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C.E.F.A.C.
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
CRANIOFACIAL E TIPOLOGIA FACIAL
ADRIANA MARIA CASARINI
SÃO PAULO
1998
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C.E.F.A.C.
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
CRANIOFACIAL E TIPOLOGIA FACIAL
MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO
DO CURSODE ESPECIALIZAÇÃO
EM MOTRICIDADE ORAL
ORIENTADORA: MIRIAN GOLDEMBERG
ADRIANA MARIA CASARINI
SÃO PAULO
1998
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RESUMO
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL E
TIPOLOGIA FACIAL
A fonoaudiologia, na área da Motricidade Oral, vem cada vez mais voltando suas
atenções ao atendimento do indivíduo, respeitando a queixa inicial do paciente
dentro de suas condições anátomo fisiológicas.
Dessa forma, torna-se fundamental conhecer de maneira profunda o crescimento e
o desenvolvimento craniofacial para que o atendimento fonoaudiológico seja o mais
adequado possível e eficiente para cada indivíduo.
Neste sentido, este trabalho visa compreender os conceitos relevantes sobre o
crescimento e desenvolvimento craniofacial, buscando também compreender a
tipologia facial e estabelecer as relações entre o funcionamento muscular, de
acordo com cada tipo de crescimento observado, mesofacial, braquifacial e
dolicofacial.
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SUMMARY
CRANIOFACIAL GROWTH AND DEVELOPMENT AND FACIAL TYPOLOGIE
The speech terapie, specifically the oral motricity, is improving it attention to the
treatment of the patients, respecting their complaints, according their own anatomo-
physiologic conditions.
In this way, is very important to know deeply the growing and development system, so
that the speech terapie would be the most eficient for each patient.
The gools of this research were deeply understand the more relevant meanings
about craniofacial and development, facial typologie, to stablish the relations with the
muscular activity, between the types of growing, as mesofacial, braquifacial and
dolicofacial.
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AGRADECIMENTOS
À fonoaudióloga Ignês Maia Ribeiro pela orientação dada e pela leitura desta
dissertação.
À Dr ª Lia Cristina C. Ribeiro pela leitura e discussão desta dissertação.
À fonoaudióloga Giovana Domingos pelo incentivo e acolhida amiga nos momentos
de “desespero”.
Aos meus pais, Darcio e Maria, pelo apoio e por me ensinarem a ter coragem de
perseguir meus ideais.
Ao Fabiano, pelo companheirismo e intenso carinho em todas as horas.
Aos meus irmãos, pelo apoio carinhoso em todos os momentos.
6
“As pessoas que vencem neste mundo
são as que procuram as circunstância
de que precisam e quando não as
encontram, as criam. “
Bernard Show
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SUMÁRIO
Introdução..............................................................................................................1
I. Crescimento e desenvolvimento craniofacial....................................................2
A. Crescimento da face....................................................................................8
B. Crescimento da maxila..............................................................................10
C. Crescimento da mandíbula........................................................................13
II. Tipologia facial................................................................................................18
Considerações Finais.........................................................................................23
Referências bibliográficas...................................................................................25
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INTRODUÇÃO
O crescimento craniofacial é um assunto dominado pelos ortodontistas, mas ainda
pouco explorado pelos fonoaudiólogos em sua formação acadêmica. Este
conhecimento porém, é vital para sua formação uma vez que trabalhamos
intimamente com as estruturas craniofaciais. O conhecimento dos conceitos
básicos sobre crescimento e desenvolvimento craniofaciais é de total importância
para um perfeito entendimento da fisiologia do sistema estomatognático para um
adequada atuação terapêutica.
Muitas vezes, na prática fonoaudiológica, nos deparamos com casos que
apresentam bons resultados e outros que não conseguem estabelecer os padrões
funcionais esperados, embora apresentem o mesmo grau de eficiência daqueles
que obtém bons resultados. Partindo desta premissa, fui pesquisar sobre
crescimento craniofacial e tipologia facial, uma vez que existem diferentes posturas
de língua e lábio que dependem do tipo de face.
A partir desses dados conseguiremos uma avaliação mais precisa, podendo assim
desempenhar melhor nosso trabalho, traçando uma terapia adequada para os
diversos pacientes em terapia fonoaudiológica.
