Quimioembolização cr de cirugia 2013

TRATAMENTOS INTERVENCIONISTAS DO CARCINOMA HEPATOCELULAR

Frederico Christo TorezaniCir. Vascular e EndovascularRadiologia IntervencionistaHospital Meridional

Curso de Educação Continuada:Atualização em Cancerologia Cirúrgica

QUIMIOEMBOLIZAÇÃO (TACE)

RADIOABLAÇÃO

HEPATOCARCINOMA

Quimioembolização

Princípios: O tecido hepático normal recebe de 75-83% de

seu suprimento sanguíneo da veia porta. Os Tumores hepáticos recebem de 90-100% de

seu suprimento sanguíneo da artéria hepática.

QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA

HCC

Veia porta

Art. HepáticaCateter

FígadoA quimioembolização é um procedimento no qual o suprimento sanguíneo para o tumor é bloqueado e um agente quimioterápico é administrado diretamente dentro do tumor.

Leva dano às células tumorais e, subsenquente morte e redução do tamanho tumoral.

Embolização e Quimioembolização

Bloqueio a nutrição tumoral: Isquemia tumoral,

Concentração da droga no tumor 2-4 X maior, Tempo de ação prolongada (até 1 mês), Redução da toxicidade sistêmica.

Egawa H, Maki A, Mori K, et al. J Surg Oncol 1990;44:109–114Daniels JR, Sternlicht M, Daniels AM. CancerRes 1988; 48:2446–2450.Konno T. Cancer 1990; 66:1897–1903.

Llovet JM, Bruix J: Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma:

Chemoembolization improves survival. Hepatology 2003, 37: 429-442.

Bruix J, Llovet JM, et al.: Transarterial embolization versus symptomatic treatment in patients with advanced hepatocellular carcinoma: results of a randomized, controlled trial in asingle institution. Hepatology 1998, 27: 1578-1583.

Pelletier G, et al.: Treatment of unresectable hepatocellular carcinoma with lipiodol chemoembolization: a multicenter randomized trial. Groupe CHC. J Hepatol 1998, 29: 129-134.

É a técnica adjuvante para o tratamento do HCC mais

utilizada atualmente.

Mostra clara melhora na sobrevida dos pacientes quando

comparada as técnicas conservadoras, devendo ser

lembrado como importante opção terapêutica nos HCC não

ressecáveis.

Alguns estudos mostram bons a excelentes resultados

quando analisado a espera para o TX (Ponte).

Quimioembolização

Quimioembolização

Aumenta em 2 a 3 X a sobrevida dos pacientes com HCC quando comparados aos grupos controles

Bronowicki JP, Vetter D, Dumas F, et al. Cancer 1994; 74:16–24. Barone M, Ettorre GC, Ladisa R, et al.. Hepatogastroenterology2003; 50:183–187.

BCLC Staging and Treatment Schedule

*

* New agents now generally include Sorafenib

HCCSTAGE 0

PST 0, Child Pugh A

Very Early Stage (0)Single< 2cm

Carcinoma in situ

STAGE A-COkuda 1-2, PST 0-2, Child Pugh A-B

STAGE DOkuda 3, PST >2, Child Pugh C

TerminalStage (D)

Advanced Stage (C)Portal invasion, N1, M1, PS 1-2

Intermediate Stage (B)Multinodular, PS 0

Early Stage (A)Single or 3 nodules

<3cm, PS 0

Single3 nodules <3cm

Associated diseasesIncreased

Portal pressure/bilirubin

Normal No Yes

ResectionLiver Transplantation

(CLT/LDLT)PEI/RF Chemoembolisation

New Agents*

Curative Treatments (30%)5-year survival: 40-70%

Randomised Controlled Trials (50%)3-year survival: 10-40%

Symptomatic (20%)1-year survival: 10-20%

Llovet JM, Semin Liv Dis, 1999; Lancet, 2003

Quimioembolização

Objetivos: Interrupção e redução do crescimento tumoral.

Auxiliar ressecabilidade.Manutenção do quadro clínico do paciente

em fila de TX.Prolongar sobrevida do paciente.

Técnica:

Procedimento sob anestesia local. Acesso femoral. Abordagem dos vasos que levam sangue ao nódulo

através de microcatereres. Quimioembolização seletiva e superseletiva (preservação

do parênquima e redução de dose) .

Quimioembolização segmentar

Arteriografia hepática Esplenoportografia Parenquimografia

Microcateterização Quimioembolização segmentar

Arteriografia hepáticapós quimioembolização

Parenquimografiapós quimioembolização

Quimioembolização

Mais de 1200 trabalhos publicados Protocolos variam com os investigadores Taxa de necrose tumoral varia de 50-100% Sobrevida geral

1 ano : 57-82% 2 anos: 31-63% 3 anos: 26%

Llovet JM. J. Gastroenterol 2005, Si Q. Hepatogastroenterol 2007, Zargos S. Eur Radiol 2007, Llovet JM. J. Gastroenterol 2008,

HCC extenso

Transplante de fígado com HCC

Principais questões: Perda dos pacientes - 30-50% se tempo de espera > 6

meses. Razões para a Quimioembolização: Ponte para o transplante

Controle tumoral + Prevenir progressão, reduzir invasão vascular.

É um terapia adjuvante para aumentar a sobrevida. Downstaging (para adequação aos critérios de TX)

Majno P. Ann Surg 1997, Graziadei I. Liver Transpl.2003, Otto G.Liver Transpl.2006

QuimioembolizaçãoNódulo único

Paciente cirrótico por álcool,

70 anos . Nódulo em seg. IV.

