NORMAS E

ROTINAS DE

ENFERMAGEM

DA

EMERGÊNCIA

NORMAS DO HOSPITAL

Toda a equipe de enfermagem deverá desenvolver suas atividades

com compromisso, responsabilidade e competência técnica;

Todo funcionário de enfermagem deverá chegar no setor às 7hs;

O fardamento é de uso obrigatório, constando de fardas brancas,

calça, saia e blusa de forma composta;

Não serão permitidos acessórios (argolas, brincos, pulseiras e outros

de forma exageradas, grandes e em excesso);

Na ausência do funcionário do plantão posterior, o funcionário que se

encontra de plantão deverá dobrar ou resolver com o enfermeiro;

A passagem de plantão (paciente e material) deverá ocorrer, em

todos os períodos de forma obrigatória,

É determinantemente proibido: lanchar no posto de enfermagem,

fazer unhas, fumar, fazer bordados, e outros;

É determinantemente proibido sob pena de punição (?): solicitar ao

acompanhante que realize procedimentos de enfermagem como

banho de leito, gavagem e outros;

Todo paciente que internar, for transferido for a óbito ou sair de alta

deverá constar no relatório do posto de enfermagem;

Todo prontuário tem que constar a entrada (internação) e saída (alta)

do paciente;

No final do relatório deverá constar toda a equipe de enfermagem e a

escala de distribuição de tarefa diária;

Todo paciente que ficar em observação deverá ser feito à folha de

enfermagem;

Toda solução venosa instalada em pacientes internados e em

observação deverá estar com o rótulo devidamente assinado,

datado, quantidade da solução, numero de gotas; inicio e termino da

solução;

Todo paciente que já esteja em óbito, deverá ser encaminhado

diretamente ao necrotério;

Toda AIH deverá ser preenchida em 3 vias, sendo, que a original e

uma segunda via deverá ser retidas e separadas do prontuário,

guardadas uma pasta especifica para posterior,mente ser

encaminhada ao CPD;

Toda ficha de atendimento após liberação do paciente, deverá ficar

em uma pasta especifica;

Toda ficha de atendimento do SAMU, deverá ficar em um

classificador especifico.

DO (a) ENFERMEIRO (a)

Receber o plantão, conferir os pacientes e fichas após visita de

enfermagem;

Abrir relatório de enfermagem anotando pacientes encontrados do

período anterior;

Fazer escala diária de distribuição de tarefa por clinicas;

Repor, arrumar ou revisar Carro de Emergência, atentando para cabo de

laringo, pilhas e outros;

Supervisionar UI, atentando para aparelhos como respirador, monitor,

aparelho de ECG e outros;

Testar desfibrilador diariamente;

Solicitar especialidade (neurologista, anestesistas e outros) se

necessário;

Solicitar material de consumo diariamente e para fins de semana ou

feriado prolongado;

Fazer controle de estoque e promover a arrumação do deposito de

material de consumo;

Repor impressos (notificações, exames, ressonância e outros) de acordo

com a necessidade;

Fazer supervisão dos serviços de enfermagem;

Prestar assistência direta ao paciente grave;

Monitorizar pacientes graves;

Passar SNG e Sonda vesical;

Fazer ECG;

Comunicar ao Centro Cirúrgico, possíveis cirurgias;

Solicitar Banco de Sangue;

Solicitar serviço de nutrição para pacientes internados ou em

observação por mais de 6 horas;

Orientar e preparar paciente para cirurgia de urgência: tricotomia,

limpeza, sondagem e outros;

Quando o paciente necessitar de exames fora da unidade hospitalar,

designar funcionário previamente para encaminhar;

Comunicar admissão do cliente para nutrição;

Comunicar óbito do paciente ao SAME;

Comunicar óbito do paciente ao SEVIÇO SOCIAL;

Fazer notificação de agravos de acordo com lista em anexo e comunicar

a Vigilância Epidemiológica os casos de Meningite, Exantemática, etc;

Corrigir prontuários, fazer aprazamento de medicação, encaminhar

solicitações de exames internos (RX, Exames de Laboratório, ECG e

US) e outros deverão ser encaminhados para o SERVIÇO SOCIAL;

Encaminhar consultas de especialistas para a CENTRAL DE

REGULAÇÃO.

DOS AUXILIARES E TÉCNICOS DE ENFERMAGEM

Receber o plantão e conferir os pacientes internados e em

observação, verificando os prontuários e fichas de atendimento;

O funcionário durante a passagem de plantão deverá conferir o

material permanente como glicosímetro, laringoscópio, ambú e

outros;

Iniciar e abrir relatório de enfermagem anotando pacientes

encontrados do período anterior;

Arrumar unidades de atendimento por clínica, colocando impressos

próprios, material de consumo, conexões de Oxigênio, aspiração e

outros;

Fazer evolução de enfermagem dos pacientes encontrados e

recebidos no período, mesmo aqueles que fiquem somente em

observação;

Anotar no relatório de Enfermagem todos os pacientes que estão em

observação;

Encaminhar para as salas de atendimento as fichas dos pacientes de

acordo com as especialidades;

Comunicar ao médico plantonista fichas de atendimento;

Chamar o paciente de forma cordial pelo nome para o atendimento;

Fazer administração das medicações de acordo com prescrição

médica e anotar sempre na ficha a hora, o nome, a via e dosagem da

medicação, bem como os soros infundidos e assinar sempre com

letra legível;

Encaminhar cliente para o RX, laboratório e outros;

Será de responsabilidade do funcionário que assumir os pacientes

internados: fazer curativos, encaminhar para o banho ou dar banho

de leito se necessário, aferir sinais vitais, puncionar acesso venoso e

outros anotando sempre no prontuário do cliente. Fazer evolução de

enfermagem;

Solicitar o banco de sangue quando necessário;

Toda equipe de enfermagem deve responder pelo atendimento ao

paciente de urgência e emergência;

Monitorizar os pacientes internados na Unidade Intermediária (UI);

Todo paciente com suspeita de diagnóstico de IAM deve ser

conduzido para exames de RX sempre em cadeira de rodas;

Preparar paciente para cirurgia de urgência: tricotomia, limpeza,

punção de acesso venoso calibroso, passar sondas e outros;

Puncionar sempre dois (2) acessos venosos em pacientes graves

com gelco;

Encaminhar familiar ou paciente para fazer internamento;

Comunicar óbito do paciente ao SAME;

Comunicar óbito do paciente ao SEVIÇO SOCIAL;

Ter cuidados com o material permanente usado como máscara de

nebulização, aspirador, lâmina de laringoscópio, estetoscópio,

tensiômetro, termômetro, material de suturas, glicosímetro e outros;

Manter o depósito de materiais de insumo organizado;

Encaminhar paciente para clinica sempre na cadeira de roda ou

maca;

Ao encaminhar paciente para as clinicas conferir sempre o acesso

venoso, curativo, banho e outros;

Entregar paciente ao funcionário responsável pela clínica e ajudar a

acomodá-lo;

Solicitar o Serviço de Higienização para limpeza de maca e cama

após alta, óbito ou internamento do paciente e sempre que se fizer

necessário.

PASSAGEM DE PLANTÃO

Objetivo:

A passagem de plantão é um procedimento de enfermagem, na qual a equipe

que deixa o serviço informa e orienta a equipe que entra, sobre o estado dos

clientes e as ocorrências do turno anterior com a finalidade de manter a

continuidade da assistência de enfermagem.

Procedimento:

Toda a equipe de enfermagem deverá está presente no setor no

horário determinado: Manhã – 07h00min horas, tarde – 13h00min

horas, noite – 19h00min horas;

A passagem de plantão será realizada na unidade, próximo ao leito

do paciente. Devendo ser evitado tom de voz alto, comentários

impróprios, brincadeiras e assuntos de ordem particular;

A passagem de plantão será presidida pelo enfermeiro do turno

assegurado a permanência, participação e interesse de cada

membro da equipe;

O enfermeiro do turno fará escala dos clientes, fazendo rodízio entre

os técnicos e auxiliares de enfermagem;

A passagem do plantão deverá ser feita indicando o nome do cliente,

o leito e o diagnóstico principal;

A passagem do plantão deverá ser feita de forma organizada,

silenciosa, e com muita atenção e sem conversas paralelas;

As informações, as situações dos materiais que ficaram sob sua

responsabilidade e ocorrências relatadas, deverão ser aquelas de

real interesse e importância; para assegurar o tempo útil necessário

e não atrasar o colega que está saindo;

Torna-se necessário a pontualidade e a objetividade nas

informações;

Após a passagem de plantão o técnico e auxiliar de enfermagem,

deverão assumir o cliente, liberando assim o colega;

O enfermeiro do turno deverá proceder à passagem de plantão geral

do setor a seu colega, informando-o sobre: estado geral do paciente

e intercorrências, acontecimentos ocorridos e situações dos materiais

que ficaram sob sua responsabilidade.

REVISÃO DO CARRO DE EMERGÊNCIA

A revisão do carro de emergência é da responsabilidade do enfermeiro;

Uma vez que apresente o lacre do carro rompido deve ser feito à

revisão;

Caso falte o material por não ter no hospital deve constar no relatório de

todos os períodos até o momento que o material seja reposto no carro

de emergência;

Uma vez por semana (MT) deve ser feita a revisão do carro, mesmo

estando lacrado, para organizá-lo e revistá-lo quanto à validade dos

produtos.

ROTINA PARA USO DE ALGODÃO

1- Assepsia de Frasco ampola;2- Punção de veia periférica

Obs: Não utilizar gaze para punção venosa;3- Retirada de cateter venoso periférico4- Espátula para higiene oral.5- Tamponamento do corpo pós-morte6- Tamponamento de sangramento de mucosa.

ROTINA PARA USO DE SOLUÇÕES ANTISSÉPTICA

1- Álcool a 70%.Uso em: Punção venosa periférica; Medicação intramuscular (IM); Assepsia de ampolas e tampa de frasco

2- PVP-I Degermante Uso em: - Degermação de mãos para pequenas cirurgias;

- Higiene de fístula para sessões de hemodiálise;- Preparo pré-operatório do cliente.

3- PVP-I AlcoólicoUso em: - Anti-sepsia complementar de pele após degermação: cirurgia, diálise peritoneal, etc...; - Punção de subclávia, punção lombar e torácica;

- Curativo de intracath.

PVP-I AquosoUso em:- Cirurgia de mucosa; - Cateterismo vesical; - Curativo de ferida aberta.

ROTINAS PARA TROCA DE ALMOTOLIAS

- No início do plantão no turno da manhã, um auxiliar ou técnico de enfermagem deverá levar as almotolias do turno passado no centro cirúrgico e trazer novas almotolias para o uso repondo em cada setor conforme a necessidade.

ROTINA DE MEDICAÇÃO

Função da enfermeira ou técnico de enfermagem escalado para o preparo e administração da medicação.