Desta maneira, este trabalho faz algumas considerações sobre o crescimento e
desenvolvimento craniofacial e os tipos faciais meso, dolico e braquifaciais, e
algumas considerações para um melhor diagnóstico e planejamento terapêutico.
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I - CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL
Neste tópico foram abordados os conceitos desenvolvidos por autores sobre o
crescimento e desenvolvimento craniofacial.
Quanto ao processo de crescimento, vários autores tem posições distintas. Para
Moyers (1979) o crescimento pode ser definido como sendo as mudanças normais
na quantidade de substância viva; trata-se então do aspecto quantitativo do
desenvolvimento biológico e é medido em unidades de aumento por unidades de
tempo. Ele resulta que os processos biológicos, por meio dos quais a matéria viva
normalmente se torna maior. Pode ser o resultado direto da divisão celular ou o
produto indireto da atividade biológica como por exemplo em ossos e dentes.
Tipicamente, igualamos crescimento com aumento, mas há situações em que o
crescimento resulta em uma diminuição normal do tamanho. O crescimento enfatiza
as mudanças normais de dimensão durante o desenvolvimento; pode resultar em
aumento ou diminuição de tamanho, e variar em forma ou proporção, em
complexidade, textura, etc.
Bianchini (1995) concorda com Moyers e acrescenta que o crescimento é um
aspecto quantitativo, ou seja, um aumento do número de células e de volume, em
harmonia.
De acordo com Araújo (1988), o crescimento ocorre desde o nascimento até a
maturidade (estabilização do estágio adulto, atingido através do crescimento e
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desenvolvimento) em zonas distais, em diferentes graus, através de surtos e
apresentando certo ritmo. Para Araújo (1988) o crescimento é um processo físico-
químico característico da matéria viva. O crescimento não ocorre como um aumento
indiscriminado do volume , pois segundo ele, existe perfeita harmonia no aumento
de dimensões, embora o crescimento não se processe uniformemente.
Lino (1994) por sua vez postula que o crescimento é o aumento gradativo em
tamanho rumo as dimensões faciais que são características da espécie.
O desenvolvimento, para Moyers (1979) pode ser definido como toda a série de
eventos em seqüência normal entre a fertilização do ovo e o estado adulto.
No desenvolvimento crânio facial, Bianchini (1995) e Araújo ( 1988) creditam esses
fatos às mudanças estruturais , através das quais os tecidos vão se diferenciando
até atingir as características somáticas e funcionais da espécie. Esse
desenvolvimento ocorre desde a fecundação até a maturidade do indivíduo.
Segundo Lino (1994) o desenvolvimento e o aprimoramento gradativo das funções
levam à maturidade fisiológica.
Em termos específicos, embora tanto a maxila quanto a mandíbula passem por
fases de crescimento bastante ativas, a mandíbula deverá exibir maior velocidade
para atingir a maxila. Assim, após a maxila ter esgotado seu crescimento, a
mandíbula ainda continuará crescendo para se equiparar à maxila.
11
Nesse sentido, Lino ( 1994) ainda observa que o crescimento terminal da
mandíbula algumas vezes pode determinar apinhamentos dentários anteriores,
sendo este fato falsamente relacionado com à erupção dos terceiros molares.
Araújo (1988) afirma que a cabeça humana tem um padrão de crescimento
complexo . O crescimento da caixa craniana ou calvarium está limitado pelo
crescimento do cérebro por si próprio, enquanto que o crescimento da face e dos
ossos da mastigação, são relativamente independentes do crescimento do cérebro.
Acrescentando, deve-se lembrar que o crescimento e desenvolvimento craniofacial,
são susceptíveis à algumas variáveis, tais como: nutrição, doenças, etnia, fatores
sócio-econômicos e hereditários e alterações funcionais. Além desses fatores,
também o sexo irá determinar algumas distinções, uma vez que o sexo feminino
atinge sua forma facial adulta mais precocemente do que o sexo masculino ( Araújo
1994).
Segundo Ferreira (1997) o osso é um tecido altamente metabolizado e, a respeito
de sua natureza, apresenta-se como um dos mais plásticos e maleáveis tecidos
orgânicos. Por ser um tecido vivo, com vasos, nervos e cadeias linfáticas, tem uma
atividade contínua e equilibrada durante toda a vida do indivíduo. É revestido
externa e internamente pelo periósteo e endósteo respectivamente que
desempenham funções na nutrição do osso e são também fonte de osteoblastos
que promovem o crescimento e a reparação óssea.
