Terapéutica en Disfonías.

Fundamentos de la Terapia Vocal.

Flgo. Jorge Aravena Sepúlveda

Licenciado en Fonoaudiología

Diplomado en Habilitación Vocal

Diplomado en Rehabilitación Vocal ©

En la actualidad el tratamiento de disfonías es llevado a cabo

mediante:

• Fonocirugía

• Farmacoterapia

• Terapia de voz

Los primeros libros de ejercicios de voz fueron los manuales de

canto del siglo XVI y los primeros artículos científicos con la

descripción de casos clínicos tratados con fonoterapia aparecen

en la segunda mitad del siglo XIX (Oliver,1870) y principios del

siglo XX (Gutzman,1910).

• La utilización sistemática de estos ejercicios apuntanto a la

rehabilitación vocal y laríngeo surge a partir de 1930 West,

1937; Van Riper, 1939- (Behlau & Pontes, 1995).

• La paulatina falta de eficacia de la metodología del canto y la

oratoria, junto al crecimiento del estudio semiológico vocal y

laríngeo, dio lugar al Fonoaudiólogo para que asumiera como

propio el campo de estudio y tratamiento de la voz.

• La técnica vocal, el canto, la oratoria y la rehabilitación vocal

abordan la misma temática vocal, pero presentan principios,

métodos, procedimientos y objetivos muy diferentes( Behlau,

1994).

The Voice Foundation ( EE.UU) propone la sub- área de la

Vocología (Titze, 1972), siendo los vocologistas los profesionales

interesados y habilitación para el estudio de la voz humana y sus

alteraciones:

- Vocologista quirúrgicos o médico.

- Vocologista en rehabilitación o fonoaudiólogo.

- Vocologista capacitador o profesor de

técnica de técnica vocal.

• Para poder comprender los métodos utilizados para la

educación y rehabilitación vocal debemos recordar algunos

aspectos:

• Sabemos que la Laringe es una fuente generadora de energía

sonora, acoplada a pabellones o cavidades (nasal, bucal y

faríngea) que amplifican y exteriorizan el sonido.

• Los sonidos pabellones no propagan libremente estos sonidos,

ya que ofrecen una resistencia variable al pasaje de energía

acústica, llamada en términos físicos “IMPEDANCIA”.

Tanto el timbre de las vocales como la impedancia a la

propagación del sonido dependen del mismo factor:

• La variación del volumen de las cavidades buco-faringo-

nasales durante la articulación.

Si la resistencia del

pabellón es baja o débil

(caso de P1 del gráfico),

la energía acústica que

debe producir la fuente

(F) para vencerla es nula;

la impedancia es alta o

fuerte (caso P2) la fuente

(F) se recargará. Dicho en

otros términos frente a

igualdad de condiciones

de frecuencia e intensidad

a nivel de fuente, P-2

suministrará más energía

vibratoria que P-1.

Este efecto dinámico de los pabellones

sobre la fuente d sonido fue llamado por

Husson (1965) “impedancia reflejada”.

Titze (2005) actualiza estos conceptos y

menciona dos formas de tracto vocal: de

megáfono (b) y de megáfono invertido (a).

• En relación al tracto vocal, la impedancia de éste va a estar

controlada principalmente por gestos

• articulatorios que pueden ser de cuatro tipos: constricciones,

ensanchamientos, alargamientos y

• acortamientos producidos por los movimientos de los órganos

articulatorios.

Se caracterizan por laringe en posición baja

Buena abertura bucal vertical

interna

Orificio buco-labial pequeño

Comisuras labiales

proyectadas hacia adelante

Faringe dilatada

Consumo de aire aumentado

Gran actividad respiratoria

Clara percepción de la contracción de la cincha abdominal

Timbre general de la voz relativamente

oscuro (vocales cerradas y oscuras)

Posibilidades de obtener grandes

intensidades

Sensibilidad palatal concentradas en la

zona anterior.

Laringe en posición alta

Poca abertura bucal vertical

Comisuras labiales con alargamiento

lateral y en retroceso

Faringe reducida de volumen

Base de la lengua en retroceso

Laringe muy contraida

Timbre de la voz claro

Intensidades muy reducidas

Actividad respiratoria débil

Sensibilidades internas palatales

reducidas al fondo de la boca.

• Los ejercicios empleados en la rehabilitación vocal en su

mayoría son de alta impedancia proyectada sobre la laringe.

• Diagnóstico ORL inadecuado.

• Evaluación sintomáticaerrada por

parte del Fonoaudiólogo tratante.

Falta de comunicación entre otorrino y

Fonoaudiólogo.

Selección dinámica de ejercicios inadecuada por parte del terapeuta.

Falta de comprensión del programa terapéutico por parte del paciente.

Persistencia del abuso vocal (consciente o inconsciente) a pesar de las modificaciones en sesión del uso vocal.

• Coexistencia de alteraciones orgánico funcionales que influyen en la disfonía y que deben ser tratadas fuera del marco de la sesión.( Ej: disturbios alérgicos).

• Falta de compromiso por parte del

terapeuta. ( Programa terapéutico usado

como molde, identico en todos los pacientes,

improvisación errática de ejercicios.)

• Consulta muy tardía por parte del paciente.

• Resistencia por parte del paciente a modificar

La disfonía.

• Mala relación terapeuta-paciente.

