Sindrome Del Pronados

7/26/2019 Sindrome Del Pronados

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Volumen 10, Nmero 1 Ene.-Mar. 2014

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Sndrome del pronador

Leonardo Lpez Almejo,* Jorge F Clifton Correa,** Eduardo Navarro Becerra,**

Jos ngel Villarruel Sahagn,** Jess Jaime Zermeo Rivera,**Ana Fernanda Espinosa de los Monteros Kelley,** Julio Csar Lozano Rascn,**Israel Gutirrez Mendoza**

* Cirujano Ortopedista. Fellowship en Ciruga de Mano y Microciruga de Plexo Braquial yNervio Perifrico. Egresado de Centro Universitario del Sur Universidad de Guadalajara yHospital Magdalena de las Salinas. UNAM. Presidente del Colegio de Ortopedia y Traumato-loga de Aguascalientes A.C. Secretario del Colegio de Mdicos Cirujanos de AguascalientesA.C. Miembro titular de Federacin Mexicana de Colegios de Ortopedia y TraumatologaA.C., FEMECOT. Miembro titular del Colegio Mexicano de Ortopedia CMO. Miembro de laAmerican Academy of Orthopaedic Surgeons AAOS. Miembro del Grupo Mielina Mxico yMielina Aguascalientes.

** Cirujano Ortopedista del Grupo Mielina Mxico, Especialista en Ciruga de Mano y Microcirugade Plexo Braquial y Nervio Perifrico.

Direccin para correspondencia:Dr. Leonardo Lpez AlmejoConsultorio 219Av. Universidad 101, Col. Villas de la Universidad. Aguascalientes, Aguascalientes

Telfono celular: 495 101 9047Correo electrnico: [email protected]

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/orthotips

SUMMARY

Pronator syndrome is dened as the compres-sion of the median nerve in the forearm, as it

passes between the two heads of the pronatorteres muscle or under the proximal edge ofthe arch of the exor digitorum supercialis.Furthermore there may be said compressionsupracondylar region as a bone process orligaments, named ligament Struthers, result-ing in various symptoms as pain in forearm,with sensory impairment (paresthesia) in thedistribution medium hand nerve and cuta-neous distribution palmar thenar and cansometimes decrease the force. Frequentlyaccompanies carpal tunnel syndrome. There

are different methods of imaging and electricalconduction that can support the diagnosis.Plain radiography its efciency, if you suspect

RESUMEN

El sndrome del pronador se dene como lacompresin del nervio mediano en el antebra-

zo, a medida que pasa entre las dos cabezasdel msculo pronador redondo o debajo delborde proximal del arco del exor supercialde los dedos. Adems puede existir dichacompresin en la zona supracondlea comoun proceso seo o ligamentario llamado liga-mento de Struthers, resultando en sntomasdiversos como dolor en antebrazo, con altera-cin sensorial (parestesias) en la distribucindel nervio mediano de la mano y la distribu-cin cutnea palmar de la eminencia tenary puede en ocasiones disminuir la fuerza.Frecuentemente acompaa al sndrome deltnel del carpo. Existen diferentes mtodosde imagen y de conduccin elctrica que

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Lpez AL y cols. Sndrome del pronador

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a bone supracondylar process. Ultrasoundgains value when compression is generatedby masses such as tumors or hematomas;similar case with magnetic resonance imag-

ing. But the latter, at cost, is not routinelyused. Electromyography is of little diagnosticvalue, because its sensitivity only reaches10% of cases. Conservative management issuggested initial form, but if the symptomspersist for three to six months, or be an es-tablished diagnosis, surgical management issuggested. There are different techniquesranging from low to incision endoscopic tech-nique. All percentages generally exhibitingpositive in 90% of patients.

Key words: Pronator syndrome, compres-sion, Struthers ligament, median nerve,compressive neuropathy.

pueden apoyar el diagnstico. La radiografasimple es ecaz si se sospecha de un procesoseo supracondleo. El ultrasonido gana valorcuando la compresin se genera por masas

como los tumores o hematomas; de formasimilar ocurre con la resonancia magntica.Pero esta ltima, por su costo, no es de usorutinario. La electromiografa es de pocautilidad diagnstica, pues su sensibilidadslo llega a 10% de los casos. Se sugiere elmanejo conservador de forma inicial, pero encaso de persistir los sntomas de tres a seismeses, o ser un diagnstico bien estableci-do, se sugiere el manejo quirrgico. Existendiferentes tcnicas que van desde la mnimaincisin hasta la tcnica endoscpica. Todas

ellas muestran, en general, porcentajes posi-tivos en ms de 90% de los pacientes.