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Moyers (1979), Dubul (1991) e Bianchini (1995) explicam que o osso pode se
formar a partir de duas fontes teciduais: cartilagem e tecido conjuntivo
membranoso. Dubul (1991) complementa que a maioria dos ossos provém de
modelos cartilaginosos e são chamados de ossos endocondrais. Os ossos chatos
do crânio originam-se de uma densa matriz mesenquimal (tecido conjuntivo) e são
chamados de intramembranosos ou ossos dérmicos, já que se formam logo abaixo
da pele. Bianchini (1995) acrescenta que o osso pode aumentar e diminuir de
tamanho apenas através de atividade celular nas superfícies incluindo as interfaces
entre o osso e a cartilagem.
Conforme Moyers (1979) explica, o crescimento ósseo, ao contrário dos
mecanismos de crescimento da maioria dos tecidos moles, envolve um processo
de aposição na superfície, direto e cumulativo. A formação de novo tecido ósseo,
entretanto, deve ser acompanhada por um processo adicional de remoção por
reabsorção. A combinação de adição óssea, em um lado da lâmina cortical, e
reabsorção, no outro lado, produz um movimento de crescimento real, que
proporciona dimensões progressivamente incrementadas de todo o osso. O
crescimento ósseo, no entanto, não envolve apenas aposição externa juntamente
com reabsorção interna, como se acreditava. Requer também uma remodelação
complexa para manter a configuração de todo o osso, enquanto simultaneamente
aumenta em tamanho. Como algumas regiões sofrem caracteristicamente um
crescimento mais extenso que outras, o osso se tornaria progressivamente
desproporcional sem as correspondentes mudanças de remodelação. Por exemplo,
à medida que se depositam grandes quantidades de osso na borda posterior do
ramo mandibular, a posição de todas as outras partes da mandíbula tornam-se
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necessariamente alteradas em relação às novas dimensões do osso aumentado.
Além disso, as inúmeras áreas mandibulares sofrem uma recolocação progressiva
à medida que todo o osso continua aumentando. Assim sendo, a porção posterior
do corpo se recoloca no espaço previamente ocupado pelo ramo. A recolocação,
mudança na posição relativa de uma área, é realizada pelo processo de
remodelação. A remodelação produz um movimento contínuo e em seqüência, e um
aumento de todas as partes regionais, de forma que todo o osso mantém uma
configuração proporcional durante os contínuos surtos de crescimento diferencial.
Em seus estudos, Araújo (1988), Dubul (1991) e Bianchini (1995) explicam
resumidamente que o crescimento ocorre por aposição do tecido novo de um lado
e absorção óssea na superfície contra lateral, de forma contínua, a fim de manter
sua forma (remodelação).Durante a fase de crescimento a aposição prevalece, no
adulto os dois processos estão equilibrados e na senilidade prevalece a
reabsorção.
Moyers (1979) ainda acrescenta a existência de dois modos básicos de movimento
durante o crescimento - deslizamento e deslocamento. A aposição e a reabsorção
diretas do tecido ósseo e as características combinações de ambas, que ocorrem
nos diferentes ossos do crânio, produzem um movimento de crescimento na
superfície de aposição, denominado deslizamento. O deslizamento ocorre em
quase todas as áreas de um osso em crescimento e não está restrito aos principais
centros de crescimento. Produz um aumento generalizado, bem como a
recolocação das partes envolvidas. Ocorre simultaneamente um deslocamento,
porém diferenciado deste, pois, basicamente, são modos diferentes de
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movimentos de crescimento. O deslocamento, é o movimento de todo o osso como
uma unidade. Resulta da tração ou pressão pelos diferentes ossos e seus tecidos
moles, separando-os à medida que continuam aumentando. O processo global do
aumento craniofacial é um conjunto de deslizamento e deslocamento. As complexas
combinações de ambos os processos ocorre na maioria dos diferentes ossos do
crânio. O deslizamento e o deslocamento podem complementar-se (moverem-se na
mesma direção) ou ocorrerem em direções opostas.
