de LEV: LR, SSN, SS3%, HES, Albumina.• Vasopresores, inotrópicos, vasodilatadores.

GENERALIDADES• Temperatura: evitar hipotermia. • Analgesia: Opioides.• Profilaxis ulcera por estrés• Prevención neumonía nosocomial: posición, terapia respiratoria,

descontaminación oral. • Manejo de niveles de glucosa [140-180]• Manejo del Delirium• Manejo de heridas• Prevención de TVP, TEP: Caprini

GENERALIDADES• Nutrición : enteral siempre que sea posible.• Gastroparesis, prokinéticos• Alimentacion postpilórica

• Curacion de las heridas• Deteccion temprana de ISO (L-LC-C-S), • Profilaxis antibiótica• Remocion de tejidos necróticos y exudados• Sistemas de vacio.• Drenes

Esófago: Gastrostomia temporal, parenteralEstómago: Sonda yeyunal, parenteralIntestino/Colon: Enteral tardia, parenteralPancreatitis: Enteral tempranaFistulas enterocutaneas

Velmahos et al. Arch Surg. 2002;137(5):537-542

Velmahos et al. Arch Surg. 2002;137(5):537-542

POSTQx CIRUGIA GENERAL• Perdidas insensibles (1-2 L por cada hora de abdomen abierto)• Formación de 3 espacio• Reanimación agresiva y Síndrome compartimental abdominal• Disfunción pulmonar • Incisiones T-A, T-LM, SC, LM, Lap

• Anormalidades electrolíticas: K⁺, Mg⁺⁺, Ca⁺⁺• Fiebre

POSTQx CIRUGIA GENERAL• Manejo de drenes y ostomías• Sistemas de vacío VAC / Bolsa de Bogotá• Íleo postoperatorio• Hemorragia postquirúrgica / Hipotensión• Síndrome compartimental abdominal.• Fistulas digestivas• Sepsis intraabdominal

POSTQx CIRUGIA GENERAL• Páncreas/duodeno (Técnica de Whipple)• Lobectomía hepática• EsofagogastrectomÍa• Gastrectomía y reconstrucción (Y de Roux)• HemicolectomÍa• Re operativa intestinal complicada• Trauma abdominal/cirugía de control de daño• Trasplantes órganos abdominales

POSTQx NEUROCIRUGÍA• Craniectomía para resección tumoral• Trasesfenoidal/Pituitaria• Fosa posterior

• TEC grave• Hemorragia subaracnoidea• Hematomas epidurales

• Cirugía Neuroeje

POSTQx NEUROCIRUGÍA• Valoración neurología repetida, pares craneales• TAC cráneo control• Primeras 24 horas• Cirugía descompResiva en TEC severo• Nuevas focalizaciones• Malfuncionamiento catéter PIC

• Medición Presión Intracraneal• ECG ≤ 8• HSA con hidrocefalia o vasoespasmo• Tumores con edema cerebral importante

POSTQx NEUROCIRUGÍA• Posición 30 grados, evitar Valsalva• Sao2 >90, Intubación precoz• Presiones de perfusión cerebral > 60 mmHg• Hipertensión permisiva• Profilaxis anticonvulsiva• Control de la temperatura, beneficio de la hipotermia?• Metas de glucosa

POSTQx NEUROCIRUGÍA• Complicaciones • Coagulopatia• Enfermedad tromboembólica• SIADH – CPS : Edema cerebral• Hematoma intracraneal • Hidrocefalia aguda• Isquemia cerebral/vasoespasmo (Antagonistas de calcio – HHH – Intervencionismo)• Convulsiones • Edema cerebral• Infecciones del SNC• Edema pulmonar neurogénico - SDRA

POSTQx CIRUGÍA TÓRAX• Selección prequirúrgica• Analgesia eficaz • Evitar presiones pico altas• Restitución de Volemia conservadora, Vasopresores• Rehabilitación temprana, manejo de secreciones• Proxilaxis antibiótica en neumectomía y cirugía de mediastino• Drenaje pleural: fistulas y fugas• Todos conectados a succión y sello (excepto neumectomía)

POSTQx CIRUGÍA TÓRAX• Complicaciones mas habituales• Arritmias cardiacas• TVP• Fistula Broncopleural• Atelectasias• SDRA• Neumonía• Lesión del nervio frénico o NLR• Edema/Obstrucción de la via aérea.

POSTQx CARDIOVASCULAR• Circulación extracorpórea• Esternotomía• Cardioplejía• Cirugía mínimamente invasiva• Todo paciente se considera complicado

POSTQx CARDIOVASCULAR• Protocolo de recepción del paciente• Monitorización invasiva, gases AV, EKG, Gasto Cardiaco, Rx Tórax • Reanimación por parámetros hemodinámicos invasivos• Evitar consumo energético miocárdico• Metas de presión arterial• Manejo de precarga y poscarga• Analgesia / Hipotermia / • Profilaxis antibiótica• ASA, tromboprofilaxis, anticoagulación.

POSTQx CARDIOVASCULAR• Complicaciones• Síndrome de bajo gasto• Síndrome isquemia por repercusión• Arritmias cardiacas• Taponamiento cardiaco• Hipertensión pulmonar• Paro cardiaco• Sangrado postquirúrgico. Sangrado mayor: reintervención• Atelectasias• Parálisis frénica• Mediastinitis

POSTQx COLGAJOS• Buena hidratación, reanimación liberal• Hemodilución Hcto 25-30 • Monitorización de Sp02• Color / Llenado capilar / Temperatura / Turgencia / Pulso / Pinchazo • Eco-Duplex color• Fluorescein + Lámpara de Wood• Vasodilaradores