NORMAS E ROTINAS DE ENFERMAGEM DA EMERGNCIA

NORMAS DO HOSPITAL

Toda a equipe de enfermagem dever desenvolver suas atividades com compromisso, responsabilidade e competncia tcnica; Todo funcionrio de enfermagem dever chegar no setor s 7hs; O fardamento de uso obrigatrio, constando de fardas brancas, cala, saia e blusa de forma composta; No sero permitidos acessrios (argolas, brincos, pulseiras e outros de forma exageradas, grandes e em excesso); Na ausncia do funcionrio do planto posterior, o funcionrio que se encontra de planto dever dobr ar ou resolver com o enfermeiro; A passagem de planto (paciente e material) dever ocorrer, em todos os perodos de forma obrigatria , determinantemente proibido: lanchar no posto de enfermagem, fazer unhas, fumar, fazer bordados, e outros; determinantemente proibido sob pena de punio (?): solicitar ao acompanhante que realize procedimentos de enfermagem como banho de leito, gavagem e outros; Todo paciente que internar, for transferido for a bito ou sair de alta dever constar no relatrio do posto de enfermagem; Todo pronturio tem que constar a entrada (internao) e sada (alta) do paciente; No final do relatrio dever constar to da a equipe de enfermagem e a escala de distribuio de tarefa diria; Todo paciente que ficar em observao dever ser feito folha de enfermagem; Toda soluo venosa instalada em pacientes internados e em observao dever estar com o rtulo devidamente assinado, datado, quantidade da soluo, numero de gotas ; inicio e termino da soluo; Todo paciente que j esteja em bito, dever ser encaminhado diretamente ao necrotrio;

Toda AIH dever ser preenchida em 3 vias, sendo, que a original e uma segunda via dever ser retidas e separadas do pronturio, guardadas uma pasta especifica para posterior,mente ser encaminhada ao CPD; Toda ficha de atendimento aps liberao do paciente, dever ficar em uma pasta especifica; Toda ficha de atendimento do classificador especifico. SAMU, dever ficar em um

DO (a) ENFERMEIRO (a)

Receber o planto, conferir os pacientes e fichas aps visita de enfermagem; Abrir relatrio de enfermagem anotando pacientes encontrados do perodo anterior; Fazer escala diria de distribuio de tarefa por clinicas; Repor, arrumar ou revisar Carro de Emergncia, atentando para cabo de laringo, pilhas e outros; Supervisionar UI, atentando para apa relhos como respirador, monitor, aparelho de ECG e outros; Testar desfibrilador diariamente; Solicitar especialidade (neurologista, anestesistas e outros) se necessrio; Solicitar material de consumo diariamente e para fins de semana ou feriado prolongado; Fazer controle de estoque e promover a arrumao do deposito de material de consumo; Repor impressos (notificaes, exames, ressonncia e outros) de acordo com a necessidade; Fazer superviso dos servios de enfermagem; Prestar assistncia direta ao paciente grave; Monitorizar pacientes graves;

Passar SNG e Sonda vesical; Fazer ECG; Comunicar ao Centro Cirrgico, possveis cirurgias; Solicitar Banco de Sangue; Solicitar servio de nutrio para pacientes internados ou em observao por mais de 6 horas; Orientar e preparar paciente para cirurgia de urgncia: tricotomia, limpeza, sondagem e outros; Quando o paciente necessitar de exames fora da unidade hospitalar, designar funcionrio previamente para encaminhar; Comunicar admisso do cliente para nutrio; Comunicar bito do paciente ao SAME; Comunicar bito do paciente ao S EVIO SOCIAL; Fazer notificao de agravos de acordo com lista em anexo e comunicar a Vigilncia Epidemiolgica os casos de Meningite, Exantemtica, etc; Corrigir pronturios, fazer aprazamento de medica o, encaminhar solicitaes de exames internos (RX, Exames de Laboratrio, ECG e US) e outros devero ser encaminhados para o SERVIO SOCIAL; Encaminhar consultas de especialistas para a CENTRAL DE REGULAO.

DOS AUXILIARES E TCNICOS DE ENFERMAGEM Receber o planto e conferir os pacientes inte rnados e em observao, verificando os pronturios e fichas de atendimento; O funcionrio durante a passagem de planto dever conferir o material permanente como glicosmetro, laringoscpio, amb e outros; Iniciar e abrir relatrio de enfermagem anotando pacientes encontrados do perodo anterior;

Arrumar unidades de atendimento por clnica, colocando impressos prprios, material de consumo, conexes de Oxignio, aspirao e outros; Fazer evoluo de enfermagem dos pacientes encontrados e recebidos no perodo, mesmo aqueles que fiquem somente em observao; Anotar no relatrio de Enfermagem todos os pacientes que esto em observao; Encaminhar para as salas de atendimento as fichas dos pacientes de acordo com as especialidades; Comunicar ao mdico plantonista fichas de atendimento; Chamar o paciente de forma cordial pelo nome para o atendimento; Fazer administrao das medicaes de acordo com prescrio mdica e anotar sempre na ficha a hora , o nome, a via e dosagem da medicao, bem como os soros infundidos e assinar sempre com letra legvel; Encaminhar cliente para o RX, laboratrio e outros; Ser de responsabilidade do funcionrio que assumir os pacientes internados: fazer curativos, encaminhar para o banho ou dar banho de leito se necessrio, aferir sinais vitais, puncionar acesso venoso e outros anotando sempre no pronturio do cliente . Fazer evoluo de enfermagem; Solicitar o banco de sangue quando necessrio; Toda equipe de enfermagem deve responder pelo atendimento ao paciente de urgncia e emergncia; Monitorizar os pacientes internados na Unidade Intermediria (UI); Todo paciente com suspeita de diagnstico de IAM deve ser conduzido para exames de RX sempre em cadeira de rodas; Preparar paciente para cirurgia de urgncia: tricotomia, limpeza , puno de acesso venoso calibroso, passar sondas e outros; Puncionar sempre dois (2) acessos venosos em pacientes graves com gelco; Encaminhar familiar ou paciente para fazer internamento ; Comunicar bito do paciente ao SAME;

Comunicar bito do paciente ao SEVIO SOCIAL; Ter cuidados com o material permanente usado como mscara de nebulizao, aspirador, lmina de laringoscpio, estetoscpio, tensimetro, termmetro, material de suturas, glicosmetro e outros; Manter o depsito de materiais de insumo organizado; Encaminhar paciente para clinica sempre na cadeira de roda ou maca; Ao encaminhar paciente para as clinicas conferir sempre o acesso venoso, curativo, banho e outros; Entregar paciente ao funcionrio respons vel pela clnica e ajudar a acomod-lo; Solicitar o Servio de Higienizao para limpeza de maca e cama aps alta, bito ou internamento do paciente e sempre que se fizer necessrio.

PASSAGEM DE PLANTOObjetivo:

A passagem de planto um procedimento de enfermagem, na qual a equipe que deixa o servio informa e orienta a equipe que entra, sobre o estado dos clientes e as ocorrncias do turno anterior com a finalidade de manter a continuidade da assistncia de enfermagem.Procedimento:

Toda a equipe de enfermagem dever est presente no setor no horrio determinado: Manh 07h00min horas, tarde 13h00min horas, noite 19h00min horas; A passagem de planto ser realizada na unidade, prximo ao leito do paciente. Devendo ser evitado to m de voz alto, comentrios imprprios, brincadeiras e assuntos de ordem particular;

A passagem de planto ser presidida pelo enfermeiro do turno assegurado a permanncia, participao e interesse de cada membro da equipe; O enfermeiro do turno far esca la dos clientes, fazendo rodzio entre os tcnicos e auxiliares de enfermagem; A passagem do planto dever ser feita indicando o nome do cliente, o leito e o diagnstico principal; A passagem do planto dever ser feita de forma organizada, silenciosa, e com muita ateno e sem conversas paralelas; As informaes, as situaes dos materiais que ficaram sob sua responsabilidade e ocorrncias relatadas, devero ser aquelas de real interesse e importncia; para assegurar o tempo til necessrio e no atrasar o colega que est saindo; Torna-se necessrio a pontualidade e a objetividade nas

informaes; Aps a passagem de planto o tcnico e auxiliar de enfermagem, devero assumir o cliente, liberando assim o colega; O enfermeiro do turno dever proceder passagem de planto geral do setor a seu colega, informando-o sobre: estado geral do paciente e intercorrncias, acontecimentos ocorridos e situaes dos materiais que ficaram sob sua responsabilidade.

REVISO DO CARRO DE EMERGNCIA

A reviso do carro de emergncia da responsabilidade do enfermeiro; Uma vez que apresente o lacre do carro rompido deve ser feito reviso; Caso falte o material por no ter no hospital deve constar no relatrio de todos os perodos at o momento que o material seja reposto no carro de emergncia; Uma vez por semana (MT) deve ser feita a reviso do carro, mesmo estando lacrado, para organiz -lo e revist-lo quanto validade dos produtos.

ROTINA PARA USO DE ALGODO

1- Assepsia de Frasco ampola; 2- Puno de veia perifrica Obs: No utilizar gaze para puno venosa; 3- Retirada de cateter venoso perifrico 4- Esptula para higiene oral. 5- Tamponamento do corpo ps-morte 6- Tamponamento de sangramento de mucosa.

ROTINA PARA USO DE SOLUES ANTISSPTICA

1- lcool a 70%. Uso em: Puno venosa perifrica; Medicao intramuscular (IM); Assepsia de ampolas e tampa de frasco 2- PVP-I Degermante Uso em: - Degermao de mos para pequenas cirurgias; - Higiene de fstula para sesses de hemodilise; - Preparo pr-operatrio do cliente. 3- PVP-I Alcolico Uso em: - Anti-sepsia complementar de pele aps degermao: cirurgia, dilise peritoneal, etc...; - Puno de subclvia, puno lombar e torcica; - Curativo de intracath. PVP-I Aquoso Uso em:- Cirurgia de mucosa; - Cateterismo vesical; - Curativo de ferida aberta.

ROTINAS PARA TROCA DE ALMOTOLIAS

- No incio do planto no turno da manh, um auxiliar ou tcnico de enfermagem dever levar as almotolias do turno passado no centro cirrgico e trazer novas almotolias para o uso repondo em cada setor conforme a necessidade. ROTINA DE MEDICAO

Funo da enfermeira ou tcnico de enfermagem escalado para o preparo e administrao da medicao. Funcionrio para medicao escalado por turno; Preparo e administrao de medicao dos pacientes da unidade de intenao, evitando desperdcio de medicao e materiais de consumo; Controle de medicao atravs de reviso e checagem de medicao em pronturio; Devoluo farmcia de medicao no utilizada em caso de alta ou bito; Identificao com fita adesiva com nmero do leito, nome do cliente e nome da medicao dos clientes com auxlio do carto de medicao; Desenvolver uma boa comunicao com os enfermeiros da unidade, tcnico e auxiliares de enfermagem que esto escalados para ter conhecimento de: y Queixas de dor do cliente; y Hipertenso, hipotenso, bradicardia, taquicardia ou outras alteraes; y Hipertermia e reao s drogas; Devoluo das sobras de medicao; y Informar a falta da medicao;

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Obs: Venclise, soroterapia, nebulizao e insulina de responsabilidade dos funcionrios escalados.

ROTINA PARA USO DE HAMPER/BALDE DE ROUPA SUJA

1. Deixar o hamper ou balde de roupa no expurgo ou banhero; 2. Calar luvas para realizar a troca de roupa de cama;

3. Ao retirar os lenis usados colocar no hamper balde de roupa no expurgo ou banhero, nunca no cho; 4. Em caso de lenis sujos com fezes ou secrees, antes de depor no hamper ou balde de roupa no expurgo ou banhero coloc-los em saco plstico; 5. Certifica-se que todas as trocas foram feitas, fechar o hamper ou balde de roupa sujas.