- Funcionário para medicação escalado por turno;- Preparo e administração de medicação dos pacientes da unidade

de intenação, evitando desperdício de medicação e materiais de consumo;

- Controle de medicação através de revisão e checagem de medicação em prontuário;

- Devolução à farmácia de medicação não utilizada em caso de alta ou óbito;

- Identificação com fita adesiva com número do leito, nome do cliente e nome da medicação dos clientes com auxílio do cartão de medicação;

- Desenvolver uma boa comunicação com os enfermeiros da unidade, técnico e auxiliares de enfermagem que estão escalados para ter conhecimento de:

Queixas de dor do cliente; Hipertensão, hipotensão, bradicardia, taquicardia ou

outras alterações; Hipertermia e reação às drogas;

Devolução das sobras de medicação; Informar a falta da medicação;

Obs: Venóclise, soroterapia, nebulização e insulina é de responsabilidade dos funcionários escalados.

ROTINA PARA USO DE HAMPER/BALDE DE ROUPA SUJA

1. Deixar o hamper ou balde de roupa no expurgo ou banhero;2. Calçar luvas para realizar a troca de roupa de cama;3. Ao retirar os lençóis usados colocar no hamper balde de roupa no

expurgo ou banhero, nunca no chão;4. Em caso de lençóis sujos com fezes ou secreções, antes de

depor no hamper ou balde de roupa no expurgo ou banhero colocá-los em saco plástico;

5. Certifica-se que todas as trocas foram feitas, fechar o hamper ou balde de roupa sujas.

NOTIFICAÇÃO DE INTERCORRÊNCIAS: QUEDA, QUEIMADURAS, OU MEDICAÇÃO ERRADA, ETC....

Comunicar imediatamente o ocorrido ao Enfermeiro do plantão no período;

Prestar os cuidados necessários ao cliente; Comunicar o episódio ao médico assistente e

Departamento de Enfermagem; Apurar o fato com os funcionários presentes no período; Registrar o ocorrido no prontuário do cliente, no relatório

da unidade e no livro de ocorrências dos enfermeiros.

PEDIDO DE CONSULTA INTERCLÍNICAS

É de responsabilidade da enfermeira do plantão encaminhar o pedido de avaliação médica ao Serviço Social-SS preenchido devidamente;

Anotar no prontuário a hora em que foi comunicado e encaminhado ao SS;

O relatório de Enfermagem deve descrever o pedido de consulta com especialidade, assim como o encaminhamento ao SS;

Caso tenha ocorrido ou não a consulta com especialista no dia agendado, novamente comunicar ao SS;

Após realizada a consulta deve ser registrada no relatório de enfermagem;

Ficar atento às sugestões da consulta, para tomar as devidas providências como: medicação a acrescentar, exames para encaminhar, procedimentos de enfermagem etc...

TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE PARA OUTRA INSTITUIÇÃO OU UNIDADE

Ao tomar conhecimento de que o cliente será transferido para outra instituição ou unidade, certificar-se da comunicação com o familiar ou responsável, após atentar para:

Quadro geral do paciente; Necessidade de algum suporte; Do horário da transferência; Modo de transporte; Relatório médico; Resultados de exames que poderão ser encaminhados; Medicação já administrada conforme o horário; O profissional que irá conduzir o cliente até a outra

instituição; E evoluir quadro geral do cliente ao deixar a unidade de

internamento.

LIBERAÇÃO DE CLIENTE PARA TRATAR DE ASSUNTO PARTICULAR.

Comunicar ao serviço Social, a necessidade do paciente; Averiguar o tipo de assunto, local, necessidade de

acompanhante e liberação do médico assistente (mediante anotação no prontuário);

Orientar e fornecer a medicação que o mesmo fará uso, durante sua ausência do hospital;

Providenciar roupas do cliente; Orientar o cliente quanto à importância do cumprimento

de estabelecimento para retorno ao hospital; Acompanhar o cliente à portaria ou integrá-lo ao

responsável, se for o caso;

Anotar data, horário e justificativa de saída do cliente no prontuário e no relatório da unidade;

Receber o cliente na unidade e prestar os cuidados necessários;

Registrar data, horário e condições do cliente ao retornar à unidade no prontuário e no relatório de enfermagem da unidade.

LIBERAÇÃO DE CLIENTE PARA REALIZAR EXAMES FORA DA UNIDADE HOSPITALAR

- Verificar a solicitação de exame feita pelo médico assistente em impresso próprio.

Nome completo; Leito; Unidade; Registro; Número de documento ou Identidade ou Certidão de

Nascimento; Tipo de exame; Justificativa.

- Encaminhar à secretaria e/ou Serviço Social a solicitação do exame;- Receber da secretaria e/ou Serviço Social as informações sobre o loca, data, horário e preparo para realização do exame;- Preparar paciente de acordo com o exame: jejum, óleo mineral, luftal, etc...- Encaminhar o cliente, acompanhado pelo funcionário designado pelo Enfermeiro, se necessário, na data e hora prevista para saída do cliente;- Registrar no prontuário e relatório de enfermagem o horário de saída do cliente, condições clinicas e tipo de exame a ser realizado;- Receber o cliente, ao retornar, avaliando suas condições, se realmente foi efetuado o exame;e prestar os cuidados necessários;- Registrar no prontuário e no relatório de enfermagem as condições de retorno do cliente à unidade.

SOLICITAÇÃO DE ALMOXARIFADO.

É de responsabilidade do enfermeiro redigir a solicitação de impressos do almoxarifado;Fazer a solicitação preferencialmente pela manhã;

Realizar previamente a revisão de todos os impressos (prescrição médica, evolução de enfermagem, rótulo de soro, requisição de exames e entorpecente, atestado, folha de parecer, controle SSVV, controle de O2, e outros);Solicitar material de acordo a necessidade fazendo a previsão de gasto;Em caso de falta material no tempo previsto entrar em contato diretamente com o chefe do almoxarifado;Fazer previsão e provisão de material em feriados prolongados.

SOLICITAÇÃO DE FARMÁCIA.

Redigir o impresso de requisição remessa em duas vias;Encaminhar a farmácia o pedido anexo à caixa plástica reservada para transporte de material de consumo;Revisar todo o material diariamente pela manhã (preferencialmente);Redigir a solicitação de acordo com a necessidade da unidade com previsão para 24 h, com previsão para 6 h;É de responsabilidade do Enfermeiro ou técnico de enfermagem do posto repor o material que possa faltar em período mais curto que o previsto, devido à demanda do serviço;O material estará à disposição conforme a demanda do serviço da farmácia;O auxiliar ou técnico de enfermagem ao pegar o material na farmácia deve conferir todo o material e assinar na folha;No caso de faltar algum material na farmácia deve fazer observação no pedido, solicitar repor a falta da medicação a farmácia e registrar no relatório de enfermagem;É de responsabilidade da enfermeira do plantão ou do plantão subseqüente cobrar o material que faltou;Ao receber o material a enfermeira o auxiliar ou técnico de enfermagem do posto deve anotar no relatório ou se não receber deve continuar registrando a falta do material.

PROTOCOLOS

TÉCNICA DE LAVAGEM DAS MÃOS

Objetivo A lavagem das mãos é, sem dúvida, a rotina mais simples, mais eficaz, e de maior importância na prevenção e controle da disseminação de infecções, devendo ser praticada por toda equipe, sempre ao iniciar e ao término de uma tarefa.

Quando lavar as mãos:

No início e no fim do turno de trabalho; Antes de preparar medicação; Antes e após o uso de luvas; De utilizar o banheiro; Antes e depois de contato com pacientes; Depois de manusear material contaminado, mesmo quando as

luvas tenham sido usadas. Antes e depois de manusear catéteres vasculares, sonda vesical,

tubo orotraqueal e outros dispositivos Após o contato direto com secreções e matéria orgânica. Após o contato com superfícies e artigos contaminados. Entre os diversos procedimentos realizados no mesmo paciente. Após coçar ou assoar nariz, pentear os cabelos, cobrir a boca para

espirrar, manusear dinheiro Antes de comer, beber, manusear alimentos e fumar. Ao término de cada tarefa. Ao término da jornada de trabalho.

Técnica de lavagem das mãos:

1. Retirar anéis, pulseiras e relógio.2. Abrir a torneira e molhar as mãos sem encostar na pia.3. Colocar nas mãos aproximadamente 3 a 5 ml de sabão. O sabão

deve ser, de preferência, líquido e hipoalergênico.4. Ensaboar as mãos friccionando-as por aproximadamente 15

segundos5. .  Friccionar a palma, o dorso das mãos com movimentos circulares,

espaços interdigitais, articulações, polegar e extremidades dos dedos (o uso de escovas deverá ser feito com atenção).

6. Os antebraços devem ser lavados cuidadosamente, também por 15 segundos.

7. Enxaguar as mãos e antebraços em água corrente abundante, retirando totalmente o resíduo do sabão.

8. Enxugar as mãos com papel toalha9. Fechar a torneira acionando o pedal, com o cotovelo ou utilizar o

papel toalha; ou ainda, sem nenhum toque, se a torneira for fotoelétrica. Nunca use as mãos.

Observações:

Utilize corretamente os equipamentos de proteção individual - EPI. O uso de luvas não exclui a lavagem das mãos. Manter líquidos anti-sépticos para uso, caso não exista lavatório no

local. Tem-se comprovado que a contagem de microrganismos sob as

unhas e quando se está usando anéis, relógios e pulseiras é mais alta.

Mantenha as unhas tão curtas quanto possível, e remova todas as jóias antes da lavagem das mãos.

Realize o mesmo procedimento a cada paciente ou procedimento. A lavagem das mãos deve ser feita em uma pia distinta daquela

usada para a lavagem do instrumental, vidrarias ou materiais de laboratório

Deve-se evitar lesionar as mãos. Caso as luvas sejam rasgadas ou puncionadas durante quaisquer procedimento, elas devem ser removidas imediatamente, e as mãos devem ser lavadas cuidadosamente.

Profissionais com lesões nas mãos ou dermatites devem abster-se, até o desaparecimento dessas lesões, de cuidar de pacientes e de manipular instrumentos, aparelhos ou quaisquer materiais potencialmente contaminados.

No caso de dúvida "LAVE SUAS MÃOS"

CALÇAR LUVAS ESTÉREIS

MATERIAL:- Pacote de luvas esterilizadas do tamanho correto. - Mesa ou superfície limpa para colocar o pacote aberto.

PASSOS: Retirar todas as jóias e lavar as mãos Abrir o pacote de luvas sem contaminação e deixá-lo sobre a

superfície plana. Abra o invólucro interno e, tocando apenas a face externa, abra

ambas as dobras. Retire a primeira luva do pacote, pegando-a pela dobra do punho.

Levante-a mantendo-a longe do corpo, acima da cintura, os dedos da luva para baixo.

Coloque a luva na primeira mão, tocando apenas a dobra do punho da luva.

