Sindrome coronario agudo con supradesnivel del ST 2015

SCA CON ELEVACIÓN ST

-Diagnóstico IAM-Anatomía coronaria-Arteria responsable

2015

EPIDEMIOLOGÍA El IAM es una enfermedad de elevada incidencia

y mortalidad.

En argentina el n° de infartos hospitalizados por año hasta el 2005 es aproximadamente de 42000

La mortalidad hospitalaria es de 9- 11%, aunque debe estimarse un número similar en la etapa pre- hospitalaria.

Principales causas de muerte son la insuficiencia cardíaca y arritmias.

ETIOLOGÍA Causa principal: (>90% de los casos) Accidente agudo de placa: Rotura Erosión Hemorragia Ulceración Etiología no aterosclerótica: Arteritis (sifilítica, granulomatosa, PAN, LES), Traumatismo (desgarro, trombosis, Iatrogénico, Rxt), Engrosamiento mural (Hurler, Fabry, homocisteinuria), Estrechamiento liminal (A. Prinzmetal, disección Ao) Embolismo arteria coronaria (Endoc inf, prolapso mitral, trombo mural, mixoma, embolo paradog), Anomalía congénitas (Nac anómalo de cor. izq de art pulmonar, cor izq desde seno valva anterior, fistulas arteriovenosas), Desequilibrio aporte-demanda (Estenosis aortica e insuf aortica, Intoxicación CO, Tirotoxicosis), Causas hematológicas (Policitemia vera, trombocitosis, CID, PTT) Otros (Abuso de cocaína, contusión miocárdica, complicación de cateterismo)

FISIOPATOGENIA En la evolución natural de las placas ateroescleróticas se

puede producir una brusca y catastrófica transición caracterizada por la rotura de la placa que expone sustancias que originan la activación y agregación plaquetaria, generación de trombina y finalmente formación del trombo.

Este trombo interrumpe el flujo sanguíneo y provoca alteración entre demanda y oferta de oxígeno. Si el desequilibrio es grave y persiste progresa hacia la necrosis miocárdica.

SCA CON ELEVACIÓN DEL STDEFINICIÓN: Síndrome clínico definido por síntomas

característicos de isquemia miocárdica en asociación con elevación persistente del segmento ST y posterior liberación de marcadores enzimáticos.

FORMAS DE PRESENTACIÓN Dolor Precordial:1. Característico.2. Atípico.3. Síntomas neurovegetativos : sudoración nauseas, vómitos, ansiedad. Equivalentes anginosos:Disnea (En pacientes con enfermedad coronaria extensa y disfunción ventricular).Muerte súbita

PRESENTACIÓN ATÍPICA Bloqueo de rama izquierda. Ritmo iridioventricular. Paciente sin elevación del ST pero con

persistencia de signos de isquemia miocárdica.

Infarto miocárdico posterior aislado. Elevación del ST en aVR.

Universal (2012)

Aumento y/o disminución de los valores de los biomarcadores cardíacos (preferiblemente troponina) con al menos un valor por encima del percentilo 99 y con al menos una de las siguientes:

Síntomas de isquemia. Elevación segmento ST-T o nuevo bloqueo de rama

izquierda. Desarrollo de ondas Q. Evidencia por imágenes de nueva pérdida de miocardio

viable o alteración segmentaria. Identificación de un trombo intracoronario por

angiografía o autopsia.

TIPOS DE IAM (2012) TIPO 1

Evento coronario: Ruptura de la placa, ulceración, fisura o erosión o disección con el resultado de trombo intraluminal en 1 o + coronarias

TIPO 2 Infarto secundario: Isquemia por aumento de demanda (espasmo, embolia coronaria, anemia, hipertensión o hipotensión).

TIPO 3 Muerte súbita:Frecuentemente con síntomas sugestivos de isquemia acompañados por una nueva elevación del segmento ST o nuevo BCRI sin enzimas.

TIPO 4 a) Asociado ATC: peri-procedimiento trop x 5 o trop > 20% del basal. + síntomas sugestivos de isquemia miocárdica, cambios isquémicos del ECG, hallazgos angiográficos consistentes con una complicación del procedimiento, evidencia de imágenes de nueva pérdida de miocardio viable o nuevo movimiento anormal de la pared.b) Trombosis intrastent: constatada por CCG o autopsia: Aguda (<24hs), subaguda (24hs a 1 mes), tardía (1 mes a un año), muy tardía (después de 1 año)

TIPO 5 Post CRM: Elevación de trop x 10 y nuevas ondas Q o nuevo BRI, nueva oclusión coronaria o de un injerto o imagen con nueva pérdida de miocardio viable.

ECGNueva elevación del punto J en por lo menos 2 derivaciones contiguas de 2 mm en hombres o 1.5mm en mujeres en V2 o V3 y/o 1mm en otras derivaciones. (en ausencia de BRI)

Los cambios agudos o evolutivos en la onda ST-T y la presencia de ondas Q podrían permitir:

1. Determinar el tiempo de evolución.2. Identificar la arteria relacionada con el infarto.3. Para estimar la cantidad de miocardio en riesgo.4. Así como el pronóstico y determinar estrategia

terapéutica.

ECGFase hiperaguda (4 a 6 horas): Elevación del

segmento ST con ondas T positivas.Fase aguda (6 horas a 2-3 semanas): Desarrollo de

ondas Q. Supradesnivel del segmento ST y negativización gradual de ondas T.