Além disso, Araújo (1988) e Bianchini (1995) afirmam que a base do crânio sofrem
poucas mudanças durante o crescimento e por esta razão são utilizadas como
referência, através de pontos que são considerados “fixos”, em especial a sela
túrcica.
Segundo Bianchini (1995), a forma da base do crânio quase não muda, tanto em
comprimento quanto em largura, desde o nascimento até a idade adulta.
Dubul (1991) relata ainda que a grande dificuldade para se explicar crescimento
advém da falta de conhecimento sobre a natureza intrínseca do controle do
crescimento. Processos genéticos inicialmente comandam a forma e o
crescimento. Com isso o crescimento craniano é na verdade um fenômeno com
relativo movimento. Este processo é rápido durante suas primeiras fases, e
continua, porém, com razão diminuída até chegar a maturidade.
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A. CRESCIMENTO DA FACE
Moyers (1979) relata que a disposição estrutural e o crescimento progressivo dos
diferentes ossos craniofaciais se adaptam a um sistema de “equivalência” de
região a região. Equivalência é um princípio arquitetural baseado na natureza de
duplicação de construção entre os ossos separados. Qualquer osso, ou alguma
parte dele é um complemento estrutural de algum outro osso posicionado mais ou
menos paralelo a ele. A característica de simetria bilateral de todo o corpo é um
exemplo simples do princípio de equilíbrio equivalente. O lado direito da mandíbula
é um complemento estrutural do esquerdo, os tamanhos de ambos estão em
equilíbrio aproximado e ordinariamente permanecem assim durante o crescimento
contínuo. Entretanto, a mandíbula tem outras contrapartes equivalentes no crânio. O
arco maxilar ósseo por exemplo, é um equivalente horizontal da porção do corpo da
mandíbula que se estende paralelamente a ele. Da mesma maneira, a fossa
craniana anterior é um equivalente arquitetural do trajeto paralelo da maxila que está
justamente abaixo dele. O crescimento de qualquer desses equivalentes se iguala
ao crescimento de suas contrapartes. Quando se avalia o padrão, é importante,
portanto, considerar a forma e o crescimento para uma compreensão da morfologia
craniana.
Para melhor compreender o crescimento da face, Araújo (1988) afirma que é
necessário analisar detalhadamente o padrão de desenvolvimento da maxila e
suas estruturas adjacentes, bem como o da mandíbula. Segundo Moss (1962) o
crescimento dos sinos, da cápsula nasal e dos espaços do esqueleto facial,
16
também deve ser considerado, pelo seu desempenho no aumento de tamanho dos
componentes ósseos.
Bianchini (1993) concorda com Enlow ( 1993) no sentido de, que a face apresenta
crescimento por remodelação (que produz a forma, o tamanho e o ajustamento de
um osso) e crescimento por deslocamento primário ( aumento do próprio osso) e
secundário (movimento de todo o osso causado pelo crescimento separado de
outros ossos) Este, em conjunto, provocam o seu deslocamento numa direção parta
frente e para baixo, num padrão ideal de crescimento.
Além desses conceitos não devemos nunca nos esquecer de que o padrão de
crescimento do esqueleto craniofacial é determinado geneticamente.
17
B. CRESCIMENTO DA MAXILA
Os ossos que compõe a face, são unidos entre si através das suturas, que são
consideradas centros ativos de crescimento.
Para Petrelli (1992), o osso maxilar se compõe da maxila propriamente dita e da
pré-maxila. Uma característica da maxila é o fato de ser um osso relativamente
pequeno, porém com inúmeras uniões aos ossos adjacentes (suturas). Os ossos
maxilares, particularmente, apresentam crescimento sutural e um processo de
aposição e reabsorção (remodelação) que em conjunto provocam o seu
deslocamento , apresentando um processo complexo de crescimento, em diversas
direções. Porém, a região que apresenta maior aumento, é a região posterior em
sua parte superior. O aumento na região posterior se processa por aposição na
parte posterior da tuberosidade, aumentando assim, as dimensões antero-
posteriores da maxila. Já para Enlow (1993) a quantidade de movimento maxilar
para frente é igual ao incremento de osso novo na superfície posterior da
tuberosidade maxilar. A força que causa o movimento de deslocamento é a matriz
funcional.