• Se considera como fonocirugía a todas las actuaciones

quirúrgicas sobre patología no oncológica tienen como objetivo

modificar, mejorar o restaurar la emisión vocal.( Ford,1991

citado por Cobeta Marco, 1996).

• Usualmente, la fonocirugía es precedida por terapia vocal,

seguida de terapia vocal, o ambas opciones. La mayoría de los

procedimientos se efectúan por vía endolaríngea y

laringoscopía directa. ( Salvo las tiroplastías que son de acceso

externo).

Microcirugía laríngea y sección al ras

Cordotomía

Inyección intracordal de sustancias

Las técnicas de Tiplastía

Se usa microscopio para remover pequeñas lesiones (nódulos y pólipos)

Se asiste el borde libre de la cuerda vocal. Son lesiones que sobresalen y no están incluidas en el espesor de la cuerda vocal.

La patología típica para esta técnica son los nódulos fibrosos.

Incisión de la cara superior de la cuerda con disección del espacio submucoso para extirpación de lesiones allí contenidads.

Lesiones que poseen integridad de mucosa. Se debe tener cuidado porque se está más cerca del ligamento vocal.

Se utiliza para edema de reinke, quiste de retención mucosa, quistes epidermoides, sulcus.

Consiste en la inyección de alguna sustancia tal como el teflón, colágeno, silicona,grasa,botox,etc.

Se indica en parálisis unilateral. Puede indicarse en defecto de volumen de la cuerda vocal, atrofia cordal senil, cicatrices y sulcus.

Otro caso diferente es la inyección intracordal de toxina botulínica utilizada en casos de disfonía espasmódica.

Tiroplastía Tipo I

Tiroplastía Tipo II

Tiroplastía Tipo III

Tiroplastía Tipo IV

• Es la intervención sobre el esqueleto laríngeo más utilizada en la actualidad. Consiste en abrir una pequeña ventana en el cartílago tiroideo, en la zona donde se proyecta la cuerda vocal, e introducimos una prótesis a través de ella para empujar (mediatizar) hacia la línea media la cuerda vocal paralizada.

• Las ventajas son: que no interfiere con el mecanismo de producción vocal (onda mucosa), es una intervención reversible y modificable bajo anestesia local, es previsible mediante la maniobra de compresión manual, y posee escasas contraindicaciones.

• Esta tiroplastia es la menos utilizada y consiste en lateralizar el cartílago tiroideo para producir un ensanchamiento de la luz glótica en aquellos procesos en que por causas funcionales, preferentemente en las disfonía espasmódica, se produce un exceso de cierre glótico. El tratamiento mediante la inyección de toxina botulínica en estos pacientes, hace que actualmente tengamos que recurrir en pocas ocasiones a esta técnica.

• Se realiza mediante anestesia local para poder ajustar la separación de los cartílagos mediante la emisión vocal. Se comienza con una incisión vertical en línea media cartilaginosa y no entrar en comisura anterior y se procede a la separación de los bordes mediante placas o silicona para mantener la apertura del área glótica anterior

• El objeto de esta intervención es conseguir la relajación de las cuerdas vocales para disminuir la tensión de las cuerdas y por lo tanto el tono de la voz.

• Esta técnica está indicada en aquellas alteraciones que cursan con un tono vocal muy agudo como son los trastornos de la muda vocal o en lesiones congénitas con gran rigidez cordal. También puede ser útil en ciertas disfonías espasmódicas para reducir los síntomas responsables del espasmo vocal.

• Estas indicaciones no son la primera opción y previamente se debe recurrir a tratamientos rehabilitadotes de voz.

• Hay 2 técnicas básicamente, la primera consiste en diseñar y eliminar mediante fresado 2 láminas verticales, una en cada cartílago tiroideo. El cartílago se sutura y queda acortado el ala cartilaginosa y con ello la longitud de la cuerda vocal.

• Otra técnica que consigue similares resultados es la retrusión de la comisura anterior, descrita por Tucker (1985), y se basa en realizar 2 condrotomías verticales paralelas, una a cada lado de la comisura anterior de modo que el fragmento cartilaginoso medial que queda aislado se deposita bajo el resto del ala cartilaginosa.

• Es la intervención contraria a la tiroplastia tipo III y el objeto es producir un alargamiento de la cuerda vocal y por lo tanto aumentar el tono o frecuencia fundamental cuando esté anormalmente disminuido. Esto se consigue mediante la aproximación o basculación del tiroides al cricoides, potenciando o remedando la acción del músculo cricotiroideo o tensor de las cuerdas vocales.

• Está indicada para el tratamiento de la virilización de la voz en mujeres provocados por trastornos endocrinos o tratamiento androgénico, parálisis o debilidad del músculo cricotiroideo como en la presbifonía, y en los transexuales que quieran feminizar su voz.

• La intervención al igual que las anteriores se realiza bajo anestesia local para calibrar y ajustar el alargamento, con la colaboración del paciente o incluso monitorizando la frecuencia fundamental.

• Esta intervención se realiza mediante la colocación de unos 4 puntos de sutura distribuidos uniformemente, que atraviesan el cartílago tiroides y pasan alrededor del cricoides. A medida que se presiona dicho punto, se produce un acortamiento del espacio cricotiroideo y el alargamiento de la cuerda vocal deseado.