João Borges Fortes Filho

MESTRE, DOUTOR E PÓS-DOUTOR EM OFTALMOLOGIA

PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

PROROP INVESTIGATIVE GROUP - UFRGS / UNIFESP / BRASI L

De A a Z em ROP

Conceitos Atuais em Retinopatia da Prematuridade

FACULDADE DE MEDICINA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)

• DOENÇA OCULAR VASOPROLIFERATIVA

• INTERRUPÇÃO DO PROCESSO DE FORMAÇÃO NATURAL DOS VAS OS DA RETINA

• EM FUNÇÃO DO NASCIMENTO PREMATURO

• DOENÇA MULTIFATORIAL MEDIADA PELO USO DO OXIGÊNIO E QUE AFETA OS BEBES MENORES OU OS MAIS DOENTES

Palmer EA, Phelps DL, Spencer R, Lutty GA. Retinopathy of prematurity. In Ryan SJ. Retina. Elsevier Mosby, Philadelphia USA Fourth Ed. 2006, Chapter 80, p 1449.

Doença Plus

Ridge

Crista

VASCULARIZAÇÃO NATURAL DA RETINA

16 semanas Idade Gestacional (IG)Vasculogenesis formação dos vasos posterioresVasos migram do disco óptico à ora serrataProcesso completa-se ao redor das 21 semanas

Forma-se a Zona I

32 semanas IG Vasos atingem a ora serrata lado nasalPeríodo de Angiogenesis (capilares e plexos)

Forma-se a Zona II

40 semanas IGVasos atingem a ora serrata temporal

Completa-se a vascularização na Zona IIINO NASCIMENTO PRÉ-TERMO SEMPRE HAVERÁ

VASCULARIZAÇÃO RETINIANA PERIFÉRICA INCOMPLETA

Palmer EA, Phelps DL, Spencer R, Lutty GA. Retinopathy of prematurity. In Ryan SJ. Retina. Elsevier Mosby, Philadelphia USA Fourth Ed. 2006, Chapter 80, p 1449.

M

TemporalNasal

Zona I

Zona II

Zona III

Zona I

Zona II

Zona III

Nascidos prematuros < 37 semanas

Sempre tem ausência de vasos na periferia retiniana

± 10% evoluem para as formas mais graves da ROP

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)

ESTADIAMENTO 1Linha de demarcação entre a retina vascularizada e a retina periférica avascular

ESTADIAMENTO 2Linha de demarcação mais larga com crista elevada por sobre a linha

ESTADIAMENTO 3Formação de tecido fibrovascular elevado por sobre a crista, fora do plano da retina

ESTADIAMENTO 4Descolamento da retina

ROP 3

EM 1984 A DOENÇA FOI CLASSIFICADA EM 4 ESTADIAMENTO S

ROP 1 ROP 2

ROP 3

An international classification of retinopathy of prematurity. The Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 1984; 102(8):1130-4.

THE INTERNATIONAL COMMITTEE FOR CLASSIFICATION OF R OP

ZONA IZona interna ou pólo posterior. Centrada na papila, abrange 30°ao seu redor.

ZONA IIEstende-se dos limites da Zona I de forma concêntrica até a região equatorial temporal e até a ora serrata nasal.

ZONA IIIZona externa em forma de crescente. Dos limites da Zona II até a ora serrata temporal.

1984 - MAPA / LOCALIZAÇÃO / EXTENSÃO

EXTENSÃO MEDIDA EM HORAS

LOCALIZAÇÃO ASSINALADA EM ZONAS DE OCORRÊNCIA

THE INTERNATIONAL COMMITTEE FOR CLASSIFICATION OF R OP

An international classification of retinopathy of prematurity. The Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 1984; 102(8):1130-4.

1984 - CONCEITO DE DOENÇA PLUSRetCam Image

Dilatação, tortuosidade e engurgitamento vascular AVRigidez pupilar

Significado clínico é de ROP em progressãoGrande risco para perda visual severa no RN afetado

An international classification of retinopathy of prematurity. The Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 1984; 102(8):1130-4.

ESTADIAMENTO 4DESCOLAMENTO PARCIAL DA RETINA

4 A - sem envolvimento da região macular 4 B - com envolvimento da região macular

ESTADIAMENTOS DA ROP EM 1987

An international classification of retinopathy of prematurity . II. The classification of retinal detachment. The Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 1987; 105(7):906-12.

ESTADIAMENTO 5DESCOLAMENTO TOTAL DA RETINA

ESTADIAMENTOS DA ROP EM 1987

Fibroplasia Retrolental

An international classification of retinopathy of prematurity . II. The classification of retinal detachment. The Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 1987; 105(7):906-12.