Retire a Segunda luva do pacote escorregando três dedos da primeira mão, agora enluvada, sob o punho da Segunda luva.

Levante a luva longe do corpo, acima do nível da cintura. Coloque a Segunda luva, tocando apenas o interior da luva com a

Segunda mão. Puxe a luva sobre o punho com a primeira mão que está enluvada,

sem tocar no segundo braço. Ajuste os dedos de ambas as luvas usando a outra mão enluvada. Se ocorrer contaminação em qualquer momento, descarte as luvas e

comece tudo de novo com luvas novas

Sinais vitais

São os indicadores de mudanças no estado geral do paciente, expressa a verificação da temperatura, pressão arterial, freqüência cardíaca e respiratória.

Existem fatores intrínsecos e extrínsecos que podem alterar os padrões dos valores normais dos sinais vitais a exemplo do sexo, idade, alimentação, drogas, compleição física, atividade física, estresse, fatores emocionais e outros.

Temperatura

Finalidade: verificar o equilíbrio entre produção e eliminação do calor;- Indica a atividade metabólica;- Auxilia no diagnóstico e tratamento;- Acompanha a evolução do paciente.

Tipos de teemperatura;Axilar e Retal

Terminologia

Estado febril:=> hipertermia:=> hiperpirexia:=>

Temperatura abaixo de 35.9°c (Hipotermia)Temperatura entre 36°c a 36,8°c (Normotermia)Temperatura entre 36,9°c a 37,4°c (Febrícula)Temperatura entre 37,5°c a 38°c (Febril) Temperatura entre 38°c a 40°c (Hipertermia)Temperatura acima de 40°c (Hiperpirexia).

PULSO

Finalidade

Verificar a ondulação exercida pela expansão e relaxamento das artérias resultante dos batimentos cardíacos;Avaliar a frequência ( batidas por minutos);Avaliar o ritmo cardíaco.

Valores do Pulso

Homem 60 a 70 batimentos por minutos (bpm)Mulher 65 a 80 batimentos por minutos (bpm)Ccrianças 100 a 120 batimentos por minutos (bpm)Lactentes 120 a 130 batimentos por minutos (bpm)

Tipos de pulso: Terminologia:

Normocardia: freqüência normal;Bradicardia: freqüência abaixo do normalBradisfigmia: pulso fino e bradicárdico;

Taquicardia:freqüência acima do normal;Taquisfigmia: pulso fino e taquicárdico.

Como aferir o pulso:

Colocar as polpas digitais dos dedos indicadores e médio sobre uma artéria superficial do paciente, exercendo suave compressão;Contar as pulsações durante um minuto e anotar o valor obtido. Repetir se necessário;Lavar as mãos;Registrar o valor obtido no gráfico ou folha de controle;Na aferição do pulso apical usar estetoscópio.

RESPIRAÇÃO

Finalidade avaliar a frequência (número de ciclos de inspiração e expiração);Ritmo ( regularidade desses ciclos);Profundidade(volume de ar inalado e exalado em cada respiração);Avalia sons dos movimentos respiratórios (ruídos e etc...)

Valores de referência: Adulto 16 a 20 incursões por minuto Criança ate 40 incursões por minuto

Procedimento

. Lavar as mãos;

. Reunir o material;

. Posicionar o paciente confortavelmente;

. Segurar o punho do paciente sem mencionar o procedimento e a finalidade, evitando alterações do padrão respiratório;.Contar a frequência respiratória durante um minuto, observando os movimentos torácicos, abdominais ou do braço do paciente apoiado no tórax, considerar os movimentos inspiratórios e expiratórios como um único cíclo;. Lavar as mãos;. Anotar na folha de registro ou no gráfico, atentando para ruídos, ritmo e etc...

Terminologia

Apnéia - Ausência dos movimentos respiratórios;Eupnéia - Respiração dentro dos valores normai;Dispnéia - É a respiração difícil, trabalhosa ou curta;Ortopnéia - Respiração que é facilitada na posição ereta;

Bradpnéia - Respiração lenta, abaixo do normal;Taquipnéia - Respiração rápida, acima do normal.

Pressão arterial

É resultado da força exercida pelo sangue no interior das artérias.

Finalidade

Avaliar as condições pressurosas do sistema cardio vascular;Auxilia no diagnóstico, tratamento e acompanhamento do paciente.

Definições

Pressão arterial máxima, denominada pressão sistólica: maior pressão causada pela contração do ventrículo esquerdo, reflete a integridade do coração, das artérias e arteríolas.Pressão arterial mínima, denominada pressão diastólica: menor tensão devido à resistência oferecida pelos vasos periféricos;Ocorre durante o relaxamento do ventrículo esquerdo.

Valores normais

Observar parâmetros de acordo com a sociedade de cardiologia.

Procedimento

. Lavar as mãos;

. Reunir o material, selecionar o esfigmomanômetro adequado de acordo com circunferência do membro escolhido para mensuração da pressão arterial;. Explicar ao paciente;. Posicionar o paciente confortavelmente de modo que o esfigmomanômetro fique na mesma altura do coração, mantendo as pernas relaxadas e descruzadas; . Limpar as olivas e o diafragma do estetoscópio com algodão e álcool a 70%;. Posicionar o manguito sempre 2cm acima da articulação do local eleito;. Manter a válvula da pêra de insuflação aberta e o manômetro voltado para cima;. Palpar o pulso;

.Colocar as olivas do estetoscópio nos ouvidos, posicionando a curvatura bi auricular do mesmo para frente;. Insuflar o manguito;.Abrir lentamente a válvula;.Acompanhar o rebaixamento do ponteiro ou coluna de mercúrio até o momento em que houver alteração súbita do som e registrar mentalmente o valor obtido;.Desinsuflar o manguito totalmente e retirar o estetoscópio e o esfigmomanômetro;.Limpar as olivas do estetoscópio com algodão e álcool a 70%;.Lavar as mãos;.Registrar o valor obtido no gráfico ou folha de controle;.Anotar, quando necessário, reações do paciente e intercorrências durante o procedimento.

Terminologia

Hipertensão- pressão diastólica acima de 90mmhg ( ver sociedade de cardiologia);Hipotensão- pressão diastólica abaixo de 60mmhg;P. Convergente- quando a pressão sistólica e a diastólica de aproximam;P. Divergente- quando a pressão sistólica e a diastólica de afastam.

HIGIENE CORPORAL

FREQUÊNCIA: - Diariamente e quando se fizer necessário.

FINALIDADE:- Retirada de gordura e partículas visíveis da pele;- Prevenção da integridade da pele e mucosas;- Prevenção de infecções;- Prevenção de lesão em tecido subjacente.- Limpeza e conservação da integridade cutânea;- Conforto do cliente;- Estímulo à circulação;- Relaxamento muscular e exercício físico.

BANHO NO LEITO

Materiais necessários:

- Jarra com água;- Bacia;- Luva de banho/compressas;- Sabão;- Roupas (lençóis, fronha, traçado, impermeável, toalha);- Aparadeira;- Luvas de procedimentos;

PROCEDIMENTOS: Fechar porta da enfermaria; Fechar as janelas;

Lavar as mãos; Separar todo o material; Explicar ao cliente o que vai ser feito; Aproximar o material; Calçar as luvas de procedimento; Soltar lençóis da cama; Colocar água morna na bacia; Fazer higiene oral do cliente; Lavar a cabeça e fazer a barba se necessário; Lavar os olhos, limpando-os do canto interno para o

externo, usando uma parte separada da compressa de banho para cada olho; se houver secreção purulenta, limpar os olhos inicialmente com gazes;

Lavar, enxaguar e enxugar o rosto, orelhas e pescoço; Remover a camisola ou camisa do pijama, mantendo o

tórax protegido com a toalha ou lençol protetor (travessa);

Lavar, enxugar o braço e a mão do lado mais distante (distal), depois o mais próximo com movimentos longos e firmes do punho à axila;

Lavar e enxugar o tórax e abdome com movimentos circulares, ativando a circulação;

Cobrir o tórax com lençol limpo, abaixando o lençol em uso até a região genital;

Lavar e enxaguar e enxugar as pernas, do tornozelo a raiz da coxa, do mais distante para o mais próximo;

Colocar um dos pés do cliente na bacia; Lavar, enxaguar e enxugar o pé, principalmente nos

interdígitos, observando condições das unhas; Repetir o procedimento para o outro pé, retirando a bacia

e trocando a água; Colocar o cliente em decúbito lateral;

Lavar, enxaguar e enxugar a região dorsal,posterior do pescoço lombar e glútea;

Colocar a comadre sob o cliente virando o cliente em decúbito dorsal direito e esquerdo;

Fazer o asseio perianal de acordo com a técnica (neste momento utilizar uma nova compressa, caso trate-se de cliente com sonda vesical, e trocar a água);

Retirar a aparadeira; Substitui luvas que deu banho (suja) por luvas limpas

para trocar o forro de cama; Colocar o cliente em decúbito lateral, empurrar a roupa

úmida para o meio do leito, enxugando o colchão; Proceder à arrumação do leito com o cliente em decúbito

lateral, com o lençol de baixo impermeável se necessário lençol móvel;

Virar o cliente sobre o lado pronto do leito; Retirar a roupa suja e desprezá-la no hamper ou balde

de roupa; Vestir o cliente ou colocar o fraldão se necessário; Pentear o cabelo do cliente; Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem; Limpar a superfície do criado-mudo; Retirar as luvas; Proceder o registro no prontuário do cliente.

HIGIENE ORAL

FREQUÊNCIA: - Três vezes ao dia: manhã, tarde e noite.

FINALIDADE:- Proporcionar conforto ao cliente;- Prevenir infecções na boca;- Limpeza e conservação dos clientes;- Combater infecção já instalada;- Melhorar aceitação dos alimentos;- Evitar que haja odor desagradável na boca;- Evitar a cárie dentária.

MATERIAIS NECESSÁRIOS:- 20 ml solução anti-séptica;- 04 espátulas envoltas em gazes;

- 03 pacotes de gazes;- 01 cuba rim;- 01 copo descartável de água;- 01 par de luvas de procedimentos;- 01 Kit de aspiração se necessário.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM:

- Lavar as mãos;- Separar todo o material;- Explicar o procedimento ao cliente;- Calçar as luvas de procedimentos;- Colocar a cuba rim junto ao maxilar inferior do cliente;- Limpar os dentes com movimentos circulares das gengivas para

as bordas, tomando cuidado de alcançar os molares com espátulas envoltas em gaze embebido em solução anti-séptica bucal;

- Limpar a língua, tendo cuidado de não provocar vômitos;- Certificar-se que todos os dentes estão limpos e que não existam

resíduos ou crostas;- Lubrificar os lábios para evitar ressecamento;- Organizar e setor, retirar o material utilizado;- Lavar as mãos;- Anotar o procedimento e intercorrências no prontuário.

