View
81
Download
14
Embed Size (px)
Citation preview
DERIVAÇÕES URINÁRIAS
Bruno Jorge Pereira
MD, FEBU, FECSM
Indicações
Disfunções Vesicais
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
1. Hidronefrose progressiva e refractária a terapêutica médica ou conservadora
2. Urossépsis recorrente3. Falência de esvaziamento ou
armazenamento intratável ou quando CIC é impossível
4. Hematúria persistente (ex: cistite de irradiação)
5. (Carcinoma espinho-celular)
Tipos de Derivação
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
A. Conduto Ileal Não Continente
B. Ureterostomias CutâneasC. Reservatório ContinenteD. Neobexiga e Anastomose
Uretral
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
Uso de Segmentos Intestinais
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
LIMITAÇÕES:
• Síndrome do intestino curto • Doença inflamatória intestinal • Ileíte rádica• Síndrome do cólon irritável com
sintomatologia significativa
A. Conduto Ileal Não
Continente
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
• Mais comum e universal (1950)• É a derivação urinária com
segmento intestinal mais simples e com menores complicações intra e pós-operatórias imediatas
• Alteração da imagem corporal• Necessidade de receptáculo externo• Leaks e potencial odor urina• Refluxo urinário potencial ITU |
Litíase
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
B. Ureterostomias Cutâneas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
• Derivação urinária simples• Menor tempo cirúrgico• Evita cirurgia intestinal• Opção em casos de exposição a
elevadas doses de radiação• Terapêutica paliativa
B. Ureterostomias Cutâneas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
• Alteração da imagem corporal• Necessidade de receptáculo(s)
externo(s)• Leaks e potencial odor urina• 2 estomas separados• Doentes obesos vs. comprimento
ureter• Estenose praticamente universal
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
C. Reservatório Continente
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
• Permite continência• Manutenção da imagem corporal • Não necessita de receptáculo externo• Baixo risco de leaks e de refluxo
uretérico• Ausência de odor a urina
C. Reservatório Continente
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
• Necessidade de cateterismo 4 a 6x/dia• Exige destreza manual• Exige manutenção capacidade
cognitiva• Obstrução por muco• Alterações metabólicas mais
significativas• Litíase (+++ estase e muco)
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
D. Neobexiga com
Anastomose Uretral
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
• Mimetiza uma bexiga normal• Melhor QoL• Manutenção da imagem corporal • Não necessita de estoma• Não necessita de receptáculo
externo• Baixo risco de refluxo VU• Boa opção para doentes obesos
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
• Procedimento cirúrgico mais complexo• Estado da uretra e esfíncter externo?• Clearance creatinina > 60 mL/min.• Potencial necessidade de autocateterismo• Exige destreza manual • Exige manutenção capacidade cognitiva• Risco incontinência urinária (++ nocturna)• Uso de dispositivos absorventes• Alterações metabólicas mais significativas• Obstrução por muco• Litíase (+++ estase e muco)• Hérnias incisionais ???
D. Neobexiga com
Anastomose Uretral
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
Consequência da absorção alterada de solutos através dos condutos
intestinais
Dependem de:1. Tipo de segmento utilizado2. Área total do conduto exposta3. Tempo de exposição4. Concentração dos elementos na
urina5. Função renal prévia6. pH urinário7. Outras comorbilidades
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
Metabolic complications of urinary intestinal diversionIndian J Urol. 2013 Oct-Dec; 29(4): 310–315
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
1. Função Intestinal Alterada / Malabsorção
• Diarreia crónica• Reabsorção de sais biliares• Esteatorreia• Deficiência de vitamina B12– Anemia megaloblástica– Parestesias periféricas– Reservas hepáticas 3-5 anos
Colestiramina + Fibra (Dieta) + Loperamida
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
Acidose Metabólica Hiperclorémica
• Reabsorção de Cloreto de Amónio • Excreção de CO2 e H2O, Na+ e Bicarbonato• Tratamento: Alcalinização com Bicarbonato
de Sódio ou com Ácido Cítrico + Ci.Na + Ci.K
2. Balanço Ácido-Básico
McDougal WS. J Urol. 1986;135:698–701
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
Acidose Metabólica Hiperclorémica
• Compensação respiratória• Ativação osteoclástica• Desmineralização óssea | Osteomalacia• Atraso de crescimento
2. Balanço Ácido-Básico
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
3. Distúrbios Hidroelectrolíticos
Segmentos Ileais
• Elevação da Ureia e Creatinina• Função renal alterada ou
reabsorção ileal?• Hipocaliémia• Hipomagnesémia• Hipocalcémia
Van der Aa F, Joniau S, Van Den Branden M, Van Poppel H. Adv Urol 2011
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
4. Desmineralização Óssea
Segmentos Ileais
• Compensação da Acidose Metabólica• +++ em doentes com DRC• Redução da absorção de Ca2+ intestinal• Redução da absorção de Vitamina D• Osso osteóide Osteomalacia• Atraso de crescimento• Risco de fracturas e complicações de
cirurgias ortopédicas• Artralgias nas articulações de carga• Miopatias proximais
Kawakita M et al. J Urol. 1996 Aug; 156 :355-9.
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
5. Formação de Cálculos
Segmentos Ileais
• 10-12% em condutos ileais• Acidose metabólica hiperclorémica• Infecções urinárias crónicas por
Proteus, Klebsiella e Pseudomonas• Corpos estranhos (suturas,
agrafes)• Hipercalciúria e Hiperoxalúria
(absorptiva)• Segmento intestinal longo• Estase urinária e obstrução por
muco• Desidratação
Terai A, J Urol. 1995 Jan; 153(1):37-41Terai A, J Urol. 1996 Jan; 155(1):66-8
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
5. Formação de Cálculos
Segmentos Ileais
EstruviteOxalato de cálcio
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
6. Infecção
Segmentos Ileais
• Bacteriúria
• Bacteriémia
• Pielonefrite aguda (10 a 17%)• Episódios septicos e infecções
complicadas major
Sepsis é causa de morte em 4% dos doentes com condutos ileais (Schmidt
et al., 1973)
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
7. Deterioração da Função Renal
Segmentos Ileais
• Obstrução uretérica | estenose das anastomoses ureteroentéricas
• Técnicas refluxivas vs. antirrefluxivas...
• Infecções urinárias recorrentes• Litíase urinária
• GFR 15-25% 11 anos após derivação
• Follow-up analítico e imagiológico• Tratamento Proteus / Pseudomonas
Kristjansson A. et al., Br J Urol 1995; 76: 539-45
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
8. Reabsorção de Fármacos
Segmentos Ileais
QT EM DOENTES COM RESERVATÓRIO VESICAL
Precauções | Ajustes de dose• Fenitoína• Teofilina• Lítio• Metotrexato
DERIVAÇÕES URINÁRIAS
Bruno Jorge Pereira
MD, FEBU, FECSM