1988 - A CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL POSSIBILITOU OS PROGRAMAS DE TRIAGEM NEONATAL

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO BASEADOS NOPESO DE NASCIMENTO E NA IDADE GESTACIONAL

PNIG

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NAS TRIAGENS

DEVERÃO SER EXAMINADOS PARA A ROP

PN ≤ 1.500 gramas e/ou IG ≤ 32 semanas Bebês maiores serão examinados por solicitação do N eonatologista

Zin A, Florêncio T, Fortes Filho JB, Nakanami CR, Gianini N, Graziano RM et al. Proposta de diretrizes brasileiras para a detecção e o tratamento da retinopatia da prematuridade (ROP). Arq Bras Oftalmol 2007; 70(5):875-83.

REALIZADOS ENTRE A 4ª E A 6ª SEMANA DE VIDA NA UTI NeoOFTALMOSCOPIA BINOCULAR INDIRETA

LENTE Nikon ® ou Volk ® 28 Dioptrias

MIDRÍASE: Tropicamida 0,5% + Fenilefrina 2,5%BLEFAROSTATO: Alfonso Eye Speculum, Storz ®INDENTAÇÃO ESCLERAL: Proximetacaína 0,5%

Fortes Filho JB. Retinopatia da prematuridade. Artigo de revisão. Rev Bras Oftalmol 2006; 65(4):246-58.

EXAMES OFTALMOLÓGICOS

O EXAME É TECNICAMENTE DIFÍCIL

NECESSITA PRÁTICA, CONHECIMENTO,

RAPIDEZ E ATENÇÃO PERMANENTE

NO COMPORTAMENTO DA CRIANÇA

(TREINAMENTO)

Tunica Vasculosa Lentis

TREINAMENTO ? ONDE ?

TRATAMENTO A PARTIR DE 1988 (CRYO -ROP)

DOENÇA LIMIAR - IPC entre 37 e 38 semanas

Nível de gravidade da ROP no qual o risco para um resultado anatômico efuncional desfavorável alcança 50%.

Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity:preliminary results. Arch Ophthalmol 1988;106:471-9.

MAPA ORIGINAL DO CRYO-ROP 1988

ESTADIAMENTO ROP 3 ZONAS I ou II(cinco horas contíguas ou oito horas totais e doença plus)

3862 prematuros c/PN ≤ 1.250 g

• EXCELENTE NOS ESTADIAMENTOS ROP 1 e 2APÓS REGRESSÃO NATURAL

• ANATOMICAMENTE BOM NA MAIOR PARTE DOS CASOS TRATADOS POR OCASIÃO DA ROP LIMIAR

• RESULTADOS FUNCIONAIS APÓS TRATAMENTO BAIXA AV, MIOPIA, AMBLIOPIA E ESTRABISMO

• MORBIDADE MAIS GRAVE - CEGUEIRAMESMO APÓS TRATAMENTO

PROGNÓSTICO DA DOENÇA (CRYO-ROP)

Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol 2001;119:1110-18.

NOVAS INDICAÇÕES (ET-ROP 2003)

DOENÇA PRÉ - LIMIAR - IPC entre 36 e 37 semanas

• Zona I - Qualquer estadiamento• Zona II - ROP 2, com doença plus• Zona II - ROP 3, menos grave do que a doença limiar

ROP TIPO 1 - Doença pré - limiar de alto risco (resultado desfa vorável > 15%)

• Zona I - Qualquer estadiamento com doença plus• Zona I - ROP 3 sem doença plus• Zona II - ROP 2 ou 3 com doença plus

ROP TIPO 2 - Doença pré - limiar de baixo risco (resultado desf avorável < 15%)

• Zona I - ROP 1 or 2 sem doença plus• Zona II - ROP 3 sem doença plus

Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 2003;212:1684-96.

LASER DIODO TRANSPUPILAR

AO REDOR DE700 / 1000 IMPACTOS / OLHO

NA RETINA AVASCULAR

DOIS OLHOS TRATADOSNO MESMO ATO

SEDAÇÃO NA UTINPREFERENCIALMENTE

ROP PRÉ-LIMIAR do tipo 1: LASER MENOS DENSO

ROP LIMIAR: LASER MAIS DENSO

TRATAMENTO ATUAL DA ROP

DEPOIS DO TRATAMENTO: MONITORAR A DOENÇA PLUSRetCam Image

SE A DOENÇA PLUS PERSISTIR POR MAIS DE 14/21 DIAS A PÓS O LASER

An international classification of retinopathy of prematurity. The Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 1984; 102:1130-4.

CONSIDERAR A POSSIBILIDADE DE UM RE-TRATAMENTO PEL O LASER

MESMO APÓS O TRATAMENTO PELO LASER PODE HAVER PROGRESSÃO DA ROP E CEGUEIRA

PROGNÓSTICO DA DOENÇA CRYO-ROP / ET-ROP

Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol 2001;119:1110-18.

NOS CASOS DE DOENÇAS GRAVES AFETANDO A ZONA I

USO DE MEDICAÇÕES ANTI-VEGF EM ROP

PROROP Website www.prorop.com disponibiliza muitas informações sobre a ROP

João Borges Fortes Filho Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Hospital de Clínicas de Porto Alegre