Segundo Bianchini (1993) a maxila cresce seguindo um padrão membranoso que
aumenta continuamente em comprimento, altura e largura simultaneamente.
Ferreira (1997) também conclui que o crescimento da maxila ocorre por aposição e
reabsorção em quase toda a sua extensão e por proliferação do tecido conjuntivo
18
sutural nos pontos em que este osso se conecta com peças vizinhas (frontal,
zigomático, palatino e processo pterigóide do esfenóide).
Araújo (1988) e Bianchini (1993) explicam que crescimento da maxila está
relacionado ao crescimento dos ossos aos quais ele está ligado, principalmente o
frontal, zigomático e o temporal. Por outro lado, o crescimento na região alveolar
está na dependência do desenvolvimento da oclusão onde os dentes são fontes de
estímulo. Quando o dente é pressionado contra o alvéolo pela força mastigatória,
suas fibras periodontais tracionam as paredes alveolares, mantendo-as sempre em
situação de renovação, livres de reabsorção.
A localização das suturas fronto-maxilar, zigomático-maxilar, zigomático-temporal e
ptérigo-palatina, foi considerada como responsável pelo movimento para baixo e
para frente, pois são todas oblíquas e mais ou menos paralelas entre si, segundo
Winmann e Sicher (1955), mas há também evidências de que atividade sutural
secundária e provavelmente o crescimento endocondral da base do crânio e do
septo nasal, podem estimular o crescimento para frente e para baixo do complexo
maxilar. Portanto, não se pode interpretar o crescimento maxilar apenas através da
atividade sutural.
A principal área de crescimento da maxila situa-se na região do túber, acredita
Ferreira (1997).
Acrescentando Ferreira (1997) conclui que o septo nasal cartilagíneo serve de
orientador do deslocamento para baixo e para frente do complexo maxilar e
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esclarece que a maxila tem um trajeto predominante de crescimento para trás e
para cima, porém seu deslocamento se faz para frente e para baixo.
Este aumento intenso e contínuo de osso na região do túber maxilar, durante a fase
de crescimento é que permitirá aos dentes molares permanentes obterem espaço
para a erupção.
Araújo (1988) complementa que o crescimento em altura é representado,
principalmente, por aposição contínua de osso nos bordos livres dos processos
alveolares. A contínua aposição óssea também ocorre no assoalho nasal e na
superfície palatina inferior.
Por processos alternativos de aposição óssea, os assoalhos nasal e orbitário e a
abóbada palatina movem-se para baixo paralelamente. Os segmentos bucais,
movem-se para frente e para baixo, assim como a maxila. O crescimento em
largura ocorre devido ao crescimento na sutura palatina mediana e outras áreas de
junção da maxila com os processos pterigóideos, suturas etmoidal, zigomática,
lacrimal e nasal.
20
C. CRESCIMENTO DA MANDÍBULA
A mandíbula é um osso ímpar, formado inicialmente de duas partes que se unem na
sínfise mentoniana e apresenta como característica principal por ser o único osso
móvel na face. Nasce a partir de um osso basal delicado; o ramo é curto e projeta-
se apenas levemente acima do corpo da mandíbula. A cartilagem ainda está
presente na linha média, possibilitando um crescimento transversal rápido, até
começar a se ossificar na segunda metade do primeiro ano de vida.
Araújo (1988) explica que durante o primeiro ano de vida o crescimento aposicional
é ativo no rebordo alveolar, na superfície posterior do ramo, no côndilo ao lado do
bordo inferior e nas superfícies laterais.
Segundo Ferreira (1997), na região do côndilo, apófise coronóide e provavelmente
também ângulo mandibular, forma-se tecido cartilaginoso, cuja ossificação exercerá
papel importante no crescimento mandibular. Portanto, a proliferação do tecido
cartilagíneo do côndilo mandibular, a aposição e reabsorção superficial no corpo e
ramo ascendente constituem um complexo mecanismo de crescimento deste osso.
Para Ferreira (1997), é evidente um crescimento ósseo periostal (aposição e
reabsorção) nas superfícies deste osso, remodelando-o e provocando os
movimentos de deslizamento e deslocamento. Na mandíbula, ocorre processo
semelhante ao que foi visto na maxila, intenso crescimento na borda posterior do
21
ramo ascendente, fato que promove espaço para a erupção dos molares
permanentes.
