View
314
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
El HombroEs una articulación compleja, que goza de gran movilidad
+ Biomecánica es sofisticada + Balance es el resultado de la interacción dinámica
El Hombro
Introducción Anatomía Biomecánica Patologías hombro Conflicto Lesiones manguito Capsulitis Tendinopatias calcificaciones Instabilidad
Ex objetivo
Imágenes
Preoperatorio
Rehabilitación
•El 95% del dolor son problemas periarticulares
El Hombro
¿Qué estructuras alejadas del hombro pueden producir dolor referido?
✓ Radiculopatías cervicales.
✓ Hepatopatías.
✓ Cardiopatías.
✓ Tumores torácicos.
ARTICULACION DEL HOMBRO
Es la mas móvil del cuerpo humano, posee 5 articulaciones: 1.- Articulación Esterno-clavicular. 2.- Articulación Acromio- clavicular. 3.- Articulación Gleno- humeral. 4.- Articulación Escapulo-toracica. 5.- Articulación Subdeltoidea.
Estabilidad articular
El Hombro
HUMERO ANTERIOR
CABEZA HUMERALTROQUITER
TROQUIN
CUELLO ANATOMICO
CUELLO QUIRURGICO
CANAL HUMERAL
HUMERO POSTERIOR
CABEZA HUMERAL
CUELLO ANATOMICO
TROQUITER
CUELLO QUIRURGICO
ANGULO DE TORSION HUMERAL: es el eje principal de la epífisis distal que forma un ángulo con el de la cabeza femoral
POSICION ANATOMICA: el antebrazo forma un ángulo de 170 º con el brazo
HUMERO ANTERIOR
SUPRAESPINOSO
SUBESCAPULAR
PECTORAL MAYOR
REDONDO MAYOR
DORSAL ANCHO
HUMERO POSTERIOR
SUPRAESPINOSO
INFRAESPINOSO
REDONDO MENOR
ANATOMIAANTERIOR POSTERIOR
ANATOMIA
T C
Enartrosis Estabilidad Intrinseca: Ligamentos capsulares (coracohumeral/glenohumeral) Estabilidad activa: Manguito Rotador Supraespinoso Subescapular Redondo Menor Infraespinoso
Estabilidad del hombro
Concepto del circulo de la estabilidad:
“la luxación en una dirección exige un daño al capsular o de la misma parte o de la parte opuesta”
Warren: Orthop Trans, 1984
Función: Barrera a la luxación anterior en la abducción 45°-90° Warner JJP. J Shoulder Elbow Surg 1993
Ligamento Glenohumeral medio
Ligamento glenohumeral inferior
“… “hamaca” por debajo la cabeza humeral…” Warner Am J Sport Med, 1992
John E. Kun, Shoulder and Elbow 1997
Ligamento glenohumeral inferior
La rotación interna restringe la traslación posterior de la cabeza humeral.
La rotación externa restringe la traslación anterior
Inervación
Músculos ventrales del brazo inervados por el MUSCULOCUTANEO
El Tríceps braquial inervado por el RADIAL
Los nervios MEDIANO, RADIAL Y CUBITAL se originan en Axila de los troncos secundarios del plexo braquial
Anatomía vascularVista anterior
1. Arteria Axilar 2. A circunfleja Posterior 3. A circunfleja Anterior 4. Rama anteroexterna de la
circunfleja Anterior 5. Tuberosidad mayor 6. Tuberosidad menor 7. Corredera bicipital
12
34
7
65
PERFUNDE LA CABEZA HUMERAL
1. Arteria Axilar
2. A circunfleja Posterior
3. A circunfleja Anterior
4. Tuberosidad mayor
5. Insercion tendones infraespinoso y redondo menor
Anatomia vascularVista posterior
13 2
54
REGION POSTERIOR DEL TROQUITER Y UNA PEQUENA REGION POSTEROINFERIOR DE LA CABEZA HUMERAL
Arcos de movilidad
Valorar movimientos activos y pasivos
Abducción. Aducción. Extensión. Flexión. Rotación Interna Rotación Externa. Circunducción.