OBSERVAÇÃO:- A troca do cadarço do tubo endotraqueal deve ser feita sempre

por dois elementos da equipe de enfermagem;- A troca do cadarço do tubo endotraqueal deverá ser feita sempre

que necessário para evitar a formação de escara labial, acompanhada do reposicionamento da cânula endotraqueal;

- Aspirar secreção da cavidade oral se necessário.

HIGIENE ÍNTIMA

FINALIDADE:

- Prevenir infecções;- Preparar o cliente para exames e tratamentos;

- Combater infecções já instaladas;- Conforto e limpeza da genitália.

MATERIAIS NECESSÁRIOS:

- Sabão;- 01 par luvas de procedimentos;- 01 par luva de banho ou compressa;- 01 jarra com água morna;- 01 cuba rim;- 01 aparadeira;- 01 toalha de banho.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM:

- Lavar as mãos;- Separar o material, dispondo-o sobre a mesa auxiliar;- Calçar luvas de procedimento;- Diluir o sabão com água;- Retirar a roupa do cliente;- Colocar a aparadeira.

CLIENTE DO SEXO FEMININO:- Irrigar a compressa ou luva de banho;- Abrir os grandes lábios entre os dedos polegar e indicador e

passar a compressa de cima para baixo, repetindo o movimento, até lavar toda a região perianal (de fora par dentro), sem retornar o movimento desprezando a compressa a cada movimento;

- Enxugar a região com bastante água;- Retirar a aparadeira, enxugar a região com toalha de banho.

CLIENTE DO SEXO MASCULINO:- Ensaboar a genitália com compressa, começando do nariz da

coxa, até o anus;- Lavar a glande com cuidado, arregaçando o prepúcio para melhor

efetuar a limpeza;- Enxaguar a região;- Enxugar a região com toalha;- Retirar o papagaio;

- Organizar o ambiente, dispensar cuidados necessários ao material;

- Trocar roupa de cama;- Retirar luvas;- Anotar o procedimento em prontuário.

OBSERVAÇÕES:- Se o cliente estiver com sonda vesical, fazer asseio perianal duas

vezes ao dia.

TRICOTOMIA

Só realizar quando os pêlos interferirem no procedimento cirúrgico e imediatamente antes da cirurgia.

MATERIAIS:

-Aparelho de barbear; cuba rim; cuba redonda; recipiente com água; gazes; luva de procedimento; sabão líquido.

AÇÃO:

Prepara o material; Proteger com biombos, se necessário; Calçar luvas; Preparar o aparelho de tricotomia; Ensaboar a região destinada à tricotomia com gaze e realizar

raspagem no sentido do crescimento do pêlo; Retire os pêlos soltos com gaze desprezando na cuba rim; Desprezar o aparelho de barbear (se descartável) ou a lâmina da

caixa de perfuro cortante; Limpar e secar a região; Lavar o material e envia-lo a central de material esterilizado

(CME) se for de aço inoxidável;

RECOMENDAÇÕES:

Cortar os pêlos longos com a tesoura, antes do procedimento, se for necessário;

O aparelho de tricotomia deve ser de uso individual; Atentar para região a ser tricotomizada segundo o tipo de cirurgia;

Evitar lacerações/cortes de pele durante o procedimento; Sugerir ao paciente um banho após o procedimento; No caso do cliente informar que retirou os pêlos em domicilio

solicitar para verificar se não há necessidade de refazer; Quando houver dúvida em relação ao tipo de cirurgia e a região a

ser tricotomizada entrar em contato com o enfermeiro do Centro Cirúrgico; Registre no prontuário local e condições da pele antes e após a

tricotomia.

CURATIVO

OBJETIVO:

Proporcionar conforto ao paciente (diminuição da dor) e promover cicatrização;

Proteger a ferida para prevenir infecções; Observar o aspecto da cicatriz cirúrgica; Manter a área limpa;

CURATIVO IDEAL:

- Manter úmida a superfície da ferida, pois diminui a desidratação e morte celular, aumenta a angiogênese, facilita o desbridamento autolítico, estimula a reepitelização e reduz custos;

- Remover o excesso de exsudato;- Permitir troca gasosa;- Manter isolamento térmico;- Ser impermeável a bactéria;- Ser isento de partículas e substâncias tóxicas;- Permitir troca sem trauma.

RECOMENDAÇÕES:

Curativos cirúrgicos limpos e secos devem ser trocados após 24-48 horas ou ainda a critério médico e/ou instituição. Neste período ainda não ocorreu a epitelização da ferida;

Curativos úmidos (seja por secreção ou banho) devem ser trocados tantas vezes quanto necessário;

Nunca tocar diretamente na ferida, tocar exclusivamente com pinças e/ou luvas estéreis;

Cuidado ao retirar o penso sujo para não arrancar os drenos, cateteres, etc, que geralmente ficam aderidos ao penso;

Os coletores de drenagem devem ser colocados em plano inferiores ao paciente. Nunca no chão;

Nos curativos de cateteres fixar também o mesmo na pele para evitar tração ou retiradas acidentais, livre de dobras e curvas;

As mesmas pinças de um pacote de curativo poderão ser usadas para outro curativo, no mesmo paciente, exclusivamente se forem seguidos os princípios do menos contaminado para o mais contaminado;

Em nenhuma hipótese deverão ser utilizadas as mesmas pinças para realizar curativo de ferida potencialmente contaminada ou infectada num curativo de ferida limpa;

Jamais poderão ser usadas as mesmas pinças de um paciente para outro, mesmo que se tratem de feridas limpas.

Durante o curativo inspecionar sempre sinais de infecção (hiperemia, edema, calor, dor, secreção e odor fétido) na ferida cirúrgica, locais de punção, áreas de dreno, etc.;

Se houver suspeita de infecção, colher amostra de secreção e envia-la a bacteriologia para cultura e antibiograma. Informar ao médico e anotar no prontuário;

A data de troca do curativo e o nome de quem realizou deve ser anotados no curativo e prontuário;.

Após a epitelização da ferida pode-se deixa-la descoberta se não houver chance de contaminação pelas áreas vizinhas ( colostomias, secreções orais, traqueais, etc.);

As mesmas pinças de um pacote de curativo poderão ser usadas para outro curativo, no mesmo paciente, exclusivamente se forem seguidos os princípios do menos contaminado para o mais contaminado;

REGRAS PARA REALIZAÇÃO DE CURATIVOS

1. Lavagem das mãos antes e após a realização de cada curativo, mesmo que seja num mesmo paciente;

2. Orientar paciente sobre cuidados que se deve ter com a ferida e com relação ao procedimento que será realizado;

3. Prepara o material e o paciente;4. Usar equipamento de proteção individual; luvas, máscara, avental, etc;5. Utilizar sempre material estéril;6. Não falar próximo à ferida e ao material esterilizado, se necessário usar

máscara;

7. Quando for trocar vários curativos no mesmo paciente, deve-se iniciar por cateteres e incisões limpas e fechadas, feridas abertas e não infectadas, depois as feridas infectadas e por último as colostomias e fístulas em geral;

8. Limpar a ferida a partir da área menos contaminada para a mais contaminada: Feridas infectadas: limpar a pele primeira, após a ferida; Feridas limpas: limpar a ferida primeiro, após a pele. Desprezar sempre a 1° porção da solução antes de usá-la pela 1°

vez;9. considerar contaminado e desprezar qualquer instrumental que toque

em local não estéril;10. restringir o uso de almotolias, mantê-las tampadas e proceder troca a

cada 48 horas;11.Após limpeza secar apenas a pele ao redor da ferida;12.Quando for necessário o uso de pomadas despensa-las em gaze

estéril, com técnica também estéril;13.Usar técnica de tempão rotativo no curativo, evitando movimentos de

vaivém;14.Não deslizar a gaze sobre a pele do paciente, colocando-a diretamente

no local adequando o curativo ao tamanho da ferida;15.Não aplicar enfaixamentos excessivamente apertados de forma a

permitir livre fluxo sanguíneo, exceto nos curativos compressivos;16.Não desprezar os despojos do curativo anterior diretamente no lixo da

enfermaria; 17.Nunca colocar material contaminado no carrinho de curativo, na

bandeja com material de curativo, na cama, mesa de cabeceira ou sobre o recipiente de lixo;

18.Colocar pinças usadas em recipiente adequado e encaminha-las á sala de expurgo;

TÉCNICA BÁSICA DE CURATIVO

MATERIAIS:

Bandeja Contendo: Pacote de curativo (pinça dente de rato, pinça de dissecção

sem dente, uma pinça Pean, gazes e espátula); Esparadrapo, micropore ou fita adesiva; Pacotes de gaze e/ou compressas estéreis; Saco plástico; Cuba rim forrada; Ataduras;

Soro fisiológico, éter; Luvas (procedimento e estéreis, se necessário); Máscara, avental, etc.

Técnica básica:

1. Lavar as mãos com água e sabão;2. Reunir numa bandeja o material necessário para o curativo;3. Levar o material até o paciente. Se estiver em condições

explicar-lhe o que será feito;4. Descobrir o paciente o mínimo possível (evitar exposição);5. Colocar a cuba rim próximo ao local do curativo e abrir o saco

plástico;6. Com técnica asséptica abrir o pacote de curativo, dispor as

pinças com os cabos voltados para as bordas do campo;7. Abrir as embalagens de gaze, colocando-as nos espaços livres

do campo. Não tocar o campo estéril;8. Com a pinça Pean e a pinça dente de rato, fazer um chumaço de

gaze, prendendo-o com a Pean. Embebe-lo com éter, desprezando o primeiro jato da solução;

9. Retirar o penço com o chumaço embebido em éter e com o auxílio da pinça dente de rato;

10. Desprezar o chumaço e o curativo sujo no saco plástico e a pinça dente de rato na cuba rim;

11. Pegar a pinça Pean e, com o auxílio da pinça sem dente , fazer novo chumaço de gaze, embebê-lo com soro fisiológico e fazer a limpeza da área menos contaminada para a mais contaminada. Utilizar tantos chumaços quanto forem necessários. Evitar movimentos desnecessários;

12. Em seguida, secar área ao redor da ferida com chumaço de gaze seco, seguindo as orientações do item 11;

13. anotar no prontuário data, hora, aspectos da lesão e quantidade de secreção, intercorrências e queixas do paciente.

PROCEDIMENTOS:

Cateteres:

A troca deve ser feita a cada 48 horas, porém o local do curativo deve ser mantido sempre seco;

Realizar limpeza com SF na ordem: incisão (em movimento circular) catéter (porção que fica sob o curativo) pele;

Secar na mesma sequência;

Aplicar gazes sob pele, incisão e cateter, uma de cada lado, fechando com esparadrapo em forma de “sanduíche”, datando e assinando;

Fazer inspeção diária do curativo; Quando houver presença de hiperemia, mesmo sem secreção purulenta,pode suspeitar presença de infecção e contaminação do cateter,comunicar ao enfermeiro e médico assistencial; para avaliar a necessidade de retirada do cateter; Registrar no prontuário.