Quanto ao aumento em largura desse osso, estudos tem demonstrado que esta
dimensão muda muito pouco após o sexto ano de vida.
Durante a complementação do padrão morfo-genético da mandíbula, Araújo (1988)
afirma que ocorre um crescimento endocondral nos côndilos. Segundo Winmann e
Sicher (1955), o côndilo é o maior centro de crescimento da mandíbula e é dotado
de um potencial genético intrínseco.
Para Bianchini (1995) nos primeiros anos origina-se “overjet” ou sobressaliência
(maxila mais avançada em relação a mandíbula) decorrente do crescimento mais
retardado da mandíbula em relação à maxila. Com o acelerado crescimento e
desenvolvimento geral da mandíbula, ocorre a diminuição do “overjet” resultando
melhor adaptação ântero-posterior deste osso em relação a maxila ao redor dos 6
anos de idade.
O mecanismo de crescimento da mandíbula, realizado através de surtos de
crescimento, se processa em determinadas áreas com mais intensidade. As
direções deste, são para cima e para trás deslocando todo o osso para baixo e
para frente. A mandíbula também cresce em expansão seguindo um “V “ aberto a
nível dos côndilos mandibulares. Conforme essa direção predomine para cima ou
para trás, teremos os movimentos de rotação da mandíbula que determinam os
diferentes padrões faciais.
22
Ricketts (1972) verificou um padrão de crescimento condilar para cima e para frente
em indivíduos com menos altura facial (braquifacial). Observou também, maior
altura facial (dolicofacial) com padrão de crescimento condilar posterior e superior.
Segundo ele, após o primeiro ano de vida, o crescimento da mandíbula torna-se
mais seletivo. O côndilo mostra considerável atividade quando a mandíbula cresce
para baixo e para frente. Intenso crescimento aposicional ocorre no bordo posterior
do ramo e rebordo alveolar; aumentos significantes ocorrem na parte superior do
processo coronóide.
O crescimento no côndilo, associado à aposição óssea no rebordo posterior do
ramo, contribui para o aumento no comprimento da mandíbula e, quando associado
ao crescimento alveolar, contribui para o aumento em altura do copo da mandíbula.
Com relação à largura, a mandíbula apresenta o crescimento no rebordo posterior
em “V”, expandindo posteriormente. O crescimento adicional nas suas
extremidades naturalmente aumenta a distância entre os pontos terminais. Os dois
ramos também divergem, de baixo para cima, de tal modo que o crescimento
aposicional na chanfradura coronóide, processo coronóide e côndilo, também
aumente a distância superior entre os ramos. Com o desenvolvimento da dentição,
o crescimento da região alveolar aumenta em altura o corpo mandibular.
A harmonia entre o crescimento mandibular e o crescimento maxilar, dependerá do
bom desenvolvimento da oclusão dentária. Com isso a mandíbula passa a
desempenhar um papel importante na morfologia de toda a face.
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Segundo Araújo(1988) que pelas características de crescimento mandibular, este
osso pode ser dividido em três partes:
a) área muscular - diretamente relacionada com a atividade muscular.
Desaparecendo esta atividade muscular, o osso entra em fase de remodelação,
através de reabsorções.
b) área alveolar - responsáveis pelas dimensões verticais da mandíbula; existe
diretamente em função da existência dos dentes.
c) área basal - determinada morfogeneticamente, responsável pela forma de uma
mandíbula senil.
No processo de reabsorção e aposição óssea, pode-se verificar intensa atividade
durante o período de crescimento mandibular no ramo ascendente, onde em sua
parte anterior ocorre reabsorção e na sua parte posterior, aposição. Também
ocorrem reabsorções e aposições no corpo mandibular, porém, em menor
intensidade.
Assim como Bianchini (1995), Ricketts acredita que o crescimento no côndilo
apresenta uma direção para trás e para cima, provocando um deslocamento de
todo osso para baixo e para frente. Conforme esta direção predomine em uma ou
outra direção, teremos também os movimentos de rotação da mandíbula.
Bianchini (1993) ainda ressalta que os músculos mastigatórios, principalmente os
temporais e masséteres, estimulam o crescimento e especialmente um projeção do
mento.