NOTIFICAO DE INTERCORRNCIAS: MEDICAO ERRADA, ETC....

QUEDA,

QUEIMADURAS,

OU

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Comunicar imediatamente o ocorrido ao Enfermeiro do planto no perodo; Prestar os cuidados necessrios ao cliente; Comunicar o episdio ao mdico assistente e Departamento de Enfermagem; Apurar o fato com os funcionrios presentes no perodo; Registrar o ocorrido no pronturio do cliente, no relatrio da unidade e no livro de ocorrncias dos enfermeiros.

PEDIDO DE CONSULTA INTERCLNICAS y de responsabilidade da enfermeira do planto encaminhar o pedido de avaliao mdica ao Servio Social -SS preenchido devidamente; y Anotar no pronturio a hora em que foi comunicado e encaminhado ao SS; y O relatrio de Enfermagem deve descrever o pedido de consulta com especialidade, assim como o encaminhamento ao SS; y Caso tenha ocorrido ou no a consulta com especialista no dia agendado, novamente comunicar ao SS; y Aps realizada a consulta deve ser registrada no relatrio de enfermagem; y Ficar atento s sugestes da consulta, para tomar as devidas providncias como: medicao a acrescentar, exames para encaminhar, procedimentos de enfermagem etc...

TRANSFERNCIA UNIDADE

DE

PACIENTE

PARA

OUTRA

INSTITUIO

OU

Ao tomar conhecimento de que o cliente ser tra nsferido para outra instituio ou unidade, certificar-se da comunicao com o familiar ou responsvel, aps atentar para: y Quadro geral do paciente; y Necessidade de algum suporte; y Do horrio da transferncia; y Modo de transporte; y Relatrio mdico; y Resultados de exames que podero ser encaminhados; y Medicao j administrada conforme o horrio; y O profissional que ir conduzir o cliente at a outra instituio; y E evoluir quadro geral do cliente ao deixar a unidade de internamento.

LIBERAO DE CLIENTE PARA TRATAR DE ASSUNTO PARTICULAR.

y y

y y y y y y y

Comunicar ao servio Social, a necessidade do paciente; Averiguar o tipo de assunto, local, necessidade de acompanhante e liberao do mdico assistente (mediante anotao no pronturio); Orientar e fornecer a medicao que o mesmo far uso, durante sua ausncia do hospital; Providenciar roupas do cliente; Orientar o cliente quanto importncia do cumprimento de estabelecimento para retorno ao hospital; Acompanhar o cliente portaria ou integr -lo ao responsvel, se for o caso; Anotar data, horrio e justificativa de sada do cliente no pronturio e no relatrio da unidade; Receber o cliente na unidade e prestar os cuidados necessrios; Registrar data, horrio e condies do cliente ao retornar unidade no pronturio e no relatrio de enfermagem da unidade.

LIBERAO DE CLIENTE PARA REALIZAR EXAMES FORA DA UNIDADE HOSPITALAR

- Verificar a solicitao de exame feita pelo mdico assistente em impresso prprio. y Nome completo; y Leito; y Unidade; y Registro; y Nmero de documento ou Identidade ou Certido de Nascimento; y Tipo de exame; y Justificativa. - Encaminhar secretaria e/ou Servio Social a solicitao do exame; - Receber da secretaria e/ou Servio Social as informaes sobre o loca, data, horrio e preparo para realizao do exame; - Preparar paciente de acordo com o exame: jejum, leo mineral, luftal, etc... - Encaminhar o cliente, acompanhado pelo funcionrio designado pelo Enfermeiro, se necessrio, na data e hora prevista para sada do cliente; - Registrar no pronturio e relatrio de enfermagem o horrio de sada do cliente, condies clinicas e tipo de exame a ser realizado; - Receber o cliente, ao retornar, avaliando suas condies, se realmente foi efetuado o exame;e prestar os cuidados neces srios; - Registrar no pronturio e no relatrio de enfermagem as condies de retorno do cliente unidade.

SOLICITAO DE ALMOXARIFADO.

de responsabilidade do enfermeiro redigir a solicitao de impressos do almoxarifado; Fazer a solicitao preferencialmente pela manh; Realizar previamente a reviso de todos os impressos (prescrio mdica, evoluo de enfermagem, rtulo de soro, requisio de exames e entorpecente, atestado, folha de parecer, controle SSVV, controle de O2, e outros); Solicitar material de acordo a necessidade fazendo a previso de gasto; Em caso de falta material no tempo previsto entrar em contato diretamente com o chefe do almoxarifado; Fazer previso e proviso de material em feriados prolongados.

SOLICITAO DE FARMCIA.

Redigir o impresso de requisio remessa em duas vias; Encaminhar a farmcia o pedido anexo caixa plstica reservada para transporte de material de consumo; Revisar todo o material diariamente pela manh (preferencialmente); Redigir a solicitao de acordo com a necessidade da unidade com previso para 24 h, com previso para 6 h; de responsabilidade do Enfermeiro ou tcnico de enfermagem do posto repor o material que possa faltar em perodo mais curto que o previsto, devido demanda do servio; O material estar disposio conforme a demanda do servio da farmcia; O auxiliar ou tcnico de enfermagem ao pegar o material na farmcia deve conferir todo o material e assinar na folha; No caso de faltar algum material na farmcia deve fazer observao no pedido, solicitar repor a falta da medicao a farmcia e registrar no relatrio de enfermagem; de responsabilidade da enfermeira do planto ou do planto subseqente cobrar o material que faltou; Ao receber o material a enfermeira o auxiliar ou tcnico de enfermagem do posto deve anotar no relatrio ou se no receber deve continuar registrando a falta do material.

PROTOCOLOSTCNICA DE LAVAGEM DAS MOS

Objetivo A lavagem das mos , sem dvida, a rotina mais simples, mais eficaz, e de maior importncia na preveno e controle da disseminao de infeces, devendo ser praticada por toda equipe, sempre ao iniciar e ao trmino de uma tarefa. Quando lavar as mos:

No incio e no fim do turno de trabalho; Antes de preparar medicao; Antes e aps o uso de luvas; De utilizar o banheiro; Antes e depois de contato com pacientes; Depois de manusear material contaminado, mesmo quando as luvas tenham sido usadas. Antes e depois de manusear catteres vasculares, sonda vesical, tubo orotraqueal e outros dispositivos Aps o contato direto com secrees e matria orgnica. Aps o contato com superfcies e artigos contaminados. Entre os diversos procedimentos realizados no mesmo paciente. Aps coar ou assoar nariz, pentear os cabelos, cobrir a b oca para espirrar, manusear dinheiro Antes de comer, beber, manusear alimentos e fumar. Ao trmino de cada tarefa. Ao trmino da jornada de trabalho.

Tcnica de lavagem das mos:

1. Retirar anis, pulseiras e relgio. 2. Abrir a torneira e molhar as mos sem encostar na pia. 3. Colocar nas mos aproximadamente 3 a 5 ml de sabo. O sabo deve ser, de preferncia, lquido e hipoalergnico. 4. Ensaboar as mos friccionando-as por aproximadamente 15 segundos 5. . Friccionar a palma, o dorso das mos com movimentos circulares, espaos interdigitais, articulaes, polegar e extremidades dos dedos (o uso de escovas dever ser feito com ateno). 6. Os antebraos devem ser lavados cuidadosamente, tambm por 15 segundos. 7. Enxaguar as mos e antebraos em gua corrente abundante, retirando totalmente o resduo do sabo. 8. Enxugar as mos com papel toalha 9. Fechar a torneira acionando o pedal, com o cotovelo ou utilizar o papel toalha; ou ainda, sem nenhum toque, se a torneira for fotoeltrica. Nunca use as mos.

Observaes:

Utilize corretamente os equipamentos de proteo individual - EPI. O uso de luvas no exclui a lavagem das mos. Manter lquidos anti-spticos para uso, caso no exista lavatrio no local.

Tem-se comprovado que a contagem de microrganismos sob as unhas e quando se est usando anis, relgios e pulseiras mais alta. Mantenha as unhas to curtas quanto possvel, e remova todas as jias antes da lavagem das mos. Realize o mesmo procedimento a cada paciente ou procedimento. A lavagem das mos deve ser feita em uma pia distinta daquela usada para a lavagem do instrumental, vidrarias ou materiais de laboratrio Deve-se evitar lesionar as mos. Caso as luvas sejam rasgadas ou puncionadas durante quaisquer procedimento, elas devem ser removidas imediatamente, e as mos devem ser lavadas cuidadosamente. Profissionais com leses nas mos ou dermatites devem abster-se, at o desaparecimento dessas leses, de cuidar de pacientes e de manipular instrumentos, aparelhos ou quaisquer materiais potencialmente contaminados.No caso de dvida "LAVE SUAS MOS"

CALAR LUVAS ESTREISMATERIAL: Pacote de luvas esterilizadas do - Mesa ou superfcie limpa para colocar o pacote aberto.

tamanho

correto.

PASSOS: Retirar todas as jias e lavar as mos Abrir o pacote de luvas sem contaminao e deix -lo sobre a superfcie plana. Abra o invlucro interno e, tocando apenas a face externa, abra ambas as dobras. Retire a primeira luva do pacote, pegando -a pela dobra do punho. Levante-a mantendo-a longe do corpo, acima da cintura, os dedos da luva para baixo. Coloque a luva na primeira mo, tocando apenas a dobra do punho da luva. Retire a Segunda luva do pacote escorregando trs dedos da primeira mo, agora enluvada, sob o punho da Segunda luva. Levante a luva longe do corpo, acima do nvel da cintura.

Coloque a Segunda luva, tocando apenas o interior da luva com a Segunda mo. Puxe a luva sobre o punho com a primeira mo que est enluvada, sem tocar no segundo brao. Ajuste os dedos de ambas as luvas usando a outra mo enluvada. Se ocorrer contaminao em qualquer momento, descarte as luvas e comece tudo de novo com luvas novas

Sinais vitais

So os indicadores de mudanas no estado geral do paciente, expressa a verificao da temperatura, presso arterial, freqncia cardaca e respiratria. Existem fatores intrnsecos e extrnsecos que podem alterar os padres dos valores normais dos sinais vitais a exemplo do sexo, idade, alimentao, drogas, compleio fsica, atividade fsica, estresse, fatores emocionais e outros.Temperatura

Finalidade: verificar o equilbrio entre produo e eliminao do calor; - Indica a atividade metablica; - Auxilia no diagnstico e tratamento; - Acompanha a evoluo do paciente. Tipos de teemperatura;

Axilar e Retal Terminologia Estado febril:=> hipertermia:=> hiperpirexia:=> Temperatura abaixo de 35.9 c (Hipotermia) Temperatura entre 36c a 36,8c (Normotermia) Temperatura entre 36,9c a 37,4c (Febrcula) Temperatura entre 37,5c a 38c (Febril) Temperatura entre 38c a 40c (Hipertermia) Temperatura acima de 40c (Hiperpirexia).

PULSO

Finalidade Verificar a ondulao exercida pela expanso e relaxamento das artrias resultante dos batimentos cardacos; Avaliar a frequncia ( batidas por minutos); Avaliar o ritmo cardaco. Valores do Pulso Homem 60 a 70 batimentos por minutos (bpm) Mulher 65 a 80 batimentos por minutos ( bpm) Ccrianas 100 a 120 batimentos por minutos (bpm) Lactentes 120 a 130 batimentos por minutos (bpm)

Tipos de pulso: Terminologia: Normocardia: freqncia normal; Bradicardia: freqncia abaixo do normal Bradisfigmia: pulso fino e bradicrdico; Taquicardia:freqncia acima do normal; Taquisfigmia: pulso fino e taquicrdico. Como aferir o pulso: Colocar as polpas digitais dos dedos indicadores e mdio sobre uma artria superficial do paciente, exercendo suave compresso;

Contar as pulsaes durante um minuto e anotar o valor obtido. Repetir se necessrio; Lavar as mos; Registrar o valor obtido no grfico ou folha de controle; Na aferio do pulso apical usar estetoscpio.