Abducción 180º. Aducción 45º. Flexión 90º. Extensión 45º. Rotación interna 55º Rotación externa 40 –45º.
Arcos de movilidad
Fácil arrivo al diagnostico
Anamnesis
Ex Objetivo
Pruebas clínicas
DIAGNOSTICO
Hombro doloroso:Organización
Anamnesis • Edad • Profesión • Estilo de vida • Patologias • Trauma/microtrauma • Tipo de dolor • …..
Examen clínico ➢ Inspección ➢ Palpación ➢ Valoración articular ➢ Valoración fuerza muscular ➢ Valoración neurológica ➢ Pruebas especificas
Hombro doloroso:Organización
Fácil arrivo al diagnostico
Examen objetivo
Inspección
Actitud postural Aspecto muscular Deformidad Tumefacción Manifestaciones cutáneas
PALPACIÓN
▪ Prominencias óseas ▪ Articulaciones ▪ Tejidos blandos
Examen objetivo
VALORACIÓN ARTICULAR
▪ Posición de inicio ▪ Movilidad activa y pasiva ▪ Comparación contralateral ▪ Posición conford
Examen objetivo
Examen objetivo
VALORACIÓN ARTICULAR
▪ Elevación anterior
Examen objetivo
VALORACIÓN ARTICULAR
▪ Rotación externa RE1 ▪(brazo add)
VALORACIÓN ARTICULAR
▪ Rotación externa RE2 ▪(brazo adb 90º)
Examen objetivo
Examen objetivo
VALORACIÓN ARTICULAR
▪ Rotación interna
Examen objetivo Valoración articular activa y pasiva
▪ Elevación ▪ Rotación externa RE1 ▪ (brazo add)
▪ Rotación externa RE2 ▪ (brazo abd a 90°)
▪ Rotación interna ▪ Abducción
Examen objetivoValoración fuerza muscular
0 (ZERO) = contrazione non palpabile 1 (TRACE) = contrazione palpabile ma assenza di movimento 2 (POOR) = movimento possibile senza resistenza 3 (FAIR) = movimento possibile contro resistenza entro un certo range 4 (GOOD) = movimento possibile contro resistenza 5 (EXCELLENT) = forza normale contro massima resistenza
Examen objetivo
Valoración neurológica
▪FUNCIÓN ▪MOTORA ▪SENSITIVA
▪REFLEJOS ▪ATROFIA MUSCULAR
Examen objetivo
Valoración neurológia ▪ATROFIA MUSCULAR
Pruebas ESPECIFICAS
✓CUFIA (MANGUITO) DE LOS ROTADORES
✓CONFLICTO SUBACROMIAL
✓HOMBRO INESTABLE
Examen objetivo
Manguito rotadores
▪ Lesión antero-superior ▪ Lesión superior ▪ Lesión postero-superior ▪ Lesión masiva
Examen objetivo: manguito
LESIÓN ANTERO SUPERIOR
3 test di JOBE 3 ERLS 3 Bicipital groove pain 3 test de YERGASON ❑ SPEED test (Palm up) ❑ Test de Gerber (Lift off) ❑ Test de Napoleon (Belly-Press) ❑ IRLS
Examen objetivo manguito
-LESIONE ANTERO-SUPERIORE 3 test di JOBE 3 ERLS 3 Bicipital groove pain 3 test di SPEED 3 test di YERGASON 3 LIFT-OFF sign 3 BELLY-PRESS sign
LESIONE ANTERO-SUPERIORE test di JOBE ERLS Bicipital groove pain test di SPEED test di YERGASON LIFT-OFF sign BELLY-PRESS sign
Examen objetivo manguito
LESIONE ANTERO-SUPERIORE ➢ test di JOBE ➢ ERLS ➢ Bicipital groove pain ➢ test di SPEED ➢ test di YERGASON ➢ LIFT-OFF sign ➢ BELLY-PRESS sign
Examen objetivo manguito
LESIONE ANTERO-SUPERIORE ➢ test di JOBE ➢ ERLS ➢ Bicipital groove pain ➢ test di SPEED ➢ test di YERGASON ➢ LIFT-OFF sign ➢ BELLY-PRESS sign
Examen objetivo manguito