Incisões ou pinos de fuxadores externos: Retirar esparadrapo com ajuda do éter; Desprezar o penço; Se limpa, realizar limpeza com chumaço de gaze embebida em SF na

incisão ou pino, depois pele neste sentido:

Secar pele na mesma seqüência; Se infectada limpar primeiro pele e depois incisão ou pinos.

Feridas cruentas:

Verificar a prescrição médica, administrando analgésico prescrito antes de iniciar o curativo, lembrando que essas lesões causam muita dor;

Limpar ferida com jato de SF, utilizando-se seringa e agulha de grosso calibre ou furos no frasco de soro, possibilitando o jato;

Evitar a limpeza mecânica com gazes sobre a área cruenta; Não secar o leito da ferida, apenas tecido ao redor; Se disponível, cobrir a área, com produto e tipos de cobertura

adequados para o estágio de cicatrização; Dar preferência aos enfaixamentos com atadura de crepe para fixar o

curativo; Anotar no prontuário o aspecto da ferida e da pele ao redor.

Curativo de úlcera de pressão:

Devem ser avaliadas por sua aparência e pelo seu grau:Estágio I: Eritema na pele, ainda intacta.Estágio II: Lesão envolvendo epiderme.Estágio III: Lesão na epiderme, derme, podendo atingir o subcutâneo.Estágio IV: Lesão envolvendo músculo, tendões e até ossos.

Procedimento:

Aparência necrosada: lavar com SF 0,9% em jato, debridar tecido desvitalizado (a depender da extensão, deverá ser realizada pelo cirurgião), lavar em jato novamente com SF 0,9%.

Aparência infectada: Limpar pele ao redor da ferida, lavar a úlcera com SF 0.9% em jato abundantemente, aplicar PVPI-T e deixar por 2 minutos, retirar com SF 0,9%, colocar açúcar no leito da ferida, cobrir com gaze;

Aparência granulada: Limpar a ferida com SF 0,9% morno em jato, aplicar cobertura (ex: acido graxo essencial, gaze umedecida, etc), cobrir com gaze.

OBSERVAÇÃO: Este tratamento só terá sucesso mediante outros cuidados, tais como: mudança de decúbito rigorosa 2/2h, uso de colchões e coxins apropriados, nutrição e hidratação eficaz, etc.

Dreno de penrose

Ver no prontuário se há prescrição para mobilização do dreno, e mobilizá-lo;

Limpar com SF ao redor da pele e o dreno limpar com degermante ou PVPI

Dispor as gazes de forma que o dreno não fique em contato com a pele, o que poderia causar maceração;

O curativo deve ser mantido limpo e seco, portanto o número de trocas vai depender do volume de drenagem;

Anotar no prontuário a quantidade e aspecto da drenagem.

Estomas

Providenciar a bolsa plástica de colostomia, tesoura, sabão gazes e luva de procediemento;

Realizar limpeza da ostomia com a gaze ensaboada; Retirar resíduo de fezes e sabão que porventura tenham ficado aderidos

com o auxílio de uma gaze embebida em SF 0.9%; Secar a área peri-estoma com gaze, porém mantendo úmida a

colostomia, desengordurar a pele com éter, secar novamente, para uma aderência adequada da bolsa;

Avaliar medida de circunferência do estoma, decalcar na bolsa e cortar. Acoplar a bolsa; Observar e anotar cor, forma, protusão, umidade e integridade da

mucosa estomal e da pele peri-estomal.

OBSERVAÇÃO:

- Este procedimento deverá ser orientado ao cliente, para que o mesmo possa o mais breve possível, realizá-lo sem auxílio.

COBERTURAS ESPECIAIS

CURATIVO COM GAZE UMEDECIDA EM SOLUÇÃO FISIOLÓGICA

Composição: gaze estéril e solução fisiológica a 0,9%.

• Mecanismo de ação: mantém a umidade na úlcera, favorece a formação de tecido de granulação, amolece os tecidos desvitalizados, estimula o desbridamento autolítico, absorve exsudato.

• Indicação: manutenção da úlcera úmida, indicada para todos tipos de úlcera.

• Contra-indicações: não tem.

• Modo de usar: limpar a úlcera com soro fisiológico a 0,9 %, utilizando o

método de irrigação. A gaze úmida deve recobrir toda a superfície e estar em

contato com o seu leito. Deve ser aplicado de maneira suave, para evitar pressão

sobre os capilares recémformados, o que pode prejudicar a cicatrização

. Ocluir com cobertura secundária de gaze, chumaço ou compressa, fixar com faixa de crepom ou fita adesiva.

Para evitar que a umidade macere a pele ao redor da úlcera, deve-se evitar saturação excessiva da gaze, permitindo que ela mantenha contato apenas com a sua superfície.

O curativo deve ser trocado toda vez que estiver saturado com a secreção ou, no máximo, a cada 24 horas.

Quando na presença de pouco exsudato, a gaze deverá ser umedecida duas a três veze ao dia, com soro fisiológico.

Observação - A solução fisiológica pode ser substituída por solução de Ringer simples, que possui composição eletrolítica isotônica semelhante à do plasma sangüíneo.

HIDROCOLÓIDES

Os hidrocolóides são curativos que podem ser apresentados sob a forma de placa, pasta, gel e grânulos.

• Composição: o hidrocolóide em placa é um curativo sintético derivado da celulose natural, que contém partículas hidrofílicas que formam uma placa elástica auto-adesiva. A sua face externa contém uma película de poliuretano semipermeável não aderente. A camada de poliuretano proporciona uma barreira protetora contra bactérias e outros contaminantes externos.

• Mecanismo de ação: as partículas de celulose expandem-se ao absorver líquidos e criam um ambiente úmido, que permite às células do microambiente da úlcera fornecer um desbridamento autolítico. Esta condição estimula o crescimento de novos vasos, tecido de granulação e protege as terminações nervosas. Ele mantém o ambiente úmido, enquanto protege as células de traumas, da contaminação bacteriana, e mantém também o isolamento térmico.

• Indicação: as placas são indicadas para úlceras com pequena ou moderada quantidade de secreção. Os hidrocolóides em forma de pasta são indicados para úlceras profundas, podendo ser usados para preencher os espaços mortos da mesma. O gel, a pasta e a placa podem ser utilizadas em úlceras de pressão, traumáticas, cirúrgicas, áreas doadoras de enxertos de pele, úlceras venosas e em áreas necróticas ressecadas (escaras).

• Contra-indicação: são contra-indicados em casos de infecção, principalmente por anaeróbicos, porque estes produtos são impermeáveis ao oxigênio, e não podem ser usados em casos com excessiva drenagem, devido à limitada capacidade de absorção. Não devem ser usados se houver exposição de músculos, ossos ou tendões.

• Modo de usar: irrigar o leito da úlcera com soro fisiológico a 0,9%, secar a

pele ao redor, escolher o hidrocolóide com diâmetro que

ultrapasse a borda da lesão pelo menos 2 a 3 centímetros. Retirar o papel protetor.

Aplicar o hidrocolóide segurando-o pelas bordas da placa. Pressionar firmemente as bordas e massagear a placa, para

perfeita aderência. Se necessário, reforçar as bordas com fita adesiva e datar o

hidrocolóide. Trocar a placa sempre que o gel extravasar, o curativo se

deslocar e ou, no máximo, a cada sete dias.

• Vantagens: protege o tecido de granulação e epitelização de ressecamento e trauma, liqüefaz o tecido necrótico por autólise, absorve quantidade moderada de secreção, adere à superfícies irregulares do corpo e possui a capacidade de moldar-se, não necessitando do uso de curativo secundário; não permite a entrada de água durante a higiene, fornece uma barreira efetiva contra bactérias; auxilia na contenção do odor, reduz a dor. Tanto o doente como sua família podem aplicá-lo facilmente.

• Desvantagens: não permite a visualização da ferida, devido à sua coloração opaca, precisando ser removido, para a avaliação. Pode apresentar odor desagradável na remoção, e o adesivo pode causar sensibilidade. Adicionalmente, deve ser ressaltado o alto custo do tratamento, que o torna oneroso.

Observações:1. Estes curativos produzem odor desagradável e podem permitir que

resíduos adesivos da placa se fixem na pele, o que pode causar traumas ao serem removidos. A escolha do produto adequado para cada doente deve ser criteriosa, de acordo com a avaliação da característica da úlcera. Este procedimento deve ser realizado periodicamente, para detectar os fatores de riscos que interferem na cicatrização.

2. Os grânulos e a pasta promovem os benefícios da cicatrização úmida em úlcerasexsudativas e profundas, facilitando a epitelização. Os grânulos agem principalmente na absorção do excesso do exsudato, e a pasta preenche o espaço existente no interior da lesão. Ambos promovem o desbridamento autolítico, com a camada de contato, entre o leito da úlcera e a cobertura do hidrocolóide, maximizando sua ação.

ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE) OU TRIGLICERIL DE CADEIA MÉDIA (TCM)

• Composição: é um produto originado de óleos vegetais polissaturados, composto fundamentalmente de ácidos graxos essenciais que não são produzidos pelo organismo, como: ácido linoléico, ácido caprílico, ácido cáprico, vitamina A, E, e a lecitina de soja. Os ácidos graxos essenciais são necessários para manter a integridade da pele e a barreira de água, e não podem ser sintetizados pelo organismo.

• Mecanismo de ação: promovem quimiotaxia (atração de leucócitos) e angiogênese (formação de novos vasos sangüíneos), mantêm o meio úmido e aceleram o processo de granulação tecidual. A aplicação tópica em pele íntegra tem grande absorção: forma uma película protetora, previne escoriações, devido a alta capacidade de hidratação, e proporciona nutrição celular local.

• Indicação: prevenção e tratamento de dermatites, úlceras de pressão, venosa e

neurotrófica; tratamento de úlceras abertas com ou sem infecção.

• Modo de usar: irrigar o leito da lesão com soro fisiológico a 0,9 %, remover o

exsudato e tecido desvitalizado, se necessário. Aplicar o AGE diretamente no leito da úlcera ou aplicar gaze

úmida o suficiente para mantê-la úmida até a próxima troca. Ocluir com cobertura secundária (gaze, chumaço gaze e

compressa seca) e fixar. A periodicidade de troca deverá ser até que o curativo

secundário esteja saturado ou a cada 24 horas.

Observação - O AGE poderá ser associado ao alginato de cálcio, carvão ativado e outros tipos de coberturas.

PAPAÍNA

• Composição: a papaína é uma enzima proteolítica retirada do látex do vegetal mamão papaia (Carica Papaya). Pode ser utilizada em forma de pó ou em forma de gel. Essa substância atende às exigências de qualidade da farmacopéia americana, com 6.000 USDP U/mg.