RESPIRAO

Finalidade avaliar a frequncia (nmero de ciclos de inspi rao e expirao); Ritmo ( regularidade desses ciclos); Profundidade(volume de ar inalado e exalado em cada respirao); Avalia sons dos movimentos respiratrios (rudos e etc...) Valores de referncia: Adulto 16 a 20 incurses por minuto Criana ate 40 incurses por minuto Procedimento . Lavar as mos; . Reunir o material; . Posicionar o paciente confortavelmente; . Segurar o punho do paciente sem mencionar o procedimento e a finalidade, evitando alteraes do padro respiratrio; .Contar a frequncia respiratria durante um minuto, observando os movimentos torcicos, abdominais ou do brao do paciente apoiado no trax, considerar os movimentos inspiratrios e expiratrios como um nico cclo; . Lavar as mos; . Anotar na folha de registro ou no grfico, atentando para rudos, ritmo e etc... Terminologia Apnia - Ausncia dos movimentos respiratrios; Eupnia - Respirao dentro dos valores normai; Dispnia - a respirao difcil, trabalhosa ou curt a; Ortopnia - Respirao que facilitada na posio ereta; Bradpnia - Respirao lenta, abaixo do normal; Taquipnia - Respirao rpida, acima do normal.

Presso arterial

resultado da fora exercida pelo sangue no interior das artrias. Finalidade Avaliar as condies pressurosas do sistema cardio vascular; Auxilia no diagnstico, tratamento e acompanhamento do paciente. Definies Presso arterial mxima, denominada presso sistlica: maior presso causada pela contrao do ventrculo esquerdo, reflete a integridade do corao, das artrias e arterolas. Presso arterial mnima, denominada presso diastlica: menor tenso devido resistncia oferecida pelos vasos perifricos; Ocorre durante o relaxamento do ventrculo esquerdo. Valores normais Observar parmetros de acordo com a sociedade de cardiologia. Procedimento . Lavar as mos; . Reunir o material, selecionar o esfigmomanmetro adequado de acordo com circunferncia do membro escolhido para mensurao da presso arteri al; . Explicar ao paciente; . Posicionar o paciente confortavelmente de modo que o esfigmomanmetro fique na mesma altura do corao, mantendo as pernas relaxadas e descruzadas; . Limpar as olivas e o diafragma do estetoscpio com algodo e lcool a 70%; . Posicionar o manguito sempre 2cm acima da articulao do local eleito; . Manter a vlvula da pra de insuflao aberta e o manmetro voltado para cima; . Palpar o pulso; .Colocar as olivas do estetoscpio nos ouvidos, posicionando a curvatura bi auricular do mesmo para frente; . Insuflar o manguito; .Abrir lentamente a vlvula; .Acompanhar o rebaixamento do ponteiro ou coluna de mercrio at o momento em que houver alterao sbita do som e registrar mentalmente o valor obtido;

.Desinsuflar o manguito totalmente e retirar o estetoscpio e o esfigmomanmetro; .Limpar as olivas do estetoscpio com algodo e lcool a 70%; .Lavar as mos; .Registrar o valor obtido no grfico ou folha de controle; .Anotar, quando necessrio, reaes do paciente e interc orrncias durante o procedimento. Terminologia Hipertenso- presso diastlica acima de 90mmhg ( ver sociedade de cardiologia); Hipotenso- presso diastlica abaixo de 60mmhg; P. Convergente- quando a presso sistlica e a diastlica de aproximam; P. Divergente- quando a presso sistlica e a diastlica de afastam.

HIGIENE CORPORAL

FREQUNCIA: - Diariamente e quando se fizer necessrio.

FINALIDADE: - Retirada de gordura e partculas visveis da pele; - Preveno da integridade da pele e mucosas; - Preveno de infeces; - Preveno de leso em tecido subjacente. - Limpeza e conservao da integridade cutnea; - Conforto do cliente; - Estmulo circulao; - Relaxamento muscular e exerccio fsico.

BANHO NO LEITO

Materiais necessrios: - Jarra com gua; - Bacia; - Luva de banho/compressas; - Sabo; - Roupas (lenis, fronha, traado, impermevel, toalha); - Aparadeira; - Luvas de procedimentos;

PROCEDIMENTOS: y Fechar porta da enfermaria; y Fechar as janelas; y Lavar as mos; y Separar todo o material; y Explicar ao cliente o que vai ser feito; y Aproximar o material; y Calar as luvas de procedimento; y Soltar lenis da cama; y Colocar gua morna na bacia; y Fazer higiene oral do cliente; y Lavar a cabea e fazer a barba se necessrio; y Lavar os olhos, limpando-os do canto interno para o externo, usando uma parte separada da compressa de banho para cada olho; se houver secreo purulenta, limpar os olhos inicialmente com gazes; y Lavar, enxaguar e enxugar o rosto, orelhas e pesc oo; y Remover a camisola ou camisa do pijama, mantendo o trax protegido com a toalha ou lenol protetor (travessa); y Lavar, enxugar o brao e a mo do lado mais distante (distal), depois o mais prximo com movimentos longos e firmes do punho axila; y Lavar e enxugar o trax e abdome com movimentos circulares, ativando a circulao; y Cobrir o trax com lenol limpo, abaixando o lenol em uso at a regio genital; y Lavar e enxaguar e enxugar as pernas, do tornozelo a raiz da coxa, do mais distante para o mais prximo; y Colocar um dos ps do cliente na bacia; y Lavar, enxaguar e enxugar o p, principalmente nos interdgitos, observando condies das unhas; y Repetir o procedimento para o outro p, retirando a bacia e trocando a gua; y Colocar o cliente em decbito later al; y Lavar, enxaguar e enxugar a regio dorsal,posterior do pescoo lombar e gltea; y Colocar a comadre sob o cliente virando o cliente em decbito dorsal direito e esquerdo; y Fazer o asseio perianal de acordo com a tcnica (neste momento utilizar uma nova compressa, caso trate-se de cliente com sonda vesical, e trocar a gua);

y y y y

y y y y y y y y

Retirar a aparadeira; Substitui luvas que deu banho (suja) por luvas limpas para trocar o forro de cama; Colocar o cliente em decbito lateral, empurrar a roupa mida para o meio do leito, enxugando o colcho; Proceder arrumao do leito com o cliente em decbito lateral, com o lenol de baixo impermevel se necessrio lenol mvel; Virar o cliente sobre o lado pronto do leito; Retirar a roupa suja e desprez -la no hamper ou balde d e roupa; Vestir o cliente ou colocar o fraldo se necessrio; Pentear o cabelo do cliente; Deixar o cliente confortvel e a unidade em ordem; Limpar a superfcie do criado-mudo; Retirar as luvas; Proceder o registro no pronturio do cliente.

HIGIENE ORAL

FREQUNCIA: - Trs vezes ao dia: manh, tarde e noite. FINALIDADE: - Proporcionar conforto ao cliente; - Prevenir infeces na boca; - Limpeza e conservao dos clientes; - Combater infeco j instalada; - Melhorar aceitao dos alimentos; - Evitar que haja odor desagradvel na boca; - Evitar a crie dentria. MATERIAIS NECESSRIOS: - 20 ml soluo anti-sptica; - 04 esptulas envoltas em gazes; - 03 pacotes de gazes; - 01 cuba rim; - 01 copo descartvel de gua; - 01 par de luvas de procedimentos; - 01 Kit de aspirao se necessrio.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Lavar as mos; Separar todo o material; Explicar o procedimento ao cliente; Calar as luvas de procedimentos; Colocar a cuba rim junto ao maxilar inferior do client e; Limpar os dentes com movimentos circulares das gengivas para as bordas, tomando cuidado de alcanar os molares com esptulas envoltas em gaze embebido em soluo anti -sptica bucal; Limpar a lngua, tendo cuidado de no provocar vmitos; Certificar-se que todos os dentes esto limpos e que no existam resduos ou crostas; Lubrificar os lbios para evitar ressecamento; Organizar e setor, retirar o material utilizado; Lavar as mos; Anotar o procedimento e inte rcorrncias no pronturio.

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OBSERVAO: - A troca do cadaro do tubo endotraqueal deve ser feita sempre por dois elementos da equipe de enfermagem; - A troca do cadaro do tubo endotraqueal dever ser feita sempre que necessrio para evitar a formao de e scara labial, acompanhada do reposicionamento da c nula endotraqueal; - Aspirar secreo da cavidade oral se necessrio.

HIGIENE NTIMA

FINALIDADE: Prevenir infeces; Preparar o cliente para exames e tratamentos; Combater infeces j instaladas; Conforto e limpeza da genitlia.

MATERIAIS NECESSRIOS: Sabo; 01 par luvas de procedimentos; 01 par luva de banho ou compressa; 01 jarra com gua morna; 01 cuba rim; 01 aparadeira; 01 toalha de banho.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Lavar as mos; Separar o material, dispondo-o sobre a mesa auxiliar; Calar luvas de procedimento; Diluir o sabo com gua; Retirar a roupa do cliente; Colocar a aparadeira.

CLIENTE DO SEXO FEMININO: - Irrigar a compressa ou luva de banho; - Abrir os grandes lbios entre os dedos pol egar e indicador e passar a compressa de cima para baixo, repetindo o movimento, at lavar toda a regio perianal (de fora par dentro), sem retornar o movimento desprezando a compressa a cada movimento; - Enxugar a regio com bastante gua; - Retirar a aparadeira, enxugar a regio com toalha de banho.

CLIENTE DO SEXO MASCULINO: - Ensaboar a genitlia com compressa, comeando do nariz da coxa, at o anus; - Lavar a glande com cuidado, arregaando o prepcio para melhor efetuar a limpeza; - Enxaguar a regio; - Enxugar a regio com toalha; - Retirar o papagaio; - Organizar o ambiente, dispensar cuidados necessrios ao material; - Trocar roupa de cama; - Retirar luvas; - Anotar o procedimento em pronturio.

OBSERVAES: - Se o cliente estiver com sonda vesical, fazer asseio perianal duas vezes ao dia.

TRICOTOMIA

S realizar quando os plos interferirem no procedimento cirrgico e imediatamente antes da cirurgia.MATERIAIS:

-Aparelho de barbear; cuba rim; cuba redonda; recipiente com gua; gazes; luva de procedimento; sabo lquido.AO:

Prepara o material; Proteger com biombos, se necessrio; Calar luvas; Preparar o aparelho de tricotomia; Ensaboar a regio destinada tricotomia com gaze e realizar raspagem no sentido do crescimento do plo; Retire os plos soltos com gaze desprezando na cuba rim; Desprezar o aparelho de barbear (se descartvel) ou a lmina da caixa de perfuro cortante; Limpar e secar a regio; Lavar o material e envia-lo a central de material esterilizado (CME) se for de ao inoxidvel;RECOMENDAES:

Cortar os plos longos com a tesoura, antes do procedimento, se for necessrio; O aparelho de tricotomia deve ser de uso individual; Atentar para regio a ser tricotomizada segundo o tipo de cirurgia ; Evitar laceraes/cortes de pele durante o procedimento; Sugerir ao paciente um banho aps o procedimento; No caso do cliente informar que retirou os plos em domicilio solicitar para verificar se no h necessidade de refazer; Quando houver dvida em relao ao tipo de cirurgia e a regio a ser tricotomizada entrar em contato com o enfermeiro do Centro Cirrgico;

Registre no pronturio local e condies da pele antes e aps a tricotomia.