Fase subaguda (3er semana en adelante): El ST retorna a su nivel basal con ondas T negativas . La onda Q puede disminuir en amplitud.

Fase crónica (después de 2-3 meses): La onda Q patológica persistente. La onda T puede permanecer negativa, isoeléctrica o recuperar su positividad.

ECG: DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.

1- HVI

2- BRI

3- Pericarditis

4-

Hiperkalemia.

5- IAM anteroseptal

6- BRD

7- Brugada.

CRITERIOS DE SGARBOSSA • SST mayor o igual a

1mm concordante con el QRS (5ptos)

• IST mayor o igual a 1mm concordante con QRS V1 a V3 (3pts)

• SST mayor o igual a 5 mm discordante al QRS (2pts)

Puntuación > o = a 3 diagnóstico de infarto de miocardio especificidad del 90%.

ENZIMAS Inicio Pico Normalización

Mioglobina 1-4 hs 6-7 hs 24hs

CPK/CPK-MB 6-8 hs 24-36 hs 2-3 días

Troponina 8 hs 12-18 hs 7-14 días

SST Oclusión arterial

Territorio amenazado

Onda Q Necrosis Territorio infartado

ANATOMÍA CORONARIA

ANATOMÍA CORONARIAArteria coronaria izquierda

Nace a la altura del seno izquierdo de Valsalva. Se dirige a la depresión formada por la aorta y

la cara izquierda de la arteria pulmonar. Alcanza el surco interventricular anterior

(hasta la punta) la cual bordea para terminar en el surco interventricular inferior con la coronaria derecha.

Longitud entre 2 y 20mm Se divide en 2 ramas terminales: descendente

anterior y circunfleja.

DESCENDENTE ANTERIOR Viaja en dirección del ápex por el surco

interventricular anterior. Puede terminar en la punta, en el 60 % de los

casos contornea el ápex y asciende mas de 3 cm por el surco interventricular posterior.

Ramas:1. Arteria del cono2. Arterias diagonales3. Arterias septales

ARTERIA CIRCUNFLEJA Se dirige a la izquierda y corre por el surco

auriculoventricular. Rebasa el margen obtuso, en el 90 % de los

casos, sin llegar a la cruz del corazón.RAMAS:1. A. del nodo sinusal 40%.2. A. marginal izquierda.3. A. auriculoventricular.4. Descendente posterior 10-15%.

ARTERIA CORONARIA DERECHA Nace en el seno aórtico derecho transcurre entre la

orejuela derecha y el tronco pulmonar. Se introduce en el surco auriculoventricular. Luego hacia atrás al surco interventricular inferior,

donde toma el nombre de descendente posterior.RAMAS:Arteria del conoNodo SA: 60%Rama marginal derechaRama del nodo AV: en la cara posterior sobre la encrucijada.Rama descendente posterior: 85% define dominancia.

DOMINANCIA DERECHA

Da origen a la descendente posterior y al menos una posteroventricular.

DOMINANCIA IZQUIERDACX Da origen a la descendente posterior y a todas las posteroventriculares.

DOMINANCIA BALANCEADAArteria coronaria derecha irriga el ventrículo derecho y la porción posterior del septum posterior mientras la arteria coronaria izquierda irriga el ventrículo izquierdo finalizando en la cruz cardiaca o cuando ambas dan origen a la descendente posterior.

Art Cx

Porción AV

Art marginal

Tronco izq

1° septal

1° diagonal

Art DA

Art coronaria derecha

Art descendente post

Art margen agudo

Art del cono

Art del NSA

IRRIGACIÓN DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN

CD 50%Cx 35%Ambas 15%

CD 85%CX 15%

DA-CD

DA

DADP

ARTERIA RESPONSABLE DE INFARTO

Anteroseptal V1-V3Anterior V1 a V4Anterolateral V1 A V6,Anterior extenso

V1 a V6, DI a aVL

IAM de VD V3R, V4R SST en V1 con IST en V2

Apical DII aVF DIII + V1 - V4

Inferior DII-DIII-AVFPosteri

orR/S mayor a 1 en

V2.

Lateral bajo V5-V6Lateral alto DI-aVlLateral V5-V6 D1 aVl

DESCENDENTE ANTERIOR

CORONARIA DERECHA

Elevación del segmento ST en V3R y V4R. El SST > 1mm. 100% de especificidad

SST o ST isonivelado en V1 asociado a IST en V2.

SST descendente de V1 a V3.

CIRCUNFLEJA

TRONCO CORONARIA IZQUIERDA

BCRD + HBAISST aVR y V1IST lateral e inferior

Coronaria derechaSST en DIII mayor a DII+IST en aVL y DI

Índice de Kosuge:

IST V3/SST DIIIMenor a 0.5: CD

prox.0.5-1.2: 1/3 medio

CDMayor 1.2: CX

CircunflejaSST DII mayor que DIIISST DI – aVL, V5 y V6

DA prox. 1 Septal: SST V1 mayor a 2.5 mm o BRD nuevo con QSST aVR y aVL

DA prox. 1 diagonalSST antero-lateral

DA distalSST cara anterior o apical (compromiso apical)

RESUMIENDO…

IAM: anterior

DA posterior a diagonal.

IAM: anterolateral DA posterior a 1° septal.

IAM inferoposterior

CD proximal

IAM: inferoposterolateral

CX –SST DII > DIIISST V5, V6. IST V1- V2