• Mecanismo de ação: provoca dissociação das moléculas de proteínas, resultando em desbridamento químico. Tem ação bactericida e bacteriostática, estimula a força tênsil da cicatriz e acelera a cicatrização.

• Indicação: tratamento de úlceras abertas, infectadas e desbridamento de tecidos desvitalizados ou necróticos.

• Modo de usar: irrigar com soro fisiológico a 0,9%, lavar abundantemente com

jato de solução de papaína. Em presença de tecido necrosado, cobrir esta área com fina

camada de papaína em pó. Na presença de crosta necrótica, fazer vários pequenos cortes

longitudinais de pequena profundidade, para facilitar a absorção.

Remover o exsudato e o tecido desvitalizado; se necessário, colocar gaze em contato, embebida com solução de papaína, e ocluir com cobertura secundária, fixando o curativo.

A periodicidade de troca deverá ser no máximo de 24 horas, ou de acordo com a saturação do curativo secundário.

A papaína em pó deve ser diluída em água destilada. A papaína gel deve ser conservada em geladeira.

Observação - Avaliar periodicamente possíveis reações dolorosas do

doente e reavaliar a concentração da papaína. A concentração da papaína para a úlcera necrótica deve ser a 10%, em casos com exsudato purulento, de 4 a 6%, e, com tecido de granulação, à 2%. Durante o preparo e aplicação da papaína, deve-se evitar o contato com metais, devido ao risco de oxidação. O tempo prolongado de preparo pode causar a instabilidade da enzima, por ser de fácil deterioração.

SULFADIAZINA DE PRATA

• Composição: Sulfadiazina de prata a 1%, hidrofílico.

• Mecanismos de ação: o íon prata causa precipitação de proteínas e age diretamente na membrana citoplasmática da célula bacteriana, e tem ação bacteriostática residual, pela liberação deste íon.

• Indicação: prevenção de colonização e tratamento de queimadura.

• Contra-indicação: hipersensibilidade.

• Modo de usar: lavar a úlcera com soro fisiológico a 0,9%, remover o excesso

do produto e tecido desvitalizado. Espalhar uma fina camada (5mm) do creme sobre as gazes e

aplicá-las por toda a extensão da lesão.

Cobrir com cobertura secundária estéril.

Observação - Existe a sulfadiazina de prata com nitrato de cério, que pode ser utilizado em queimaduras, úlceras infectadas e crônicas, reduzindo a infecção e agindo contra uma grande variedade de microorganismos. Facilita o desbridamento, auxilia na formação do tecido de granulação e inativa a ação de toxinas nas queimaduras. É contra-indicada em casos com grandes áreas (mais de 25% deextensão), em mulheres grávidas, recém-nascidos e prematuros.

PRINCÍPIOS PARA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS:

Cuidados no preparo:

Lave as mãos. Reúna o material necessário. Certifique-se de que a prescrição está completa (número do leito, nome

do paciente e da droga, dosagem, via e horário). Evite distrações e conversas Limpe a superfície onde irá preparar a medicação com álcool á 70%. Verificar o rótulo do recipiente com a droga 3 vezes: ao pegar a droga,

imediatamente antes de colocá-lo no recipiente para administração e ao colocar o medicamento de volta no local ou antes de desprezar sua embalagem no lixo.

Verifique o prazo de validade do medicamento Realize a anti-sepsia de ampolas e frascos com álcool a 70% antes de

utilizazá-los. Realizar o cálculo da dosagem Rotule as seringas e recipientes de medicação com: número do leito,

nome do paciente e da droga, dosagem, via e horário. Jamais transfira medicamentos de um frasco para outro. Examinar o medicamento e rejeitar os que parecem estar em

decomposição de alguma forma. Não use medicamentos com rótulos duvidosos ou danificados. Examinar o medicamento e rejeitar os que parecem estar em

decomposição de alguma forma. Medicamentos controlados: devem ser mantidos em local trancado e seu

uso deve ser justificado.

Cuidados durante a administração:

Nunca administre o que não preparou. Informe o tipo de medicamento ao paciente Antes de administrar confira: número do leito, nome do paciente e da

droga, dosagem, via e horário. Cheque a medicação somente após a administração da mesma. Caso não administre alguma medicação circular o horário e justificar

no evolução de enfermagem. Anote e comunique a ocorrência de reações adversas.

MEDICAÇÃO OFTÁLMICA

TÉCNICA

Lave as mãos. Identificar o paciente chamando-o pelo nome Coloque o paciente na posição sentada com a cabeça levemente

inclinada para trás e para o lado do olho em que o medicamento será instilado, afim de evitar a passagem da droga no ducto nasolacrimal ou que pingos caiam no rosto ao piscar

Limpe as pálpebras e os cílios,caso haja resíduos.Use uma bola de algodão ou um lenço umedecido em água

Esfregue o olho a partir do canto próximo ao nariz,denominado canto interno,na direção do canto externo para movimentar os resíduos para longe do ducto lacrimal

Oriente o paciente para olhar na direção do teto Faça uma bolsa na pálpebra inferior,puxando a pele sobre a órbita

óssea para baixo Segure firme o recipiente acima do local da instilação sem tocar a

superfície do olho Instile a quantidade receitada de gotas do medicamento no olho

correto,na bolsa formada pela conjuntiva Obedeça à prescrição médica,administrando a dose certa Se for usada pomada,aperte uma faixa da mesma sobre a margem da

pálpebra inferior Aplicar a pomada na conjuntiva Oriente o paciente para que feche as pálpebras suavemente

e,depois,para que pisque várias vezes

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

Limpe os olhos com um lenço de papel limpo

MEDICAÇÕES NASAIS

TÉCNICA

Lave as mãos Identificar o paciente chamando-o pelo nome Ajude o paciente a sentar-se com a cabeça inclinada para trás,ou para o

lado,caso a droga precise alcançar um dos sinus da face Caso o paciente não consiga sentar-se,conceda uma toalha enrolada ou

um travesseiro sobre o pescoço Retire a tampa do medicamento,à qual costuma estar acoplado um

gotejador Direcione a ponta da pipeta na direção da passagem nasal e aperte a

parte de borracha na pipeta para administrar a quantidade de gotas prescritas

Oriente o paciente para respirar pela boca,enquanto as gotas são instiladas

Se a droga estiver em spray,colocar a extremidade do recipiente exatamente dentro da narina

Oclua a narina oposta, administre a medicação em uma passagem nasal e depois em outra

Oriente o paciente para que aspire à medida que o recipiente é apertado Aconselhe o paciente à permanecer na posição por cerca de cinco

minutos Tampe o recipiente e guarde-o no local apropriado

MEDICAÇÃO OTOLÓGICA

O cliente deve estar sentado, com a cabeça inclinada. Tracione o pavilhão auricular para cima e para trás.

Instile o medicamento. Oriente ao paciente para permanecer nessa posição por pouco tempo.

Uma bola pequena de algodão pode ser colocada, sem apertar, na orelha para absorver o excesso do medicamento.

Aguarde cerca de 15 minutos, caso o medicamento precise ser instilado no outro ouvido.

Não toque a extremidade do recipiente no ouvido do cliente, para evitar a contaminação do mesmo.

MEDICAÇÃO RETAL

Inserindo supositório retal

Material: supositório, luvas de procedimento.

Técnica;

Explicar ao paciente o procedimento que será realizado. Colocar o biombo.Colocar o paciente na posição de Sims. Cubra o paciente, expondo apenas suas nádegas. Lavar as mãos e colocar as luvas. Separar as nádegas para ter uma total visão do ânus. Introduzir o

supositório, primeiro a extremidade afunilada, para além do esfíncter interno, cerca da distância de um dedo(ou pelo lado mais grosso).

Solicitar ao paciente que tente reter o supositório por um mínimo de 15 minutos.

Retirar as luvas e lavar as mãos. Anotar o cuidado prestado.

MEDICAÇÃO ORAL

Via Oral: deglutição Via Bucal: colocar o comprimido entre a bochecha e a gengiva Via sub-lingual:embaixo da língua- esperar dissolver Por sonda: diluir e administrar com seringa

TÉCNICA:

Lavar as mãos Não encostar no comprimido Oferecer água, pois aumenta a absorção do medicamento Sabor desagradável - água fria

Garantir que o paciente engoliu Suspensões: agitar o frasco antes de retirar a solução. Xaropes: manter o rótulo virado para a palma da mão, evitando que o

líquido escorra e manche o mesmo. Limpar a borda do frasco com papel toalha. Rotular os copinhos usados para colocar a medicação com nome do

paciente,medicamento,dose e via a ser administrada, evitando erros por troca de medicamentos.

MEDICAÇÃO POR VIA TÓPICA

A pele deve estar limpa; Usar luvas de procedimento; Em caso de ferida aberta limpar com SF 0,9% e usar luvas estéreis; Espalhar a droga com os dedos ou usar espátulas; Massagear para aumentar a absorção; Medicação em discos: aplicar em áreas sem pelos,não aplicar em locais

com dobras(abdomem), e locais com massa muscular pesada ou na axila e virilha.Ex: Peito,braço;

Medicação em spray: aplicar uma camada fina.

MEDICAÇÃO POR VIA VAGINAL(cremes ou supositórios)

Pode-se aplicar com o dedo ou aplicador (5 a 7 cm).Orientar que a paciente permaneça em repouso de 15 a 20 minutos.

MEDICAÇÃO PARENTERAL

O termo parental refere-se à administração de drogas ou nutrientes por qualquer via que não seja a oral e a intestinal. Como a pele é rompida em todas estas vias, existe também o risco de uma infecção, por isso devem ser preparadas e administradas com técnica asséptica.Os medicamentos parenterais são comumente injetados:

No músculo: injeção intramuscular(IM). Na veia: injeção intravenosa ou endovenosa(IV ou EV). No tecido subcutâneo: injeção subcutânea ou hipodérmica(SC). Sob a epiderme: injeção intradérmica(ID).

INJEÇÃO INSTRAMUSCULAR

É a introdução de no máximo 5ml de medicamento dentro do corpo muscular

Cuidados na escolha do local:

Distância em relação a vasos e nervos importantes;

· Musculatura desenvolvida para absorver o medicamento;

·Espessura do tecido adiposo;

·Idade do paciente;

·Irritabilidade do paciente;

·Atividade do paciente;

· Evitar tecido cicatricial ou endurecido.

Indicação:

· Para a administração de substâncias irritantes (aplicadas sempre rofundamente no músculo);

· Introdução de substâncias de difícil absorção, como metais pesados, medicamentos oleosos e demais substâncias consideradas consistentes;

· Aplicação de maior volume de soluções(volume igual ou inferior a 5ml);

· Administração de substâncias que precisam ser absorvidas mais rapidamente que pelas vias intradérmicas e subcutânea.

Locais para administração de injeção intramuscular:

·Região deltóidea (músculo deltóide).

·Região dorsoglútea(músculo glúteo máximo).

·Região ventroglútea(músculo glúteo,médio e mínimo).