CURATIVO

OBJETIVO: y Proporcionar conforto ao paciente (diminuio da dor) e promover cicatrizao; y Proteger a ferida para prevenir infeces; y Observar o aspecto da cicatriz cirrgica; y Manter a rea limpa; CURATIVO IDEAL:

- Manter mida a superfcie da ferida, pois diminui a desidratao e morte celular, aumenta a angiognese, facilita o desbridamento autoltico, estimula a reepitelizao e reduz custos; - Remover o excesso de exsudato; - Permitir troca gasosa; - Manter isolamento trmico; - Ser impermevel a bactria; - Ser isento de partculas e substncias txicas; - Permitir troca sem trauma.

RECOMENDAES:

Curativos cirrgicos limpos e secos devem ser trocados aps 24-48 horas ou ainda a critrio mdico e/ou instituio. Neste perodo ainda no ocorreu a epitelizao da ferida; Curativos midos (seja por secreo ou banho) devem ser trocados tantas vezes quanto necessrio; Nunca tocar diretamente na ferida, tocar exclusivamente com pinas e/ou luvas estreis; Cuidado ao retirar o penso sujo para no arrancar os drenos, cateteres, etc, que geralmente ficam aderidos ao penso; Os coletores de drenagem devem ser colocados em plano inferiores ao paciente. Nunca no cho; Nos curativos de cateteres fixar tambm o mesmo na pele para evitar trao ou retiradas acidentais, livre de dobras e curvas;

As mesmas pinas de um pacote de curativo podero ser usadas para outro curativo, no mesmo paciente, exclusivamente se forem seguidos os princpios do menos contaminado para o mais contaminado; Em nenhuma hiptese devero ser utilizadas as mesmas pinas para realizar curativo de ferida potencialmente contami nada ou infectada num curativo de ferida limpa; Jamais podero ser usadas as mesmas pinas de um paciente para outro, mesmo que se tratem de feridas limpas. Durante o curativo inspecionar sempre sinais de infeco (hiperemia, edema, calor, dor, secreo e odor ftido) na ferida cirrgica, locais de puno, reas de dreno, etc.; Se houver suspeita de infeco, colher amostra de secreo e envia la a bacteriologia para cultura e antibiograma. Informar ao mdico e anotar no pronturio; A data de troca do curativo e o nome de quem realizou deve ser anotados no curativo e pronturio;. Aps a epitelizao da ferida pode -se deixa-la descoberta se no houver chance de contaminao pelas reas vizinhas ( colostomias, secrees orais, traqueais, etc.); As mesmas pinas de um pacote de curativo podero ser usadas para outro curativo, no mesmo paciente, exclusivamente se forem seguidos os princpios do menos contaminado para o mais contaminado;

REGRAS PARA REALIZAO DE CURATIVOS 1. Lavagem das mos antes e aps a real izao de cada curativo, mesmo que seja num mesmo paciente; 2. Orientar paciente sobre cuidados que se deve ter com a ferida e com relao ao procedimento que ser realizado; 3. Prepara o material e o paciente; 4. Usar equipamento de proteo individual; luvas, mscara, avental, etc; 5. Utilizar sempre material estril; 6. No falar prximo ferida e ao material esterilizado, se necessrio usar mscara; 7. Quando for trocar vrios curativos no mesmo paciente, deve -se iniciar por cateteres e incises limpas e fechadas, feridas abertas e no infectadas, depois as feridas infectadas e por ltimo as colostomias e fstulas em geral; 8. Limpar a ferida a partir da rea menos contaminada para a mais contaminada: Feridas infectadas: limpar a pele primeira, aps a ferida;

Feridas limpas: limpar a ferida primeiro, aps a pele. Desprezar sempre a 1 poro da soluo antes de us-la pela 1 vez; 9. considerar contaminado e desprezar qualquer instrumental que toque em local no estril; 10. restringir o uso de almotolias, mant-las tampadas e proceder troca a cada 48 horas; 11. Aps limpeza secar apenas a pele ao redor da ferida; 12. Quando for necessrio o uso de pomadas despensa -las em gaze estril, com tcnica tambm estril; 13. Usar tcnica de tempo rotativo no curativo, evitando movimentos de vaivm; 14. No deslizar a gaze sobre a pele do paciente, colocando -a diretamente no local adequando o curativo ao tamanho da ferida; 15. No aplicar enfaixamentos excessivamente apertados de forma a permitir livre fluxo sanguneo, exceto nos curativos compressivos; 16. No desprezar os despojos do curativo anterior diretamente no lixo da enfermaria; 17. Nunca colocar material contaminado no carrinho de curativo, na bandeja com material de curativo, na cama, mesa de cabeceira ou sobre o recipiente de lixo; 18. Colocar pinas usadas em recipiente adequado e encaminha -las sala de expurgo;

TCNICA BSICA DE CURATIVO MATERIAIS: Bandeja Contendo: Pacote de curativo (pina dente de rato, pina de disseco sem dente, uma pina Pean, gazes e esptula); Esparadrapo, micropore ou fita adesiva; Pacotes de gaze e/ou compressas estreis; Saco plstico; Cuba rim forrada; Ataduras; Soro fisiolgico, ter; Luvas (procedimento e estreis, se necessrio); Mscara, avental, etc. Tcnica bsica:

1.

Lavar as mos com gua e sabo;

2. Reunir numa bandeja o material necessrio para o curativo; 3. Levar o material at o paciente. Se estiver em condies explicar-lhe o que ser feito; 4. Descobrir o paciente o mnimo possvel (evitar exposio); 5. Colocar a cuba rim prximo ao local do curativo e abrir o saco plstico; 6. Com tcnica assptica abrir o pacote de curativo, dispor as pinas com os cabos voltados para as bordas do campo; 7. Abrir as embalagens de gaze, colocando-as nos espaos livres do campo. No tocar o campo estril; 8. Com a pina Pean e a pina dente de rato, fazer um chumao de gaze, prendendo-o com a Pean. Embebe-lo com ter, desprezando o primeiro jato da soluo; 9. Retirar o peno com o chumao embebido em ter e com o auxlio da pina dente de rato; 10. Desprezar o chumao e o curativo sujo no saco plstico e a pina dente de rato na cuba rim; 11. Pegar a pina Pean e, com o auxlio da pina sem dente , fazer novo chumao de gaze, embeb-lo com soro fisiolgico e fazer a limpeza da rea menos contaminada para a mais contaminada. Utilizar tantos chumaos quanto forem necessrios. Evitar movimentos desnecessrios; 12. Em seguida, secar rea ao redor da ferida com chumao de gaze seco, seguindo as orientaes do item 11; 13. anotar no pronturio data, hora, aspectos da l eso e quantidade de secreo, intercorrncias e queixas do paciente.

PROCEDIMENTOS: Cateteres:

A troca deve ser feita a cada 48 horas, porm o local do curativo deve ser mantido sempre seco; Realizar limpeza com SF na ordem: inciso (em movimento circular) catter (poro que fica sob o curativo) pele; Secar na mesma sequncia; Aplicar gazes sob pele, inciso e cateter, uma de cada lado, fechando com esparadrapo em forma de sanduche, datando e assinando; Fazer inspeo diria do curativo; Quando houver presena de hiperemia, mesmo sem secreo purulenta, pode suspeitar presena de infeco e contaminao do cateter,comunicar ao enfermeiro e mdico assistencial; para avaliar a necessidade de retirada do cateter; Registrar no pronturio.

Incises ou pinos de fuxadores externos: Retirar esparadrapo com ajuda do ter; Desprezar o peno; Se limpa, realizar limpeza com chumao de gaze embebida em SF na inciso ou pino, depois pele neste sentido:

Secar pele na mesma seqncia; Se infectada limpar primeiro pele e depois inciso ou pinos.

Feridas cruentas:

Verificar a prescrio mdica, administrando analgsico prescrito antes de iniciar o curativo, lembrando que essas lese s causam muita dor; Limpar ferida com jato de SF, utilizando -se seringa e agulha de grosso calibre ou furos no frasco de soro, possibilitando o jato; Evitar a limpeza mecnica com gazes sobre a rea cruenta; No secar o leito da ferida, apenas tecido ao re dor; Se disponvel, cobrir a rea, com produto e tipos de cobertura adequados para o estgio de cicatrizao; Dar preferncia aos enfaixamentos com atadura de crepe para fixar o curativo; Anotar no pronturio o aspecto da ferida e da pele ao redor.Curativo de lcera de presso:

Devem ser avaliadas por sua aparncia e pelo seu grau: Estgio I: Eritema na pele, ainda intacta. Estgio II: Leso envolvendo epiderme. Estgio III: Leso na epiderme, derme, podendo atingir o subcutneo. Estgio IV: Leso envolvendo msculo, tendes e at ossos.

Procedimento:

Aparncia necrosada : lavar com SF 0,9% em jato, debridar tecido desvitalizado (a depender da extenso, dever ser realizada pelo cirurgio), lavar em jato novamente com SF 0,9%. Aparncia infectada: Limpar pele ao redor da ferida, lavar a lcera com SF 0.9% em jato abundantemente, aplicar PVPI -T e deixar por 2 minutos, retirar com SF 0,9%, colocar acar no leito da ferida, cobrir com gaze;

Aparncia granulada : Limpar a ferida com SF 0,9% morno em jato, aplicar cobertura (ex: acido graxo essencial, gaze umedecida, etc), cobrir com gaze.OBSERVAO: Este tratamento s ter sucesso mediante outros cuidados, tais como: mudana de decbito rigorosa 2/2h, uso de colches e coxins apropriados, nutrio e hidratao eficaz, etc. Dreno de penrose

Ver no pronturio se h prescrio para mobilizao do dreno, e mobiliz-lo; Limpar com SF ao redor da pele e o dreno limpar com degermante ou PVPI Dispor as gazes de forma que o dreno no fique em contato com a pele, o que poderia causar macerao; O curativo deve ser mantido limpo e seco, portanto o nmero de trocas vai depender do volume de drenagem; Anotar no pronturio a quantidade e aspecto da drenagem.

Estomas

Providenciar a bolsa plstica de colostomia, tesoura, sabo gazes e luva de procediemento; Realizar limpeza da ostomia com a gaze ensaboada; Retirar resduo de fezes e sabo que porventura tenham ficado aderidos com o auxlio de uma gaze embebida em SF 0.9%; Secar a rea peri-estoma com gaze, porm mantendo mida a colostomia, desengordurar a pele com ter, secar novamente, para uma aderncia adequada da bolsa; Avaliar medida de circunferncia do estoma, decalcar na bolsa e cortar. Acoplar a bolsa; Observar e anotar cor, forma, protuso, umidade e integridade da mucosa estomal e da pele peri-estomal.OBSERVAO:

-

Este procedimento dever ser orientado ao cliente, para que o mesmo possa o mais breve possvel, realiz -lo sem auxlio.

COBERTURAS ESPECIAIS

CURATIVO COM GAZE UMEDECIDA EM SOLUO FISIOLGICA Composio: gaze estril e soluo fisiolgica a 0,9%. Mecanismo de ao : mantm a umidade na lcera, favorece a formao de tecido de granulao, amolece os tecidos desvitalizados, estimula o desbridamento autoltico, absorve exsudato. Indicao: manuteno da lcera mida, indicada para todos tipos de lcera. Contra-indicaes: no tem. Modo de usar : limpar a lcera com soro fisiolgico a 0,9 %, utilizando o mtodo de irrigao. A gaze mida deve recobrir toda a superfcie e estar em contato com o seu leito. Deve ser aplicado de maneira suave, para evitar presso sobre os capilares recmformados, o que pode prejudicar a cicatrizao . Ocluir com cobertura secundria de gaze, chumao ou compressa, fixar com faixa de crepom ou fita adesiva. Para evitar que a umidade macere a pele ao redor da lcera, deve-se evitar saturao excessiva da gaze, permitindo que ela mantenha contato apenas com a sua superfcie. O curativo deve ser trocado toda vez que estiver saturado com a secreo ou, no mximo, a cada 24 horas. Quando na presena de pouco exsudato, a gaze dever ser umedecida duas a trs veze ao dia, com soro fisiolgico. Observao - A soluo fisiolgica pode ser substituda por soluo de Ringer simples, que possui composio eletroltica isotnica semelhante do plasma sangneo.