LESIONE ANTERO-SUPERIORE ➢ test di JOBE ➢ ERLS ➢ Bicipital groove pain ➢ test di SPEED ➢ test di YERGASON ➢ LIFT-OFF sign ➢ BELLY-PRESS sign
Examen objetivo manguito
LESIONE ANTERO-SUPERIORE ➢ test di JOBE ➢ ERLS ➢ Bicipital groove pain ➢ test di SPEED ➢ test di YERGASON ➢ LIFT-OFF sign ➢ BELLY-PRESS sign
Examen objetivo manguito
➢Test de Napoleon (BELLY-PRESS sign (Schwamborn T. 1999) % Lesión Negativo o normal 0% Medio (muñeca 30°-60°)< 50%
Positivo (muñeca a 90°) > 50%
D. Richards, S Burkhart, I Lo Orthopedic Clinics of North America 2003
Examen objetivo manguito
LESIONE SUPERIORE
➢ test di JOBE ➢ ERLS ➢ test di YOCUM
Examen objetivo manguito
LESIONE SUPERIORE
3 test di JOBE 3 ERLS 3 test di YOCUM
Examen objetivo manguito
LESIONE POSTERO-SUPERIORE
➢ test di JOBE ➢ ERLS ➢ DROP sign
Examen objetivo manguito
LESIONE POSTERO-SUPERIORE
➢ test di JOBE ➢ test di PATTE ➢ ERLS ➢ DROP sign
Examen objetivo manguito
Jobe ERLS Speed
Lift off IRLS
Examen objetivo manguito
✓Test de Neer ✓ Test de Hawkins ✓ Test de Yocum
Examen objetivo conflicto subacromial
Test de Neer
Examen objetivo conflicto subacromial
Test de Hawkins
Examen objetivo conflicto subacromial
Test de Yocum
Examen objetivo conflicto subacromial
Aprehensión ●Rockwood ●Fulcrum ●Relocation
Dolor ●Rockwood ●O’Brien
Laxitud ●Cajón ●Sulcus ●Gagey ●Janhkee ●Jerk ●Kim
PRUEBAS ESPECIFICAS
Hombro inestable Examen objetivo
Prueba del cajón
➢Posterior ➢Anterior ➢Inferior
Hombro inestable Examen objetivo
Hombro inestable Examen objetivo
Test del CAJÓN TEST S ESPECIFICO
Signo del solco
TEST ESPECIFICO
Hombro inestable Examen objetivo
Signo del sulcus
Posicion Neutra A 45° de Rotacion Ext.
Hombro inestable Examen objetivo
Test di GageyTEST ESPECIFICO
Hombro inestable Examen objetivo
Instabilidad Posterior
✓Janhkee
✓Jerk ✓Kim
Hombro inestable Examen objetivo
Test di JahnkeTEST ESPECIFICO
Hombro inestable Examen objetivo
Instabilidad Posterior
3Janhkee
Jerk
Hombro inestable Examen objetivo
Instabilidad Posterior
3Janhkee
3Jerk
Kim
Hombro inestable Examen objetivo
Prueba
Aprehensión Dolor
Hombro inestable Examen objetivo
Aprehensión Rockwood Fulcrum a 45° a 90° a 140°
TEST ESPECIFICO
Hombro inestable Examen objetivo
RELOCATION Test
TEST ESPECIFICO
Hombro inestable Examen objetivo
test di O’BRIEN
TEST ESPECIFICO
Hombro inestable Examen objetivo
El HombroIntroducción Anatomía Biomecánica Patologías hombro Conflicto Lesiones manguito Capsulitis Tendinopatias calcifi Instabilidad
Ex objetivo
Imágenes
Preoperatorio
Rehabilitación
Tendencia actual
Exige cada vez más los exámenes (Rx diversas proyecciones, ecografía, artrografía, TC, ArtroTC, RM, ArtroRM)
La formulación del diagnostico se remite cada vez más al radiólogo
Dolor del Hombro ORGANIZACIÓN
Examen instrumentalRx TC RM Ecografia Artro TC ArtroRM
Rx
✓ Morfología ósea ✓ Calcificaciones ✓ Espacios articulares ✓ Tejidos blandos?