Palabras clave: Sndrome pronador,compresin, ligamento de Struthers, nerviomediano, neuropata compresiva.

SNDROME DEL PRONADOR, DEFINICIN

El sndrome del pronador (SP) se dene como la compresin del nervio mediano

(NM) en el antebrazo, que resulta con dolor en antebrazo, con alteracin sensorial(parestesias) en la distribucin del nervio mediano de la mano y la distribucincutnea palmar de la eminencia tenar,1como resultado de la compresin delnervio mediano a medida que pasa entre las dos cabezas del msculo pronadorredondo (PR) o debajo del borde del arco proximal del exor supercial de losdedos (FDS).2

HISTORIA

Lo que conocemos hoy como ligamento de Struthers fue reconocido por primeravez por Tiedemann en 1822;3Struthers fue la primera persona en describir elatrapamiento del nervio mediano por esta estructura (el ligamento de Struthers)en 1848.4El sndrome del pronador (SP) es descrito inicialmente por SeyffarthH5en 1951.

ANATOMA

El nervio mediano es un nervio mixto formado por la unin de los cordones lateral(C5 a C7) y medial (C8 a D1) del plexo braquial. Desciende por el brazo, en lazona medial junto a la arteria braquial. En los casos en que existe un ligamento


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de Struthers, el nervio pasa por debajo deste junto con la arteria humeral. Despussigue hasta la fosa cubital por fuera deltendn del bceps y pasa al antebrazo entre

las dos cabezas del pronador redondo. Enel antebrazo cruza la arcada tendinosa y sesita por debajo del exor comn supercialde los dedos (FDS), unido a la supercieprofunda de ste y sobre el exor profundo

de los dedos (FDP). En el antebrazo inervaal pronador redondo, al exor carpo radial,al palmar mayor y al exor supercial de

los dedos.6

Tpicamente, el nervio mediano no tieneinervacin a msculos por arriba del codo;sin embargo, puede haber una rama varia-ble que inerve el msculo pronador redondo(PT). El nervio mediano pasa entonces pro-fundo al ligamento de Struthers (si est pre-sente) y contina hacia el antebrazo (Figura1). El ligamento de Struthers es una varian-te anatmica que se extiende desde un pe-queo proceso en la disis supracondlea

humeral en zona medial y puede estar pre-sente en 1 a 2% de la poblacin (Figura 2).El nervio mediano se sita medial al tendndel bceps y la arteria braquial y viaja entrelas dos cabezas del msculo pronador redon-do (PT) e ingresa profundo en el arco brosoproximal del flexor superficial de los dedos(FDS), continuando distalmente a travs delantebrazo entre el FDS y exor profundo de

los dedos (FDP) (Figura 3). Distal al codo, elnervio mediano proporciona inervacin mo-tora al PT, FDS, palmar largo y exor radialdel carpo (FCR). Posteriormente emite dosramas principales: el nervio interseo ante-rior (NIA) y la rama palmar cutnea (PCBMN)antes de continuar por el tnel carpo en lamueca.7,8

VARIANTES

Las relaciones del nervio mediano y delpronador redondo son variables. En 82% de

Arteria braquial

Nervio mediano

Ligamento

de StruthersMsculopronadorredondo (cabeza del

hmero)

Tomado de: J Hand Surg. 2009.

Figura 1.Representacin del ligamentode Struthers.

Arteria radial

Nervio mediano

Ligamentode Struthers

Tomado de: Ciruga de hombro y codo.Tcnicas quirrgicas, 2007.

Figura 2.Ligamento de Struthers.