·Região face ântero-lateral da coxa(músculo vasto lateral).

TÉCNICA DE APLICAÇÃO

Observações:

·

Preparar a medicação da seguinte forma:

Uso da ampola:

Agitar a ampola, sem formar espuma, para homogeneização(quando necessário);

Dar pancadinhas na parte de cima da ampola para drenar o líquido do gargalo para a base;

Limpar o gargalo com algodão e álcool. Segurar o gargalo envolvido em algodão entre o dedo polegar e o

indicador: quebrar fazendo uma leve pressão; Colocar a ampola entre os dedos indicador e médio com uma das mãos;

com a outra, pegar a seringa e introduzir a agulha na ampola sem que o canhão toque o líquido.

Aspirar a quantidade de medicamento necessário;

Uso de frasco-ampola:

Retirar o protetor metálico e limpar a tampa de borracha com álcool 70%;

Aspirar o diluente, introduzir a agulha na tampa de borracha e injetar o diluente; Soltar o êmbolo permitindo que o ar volte;

Agitar com movimentos circulares (segurando na palma da mão a seringa com o frasco);

Injetar o ar contido na seringa(visando facilitar a remoção do liquido); Colocar o frasco e a seringa em posição vertical de modo que o frasco

fique sobre a seringa e aspirar a quantidade necessária; Retirar a agulha e a seringa, e em posição vertical,com a agulha

protegida com a capa, expelir o ar;

Administração da medicação:

Rever a prescrição médica, observar aspecto da substância e prazo de validade.

Proceder à lavagem correta das mãos. Montar a seringa e conectá-la na agulha,com técnica asséptica e testá-

la. Posicionar confortavelmente o paciente; Informa-lo sobre o que será feito; Escolher o local da administração(se não houver contra-indicação

médica, a opinião do paciente deve ser levado em consideração); Fazer anti-sepsia ampla do local com algodão embebido em álcool.

Deixar a pele secar; Colocar o algodão entre o dedo mínimo e anular da mão esquerda; Segurar firmemente o músculo com a mão não dominante,

estabilizando-o; Introduzir totalmente a agulha, com a mão dominante, na parte central

do músculo, mantendo esta mão segurando a seringa com firmeza; Soltar o músculo e aspirar o êmbolo da seringa para verificar a presença

de sangue; Se houver presença de sangue, retirar a agulha e aplicar em outro

local;caso não haja sangue, injetar o medicamento lentamente;retirar rapidamente a agulha, fazendo compressão local com o algodão.

1- Região deltóidea(D)

Volume máximo: 3ml Angulação da agulha: perpendicular à

pele(90º) Não deve ser utilizado várias aplicações

consecutivas, devido a massa muscular ser relativamente pequena.

A delimitação deverá ser feita marcando quatro dedos abaixo do final do ombro e no ponto médio no sentido da largura(ao nível da axila), 3 a 3,5 cm acima da margem inferior do deltóide

Posição do paciente: deitado ou sentado com o braço ao longo do corpo ou com o antebraço flexionado em posição anatômica, com exposição do braço e ombro.

Deve ser usado para adultos como última alternativa, após avaliação bem criteriosa.

Desvantagens: Região de grande sensibilidade local; Não permite que seja injetado grande volume; Não pode ser utilizado para injeções consecutivas e com substâncias

irritantes,pois pode causar abcessos e necrose; Não deve ser usada para crianças com idade de 0 a 10 anos.

2. Região dorso glútea(DG):

Indicação: quando tiver a necessidade de se administrar 3 a 5 ml.

Reveja os detalhes anatômicos desta região: área é estabelecida traçando-se um eixo imaginário horizontal com origem na saliência mais proeminente da região sacra, e outro eixo vertical, originando na tuberosidade isquiática, cuja linha de conexão fica paralela ao trajeto do nervo ciático.

Local de aplicação: quadrante látero-superior externo. Posição do paciente:decúbito ventral, com a cabeça voltada para o

aplicador (para melhor observação de desconforto ou dor durante a aplicação), os braços ao longo do corpo e os pés virados para dentro. No caso de criança, estas deverá estar deitada firmemente no colo de uma pessoa adulta, em decúbito ventral.

Contra-indicação: crianças menores de 2 anos, pois nesta faixa etária a região dorso glútea é composta de tecido adiposo e há somente um pequeno volume de massa muscular, a qual se desenvolve, posteriormente, com a locomoção

3. Região ventroglútea(VG):

Região mais indicada por estar livre de estruturas anatômicas importantes

Local de aplicação: colocaque a mão esquerda no quadril direito do paciente e vice-versa; aplica-se a injeção no centro do triângulo formado pelos dedos indicador e médio quando o primeiro é colocado na espinha ilíaca antero-superior e o segundo na crista ilíaca.

Posição do paciente: decúbito dorsal, lateral, ventral ou sentado. Angulação 90° e volume máximo de 5ml.

Desvantagens:

Paciente vê a administração da injeção o que pode torná-lo apreensivo.

.

4. Região face ântero-lateral da coxa:

Local seguro por ser livre de vasos sangüíneos ou nervos importantes nas proximidades

Local de aplicação: divide-se a área entre o joelho e o grande trocanter em terços; a injeção é aplicada na face lateral do terço médio. Determina-se o local respeitando a distância de 12 cm abaixo do trocanter maior e 9 e 12 cm acima do joelho. A aplicação é feita entre a linha média lateral e a linha média anterior da coxa.

Posição do paciente: deitado com o membro inferior estendido ou sentado com a perna fletida.

Angulação da agulha: 45° Volume máximo de 3ml.

Local de escolha para aplicação de injeção IM em crianças de até 2 anos de idade

.É contra-indicada em recém-nascidos devido ao risco de contratura do quadríceps femoral.

INJEÇÃO POR VIA ENDOVENOSA(EV) OU INTRAVENOSA(IV)

A injeção endovenosa consiste na introdução da droga diretamente na corrente sangüínea. Seu uso permite a administração de grande volume de líquidos e ação imediata do medicamento.

TÉCNICA DE APLICAÇÃO:

Prepare o material necessário; Reveja a prescrição médica; Lave e faça anti-sepsia das mãos; Prepare a medicação e aplicação da droga observando os princípios de

assepsia; Posição do paciente:

· Decúbito dorsal com o braço estendido e a mão fechada voltada para cima.· Sentada com o braço estendido apoiado em um suporte especial(braçadeira) ou sobre uma mesa, com a face ventral para cima e a mão fechada.

Garrotei acima do local escolhido,solicitando que o paciente feche a mão e mantenha o braço em hiperextensão e imóvel;

Peça ao paciente para abrir e fechar a mão diversas vezes,com o braço voltado para baixo,que auxiliará na dilatação das veias;

Calce luvas; Realize anti-sepsia do local e do dedo com o qual fará a palpação da

veia,com algodão e álcool 70%,no sentido do retorno venoso,trocando o algodão quantas vezes for necessário,até sair limpo;

Retire o ar da seringa; Estique a pele com o polegar da mão não dominante,logo abaixo do

local da punção,para manter a veia estável; Introduza a agulha com a outra mão(bisel para cima). Após o sangue fluir adequadamente na seringa,peça ao paciente que

abra a mão A confirmação de que a agulha ganhou a luz do vaso se faz pela

aspiração do êmbolo(presença de sangue na seringa); Retire o garrote.

Mantenha o braço garroteado no caso de coleta de sangue,mas remover antes de retirar a agulha;

Aplique a medicação lentamente observando as reações do paciente. Verifique se a agulha permanece no interior da veia durante todo o

procedimento, puxando o êmbolo (retorna sangue); Retire a agulha e comprimir o local da punção com algodão por cerca de

2 a 3 minutos,mantendo o braço estendido e elevado. Essa providência facilitará a hemostasia e evitará a formação de

equimose; Despreze o algodão,seringa e agulha em recipiente apropriado; Retire as luvas e descarta-las diretamente no saco plástico de lixo

hospitalar; Após o procedimento,lavar as mãos.

No caso se soroterapia:

Prepare a solução e seus componentes conforme a prescrição médica;

Rotule o frasco com nome paciente, quarto, leito, a solução infundida, os componentes adicionados ,o número de gotas por minuto, o início e o término previsto, e assinatura de quem preparou;

Conecte o equipo ao soro, escovando-o, em caso de punção com scalp conecte-o ao equipo e proceda a escovação;

Puncione a veia com scalp ou gelco; Fixe o scalp ou gelco com esparadrapo, anotando o dia, a hora e o

responsável pela punção, no curativo e no prontuário do paciente; Retire quando vencer o tempo estabelecido pela CCIH. Controle o gotejamento. Observe o local da punção quanto à infiltração e sinais flogísticos. Cheque o início e término da soroterapia.

.Observações:

A utilização de luvas é obrigatória ao realizar punção venosa devido ao risco de extravasamento de sangue.

A medicação deve ser cristalina, não oleosa e não conter flocos em suspensão.

Retire o ar da seringa e/ou equipo. Retirar a agulha na presença de hematoma e dor. A nova punção deverá ser em outro local, de preferência em outro

membro.

Se o paciente possui veias calibrosas distendidas e facilmente visíveis, executar a punção sem colocar o garrote, para minimizar os riscos de formação de hematomas.

Dê preferência às veias centrais ou laterais do espaço antecubital. Troque o acesso em caso de complicações como flebite,

extravasamento, ect.

MEDICAÇÃO POR VIA SUBCUTÂNEA OU HIPODÉRMICA:

É a administração de pequena quantidade de medicação no tecido subcutâneo

Volume: máximo de 2 ml,mas geralmente não ultrapassa a 1 ml Angulção da agulha: 90° ou 45° (depende do tamanho da agulha). Locais de aplicação:

-Face externa anterior e posterior dos braços. - Face externa e lateral das coxas. - Região glútea.- Região escapular e infraescapular. - Região abdominal (periumbilical).

Posição do paciente: deitado ou sentado,

TÉCNICA DE APLICAÇÃO:

Preparar o material necessário e rever a prescrição; Lavar corretamente as mãos; Preparar e administrar com técnica rigorosamente asséptica; Escolher o local e fazer anti-sepsia em uma área ampla, virando o

algodão a cada movimento. Segurar o algodão com o dedo mínimo da mão esquerda; Fazer uma prega cutânea e introduzir a agulha, escolhendo o ângulo de

inserção de acordo com a constituição física da pessoa;

Soltar a prega, mantendo firme a agulha no tecido e puxar o êmbolo da seringa;

Casso haja sangue, retirar a agulha e aplicar em outro local; Se não houver sangue, introduzir a medicação de forma relativamente

lenta; Retirar a agulha,comprimindo o local com algodão e álcool,sem

massagear.

Obsevações:

Dê preferência a lugares que apresentem adequada circulação, que não tenham cicatrizes, irritação, prurido ou lesão tecidual.