HIDROCOLIDESOs hidrocolides so curativos que podem ser apresentados sob a forma de placa, pasta, gel e grnulos. Composio: o hidrocolide em placa um curativo sinttico derivado da celulose natural, que contm partculas hidroflicas que formam uma placa elstica auto-adesiva. A sua face externa contm uma pelcula de poliuretano semipermevel no aderente. A c amada de poliuretano proporciona uma barreira protetora contra bactrias e outros contaminantes externos. Mecanismo de ao : as partculas de celulose expandem -se ao absorver lquidos e criam um ambiente mido, que permite s clulas do microambiente da lcera fornecer um desbridamento autoltico. Esta condio estimula o crescimento de novos vasos, tecido de granulao e protege as terminaes nervosas. Ele mantm o ambiente mido, enquanto protege as clulas de traumas, da contaminao bacteriana, e ma ntm tambm o isolamento trmico. Indicao: as placas so indicadas para lceras com pequena ou moderada quantidade de secreo. Os hidrocolides em forma de pasta so indicados para lceras profundas, podendo ser usados para preencher os espaos mortos da mesma. O gel, a pasta e a placa podem ser utilizadas em lceras de presso, traumticas, cirrgicas, reas doadoras de enxertos de pele, lceras venosas e em reas necrticas ressecadas (escaras).

Contra-indicao: so contra-indicados em casos de infeco, principalmente por anaerbicos, porque estes produtos so impermeveis ao oxignio, e no podem ser usados em casos com excessiva drenagem, devido limitada capacidade de absoro. No devem ser usados se houver exposio de msculos, ossos ou te ndes. Modo de usar: irrigar o leito da lcera com soro fisiolgico a 0,9%, secar a pele ao redor, escolher o hidrocolide com dimetro que ultrapasse a borda da leso pelo menos 2 a 3 centmetros. Retirar o papel protetor. Aplicar o hidrocolide segu rando-o pelas bordas da placa. Pressionar firmemente as bordas e massagear a placa, para perfeita aderncia. Se necessrio, reforar as bordas com fita adesiva e datar o hidrocolide. Trocar a placa sempre que o gel extravasar, o curativo se deslocar e ou, no mximo, a cada sete dias.

Vantagens: protege o tecido de granulao e epitelizao de ressecamento e trauma, liqefaz o tecido necrtico por autlise, absorve quantidade moderada de secreo, adere superfcies irregulares do corpo e possui a capacidade de moldar-se, no necessitando do uso de curativo secundrio; no permite a entrada de gua durante a higiene, fornece uma barreira efetiva contra bactrias; auxilia na conteno do odor, reduz a dor. Tanto o doente como sua famlia podem aplic -lo facilmente.

Desvantagens: no permite a visualizao da ferida, devido sua colorao opaca, precisando ser removido, para a avaliao. Pode apresentar odor desagradvel na remoo, e o adesivo pode causar sensibilidade. Adicionalmente, deve ser ress altado o alto custo do tratamento, que o torna oneroso.Observaes: 1. Estes curativos produzem odor desagradvel e podem permitir que resduos adesivos da placa se fixem na pele, o que pode causar traumas ao serem removidos. A escolha do produto adequad o para cada doente deve ser criteriosa, de acordo com a avaliao da caracterstica da lcera. Este procedimento deve ser realizado periodicamente, para detectar os fatores de riscos que interferem na cicatrizao. 2. Os grnulos e a pasta promovem os bene fcios da cicatrizao mida em lceras exsudativas e profundas, facilitando a epitelizao. Os grnulos agem principalmente na absoro do excesso do exsudato, e a pasta preenche o espao existente no interior da leso. Ambos promovem o desbridamento autoltico, com a camada de contato, entre o leito da lcera e a cobertura do hidrocolide, maximizando sua ao.

CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE) OU TRIGLICERIL DE CADEIA MDIA (TCM) Composio: um produto originado de leos vegetais polissaturados, composto fundamentalmente de cidos graxos essenciais que no so produzidos pelo organismo, como: cido linolico, cido caprlico, cido cprico, vitamina A, E, e a lecitina de soja. Os cidos graxos essenciais so necessrios para manter a integridade da pele e a barreira de gua, e no podem ser sintetizados pelo organismo. Mecanismo de ao : promovem quimiotaxia (atrao de leuccitos) e angiognese (formao de novos vasos sangneos), mantm o meio

mido e aceleram o processo de granulao tecid ual. A aplicao tpica em pele ntegra tem grande absoro: forma uma pelcula protetora, previne escoriaes, devido a alta capacidade de hidratao, e proporciona nutrio celular local. Indicao: preveno e tratamento de dermatites, lceras de presso, venosa e neurotrfica; tratamento de lceras abertas com ou sem infeco. Modo de usar : irrigar o leito da leso com soro fisiolgico a 0,9 %, remover o exsudato e tecido desvitalizado, se necessrio. Aplicar o AGE diretamente no leito da lcera ou aplicar gaze mida o suficiente para mant -la mida at a prxima troca. Ocluir com cobertura secundria (gaze, chumao gaze e compressa seca) e fixar. A periodicidade de troca dever ser at que o curativo secundrio esteja saturado ou a cada 24 hora s. Observao - O AGE poder ser associado ao alginato de clcio, carvo ativado e outros tipos de coberturas. PAPANA Composio: a papana uma enzima proteoltica retirada do ltex do vegetal mamo papaia (Carica Papaya). Pode ser utilizada em forma de p ou em forma de gel. Essa substncia atende s exigncias de qualidade da farmacopia americana, com 6.000 USDP U/mg. Mecanismo de ao : provoca dissociao das molculas de protenas, resultando em desbridamento qumico. Tem ao bactericida e bacteriosttica, estimula a fora tnsil da cicatriz e acelera a cicatrizao. Indicao: tratamento de lceras abertas, desbridamento de tecidos desvitalizados ou necrticos.

infectadas

e

Modo de usar : irrigar com soro fisiolgico a 0,9%, lavar a bundantemente com jato de soluo de papana. Em presena de tecido necrosado, cobrir esta rea com fina camada de papana em p. Na presena de crosta necrtica, fazer vrios pequenos cortes longitudinais de pequena profundidade, para facilitar a absoro.

Remover o exsudato e o tecido desvitalizado; se necessrio, colocar gaze em contato, embebida com soluo de papana, e ocluir com cobertura secundria, fixando o curativo. A periodicidade de troca dever ser no mximo de 24 horas, ou de acordo com a saturao do curativo secundrio. A papana em p deve ser diluda em gua destilada. A papana gel deve ser conservada em geladeira. Observao - Avaliar periodicamente possveis reaes dolorosas do doente e reavaliar a concentrao da papana. A conc entrao da papana para a lcera necrtica deve ser a 10%, em casos com exsudato purulento, de 4 a 6%, e, com tecido de granulao, 2%. Durante o preparo e aplicao da papana, deve -se evitar o contato com metais, devido ao risco de oxidao. O tempo prolongado de preparo pode causar a instabilidade da enzima, por ser de fcil deteriorao.

SULFADIAZINA DE PRATA

Composio: Sulfadiazina de prata a 1%, hidroflico. Mecanismos de ao: o on prata causa precipitao de protenas e age diretamente na membrana citoplasmtica da clula bacteriana, e tem ao bacteriosttica residual, pela liberao deste on. Indicao : preveno de colonizao e tratamento de queimadura. Contra-indicao : hipersensibilidade.

Modo de usar : lavar a lcera com soro fisiolgico a 0,9%, remover o excesso do produto e tecido desvitalizado. Espalhar uma fina camada (5mm) do creme sobre as gazes e aplic-las por toda a extenso da leso. Cobrir com cobertura secundria estril.Observao - Existe a sulfadiazina de prata com nitrato de crio, que pode ser utilizado em queimaduras, lceras infectadas e crnicas, reduzindo a infeco e agindo contra uma grande variedade de microorganismos. Facilita o desbridamento, auxilia na formao do tecido de granulao e inativa a ao de toxinas nas queimaduras. contra -indicada em casos com grandes reas (mais de 25% deextenso), em mulheres grvidas, recmnascidos e prematuros.

PRINCPIOS PARA ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS:

Cuidados no preparo:

Lave as mos. Rena o material necessrio. Certifique-se de que a prescrio est completa (nmero do leito, nome do paciente e da droga, dosagem, via e horrio). Evite distraes e conversas Limpe a superfcie onde ir preparar a medicao com lcool 70%. Verificar o rtulo do recipiente com a droga 3 vezes: ao pegar a droga, imediatamente antes de coloc-lo no recipiente para administrao e ao colocar o medicamento de volta no local ou antes de desprezar sua embalagem no lixo. Verifique o prazo de validade do medic amento Realize a anti-sepsia de ampolas e frascos com lcool a 70% antes de utilizaz-los. Realizar o clculo da dosagem Rotule as seringas e recipientes de medicao com: nmero do leito, nome do paciente e da droga, dosagem, via e horrio. Jamais transfira medicamentos de um frasco para outro. Examinar o medicamento e rejeitar os que parecem estar em decomposio de alguma forma. No use medicamentos com rtulos duvidosos ou danificados. Examinar o medicamento e rejeitar os que parecem estar em decomposio de alguma forma. Medicamentos controlados: devem ser mantidos em local trancado e seu uso deve ser justificado.

Cuidados durante a administrao: Nunca administre o que no preparou. Informe o tipo de medicamento ao paciente Antes de administrar confira: nmero do leito, nome do paciente e da droga, dosagem, via e horrio. Cheque a medicao somente aps a administrao da mesma. Caso no administre alguma medicao circular o horrio e justificar no evoluo de enfermagem.

Anote e comunique a ocorrncia de reaes adversas.

VIAS DE ADMINISTRAO

MEDICAO OFTLMICA TCNICA

Lave as mos. Identificar o paciente chamando -o pelo nome Coloque o paciente na posio sentada com a cabea levemente inclinada para trs e para o lado do olho em que o medicamento ser instilado, afim de evitar a passagem da droga no ducto nasolacrimal ou que pingos caiam no rosto ao piscar Limpe as plpebras e os clios,caso haja resduos.Use uma bola de algodo ou um leno umedecido em gua Esfregue o olho a partir do canto prximo ao nariz,denominado canto interno,na direo do canto externo para movimentar os resduos para longe do ducto lacrimal Oriente o paciente para olhar na direo do teto Faa uma bolsa na plpebra inferior,puxando a pele sobre a rbita ssea para baixo Segure firme o recipiente acima do local da instilao sem tocar a superfcie do olho Instile a quantidade receitada de gotas do medica mento no olho correto,na bolsa formada pela conjuntiva Obedea prescrio mdica,administrando a dose certa Se for usada pomada,aperte uma faixa da mesma sobre a margem da plpebra inferior Aplicar a pomada na conjuntiva Oriente o paciente para que fech e as plpebras suavemente e,depois,para que pisque vrias vezes Limpe os olhos com um leno de papel limpo

MEDICAES NASAIS TCNICA

Lave as mos Identificar o paciente chamando -o pelo nome Ajude o paciente a sentar-se com a cabea inclinada para trs,ou para o lado,caso a droga precise alcanar um dos sinus da face Caso o paciente no consiga sentar -se,conceda uma toalha enrolada ou um travesseiro sobre o pescoo Retire a tampa do medicamento, qual costuma estar acoplado um gotejador Direcione a ponta da pipeta na direo da passagem nasal e aperte a parte de borracha na pipeta para administrar a quantidade de gotas prescritas Oriente o paciente para respirar pela boca,enquanto as gotas so instiladas Se a droga estiver em spray,colocar a extremidade do recipiente exatamente dentro da narina Oclua a narina oposta, administre a medicao em uma passagem nasal e depois em outra Oriente o paciente para que aspire medida que o recipiente apertado Aconselhe o paciente permanecer na posio por cerca de cinco minutos Tampe o recipiente e guarde -o no local apropriado

MEDICAO OTOLGICA

O cliente deve estar sentado, com a cabea inclinada. Tracione o pavilho auricular para cima e para trs. Instile o medicamento. Oriente ao paciente para permanecer nessa posio por pouco tempo. Uma bola pequena de algodo pode ser colocada, sem apertar, na orelha para absorver o excesso do medicamento. Aguarde cerca de 15 minutos, caso o medicamento precise ser instilado no outro ouvido. No toque a extremidade do recipiente no ouvido do cliente, para evitar a contaminao do mesmo.