24
II. TIPOLOGIA FACIAL
Foi abordado neste tópico os diferentes padrões faciais. A variação da forma do
esqueleto craniofacial, dentro da normalidade, origina os diversos tipos faciais -
longo, médio e curto - cujas características musculares e funcionais são peculiares.
Os conceitos apresentados neste trabalho sobre as definições e características da
tipologia facial apoiam-se nos trabalhos de Marchesan (1994 e 1999), Krakauer
(1995) e Bianchini (1995 e 1999).
1. MESOFACIAL
É caracterizado por um padrão facial médio, os terços da face estão equilibrados, e
normalmente o arco dentário é oval e mediano.
2. BRAQUIFACIAL OU FACE CURTA
Este tipo de face é caracterizado por um padrão de crescimento facial horizontal,
altura facial inferior diminuída ( mordida profunda), ângulo mandibular ( goníaco )
diminuído, base posterior do crânio mais longa e arco dentário alargado com
possíveis diastemas. O nariz é mais curto e com a ponta arredondada
25
(arrebitado)e muitas vezes votado para cima com as narinas aparecendo. O palato
duro é mais raso, mais curto e mais largo horizontalmente ( arco maxilar também ).
A língua é mais larga.
Neste tipo de face, a musculatura é forte, especialmente os músculos masséteres
que são encurtados e hipertônicos. O lábio superior pode estar afinado e apoiado
em lábio inferior devido à pouca altura facial inferior.
A deglutição é facilitada pelo espaço intra-oral diminuído verticalmente. As câmaras
nasais e nasofaringe proporcionalmente mais largas no tipo braquifacial, tendem a
ser verticalmente mais curtas. Isso determina o aspecto médio-facial largo, o que,
por sua vez estabelece um número de outras características faciais que o distingue
da face mais longa e mais estreita do tipo dolicofacial.
Este tipo facial é comum apresentar deslize mandibular anterior na articulação da
fala, especialmente nos fonemas sibilantes /s/, /z/. Ao anteriorizar a mandíbula,
devido à mordida profunda, ocorre um excessivo espaçamento dos dentes
posteriores verticalmente ( mordida aberta posterior funcional ).Em conseqüência, é
comum aparecer sigmatismo ( ceceio ) lateral por escape de língua posterior
bilateral ocupando este espaço. Neste caso torna-se necessário a correção
ortodôntica ou ortopédica funcional prévia ao trabalho fonoaudiológico.
Marchesan (1994) observa que as maiores dificuldades para o fonoaudiólogo em
relação a este tipo de face são as distorções nos fonemas sibilantes. Os diastemas
26
anteriores também cooperam para fazer surgir um assobio típico na produção da
fala e isto pode incomoda fortemente o indivíduo.
Nestes casos temos que sem o aumento do espaço interno vertical ou fechamento
dos diastemas, fica difícil corrigir totalmente o padrão de fala.
3. DOLICOFACIAL OU FACE LONGA
Em seu trabalho, Marchesan (1994) afirma que este paciente é o que mais chega
aos nossos consultórios, independentes da oclusão que apresentem.
Este tipo de face é caracterizado por um padrão de crescimento vertical, altura
facial inferior aumentada com provável mordida aberta esquelética, com o terço
inferior mais longo o que dificulta muito a oclusão labial e mesmo o posicionamento
da língua que fica muito distante do palato duro. O ângulo mandibular (goníaco)
apresenta-se aberto, a base posterior do crânio mais curta e arco dentário longo e
estreito. Nariz verticalmente mais longo com ponte nasal e raiz tendendo a ser
muito mais alto. Arco maxilar e palato duro mais longo, mais estreito e profundo são
características marcantes.
A musculatura em geral é débil e estirada, observa-se um déficit de vedamento
labial, com significativa distância interlabial e excessiva exposição dos incisivos
superiores. Muitas vezes o lábio superior está em hipofunção e há utilização
excessiva do músculo mentoniano acompanhado de eversão de lábio inferior. Na
27
tentativa de obter selamento labial, há casos onde nota-se hiperfunção dos lábios
superiores e inferiores. Alguns casos mostram uma depressão na ponta do nariz ou
movimento excessivo desta concomitante ao movimento do lábio superior
especialmente na fala, pela ação do músculo depressor do septo nasal e fibras
oblíquas do músculo orbicular dos lábios.