Proyección para el manguito
✓AP verdadera (tubo inclinado de 45° lateralmente) con rotación int y externa - calcificaciones supraespinoso
✓Proyección de Lamy o en Y (proyección lateral con el tubo inclinado 10° a caudal)
Proyección para el manguito
✓Rotación externa (proyección lateral con el tubo inclinado 20° caudal) - Morfología del acromion
✓AP con la inclinación 30° caudal - Osteofitos acromion y osificación coracoacromial
Proyección inestabilidad
AP verdadera (tubo inclinado de 45° lateralmente) con rotaciones - calcificaciones supraespinoso
Proyección de West Point (es el lateral axilar con el tubo estado dirigido en el axila 25° - visualización glena y cabeza humeral
Proyecciones en traumatismos
✓AP verdadera (tubo inclinado de 45° lateralmente)
✓Proyección axilar (miembro a 70°-90° de la abducción y del paquete dirigidos axila) visualización del glenoide y de la cabeza humeral
AP verdadera
Axilar lateral
Proyecciones en artrosis
Rx
Muestra directa de
patología traumática o degenerativa ósea
Rx
Evidencia de fracturas o de luxaciones Visualización de la degeneración del artrósica
Muestras directas de Trauma o de Artrosis
Rx Anteroposterior
40º 40º
Rx Lateral40º
Rx AXIAL
Rx
ABD 30º
✓Lateral
Rx
✓Axial
Rx
AP 3 ROTATION: NEUTRAL: EXTERNAL:
INTERNAL:
Rx
Rx
RxRotura dentro de la bursa
Rx
Xerografía:
Rx
Osteofito inferior
Rx
Artropatia degenerativa
Rx
Solamente muestras indirectas de
inestabilidad y patología del manguito
Rx
Calcificaciones tendinosas Inflamación del troquiter Quistes o geodas subcondrales Esclerosis troquiter Osteofitos anterior acromion Esclerosis del acromion
Signos indirectos de patologías del manguito
RxCalcificación
RxEsclerosis Trquiter
Rx
Arco fusionado
Rx
Disminución de la distancia del Acromion humeral (inferior 7 mm)
Interrupción de la línea tendinosa Degeneración Acromion Clavicular
Signos Indirecto de Patología del Manguito
RxEspacio
subacromial
Rx
Lesión de Hill Sachs Lesión ósea Bankart Laxitud capsular
Signos Indirectos de Inestabilidad
Rx
Bankart
Rx
Hombro inestable Imágen
Posición de la cabeza humeral
Fractura de la glenoide
Rx
Otras lesiones óseas
Hombro inestable Imágen
Rx
Laxitud capsular
Rx
Simple Información ósea
No información directa tendinosa
No información LGH, labrum y cápsula
Ventajas Desventajas
EcografíaDepende del:
operador
equipo ( 5 - 7,5 - 13 MHz)
Tendinitis manguito (calcificaciones, rotura)
Bursitis Lesión porción larga biceps Articulación Acromion clavicular
Ecografía
Depositos en la bursa sub acromial
Ecografía
esclerosis del troquiter
Fibrosis y calcificaciones
Ecografía
“tendinitis”
lesiones parciales
Ecografía
No Invasivo Rápido Dinámico Comparativo
No trofismo muscolar No óseo Depende del operador No información cápsula
Ventajas Desventajas
Ecografía
conflicto subacromial
en abdución
Ecografía
TCInformación poco relevante tendones y cápsula
Útil en lesiones óseas artrosis, osteofitos, calcificaciones, cuerpos libres, conflictos subacromiales
TC Examen fundamenta en la artrosis con indicación a prótesis valora el grado de erosión de la glena, de su dimensión y su orientación (normalmente 5°-7°)