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los casos, el nervio pasa entre los vientressupercial (humeral) y profundo (cubital) delpronador redondo. En 9% de las ocasionesel vientre profundo est ausente y el nervio

se sita slo bajo el vientre supercial. En7% de los casos el nervio mediano pasabajo ambos vientres. Por ltimo, en 2% delas ocasiones atraviesa el vientre supercial(Figura 4).9

ETIOLOGA

La causa principal es dada por aquellaactividad en la cual se tengan que realizaractividades repetitivas de la extremidad,con el antebrazo en pronacin y con losdedos en flexin, as como actividadesque generen prono-supinacin constantey repetitiva,10y muchas veces contunden-te, como sucede en algunas actividadesdeportivas. El pitcheo (bisbol), el remo,el levantamiento de pesas y el uso de laraqueta, son las actividades con mayor

riesgo para presentar SP.11Las causas del sndrome del pronador

redondo pueden estar relacionadas con eltrauma en la extremidad superior, con laformacin de un hematoma o deformidadsea, as como por anomalas congnitasy debido a la hipertroa del msculo y fas-cia del pronador redondo. La presencia deuna masa, como un lipoma, tambin puede

causar compresin extrnseca del nervio.Ms casos en la literatura han descrito lapresencia de una banda brosa entre am-bas cabezas del msculo pronador redon-do, como el sitio principal de compresin,y esto llevar a una sintomatologa variablecon limitacin de la funcin.12,13

EPIDEMIOLOGA

Anteriormente se mencionaba que la poca frecuencia de este sndrome (un casode SP por cada 201 casos del STC), junto con la sintomatologa no especicadae inconsistente, con frecuencia induca a errores diagnsticos.14

Arteria braquial

Aponeurosisbicipital

Insercindel msculo

pronadorredondo

Msculopronadorredondo

Nervio mediano

Tomado de: J Hand Surg. 2009.

Figura 3.Relacin del nervio mediano,arteria braquial y tendn de bceps.

Tendnde bceps

Vientre profundodel pronador

redondo

Arteria radial

Tomado de: Ciruga de hombro y codo.

Tcnicas quirrgicas, 2007.

Figura 4.Relacin del nervio medianocon la fascia del pronador redondo.


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Este documento es elaborado por Medigraphic

Se reere en la literatura como un sndrome de atrapamiento raro, que sepresenta con ms frecuencia en mujeres, despus de los 40 aos, asociado porlo general con el sndrome del tnel del carpo (STC).15,16

MANIFESTACIONES CLNICAS

Los pacientes con SP pueden inicialmente presentar sntomas asociados conel STC. Los pacientes con PS o STC pueden referir entumecimiento o pares-tesias en los dedos primero, segundo y tercero y en el lado radial del cuarto,as como dolor en la zona anterior del codo y antebrazo, ocasionalmente dela mueca.1,16

Debido a que ambos sndromes son resultado de la disfuncin del nerviomediano, los sntomas distales son similares. El SP se puede distinguir deSTC por la presencia de entumecimiento, parestesias, en la distribucin dela rama palmar cutnea del NM (RPCNM). La RPCNM atraviesa de manerasupercial al ligamento transverso del carpo; por lo tanto, no se ve afectadopor la compresin en los pacientes con STC. Los pacientes con SP puedenreportar disminucin de la sensibilidad en la distribucin RPCNM sobre la emi-nencia tenar.8,14,16

En general, los signos y sntomas incluyen dolor en la parte anterior delantebrazo que se agrava con la actividad y mejora con el reposo, disminu-cin de la sensibilidad en el dedo pulgar, dedo ndice, dedo medio y ladoradial del dedo anular. Se observa tambin debilidad de los msculos de la

eminencia tenar.

FISIOPATOLOGA

Vase captulo de Sndrome del tnel del carpo.

DIAGNSTICO

Realizar un examen de provocacin (signo de Tinel proximal, presencia y aumento

de dolor en antebrazo y presencia de parestesias a la maniobra de pronacinresistida del antebrazo) puede ayudarnos a hacer el diagnstico de SP. La faltade mejora de los sntomas, luego de una liberacin del tnel del carpo, los ha-llazgos intraoperatorios de compresin del NM proximal con una apariencia dereloj de arena y la respuesta denitiva al tratamiento, hacen que el mdico crea

que la compresin proximal del NM tiene un papel destacado en la produccinde los sntomas del paciente.17

Tres maniobras principales se llevan a cabo durante el examen fsico paraevaluar la presencia de SP:

1. Prueba de compresin: se lleva a cabo mediante la aplicacin de presinen la cara volar del antebrazo, en la trayectoria del nervio mediano (enadulto, hacerlo 6 cm distal al pliegue del codo y 4 cm lateral al epicndilo