MEDICAO RETAL

Inserindo supositrio retalMaterial: supositrio, luvas de procedimento. Tcnica;

Explicar ao paciente o procedimento que ser realizado. Colocar o biombo.Colocar o paciente na posio de Sims. Cubra o paciente, expondo apenas suas ndegas. Lavar as mos e colocar as luvas. Separar as ndegas para ter uma total viso do nus. Introduzir o supositrio, primeiro a extremidade afunilada, para alm do esfncter interno, cerca da distncia de um dedo(ou pelo lado mais grosso). Solicitar ao paciente que tente reter o supositrio por um mnimo de 15 minutos. Retirar as luvas e lavar as mos. Anotar o cuidado prestado.

MEDICAO ORAL

Via Oral: deglutio Via Bucal: colocar o comprimido entre a bochecha e a gengiva Via sub-lingual:embaixo da lngua - esperar dissolver Por sonda: diluir e administrar com seringa

TCNICA:

Lavar as mos No encostar no comprimido Oferecer gua, pois aumenta a absoro do medicamento Sabor desagradvel - gua fria Garantir que o paciente engoliu Suspenses: agitar o frasco antes de retirar a soluo. Xaropes: manter o rtulo virad o para a palma da mo, evitando que o lquido escorra e manche o mesmo. Limpar a borda do frasco com papel toalha. Rotular os copinhos usados para colocar a medicao com nome do paciente,medicamento,dose e via a ser administrada, evitando erros por troca de medicamentos.

MEDICAO POR VIA TPICA

A pele deve estar limpa; Usar luvas de procedimento; Em caso de ferida aberta limpar com SF 0,9% e usar luvas estreis; Espalhar a droga com os dedos ou usar esptulas; Massagear para aumentar a absoro; Medicao em discos: aplicar em reas sem pelos,no aplicar em locais com dobras(abdomem), e locais com massa muscular pesada ou na axila e virilha.Ex: Peito,brao; Medicao em spray: aplicar uma camada fina.VIA VAGINAL

MEDICAO POR (cremes ou supositrios)

Pode-se aplicar com o dedo ou aplicador (5 7 cm).Orientar que a paciente permanea em repouso de 15 a 20 minutos.

a

MEDICAO PARENTERAL

O termo parental refere-se administrao de drogas ou nutrientes por qualquer via que no seja a oral e a intestinal. Como a pele rompida em todas estas vias, existe tambm o risco de uma infeco, por isso devem ser preparadas e administradas com tcnica assptica. Os medicamentos parenterais so comumente injetados: No msculo: injeo intramuscular(IM). Na veia: injeo intravenosa ou endovenosa(IV ou EV). No tecido subcutneo: injeo subcutnea ou hipodrmica(SC). Sob a epiderme: injeo intradrmica(ID).

INJEO INSTRAMUSCULAR

a introduo de no mximo 5ml de medicamento dentro do corpo muscularCuidados na escolha do local:

Distncia em relao a vasos e nervos importantes; Musculatura desenvolvida para absorver o medicamento; Espessura do tecido adiposo; Idade do paciente; Irritabilidade do paciente; Atividade do paciente; Evitar tecido cicatricial ou endurecido.

Indicao:

Para a administrao rofundamente no msculo);

de

substncias

irritantes

(aplicadas

sempre

Introduo de substncias de difcil absoro, como metais pesados, medicamentos oleosos e demais substncias consideradas consistentes; Aplicao de maior volume de solues(volume igual ou inferior a 5ml); Administrao de substncias que precisa m ser absorvidas mais rapidamente que pelas vias intradrmicas e subcutnea.

Locais para administrao de injeo intramuscular:

Regio deltidea (msculo deltide). Regio dorsogltea(msculo glteo mximo). Regio ventrogltea(msculo glteo,mdio e mnimo). Regio face ntero-lateral da coxa(msculo vasto lateral).

TCNICA DE APLICAOObservaes:

Preparar a medicao da seguinte forma: Uso da ampola:

Agitar a ampola, sem formar espuma, para homogeneizao(quando necessrio); Dar pancadinhas na parte de cima da ampola para drenar o lquido do gargalo para a base; Limpar o gargalo com algodo e lcool. Segurar o gargalo envolvido em algodo entre o dedo polegar e o indicador: quebrar fazendo uma leve presso; Colocar a ampola entre os dedos indicador e mdio com uma das mos; com a outra, pegar a seringa e introduzir a agulha na ampola sem que o canho toque o lquido. Aspirar a quantidade de medicamento necessrio;Uso de frasco-ampola:

Retirar o protetor met lico e limpar a tampa de borracha com lcool 70%; Aspirar o diluente, introduzir a agulha na tampa de borracha e injetar o diluente; Soltar o mbolo permitindo que o ar volte; Agitar com movimentos circulares (segurando na palma da mo a seringa com o frasco); Injetar o ar contido na seringa(visando facilitar a remoo do liquido); Colocar o frasco e a seringa em posio vertical de modo que o frasco fique sobre a seringa e aspirar a quantidade necessria; Retirar a agulha e a seringa, e em posio vertical,com a agulha protegida com a capa, expelir o ar;

Administrao da medicao:

Rever a prescrio mdica, observar aspecto da substncia e prazo de validade.

Proceder lavagem correta das mos. Montar a seringa e conect-la na agulha,com tcnica assptica e testla. Posicionar confortavelmente o paciente; Informa-lo sobre o que ser feito; Escolher o local da administrao(se no houver contra -indicao mdica, a opinio do paciente deve ser levado em considerao); Fazer anti-sepsia ampla do local com algodo embebido em lcool. Deixar a pele secar; Colocar o algodo entre o dedo mnimo e anular da mo esquerda; Segurar firmemente o msculo com a mo no dominante, estabilizando-o; Introduzir totalmente a agulha, com a mo dominan te, na parte central do msculo, mantendo esta mo segurando a seringa com firmeza; Soltar o msculo e aspirar o mbolo da seringa para verificar a presena de sangue; Se houver presena de sangue, retirar a agulha e aplicar em outro local;caso no haja sangue, injetar o medicamento lentamente;retirar rapidamente a agulha, fazendo compresso local com o algodo.

1- Regio deltidea(D)

Volume mximo: 3ml Angulao da agulha: perpendicular pele(90) No deve ser utilizado vrias aplicaes consecutivas, devido a massa muscular ser relativamente pequena. A delimitao dever ser feita marcando quatro dedos abaixo do final do ombro e no ponto mdio no sentido da largura(ao nvel da axila), 3 a 3,5 cm acima da margem inferior do deltide Posio do paciente: deitado ou sentado com o brao ao longo do corpo ou com o antebrao flexionado em posio anatmica, com exposio do brao e ombro. Deve ser usado para adultos como ltima alternativa, aps avaliao bem criteriosa.Desvantagens: Regio de grande sensibilidade local;

No permite que seja injetado grande volume; No pode ser utilizado para injees consecutivas e com substncias irritantes,pois pode causar abcessos e necrose; No deve ser usada para crianas com idade de 0 a 10 anos.

2. Regio dorso gltea(DG):

Indicao: quando tiver a necessidade de se administrar 3 a 5 ml. Reveja os detalhes anatmicos desta regio: rea estabelecida traando se um eixo imaginrio horizontal com origem na salincia mais proeminente da regio sacra, e outro eixo vertical, originando na tuberosidade isquitica, cuja linha de conexo fica paralela ao trajeto do nervo citico. Local de aplicao: quadrante ltero -superior externo. Posio do paciente:decbito ventral, com a cabea voltada para o aplicador (para melhor observao de desconforto ou dor durante a aplicao), os braos ao longo do corpo e os ps virados para dentro. No caso de criana, estas dever estar deitada firmemente no colo de uma pessoa adulta, em decbito ventral. Contra-indicao: crianas menores de 2 anos, pois nesta faixa etria a regio dorso gltea composta de tecido adiposo e h somente um pequeno volume de massa muscular, a qual se desenvolve, posteriormente, com a locomoo3. Regio ventrogltea(VG):

Regio mais indicada por estar livre de estruturas anatmicas importantes Local de aplicao: colocaque a mo esquerda no quadril direito do paciente e vice-versa; aplica-se a injeo no centro do tringulo formado pelos dedos indicador e mdio quando o primeiro col ocado na espinha ilaca antero-superior e o segundo na crista ilaca.

Posio do paciente: decbito dorsal, lateral, ventral ou sentado. Angulao 90 e volume mximo de 5ml.

Desvantagens:

Paciente v a administrao da injeo o que pode torn -lo apreensivo. .4. Regio face ntero -lateral da coxa:

Local seguro por ser livre de vasos sangneos ou nervos importantes nas proximidades Local de aplicao: divide-se a rea entre o joelho e o grande trocanter em teros; a injeo aplicada na face latera l do tero mdio. Determina-se o local respeitando a distncia de 12 cm abaixo do trocanter maior e 9 e 12 cm acima do joelho. A aplicao feita entre a linha mdia lateral e a linha mdia anterior da coxa. Posio do paciente : deitado com o membro inferior estendido ou sentado com a perna fletida. Angulao da agulha: 45 Volume mximo de 3ml. Local de escolha para aplicao de injeo IM em crianas de at 2 anos de idade

. contra-indicada em recm-nascidos devido ao risco de contratura do quadrceps femoral.INJEO POR VIA ENDOVENOSA(EV) OU INTRAVENOSA(IV)

A injeo endovenosa consiste na introduo da droga diretamente na corrente sangnea. Seu uso permite a administrao de grande volume de lquidos e ao imediata do medicamento.TCNICA DE APLICAO:

Prepare o material necessrio; Reveja a prescrio mdica; Lave e faa anti-sepsia das mos; Prepare a medicao e aplicao da droga observando os princpios de assepsia; Posio do paciente: Decbito dorsal com o brao estendido e a mo fechada voltada para cima. Sentada com o brao estendido apoiado em um suporte especial(braadeira) ou sobre uma mesa, com a face ventral para cima e a mo fechada. Garrotei acima do local escolhido,solicitando que o paciente feche a mo e mantenha o brao em hiperextenso e imvel; Pea ao paciente para abrir e fechar a mo diversas vezes,com o brao voltado para baixo,que auxiliar na dilatao das veias; Calce luvas; Realize anti-sepsia do local e do dedo com o qual far a palpao da veia,com algodo e lcool 70%,no sentido do retorno venoso,trocando o algodo quantas vezes for necessrio,at sair limpo; Retire o ar da seringa; Estique a pele com o polegar da mo no dominante,logo abaixo do local da puno,para manter a veia estvel; Introduza a agulha com a outra mo(bisel para cima). Aps o sangue fluir adequadamente na seringa,pea ao paciente que abra a mo A confirmao de que a agulha ganhou a luz do vaso se faz pela aspirao do mbolo(presena de sangue na seringa); Retire o garrote. Mantenha o brao garroteado no caso de coleta de sangue,mas remover antes de retirar a agulha; Aplique a medicao lentamente observando as reaes do paciente.