TC pré

TC – 1 Mês TC – 6 meses

Paciente 57 anos, cirrótico por álcool e vírus B

Parenquimografia pré pós

Arteriografia hepática pós Quimio

Paciente com cirrose por Vírus C, com múltiplos nódulos.

TC após 15 dias

HCC – Nódulo único

03/07/07

24/06/08

RNM Pré

Pós 18 meses03/07/07

06/08/07(pós 1 mês)

25/07/08 (pós 1 ano)

Sorafenib X TACE

Grupo 1 - 164 pacientes com TACE e Sorafenib Grupo 2 - 191 pacientes com Sorafenib

Intervalo de progressão: 2.5 meses vs 2.1 meses (P: .008)

Sobrevida: 8.9 meses vs 5.9 meses (P = .009)

O Número de eventos de TACE influenciou positivamente os resultados analisados.

Choi GH et al. Sorafenib Alone versus Sorafenib Combined with Transarterial Chemoembolization for Advanced-Stage Hepatocellular Carcinoma: Results of Propensity Score Analyses. Radiology. 2013 Jul 17.

Sorafenib x TACE

Grupo 1 - 82 pacientes com TACE e Sorafenib Grupo 2 - 164 apenas TACE

Intervalo para progressão: 6.3 meses vs 4.3 meses (P = 0.004)

Sobrevida: 7.5 meses vs 5.1 meses (P = 0.009)

Fatores prognosticos: Uso do Sorafenib, Child-Pugh score, Classificação de Barcelona, Invasão vascular e metástases.

Bai W ey al. Sorafenib in combination with transarterial chemoembolization improves the survival of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a propensity score matching study. J Dig Dis. 2013 Apr;14(4):181-90. doi: 10.1111/1751-2980.12038.

Quimioembolização com partículas de liberação lenta do quimioterápico.

Liberam altas doses do quimioterápico dentro do tumor por períodos prolongados;

Aumentam a concentração intra-tumoral Não aumentam a toxicidade local Reduzem o nível sérico do agente quimioterápico.

TACE x Partículas com Drogas

Avaliar: Resposta ao tratamento, eventos adversos, Intervalo de progressão.

Intervalo de progressão: 11.7 meses vs 7.6 meses (P=0.018)

•Tratamento com DC bead® resultou em melhor reposta terapêutica (principalmente no subgrupo de doença intermediária) e maior intervalo para progressão da doença. (P<0.001 e 0.038).

•Não houve diferença em relação a toxicidade hepática (P>0.05).

Song MJ et l. Comparative study between doxorubicin-eluting beads and conventional transarterial chemoembolization for treatment of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2012 Dec;57(6):1244-50. doi: 10.1016/j.jhep.2012.07.017. Epub 2012 Jul 20.

Partículas Carreadoras de Drogas

Resposta terapêutica melhor nos pacientes com doença avançada (P< .05)

Melhor controle da doença (P= .026)

Redução dos efeitos tóxicos do quimioterápico (P=.0001)

Martin R. et al. Safety and efficacy of trans arterial chemoembolization with drug-eluting beads in hepatocellular cancer: a systematic review. Hepatogastroenterology. 2012 Jan-Feb;59(113):255-60.

Lamer et al. Prospective randomized study of doxorubicin-eluting-bead embolization in the treatment of hepatocellular carcinoma: results of the PRECISION V study. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010 Feb;33(1):41-52.

Radioablação

Radioablação

Radioablação x Ressecção Cirúrgica

RFA mais efetivo que a ressecção cirúrgica para tumores menores que 2 cm.

Taxas de sobrevida e tempo livre da doença melhores com a RFA.

Menor custo, menor tempo de internação, menos invasivo e menor incidência de complicações.

Deve ser lembrado como primeira opção em HCC em fase inicial

Tombesi P et al. Resection vs thermal ablation of small hepatocellular carcinoma: What's the first choice? World J Radiol. 2013 Jan 28;5(1):1-4.

Radiofrequência x TACE

RFA + TACE aumentaram significativamente a sobrevida dos pacientes quando comparados a RFA isolada. (P< .0001)

Sem diferenças em relação as complicações maiores.

A Análise de subgrupos mostram que a RFA com a TACE em HCC maior que 3 cm aumenta significativamente a sobrevida em 1,3 e 5 anos.

Não há vantagens em HCC menores que 3 cm.

Lu Z. et al. Radiofrequency ablation plus chemoembolization versus radiofrequency ablation alone for hepatocellular carcinoma: a meta-analysis of randomized-controlled trials. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013 Feb;25(2):187-94.

Ni JY et al. Meta-analysis of radiofrequency ablation in combination with transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2013 Jun 28;19(24):3872-82

Conclusão:

Quimioembolização para evitar progressão do HCC

e perda dos paciente em lista de espera para TX.Transplantar em estágios mais precoces possíveis

(Acelerar a fila de espera).Estabilizar doença e reduzir perda.Downsizing dos nódulos avançadosAuxiliar em ressecçãoControle de HCC avançado e aumento de sobrevida.

HEPATOCARCINOMA

Quimioembolização e Embolização

Rota arterial para a nutrição do tumor,

Novas técnicas em desenvolvimento:

Partículas com Yttrium-90,

Terapia gênica transarterial

Quimioembolização x Outros métodos adjuvantes

RadioablaçãoAlcoolizaçãoCrioablação.Bomba de infusão hepática

Estes métodos tendem a ser complementares e auxiliam a melhora na resposta de necrose tumoral

Llovet JM. J. Gastroenterol 2005, Si Q. Hepatogastroenterol 2007, Zargos S. Eur Radiol 2007, Llovet JM. J. Gastroenterol 2008,

Obrigado !!!