TC
Artrosis acromionclavicular
TC
TC y ArtroTC
Fractura de la glena y cabeza
TC e ArtroTC
Fratura omoplato
ArtroTC Inyección intraarticular con aire o medio yodado
Visualiza la cápsula, labrum glenoideo +SLAP, Bankart, laxitud capsular
ArtroTC
Mejor definición del volúmen capsular
TC y ArtroTCLesiones en todo
su espesor
TC e ArtroTC
Instabilidad Latarjet
TC y ArtroTC
Instabilidad Latarjet
TC y Recostrucción 3d
Bankart
Recostrucción 3d
Bankart
artroTC
Hombro inestable Imágenes
Volúmen capsular Lesiones óseas
artroTC Avulsión cabeza humeral ! (HAGL/RHAGL)
Hombro inestable Imágenes
TC y Artro TC
Información ósea Información labrum y cápsula: lesiones asociadas (ArtroTC)
Invasivo No especifico para tejidos blandos
Ventajas Desventajas
RMInformación importante: tendones,trofismo muscular, lesiones asociadas
Información importante: ligamentos, labrum y cápsula
Información de daño condral
RM y manguitoTipos de proyecciones coronal oblicua (indica la retracción muscular)
sagital oblicua (indicando el trofismo muscular)
RMinformación importante tendinosa trofismo y lesión muscular
RM
trofismo muscular
RMconflicto
subacromial
RMLesiones de espesor total
lesiones parciales ???
RM Representación optima de la porción larga del biceps en su inserción en el labrum en la glenoides
RM
Patologías de la porción larga del biceps
Jahnke: Arthroscopy 1990
El hombro inestable Imágenes
RM proporciona la mejor imágen labrum en la glenoides y estructuras intrarticulares
TC delinea la cápsula del hombro
RM
Lesione del cartilago Valora estructuras
osteocartilaginosas Lesiones asociadas de los
tejidos blandos
El hombro inestable Imágenes
RMN
Lesiones del cartilago
El hombro inestable Imágenes
RMNValora estructuras osteocartilaginosas
El hombro inestable Imágenes
RMNValora la cápsula (HAGL/RHAGL)
El hombro inestable Imágenes
RMNLesiones asociadas de tejidos blandos
El hombro inestable Imágenes
RMNIdentifica lesiones asociadas a tejidos blandos
El hombro inestable Imágenes
RMN
Nunca olvidar el manguito y el biceps !!!
El hombro inestable Imágenes
RMN
Nunca olvidar el subescapular !
El hombro inestable Imágenes
Artro RM
Se usa fluidos articulares con (solución fisiológica -Gadolinio ?)
Información precisa de lesiones parciales
RM y ArtroRM
Ninguna lesión RM
Lesión parcial articular ArtroRM
ArtroRM
Lesión de espesor total e hipotrofia muscular
RM y ArtroRM
Información del trofismo muscular
No invasivo (RM) Valora lesiones asociadas
Invasiva (ArtroRM) No sensibile en mínimas lesiones
No valora calcificaciones Costo
Ventajas Desventajas
El examen instrumental ayuda si es el hombro inestable !
La opción de la técnica en el tratamiento de la inestabilidad fuertemente se condiciona del cuadro anátomo-patológico
El hombro inestable Imágenes
Algoritmo Manguito
Rx AP
Ecografia
RM o ArtroRM
DIAGNOSTICO
Indicación quirúrgica
Algoritmo Instabilidad
Rx AP Rx West Point
Artro TC o Artro Rm
DIAGNOSTICO
Tratamiento
Algoritmo Artrosis
Rx AP Rx axilar lat.