Verifique se a agulha permanece no interior da veia durante todo o procedimento, puxando o mbolo (retorna sangue); Retire a agulha e comprimir o local da puno com algodo por cerca de 2 a 3 minutos,mantendo o brao estendido e elevado. Essa providncia facilitar a hemostasia e evitar a formao de equimose; Despreze o algodo,seringa e agulha em recipiente apropriado; Retire as luvas e descarta -las diretamente no saco plstico de lixo hospitalar; Aps o procedimento,lavar as mos.No caso se soroterapia:

Prepare a soluo e seus componentes conforme a prescrio mdica; Rotule o frasco com nome paciente, quarto, leito, a soluo infundida, os componentes adicionados ,o nmero de gotas por minuto, o incio e o trmino previsto, e assinatura de quem preparou; Conecte o equipo ao soro, escovando-o, em caso de puno com scalp conecte-o ao equipo e proceda a escovao; Puncione a veia com scalp ou gelco; Fixe o scalp ou gelco com esparadrapo, anotando o dia, a hora e o responsvel pela puno, no curativo e no pronturio do paciente; Retire quando vencer o tempo estabelecid o pela CCIH. Controle o gotejamento. Observe o local da puno quanto infiltrao e sinais flogsticos. Cheque o incio e trmino da soroterapia. . Observaes:

A utilizao de luvas obrigatria ao realizar puno venosa devido ao risco de extravasamento de sangue. A medicao deve ser cristalina, no oleosa e no conter flocos em suspenso. Retire o ar da seringa e/ou equipo. Retirar a agulha na presena de hematoma e dor. A nova puno dever ser em outro local, de preferncia em outro membro. Se o paciente possui veias calibrosas distendidas e facilmente visveis, executar a puno sem colocar o garrote, para minimizar os riscos de formao de hematomas. D preferncia s veias centrais ou laterais do espao antecubital.

Troque o acesso extravasamento, ect.

em

caso

de

complicaes

como

flebite,

MEDICAO POR VIA SUBCUTNEA OU HIPODRMICA:

a administrao de pequena quantidade de medicao no tecido subcutneo Volume: mximo de 2 ml,mas geralmente no ultrapassa a 1 ml Angulo da agulha: 90 ou 45 (depende do tamanho da agulha). Locais de aplicao: -Face externa anterior e posterior dos braos. - Face externa e lateral das coxas. Regio gltea. - Regio escapular e infraescapular. - Regio abdominal (periumbilical). Posio do paciente: deitado ou sentado,

TCNICA DE APLICAO:

Preparar o material necessrio e rever a prescrio; Lavar corretamente as mos; Preparar e administrar com tcnica rigorosamente assptica; Escolher o local e fazer anti -sepsia em uma rea ampla, virando o algodo a cada movimento. Segurar o algodo com o dedo mnimo da mo esquerda; Fazer uma prega cutnea e introduzir a agulha, escolhendo o ngulo de insero de acordo com a constituio fsica da pessoa;

Soltar a prega, mantendo firme a agulha no tecido e puxar o mbolo da seringa;

Casso haja sangue, retirar a agulha e aplicar em outro local; Se no houver sangue, introduzir a medicao de forma relativamente lenta; Retirar a agulha,comprimindo o local com algodo e lcool,sem massagear.Obsevaes:

D preferncia a lugares que apresentem adequada circulao, que no tenham cicatrizes, irritao, prurido ou leso tecidual. recomendado o rodzio sistemtico dos locais de aplicao e que seja feita a alguns centmetros (2,5cm) da aplicao anterior, para manter a flexibilidade cutnea, a absoro uniforme do medicamento e a preveno de lipodistrofia.MEDICAO POR VIA INTRADRMICA:

a administrao de pequena quantidade de lquido (0,1 ml) na camada drmica, utilizando seringa milimetrada e agulha hipodrmica Indicao: aplicao da vacina BCG,testes alrgicos e tuberculnicos. Locais de aplicao: face interna do ante -brao. A rea deve ter pouca pigmentao, poucos pelos, pouca vascularizao superficial e ser de fcil acesso para leitura dos resultados das reaes aos alrgenos introduzidos.TCNICA DE APLICAO:

Aps a preparao do material,colocar o paciente senta do,com o antebrao descoberto e apoiado sobre um suporte ou mesa; Esticar a pele com o polegar da outra mo e introduzir a agulha aproximadamente 3 mm com o bisel voltado para cima,num ngulo de 10 a 15 graus;Injetar a medicao lentamente(observar a fo rmao de uma ppula no local);

Retirar a agulha e no friccionar ou massagear o local,a fim de evitar reao entre a substncia injetada e o anti -sptico,o que poderia inativar ou diminuir a potncia da substncia administrada ou causar reao alrgica no local,se houver refluxo da soluo ou entrada do anti -sptico pelo orifcio da puno. Proceder a leitura: -> 4Teste alrgico: 15 minutos aps a aplicao. -> 4PPD: 24,48 e 72 horas aps a aplicao.Observaes :

Por essa via no se faz anti-sepsia da regio,pois poder ocorrer reaes falso positivas em testes de sensibilidade e reduo da atividade das vacinas aplicadas.Para evitar possveis reclamaes por parte do cliente,por parte do cliente,utilizar uma bola de algodo seca.PUNO VENOSA

1. Preparar material bsico: bandeja, dispositivo intravenoso, torniquete, algodo com lcool, luvas de procedimento, esparadrapo/micropore, soro com equipo; 2. Lavar as mos; 3. Explicar o procedimento ao cliente; 4. Preparar o dispositivo intravenoso: escovar; 5. Selecionar o local da puno; 6. Posicionar e apoiar o membro para a puno; 7. Fazer compresso no membro com garrote a 10 cm do local da puno. Em caso de hipotenso garrotear mais prximo ao local da puno; 8. Calar as luvar; 9. Fazer anti-sepsia com lcool a 70% no sentido do retorno venoso; 10. Esticar a pele no momento da puno, evitando ...; 11. Inserir a agulha com bisel para cima anteriormente ao local pretendido, com angulao de 15; 12. Observar o retorno venoso; 13. Soltar o torniquete; 14. Fixar o dispositivo intravenoso com micropore/esparadrapo; 15. infudir a soluo; 16. Observar queixas e/ou reaes do cliente; 17. Retirar luvas e desprez-las em lixo apropriado; 18. Datar a fixao do dispositivo; 19. Orientar o cliente quanto aos cuidados para manuteno da puno; 20. Lavar as mos. 21. Anotar o procedimento no pronturio.

Observaes Evite: veias lesadas, avermelhadas e inchadas, veias prximas de reas previamente infectadas, regio de articulao, veia muito pequena para o tamanho do cateter. A utilizao do mesmo garrote em mais de um paciente facilita a infeco cruzada. A soluo aplicada (alcool 70%) deve secar antes de realizar o procedimento. O local escolhido no deve interferir com a mobilidade. Assim, a fossa antecubital deve ser evitada, exceto como ltimo recurso. Recomenda-se utilizar primeiro o local mais distal do brao ou da mo, para que punes possam ser movidas, progressivamente, para cima. O ngulo para puno de 15 a 30o.

NUTRIO VIA ORAL

Finalidade: administrar dieta por via oral quando cliente impossibilitado de servi-se ou recusa a dieta. Material: Talheres; Canudos ou seringa de 20 ml se necessrio; Compressa limpa.

Procedimento: - Promover ambiente ventilado, sossegado e organizado, evitando tratamentos, curativos, visitas e vises desagradveis, imediatamente antes ou aps as refeies; - Lavar as mos; - Colocar o cliente em posio confortvel fowler, caso cliente no possa ser levantado, ser mais confortvel o decbito lateral, enquanto come; - Oferecer material para higiene das mos do cliente com guardanapo ou compressa; - Depositar a bandeja com alimento conforme preferncia do cliente; - Atentar para necessidade de auxlio na alimentao, como o uso de canudo ou seringa; - Enxugar a boca e o queixo do cliente sempre que necessrio; - Providenciar material para higiene oral e das mos aps a refeio;

-

-

Organizar o ambiente, mantendo a bandeja fechada, desprezando restos alimentares e dispensando os devidos cuidados ao material utilizado; Lavar as mos; Proceder anotao na evoluo, com relao aceitao e intercorrncias ocorridas.

NUTRIO POR: GASTROSTOMIAS E JUNOSTOMIAS

Finalidade: oferecer dieta ao cliente impossibilitado de servi -se, e ao mesmo tempo oferecer orientao ao cliente e ou a famlia de como administrar a dieta por via de gastrostomia e jejunostomia ps alta hospitalar. Material; Seringa descartvel de 20 ml; 01 pacote de gaze estril; Equipo macrogotas; Frasco de 250 ml de soro vazio; 01 tesoura; Suporte para soro.

Procedimento: - Lavar as mos; - Encaminhar o material unidade orientando -o quanto ao procedimento; - Posicionar o cliente com cabeceira elevada, minimizando o risco de aspirao; - Verificar o posicionamento adequado da sonda e sua permeabilidade; - Quando usar equipo: 1- Adaptar o equipo macrogota ao frasco de soro, instalado a dieta pela abertura confeccionada com a tesoura; 2- Retirar todo o ar do circuito; 3- Colocar o frasco da dieta no suporte de soro a uma altura de 50 cm; 4- Conectar o equipo a sonda enteral (gastrostomia ou jejunostomia); 5- Abrir a pina do equipo e controlar o gotejamento q ue dever ser constante e lento (gota - a-gota);

Quando usar seringa:

1- Usar somente o corpo da seringa adaptando extremidade da sonda, despejando a dieta ou lquida de forma contnua e vagarosa, em nvel superior cabeceira do cliente e protegendo a conexo com gaze ou compressa limpa; 2- Lavar a sonda com a gua que acompanha a dieta ao trmino da mesma; 3- Observar reaes do cliente; 4- Deixar o cliente confortvel no leito com cabeceira elevada; 5- Organizar o ambiente, dispensando cuidados nece ssrios ao material utilizado; 6- Lavar as mos; 7- Anotar procedimento, intercorrncias e material gasto no pronturio.USO DO CALOR E FRIO

APLICAO DE CALOR

Finalidade: - Aquecimento, aumentar a circulao no local da aplicao, facilitar processo de superao, acelerar a cicatrizao, avaliar a dir, relaxar a musculatura, auxiliar na absoro de infiltrao do por soro. Material: Bandeja contendo: - 01 par de luvas de procedimentos; - compressas limpas e ou bolsa de gua quente; - bacia; - jarro com gua quente (+/ -50 C); - toalha e lenis se necessrio. Procedimento: - Lavar as mos; - Encaminhar o material prximo ao leito do cliente, informando -o sobre o procedimento; - Expor a regio sobre a qual ser aplicado o calor; - Se o uso de bolsa de gua quente; 1- Verificar as condies da bolsa e preench -la at o meio, retirando o ar e fechando -a; 2- Certifica-se de que a bolsa no est vazando gua;

3- Passar bolsas de algodo umedecido em lcool a 70%; 4- Cobrir a bolsa com compressa seca ( calor seco ) ou molhada (calor mido) antes de coloc-la em contato com o cliente; 5- Ao final de cada aplicao, esvaziar, lavar e enxugar a bolsa; ench-la com ar para que as paredes no colabe. - Se o uso de compressas quentes: 1- Calar luvas; 2- Preencher a bacia com gua quente e umedecer compressas limpas; 3- Retirar o excesso de gua, antes de aplic -la; 4- Aplicar no local indicado, trocando a compressa assim que comear a esfriar; 5- Observar a regio exposta a cada 10 minutos quanto ao surgimento de aumento de dor , rubor intenso da pele, calor excessivo, diminuio da sensibilidade; 6- Manter o calor durante o tempo prescrito para o tratamento; 7- Retirar o material utilizado, desprezando -o e limpando-o em locais apropriados; 8- Deixar o cliente confortvel e a unidade em ordem; 9- Lavar as mos; 10-Registrar o procedimento na evoluo de enfermagem, e possveis intercorrncias.