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medial) (Figura 5). Una pruebapositiva es la presencia de dolor.Puede haber parestesias o dolor,luego de 30 segundos de compre-

sin.2. Prueba de la pronacin: el pa-

ciente est sentado frente al exa-minador, con el codo flexionadoa 45 y la palma hacia arriba. Elantebrazo est pronado activa-mente con fuerza. El mdico su-

jeta la mueca con cuidado de nocomprimir el tnel carpiano, y trata

de supinar el antebrazo, mientrasel paciente intenta mantener elantebrazo en pronacin (Figura 6).Tambin llevamos a cabo una mo-dificacin de esta prueba pidiendoal paciente mantener una fuertepronacin activa (sin interferenciasdel examinador). Se evala si estaprueba puede reproducir los snto-

mas causados por la compresin.3. Prueba del exor supercial de losdedos (FDS): con el brazo sobre lamesa, el examinador extiende losdedos ndice, anular y meique,y el paciente dobla el dedo mediode la articulacin interfalngicaproximal. El examinador resiste laexin del paciente (Figura 7). Estaprueba suele ser algo dolorosa,pero para ser positiva, debe recrearparestesias en el territorio del nerviomediano.18,19

Adems de estas maniobras, un signo positivo de Tinel (Figura 8)sobrela cara volar del antebrazo proximal tambin puede apoyar la sospechade SP. La prueba de Tinel se realiza pulsando con los dedos del explora-dor sobre la superficie anterior y proximal del antebrazo, desde el pliegueanterior del codo hacia la mueca, siguiendo la zona del nervio mediano.

Una respuesta positiva es si provoca parestesias en los dedos inervadospor el nervio mediano (pulgar, ndice, dedo medio y el lado radial del dedoanular).20,21

Figura 5.Prueba de compresin manual.

Figura 6.Prueba de pronacin activa.

Figura 7.Prueba del exor supercial de losdedos (FDS).


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ESTUDIOS DE IMAGENY ELECTROCONDUCCIN

Electromiografa. En el SP con

afectacin sensitiva, la exploracinelectrosiolgica es de poca utilidaddiagnstica, pues su sensibilidad slollega a 10% de los casos. Se ha en-contrado con frecuencia un sndromede compresin nerviosa en variosniveles, teniendo como principio laslesiones a doble nivel, cuyo sustratose basa en la alteracin del ujo anor-

mal antergrado y retrgrado, permitiendo explicar la mayor susceptibilidad deun nervio ya comprimido, frente a una compresin ms distal o ms proximalen su trayecto. Esta entidad debe considerarse siempre, sobre todo en casode un resultado incompleto del tratamiento de un sndrome de compresin ner-viosa, ya sea mdico o quirrgico. Por lo tanto, la clnica tendr predominanciasobre la EMG.9An no est claro si los estudios de electromiografa (EMG)y velocidad de conduccin nerviosa (VCN) pueden ayudar en el diagnstico,pues varias publicaciones han informado que en los resultados de las prue-bas con EMG los pacientes con SP son predominantemente normales y conanomalas reportadas en 7 a 31% de los pacientes tratados quirrgicamente.

Sin embargo, en un estudio de 13 pacientes con un diagnstico clnico de SP,Lee y cols.22encontraron que todos los pacientes tenan estudios de electro-diagnstico anormales, un hallazgo inusual en la literatura. Por lo tanto, nose recomienda la EMG o las pruebas de conduccin nerviosa para realizarel diagnstico de SP. Sin embargo, nos pueden ayudar para descartar otrossitios de compresin en pacientescon sntomas sensoriales o motoresdistales.

En los pacientes con una histo-ria clnica y hallazgos fsicos com-patibles con el SP, menos de 50%puede ser conrmado por pruebasde electrodiagnstico. Mysiew yColachis fueron incapaces de com-probar el buen uso o compatibilidadde la clnica con la EMG, con el usode las tres maniobras de provoca-cin para SP, en conjuncin conestudios de conduccin nerviosa

convencionales.Radiografas. Una serie radiogr-

ca (AP y lateral) del codo debe so-

Tomado de: Seminars in musculoskeletal radiology. 2010.