TC
DIAGNOSTICO
Indicación quirúrgica
Algoritmo
Rx AP
Ecografia
RM o ArtroRM
DIAGNOSTICO
Indicación quirúrgica
MENSAJES
Examen objetivo + Imágenes confirman o sospechan un diagnostico
MENSAJES
Demandas motivadas:
El radiólogo no visita al paciente El radiólogo no solo debe hacer el diagnostico
MENSAJES
NO SE OPERA LA RM
SINO AL PACIENTE
Ejercicios Codman
• El paciente se inclina sobre una mesa o silla, deja colgar el brazo • Movimientos en sentido horario, antihorario, vertical y horizontal. • 10 repeticiones de cada uno cada hora
Traumáticas Luxación AC
Otras patologías del hombro
Placa Acromionclavicular
El Hombro
• Cápsula • Labrum • Tendones • Músculos • Hueso
La articulación más inestable del cuerpo!
Estabilidad Hombro
El Hombro Lesiones Alteran la biomecanica y el balance
Inestabilidad Hombro
3 Traumáticas Luxación AC Luxación GH
INESTABILIDAD DEL HOMBRO
Traumáticas Luxación AC Luxación GH
Examen Físico: Inspección
+ Relieves óseos y musculares
+ Actitudes antálgicas + Modificaciones relieves óseos
Tratamiento: Reducción
+ Kocher + Hipocrates + Motes
Tratamiento: Reducción
+ Kocher + Hipocrates + Motes
PRIMER EPISODIO LUXACIÓN TRAUMATICA TRATAMIENTO CONSERVADORJovenes ( 20 años) Tasa de recidiva: 94% (Rowe 1961) 56% (Kiviluoto 1980) 47% (Hovelius 1983) 17% (Yoneda 1982) 85% (Arciero 1996*) * cadetti di West Point Adultos (>40 años) Recuperación con inmovilización (Kuriyama 1984) Tasa de recidiva: 4% (Pevny 1998)
Jovenes (20 años)
Tasa de recidiva:
+10% (Arciero 1995*) * cadetti di West Point
+15,8% (Kirkley 1999)
PRIMER EPISODIO LUXACIÓN TRAUMATICA Técnica artroscopica
… Tecnica con Suture anchors
Luxación Anterior: Complicaciones
Luxación Recidivante
Cual es el tratamiento? LUXACIÓN RECIDIVANTE
Técnica de Bankart
Capsuloplastia
Latarjet
Tratamento artroscopico
Luxación Recidivante
Luxación Recidivante
Luxación Recidivante
Luxación Recidivante / Cirugía Correctiva
Fx Clavícula
Fx Clavícula
Fx Clavícula
Fx Clavicula: Criterios quirúrgicos
✓Fx abiertas ✓Hombro flotante ✓Pseudoartrosis ✓Interposicion de partes blandas ✓Compromiso neurovascular ✓Compromiso pleuropulmonar
Fx Clavicula: Criterios quirúrgicos
Infiltración: Art. Glenohumeral
El punto de entrada se localiza a 1 cm. por debajo del borde externo de la espina escápula
La dirección de la aguja es perpendicular para la infiltración intraarticular y lateral para el manguito rotador
Infiltración: Art. Glenohumeral
El punto de entrada se localiza a 1 cm. por debajo de la apófisis coracoides
La dirección de la aguja es perpendicular hasta notar un tope óseo para la infiltración intraarticular
Bolsa subacromial y Tendón del supraespinoso
● El punto de entrada se localiza por fuera y debajo del acromion
● La dirección de la aguja es perpendicular introduciéndola 3cm. para la infiltración de la bolsa SA y en su totalidad para el supraespinoso
Cuando uno no vive como piensa, acaba pensando como vive.
Gabriel Marcel
Recommended