OBSERVAO: 1- A aplicao de calor no deve ultrapassar 20 -30 minutos. 2- A temperatura da gua deve ser tolervel ao cliente; 3- As aplicaes de calor ajudam a aliviar dor local, reao inflamatria, favorece a supurao, reduo de edemas.

APLICAO DE FRIO

Finalidade: -

Diminuir a hipertermia, a congesto e o processo inflamatrio localizado, aliviar a dor, controlar hemorragia.

Material: *Bandeja contendo:

-

01 par de luvas no-estril; Compressas limpas ou bolsa degelo; Bacia; Jarra / balde com gua; Gelo (cubos ou blocos); Biombo se necessrio.

Procedimento. 1. Lavar as mos; 2. Encaminhar o material ao leito do cliente, informando -o sobre o procedimento; 3. Colocar biombo ao redor do leito, se houver necessidade; 4. Descobrir a regio que deve receber o tratamento. Se uso de bolsa de gelo (frio seco); 1- Passar bolas de algodo umedecido em lcool 70%; 2- Colocar gelo ou gua gelada na bolsa at a metade, retirando o ar e fechando-a hermeticamente e atentar para vazamento; 3- Proteger a bolsa com compressa e coloc-la sobre a rea afetada. 4- Observar reaes do cliente a cada 10 minutos, aplicando o tratamento durante um perodo mximo de 01 hora: suspender a aplicao se houver sensibilidade da pele, aumento de dor e queixa de frio intenso.

Uso de compressas frias: 1- Calar as luvas; 2- Preparar a bacia com gua gelada, molhar as compressa s e escorr-las; 3- Aplicar sobre a regio afetada ou, se caso de hipertermia severa, sobre axilas, regio inguinal e a fronte; 4- Mudar as compressas molhadas a cada 05 minutos; 5- Virar o cliente para lhe umedecer as regies dorsal e gltea, bem como as extremidades durante cerca de 05 minutos e secar suavemente; 6- Controlar a temperatura do cliente a cada 15 minutos, no caso de hipertermia; 7- Deixar o cliente confortvel e a unidade em ordem ao trmino do tratamento; 8- Lavar as mos; 9- Registrar procedimento, controle de sinais vitais e gastos na evoluo de enfermagem. OBSERVAO:

-

O frio ajuda a aliviar a dor nos casos de entorse, nas inflamaes causadas por traumatismos, flebites e hipertermia severa; Deve deixar uma axila livre para poder medir a temperatura a cada 15 minutos, no caso de hipertermia.

NUTRIO PARENTERAL (NPT)

FINALIDADE: -Administrar ao paciente os elementos nutritivos de que necessita, mantendo assim um bom estado metablico e energtico; -Paciente ps-operatrio com m nutrio prvia; -Em queimados e em estados hipercatablicos em que no se obtm o aporte nutricional suficiente por via digestiva; -Quando o paciente eficaz de ingerir alimentos por via oral. Material: Soluo prescrita e preparada Equipo para infuso de NPT 01 bola de algodo estril Fita adesiva e rtulo de soro Almotolia com lcool a 70% - 5ml.

Procedimento:y y

y y y y y y

Retirar a NPT da geladeira pelo menos uma hora antes de administr-la; Identificar a soluo com rtulo contendo: nome completo do cliente, leito, tipo de volume da soluo, nmero de gotas por minuto, data e incio e trmino, assinatura do funcionrio; Lavar as mos; Proceder anti-sepsia da tampa do frasco com algodo embebido em lcool a 70%; Abrir o equipo, evitando contaminar as extremidades e conect-lo ao frasco de soluo; Retirar o ar e pinar; Lavar as mos novamente; Encaminhar o material ao leito do cliente, explicando o procedimento;

y

y y y y

Pendurar o sistema de infuso no suporte de soro e conectar o equipo ao cateter venoso central, exclusivo par infuso da nutrio parenteral; Assegurar a permeabilidade do acesso, controlando rigorosamente o gotejamento; Deixar a unidade em ordem e cliente confortvel no leito; Desprezar material contaminado em local apropriado e lavar as mos; Checar o horrio de instalao na prescrio mdica e anotar na evoluo de enfermagem intercorrncias e material utilizado.

OBSERVAO: Soluo para nutrio parenteral deve ser conservada em geladeira aps seu preparo at o momento da administrao. No entanto, para a infuso no organismo, deve encontra-se em temperatura similar a temperatura ambiente; Nunca utilizar outras solues na mesma via que a NPT, porem se houver um intervalo entre o trmino da infuso e o incio da prxima etapa, utilizar solues hipertnicas de glicos e (soro glicosado a 10%) para manuteno de permeabilidade de cateter e evitar sbita baixa de glicose sangnea. Atentar para caractersticas da soluo e do local de implantao do cateter venoso central. A troca do equipo dever ser diariamente ;

-

-

PRESSO VENOSA CENTRAL (PVC)

FINALIDADE: Medir a presso do sangue ao chegar ao corao, avaliando assim a quantidade de volume circulante no organismo. MATERIAL: Bandeja contendo: y Equipo de PVC; y Soro fisiolgico 0,9% de 250ml; y Rgua de nvel; y Esparadrapo; y Suporte de soro.

PROCEDIMENTO: - Lavar as mos; - Encaminhar o material unidade do cliente, explicando o procedimento e solicitando sua colaborao; - Abrir a embalagem do equipo e conectar o conta -gotas ao frasco de soro; - Preencher todo o circuito, certificando-se de que no existem bolhas de ar; - Colocar soro no suporte; - Colocar o cliente em decbito, dorsal horizontal retirando travesseiros, com cabeceira e ps a zero grau; - Retirar as cobertas do trax do cliente e colocar seus braos ao longo do corpo, estendendo um deles em aduo (lado da instalao); - Traar uma linha horizontal da linha axilar mdia, na metade do extremo (a nvel do mamilo), ao suporte, usando o bordo inferior da rgua de nvel; - Estabelecer o PONTO ZERO ou LINHA DE BASE na escala graduada encontrada na embalagem do equipo PVC, usando rgua de nvel a mantendo a bolha do nivelador no centro; - Fixar a escala graduada, no suporte, utilizando fita adesiva, coincidindo o zero da fita com ponto zero j citado; - Prender a via cliente do equipo no nvel zero da coluna graduada, no suporte, e as vias soro e coluna liquida acima do nvel mximo na mesma coluna; - Manter as vias do equipo fechadas at o momento da leitura. NA LEITURA: Certificar-se de que o sistema est preenchido e funcionando; Conectar a via cliente do equipo ao cateter venoso central, evitando contaminao do mesmo e abrindo a pina; Manter pinada a via do soro e abrir a pina da coluna liquida; Aguarda o rebaixamento mnimo da coluna liquida e fazer a leitura em cm de H2O, na escala; Fechar a via cliente do equipo ,aps a leitura, e abrir a via do soro preenchendo com liquido todo o sistema; Pinar todo o sistema e desconectar a via cliente do cateter venoso central, mantendo a soluo retirada an tes da leitura; Proteger extremidades do equipo, evitando contaminao do sistema; Deixar o cliente confortvel e a unidade em ordem;

-

Lavar as mos.

ANOTAR NO PRONTURIO:y y y y

Data e hora; Valor da PVC (em cm H2O); Registrar na evoluo de enfermagem qualquer dvida ou alterao na leitura; Assinatura.

OBSERVAES: Valores normais da PVC variam de 09 a 14 cm H2O; Traar o circuito de PVC a cada 72 horas; Identificar a soluo do sistema com: nome do cliente, data, tipo e volume da soluo, assinatura do funcionrio; Desconectar o ventilador artificial no momento da leitura, se houver; Quando a posio do paciente for mudada, a linha de base deve ser reajustada; Movimentos caractersticos de coluna liquida quando o cateter est corretamente posicionado no sistema venoso; Inicialmente a queda rpida;Oscilao discreta da coluna H2O, sincrnicas com a respirao ou pulso.

CURATIVO DE INTRACATH

Material:

* Pacote de curativo e gaze estril * Luvas estreis * PVPI- T, SF 0,9%, etc. * Esparadrapo ou micropole * Cubas rim ou saco para lixo * Biombo.

Procedimentos:

- Lavar as mos; - Explicar o procedimento e finalidade;

- Reunir material; - Colocar o paciente em posio confortvel, orientando -o para que permanea com o rosto voltado para o lado oposto ao do curativo; - Expor a rea; - Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica; - Calar as luvas; - Soltar completamente as extremidades do esparadrapo com gaze umedecida com ter, com as mos enluvadas, comeando no canho da agulha do cateter venoso central; - Retirar as luvas; - Montar a pina com gaze, umedecer a gaze com ter, remover o esparadrapo com pina dente de rato na borda do campo sobre uma gaze; - Descansar a pina dente de rato na borda do campo sobre uma gaze ; - Proceder limpeza do local da insero do cateter com SF 0,9% ou gua oxigenada, utilizando movimentos semicirculares e cada face da gaze; - Proceder limpeza ao longo do cateter at a juno com o equipo com soro fisiolgico e aps PVPI-T; - Secar primeiro o local de insero do cateter, ao longo do mesmo e por ltimo a pele; - Como o auxlio da pina, desengordurar a pele; - Colocar gaze dobrada ou cortada ao meio no local da insero do cateter; - Fechar o curativo com esparadrapo, partindo do pont o de insero at a juno cateter-equipo, unido suas bordas; - Datar e assinar; - Lavar as mos; - Recompor a unidade e recolher o material; - Anotar no pronturio, procedimento,gastos e intercorrncias ;OBSERVAO: - A troca de curativo deve ser feita a cada 48 h ou s/n; - Ao executar o banho do cliente, em uso de intracath, procurar proteger o local; - Fixar o equipo de soro sobre a pele do cliente, pois as conexes pesam e muitas vezes deslocam o cateter da posio correta; - Quando houver presena de hipertemia, mesmo sem secreo purulenta, significa presena de infeco e contaminao do cateter, isto indica a necessidade de retirada do mesmo, com tcnica assptica e em seguida corta a ponta do cateter dentro do tubo de ensaio em meio de cultura e e ncaminhar ao laboratrio, comunicado a CCIH; - Cuidado com a movimentao do cliente, para evitar acidentes de sada do cateter.

CURATIVO DE DRENO FECHADO ASPIRADO Material:

- Pacote de curativo e de gazes - Luva estril - SF 0,9%, ter, PVPI-A - Cuba rim ou saco para lixo - Esparadrapo ou micropore - Biombo e aparadeira

Procedimentos:

* Lavar as mos, reunir o material na bandeja e encaminhar unidade do cliente, explicando-lhe a sua finalidade e pedindo a sua colaborao; * Proteger o paciente com biombos coloc-lo numa posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada; *Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica e dispor as pinas com o cabo voltado para a borda do campo; *Montar a pina pean com gaze, auxiliada pela pina anatmica e um edec-la com ter; * Retirar o curativo com pina dente de rato, desprezando -o na cuba rim e colocar a pina numa poro mais afastada no campo sobre uma gaze; * Limpar o local da insero do dreno com SF 0,9% e a extenso no sentido pele-cateter com PVP-I tpico ou PVPI-A; * Desengordurar a pele com ter, e secar; * Fazer curativo oclusivo; * Pinar o dreno com pina pean protegida, observar o aspecto e quantidade de drenagem; * Calar as luvas; * Abrir a tampa e desfazer o contedo numa aparadeira; * Lavar o dreno co SF 0,9% e fazer a limpeza