O sorriso expõe as gengivas, um vez que existe excesso vertical da maxila. A língua
está mais anteriorizada em soalho bucal ou entre os dentes devido à distância
vertical existente entre o palato e borda inferior da mandíbula. Bianchini e
Marchesan (1999) retomam este conceito e afirmam que a postura de repouso da
língua é variado. Depende principalmente do padrão respiratório e da posição
mandibular. Na ocorrência de rotação póstero - inferior da mandíbula, a parte
anterior da língua encontra-se mais baixa e o dorso alto devido à redução do
espaço funcional póstero-anterior. Durante a função, aparece predomínio de
movimento de anteriorização da língua tanto em mastigação como deglutição e fala,
especialmente nos casos de mordida aberta anteriores.
A mastigação nesses indivíduos é ineficiente caracterizado principalmente pela
falta de vedamento labial, com pouca ação dos músculos bucinadores e da
comissura labial, assim como menor tonicidade da musculatura elevadora da
mandíbula. Também há menor movimento de lateralização da língua. Este
mecanismo que controla a posição e posteriorização do alimento encontra-se
prejudicado. Este modo de mastigar interfere na deglutição que comumente
apresenta movimento póstero-anterior de língua, com interposição dental
especialmente quando existe mordida aberta anterior. Há também participação
28
ativa da musculatura perioral de forma compensatória demonstrando ainda a
tentativa de vedamento e compensações durante a deglutição, sendo esta uma
adaptação à alteração das bases ósseas.
A articulação da fala encontra-se prejudicada ao ponto de vista de articulação,
especialmente nos fonemas plosivos bilabiais (/p/, /b/ e /m/) onde o lábio inferior
oclui com os incisivos superiores. Isto é mais comum em faces muito longas ou
associadas à Classe II. Os fonemas mais linguoalveolares, (/t/, /d/, /l/, /n/, /s/ e /z/)
são realizados com interposição lingual entre os incisivos ou com elevação da parte
média da língua redirecionando o fluxo aéreo.
Para Marchesan (1994), o fonoaudiólogo tem cooperado bastante com o trabalho
preventivo, estabelecendo a respiração nasal e o fortalecimento da musculatura
elevadora da mandíbula através da mastigação correta. O posicionamento da
cabeça também tem sido alvo dos objetivos fonoaudiológicos, já que a língua pode
se posicionar mais ou menos anteriorizada, dependendo da inclinação do pescoço.
Neste mesmo trabalho a autora coloca ainda que os dolicofaciais merecem
acompanhamento e orientações sistemáticas durante todo o seu crescimento e
desenvolvimento craniofacial.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este trabalho teve como objetivo estudar os aspectos principais de crescimento e
desenvolvimento craniofacial e tipologia facial uma vez que estes conhecimentos
são imprescindíveis na avaliação e elaboração de um planejamento da terapia
fonoaudiológica. Para se ter um bom diagnóstico e um bom planejamento de
terapia, temos a necessidade de sabermos que o tipo de crescimento e formação
óssea determina a musculatura e suas funções.
Esta pesquisa mostra que um indivíduo dolicofacial com respiração bucal,
dificilmente vai ter um vedamento labial, um vez que seu crescimento é
predominantemente vertical. Nestes casos é possível fazer a adequação do tipo
respiratório através de um vedamento lingual, pois o terço anterior deste tipo de
face é mais longo, dificultando assim o vedamento labial que só será possível com
contração de mentalis. Na tipologia braquifacial, o vedamento labial é mais fácil,
uma vez que seu crescimento é horizontal, porém muitas vezes encontramos lábio
superior afinado e apoiado no lábio inferior devido à pouca altura facial. Os
indivíduos com este tipo de face podem também apresentar um deslize da
mandíbula na articulação dos fonemas sibilantes, o que muitas vezes dificulta o
atendimento fonoaudiológico na correção do padrão da fala.
Temos então, que se não observarmos esses aspectos de tipo de crescimento,
podemos trabalhar sem obter a melhora desejada. Muitas vezes o conhecimento do
crescimento e desenvolvimento e tipologia facial nos dá suporte para traçar o
prognóstico e alcançar a melhor função de cada tipo de face.
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