Figura 9.Proceso supracondleo-ligamento deStruthers.

Figura 8.Prueba de Tinel.


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licitarse ante la sospecha de SP con proceso supracondleo, ya que ste puedeindicar la presencia de un ligamento de Struthers (Figura 9). No se cuenta en estemomento con un estudio que evale la ecacia de la resonancia magntica o la

ecografa para el diagnstico del PS.

Ultrasonido. En la ecografa, los resultados asociados con el SP podran in-cluir una masa, hematoma o hipertroa del msculo pronador redondo, causan-do la compresin secundaria del nervio mediano. En ausencia de tales hallaz-gos (masas) causando compresin externa, el ultrasonido es usualmente pocorevelador en SP.

La inamacin leve en msculo y del nervio puede ser difcil de diagnosticarcon conanza. Adems, las bandas brosas o tejido cicatrizal pueden ser detamao muy pequeo para visualizarse con ultrasonido. A menudo, las caracte-rsticas de las imgenes ms impactantes del SP se relacionan con el tamao,

aspecto ecognico de los msculos inervados, afectados por la compresin delnervio que indica atroa muscular.11,12,23

Resonancia magntica. La imagen de resonancia magntica (IRM) es tilpara mostrar los cambios de intensidad de seal relacionados con la denerva-cin del msculo. En especco en el SP, un patrn de denervacin musculargenera edema, y ste a su vez es de alta seal en las secuencias sensiblesa lquidos, siendo ste el principal hallazgo en la IRM, a menos que hayauna masa o un hematoma como causa secundaria.12,24La IRM es excelente,ayuda a encontrar patologas raras como tumores, hemangiomas, deformidadsea, etctera, con una sensibilidad de 96%. Sin embargo, la especicidad es

variable, hasta de 33-38%. Por otro lado, es importante mencionar que es unprocedimiento caro; por lo tanto, no se utiliza rutinariamente en este tipo depatologa.25

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El SP debe diferenciarse de una radiculitis cervical, sndrome de salida torcica,neuritis del plexo braquial, fatiga de los msculos exores del antebrazo y el STC,con el que puede coexistir.19

TRATAMIENTO

Manejo conservador. Actualmente, ningn estudio ha comparado la duracin ola ecacia de las modalidades no quirrgicas para el tratamiento del SP. Debidoa que faltan los datos de resultados clnicos especcos y el seguimiento de pa-cientes, se recomienda, inicialmente, un manejo conservador. Aunque algunosautores sugieren un periodo de inmovilizacin, se ha visto que es ms recomen-dable un rgimen que incluya movimiento y reposo de los msculos exores del

antebrazo, ejercicios de estiramiento, actividad leve, modicacin de la actividadque produce dolor durante un mnimo de seis meses, acompaado de un periodode tratamiento con antiinamatorios.26


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Otros autores comentan que en un paciente con dolor de brazo conparestesias ocasionales, se recomiendan medidas de apoyo, tales comoanalgsicos, periodos de hielo/calor, frula de reposo y modificacin dela actividad. Y citan tambin que, sin evidencia de nivel I para apoyar la

eficacia de la descompresin quirrgica del nervio mediano en pacientescon sintomatologa dispersa en el SP, estn a favor del tratamiento con-servador.

El tratamiento conservador ha demostrado ser ecaz en 50 a 70% de pacien-tes. Los corticosteroides tambin han demostrado ser efectivos. Morris y Petersencontraron que la inyeccin de corticosteroides en el msculo PR, combinadocon modicacin de la actividad, result en una mejora subjetiva de los snto -mas en cinco de los siete pacientes estudiados.2,27

Tratamiento quirrgico. Cuando una lesin ocupante est presente y/o

el manejo conservador falla, la ciruga puede ser indicada. La tasa de xi-to con la ciruga en el tratamientode la SP se acerca a 90% en laliteratura, aunque no hay consen-so sobre cunto tiempo se debeseguir un tratamiento conservadorantes de la intervencin quirrgi-ca. Debemos resaltar que tampo-co hay ensayos clnicos aleatori-zados que comparen resultados

de la ciruga versus tratamientoconservador.2La descompresinquirrgica generalmente produ-ce buenos resultados. Olehnik ycols., reportaron una mejora en77% de sus pacientes, mientrasque Johnson, Spinner y Hartz ycols., reportaron una mejora en92% de sus pacientes. En la serie

de Olehnik y cols., 33 de 36 pa-cientes volvieron al trabajo, 25 deellos a sus trabajos originales.28

Se han descrito varios abordajesquirrgicos, incluyendo la incisinoblicua, la incisin transversal y laincisin en forma de S. Indepen-dientemente del abordaje, el ob-

jetivo especfico de la ciruga quelos autores han recomendado es la

descompresin completa del nerviomediano a lo largo de su trayecto enel antebrazo proximal.

Tomada de: Lee AK J Hand Surg Am. 2012.

Figura 10.Liberacin completa endoscpica del NM.

Tomada de: Zancolli ERIII. J Hand Surg. 2012.

Figura 11.Liberacin completa NMcon mnima incisin.

Proximal

Radial

Distal

Ulnar

*


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Tcnicas descritas recientemente incluyen una liberacin endoscpica asis-tida (Figura 10), en la cual se manejaron 13 pacientes y todos obtuvieron me-

jora de sus sntomas, incluso reejado ante prueba de DASH. Tambin se ha

descrito una tcnica abierta en la que se libera slo el lacertus brosus; de igual

formael bordaje mnimamente invasivo (3 cm) en el que slo se libera la fasciaprofunda de la cabeza supercial del PR (Figura 11). Con esta tcnica, 93% delos casos (44) al sexto da de revisin (postquirrgico) ya no mostraron snto-mas relacionados con el SP.1,19,22

Experiencia de los autores. Cuando un paciente con diagnstico de SP osospecha del mismo no responde a tratamiento conservador y contina con sin-tomatologa, debe realizarse manejo quirrgico despus de tres a seis meses.Aun ms si se presenta en conjunto con el STC. En nuestro pas continuamostrabajando en la cultura de la prevencin, ya que, desafortunadamente, nues-

tros pacientes llegan con sndromes muy establecidos o con muchas compli-caciones, lo que disminuyen el pronstico funcional, independientemente deltratamiento empleado.

Este artculo da la pauta para realizar investigacin en pacientes mexicanosen quienes se ha realizado manejo quirrgico y evaluar as la evolucin que nosayude en un mejor tratamiento de nuevos casos.

INSTRUCCIONES PARA FUTURAS INVESTIGACIONES

La comunidad de cirujanos de mano se beneciara de un consenso estndar de

referencia para el diagnstico de SP. La ecacia de la descompresin del nerviomediano en el antebrazo en pacientes diagnosticados con SP se puede determinarcon un estudio aleatorio con controles de ciruga simulada.

Una comparacin aleatoria de los pacientes diagnosticados con SP y por lomenos seis meses de sntomas, tratados con o sin ciruga y observados duranteal menos un ao, tendra valor, pero lo hara no controlar el efecto de placeboque puede estar asociada con el tratamiento invasivo o con la modicacin delos sntomas.16

CONCLUSIONES

Es importante remarcar que existen diferentes posibilidades en nuestrocuerpo de presentar neuropatas compresivas, y muchas de ellas se des-conocen entre el gremio ortopdico. El SP es una patologa que frecuente-mente acompaa al sndrome del tnel del carpo, pero que se diagnosticade manera limitada. El apoyo electromiogrfico no nos dar la especificacincertera del diagnstico de esta neuropata, ya que en general el diagnsticoes clnico. Debemos considerar, pues, que el nervio mediano puede sufrircompresin en diferentes reas anatmicas, como son: proceso seo medial

supracondleo o en el ligamento de Struthers. Una de estas variaciones esel origen ms superior de ambas cabezas o vientres del pronador redondo,que puede poner a los pacientes en mayor riesgo de compresin del nervio


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mediano. A nivel del codo, en la cara antero medial, puede generar com-presin el Lacertus fibrosus, como sitio principal, entre la fascia de ambascabezas del pronador redondo. Raramente se puede observar tambin entrela fascia del FDS y el FDP. Tambin se puede presentar en la zona distal,

en el trayecto del tnel del carpo.El sndrome del pronador seguir siendo un reto diagnstico para los mdicos

y para los cirujanos. Este reto es realzado por las variaciones musculotendinosassobre el codo y el trayecto proximal del nervio mediano.

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Sindrome Del Pronados