É recomendado o rodízio sistemático dos locais de aplicação e que seja feita a alguns centímetros (2,5cm) da aplicação anterior, para manter a flexibilidade cutânea, a absorção uniforme do medicamento e a prevenção de lipodistrofia.

MEDICAÇÃO POR VIA INTRADÉRMICA:

É a administração de pequena quantidade de líquido (0,1 ml) na camada dérmica, utilizando seringa milimetrada e agulha hipodérmica

Indicação: aplicação da vacina BCG,testes alérgicos e tuberculínicos.

Locais de aplicação: face interna do ante-braço. A área deve ter pouca pigmentação, poucos pelos, pouca

vascularização superficial e ser de fácil acesso para leitura dos resultados das reações aos alérgenos introduzidos.

TÉCNICA DE APLICAÇÃO:

Após a preparação do material,colocar o paciente sentado,com o ante-braço descoberto e apoiado sobre um suporte ou mesa;

Esticar a pele com o polegar da outra mão e introduzir a agulha aproximadamente 3 mm com o bisel voltado para cima,num ângulo de 10 a 15° graus;Injetar a medicação lentamente(observar a formação de uma pápula no local);

Retirar a agulha e não friccionar ou massagear o local,a fim de evitar reação entre a substância injetada e o anti-séptico,o que poderia inativar ou diminuir a potência da substância administrada ou causar reação alérgica no local,se houver refluxo da solução ou entrada do anti-séptico pelo orifício da punção.

Proceder a leitura: -> 4Teste alérgico: 15 minutos após a aplicação. -> 4PPD: 24,48 e 72 horas após a aplicação.

Observações:

Por essa via não se faz anti-sepsia da região,pois poderá ocorrer reações falso positivas em testes de sensibilidade e redução da atividade das vacinas aplicadas.Para evitar possíveis reclamações por parte do cliente,por parte do cliente,utilizar uma bola de algodão seca.

PUNÇÃO VENOSA

1. Preparar material básico: bandeja, dispositivo intravenoso, torniquete, algodão com álcool, luvas de procedimento, esparadrapo/micropore, soro com equipo;

2. Lavar as mãos;3. Explicar o procedimento ao cliente;4. Preparar o dispositivo intravenoso: “escovar”;5. Selecionar o local da punção;6. Posicionar e apoiar o membro para a punção;7. Fazer compressão no membro com garrote a 10 cm do local da punção.

Em caso de hipotensão garrotear mais próximo ao local da punção;8. Calçar as luvar;9. Fazer anti-sepsia com álcool a 70% no sentido do retorno venoso;10.Esticar a pele no momento da punção, evitando ...;11. Inserir a agulha com bisel para cima anteriormente ao local pretendido,

com angulação de 15°;12.Observar o retorno venoso;13.Soltar o torniquete;14.Fixar o dispositivo intravenoso com micropore/esparadrapo;15. infudir a solução;

16.Observar queixas e/ou reações do cliente;17.Retirar luvas e desprezá-las em lixo apropriado;18.Datar a fixação do dispositivo;19.Orientar o cliente quanto aos cuidados para manutenção da punção; 20.Lavar as mãos.21.Anotar o procedimento no prontuário.

Observações Evite: veias lesadas, avermelhadas e inchadas, veias próximas

de áreas previamente infectadas, região de articulação, veia muito pequena para o tamanho do cateter.

A utilização do mesmo garrote em mais de um paciente facilita a infecção cruzada.

A solução aplicada (alcool 70%) deve secar antes de realizar o procedimento.

O local escolhido não deve interferir com a mobilidade. Assim, a fossa antecubital deve ser evitada, exceto como último recurso.

Recomenda-se utilizar primeiro o local mais distal do braço ou da mão, para que punções possam ser movidas, progressivamente, para cima.

O ângulo para punção é de 15 a 30o.

NUTRIÇÃO VIA ORAL

Finalidade: administrar dieta por via oral quando cliente impossibilitado de servi-se ou recusa a dieta.

Material:- Talheres;- Canudos ou seringa de 20 ml se necessário;- Compressa limpa.

Procedimento:- Promover ambiente ventilado, sossegado e organizado, evitando

tratamentos, curativos, visitas e visões desagradáveis, imediatamente antes ou após as refeições;

- Lavar as mãos;- Colocar o cliente em posição confortável fowler, caso cliente não

possa ser levantado, será mais confortável o decúbito lateral, enquanto come;

- Oferecer material para higiene das mãos do cliente com guardanapo ou compressa;

- Depositar a bandeja com alimento conforme preferência do cliente;

- Atentar para necessidade de auxílio na alimentação, como o uso de canudo ou seringa;

- Enxugar a boca e o queixo do cliente sempre que necessário;- Providenciar material para higiene oral e das mãos após a

refeição;- Organizar o ambiente, mantendo a bandeja fechada,

desprezando restos alimentares e dispensando os devidos cuidados ao material utilizado;

- Lavar as mãos;- Proceder à anotação na evolução, com relação à aceitação e

intercorrências ocorridas.

NUTRIÇÃO POR: GASTROSTOMIAS E JUNOSTOMIAS

Finalidade: oferecer dieta ao cliente impossibilitado de servi-se, e ao mesmo tempo oferecer orientação ao cliente e ou a família de como administrar a dieta por via de gastrostomia e jejunostomia pós alta hospitalar.

Material;- Seringa descartável de 20 ml;- 01 pacote de gaze estéril;- Equipo macrogotas;- Frasco de 250 ml de soro vazio;- 01 tesoura;- Suporte para soro.

Procedimento:- Lavar as mãos;- Encaminhar o material à unidade orientando-o quanto ao

procedimento;- Posicionar o cliente com cabeceira elevada, minimizando o risco

de aspiração;- Verificar o posicionamento adequado da sonda e sua

permeabilidade;- Quando usar equipo:1- Adaptar o equipo macrogota ao frasco de soro, instalado a dieta

pela abertura confeccionada com a tesoura;2- Retirar todo o ar do circuito;3- Colocar o frasco da dieta no suporte de soro a uma altura de 50

cm;4- Conectar o equipo a sonda enteral (gastrostomia ou

jejunostomia);

5- Abrir a pinça do equipo e controlar o gotejamento que deverá ser constante e lento (gota- a-gota);

Quando usar seringa:

1- Usar somente o corpo da seringa adaptando à extremidade da sonda, despejando a dieta ou líquida de forma contínua e vagarosa, em nível superior à cabeceira do cliente e protegendo a conexão com gaze ou compressa limpa;

2- Lavar a sonda com a água que acompanha a dieta ao término da mesma;

3- Observar reações do cliente;4- Deixar o cliente confortável no leito com cabeceira elevada;5- Organizar o ambiente, dispensando cuidados necessários ao

material utilizado;6- Lavar as mãos;7- Anotar procedimento, intercorrências e material gasto no

prontuário.

USO DO CALOR E FRIO

APLICAÇÃO DE CALOR

Finalidade:- Aquecimento, aumentar a circulação no local da aplicação,

facilitar processo de superação, acelerar a cicatrização, avaliar a dir, relaxar a musculatura, auxiliar na absorção de infiltração do por soro.

Material: Bandeja contendo:

- 01 par de luvas de procedimentos;- compressas limpas e ou bolsa de água quente;- bacia;- jarro com água quente (+/-50º C);- toalha e lençóis se necessário.

Procedimento:- Lavar as mãos;- Encaminhar o material próximo ao leito do cliente, informando-o

sobre o procedimento;

- Expor a região sobre a qual será aplicado o calor;- Se o uso de bolsa de água quente;

1- Verificar as condições da bolsa e preenchê-la até o meio, retirando o ar e fechando-a;

2- Certifica-se de que a bolsa não está vazando água;3- Passar bolsas de algodão umedecido em álcool a 70%;4- Cobrir a bolsa com compressa seca ( calor seco ) ou molhada

(calor úmido) antes de colocá-la em contato com o cliente;5- Ao final de cada aplicação, esvaziar, lavar e enxugar a bolsa;

enchê-la com ar para que as paredes não colabe.

- Se o uso de compressas quentes:1- Calçar luvas;2- Preencher a bacia com água quente e umedecer compressas

limpas;3- Retirar o excesso de água, antes de aplicá-la;4- Aplicar no local indicado, trocando a compressa assim que

começar a esfriar;5- Observar a região exposta a cada 10 minutos quanto ao

surgimento de aumento de dor , rubor intenso da pele, calor excessivo, diminuição da sensibilidade;

6- Manter o calor durante o tempo prescrito para o tratamento;7- Retirar o material utilizado, desprezando-o e limpando-o em locais

apropriados;8- Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem;9- Lavar as mãos;10-Registrar o procedimento na evolução de enfermagem, e possíveis intercorrências.

OBSERVAÇÃO:1- A aplicação de calor não deve ultrapassar 20-30 minutos.2- A temperatura da água deve ser tolerável ao cliente;3- As aplicações de calor ajudam a aliviar dor local, reação inflamatória,

favorece a supuração, redução de edemas.

APLICAÇÃO DE FRIO

Finalidade:

- Diminuir a hipertermia, a congestão e o processo inflamatório localizado, aliviar a dor, controlar hemorragia.

Material: *Bandeja contendo:

- 01 par de luvas não-estéril;- Compressas limpas ou bolsa degelo;- Bacia;- Jarra / balde com água;- Gelo (cubos ou blocos);- Biombo se necessário.

Procedimento.

1. Lavar as mãos;2. Encaminhar o material ao leito do cliente, informando-o sobre o procedimento;3. Colocar biombo ao redor do leito, se houver necessidade;4. Descobrir a região que deve receber o tratamento.

Se uso de bolsa de gelo (frio seco);

1- Passar bolas de algodão umedecido em álcool à 70%;2- Colocar gelo ou água gelada na bolsa até a metade, retirando o ar e

fechando-a hermeticamente e atentar para vazamento;3- Proteger a bolsa com compressa e colocá-la sobre a área afetada.4- Observar reações do cliente a cada 10 minutos, aplicando o tratamento

durante um período máximo de 01 hora: suspender a aplicação se houver sensibilidade da pele, aumento de dor e queixa de frio intenso.

Uso de compressas frias:

1- Calçar as luvas;2- Preparar a bacia com água gelada, molhar as compressas e escorrê-las;3- Aplicar sobre a região afetada ou, se caso de hipertermia severa, sobre

axilas, região inguinal e a fronte;4- Mudar as compressas molhadas a cada 05 minutos;5- Virar o cliente para lhe umedecer as regiões dorsal e glútea, bem como

as extremidades durante cerca de 05 minutos e secar suavemente;6- Controlar a temperatura do cliente a cada 15 minutos, no caso de

hipertermia;

7- Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem ao término do tratamento;

8- Lavar as mãos;9- Registrar procedimento, controle de sinais vitais e gastos na evolução de

enfermagem.

OBSERVAÇÃO:- O frio ajuda a aliviar a dor nos casos de entorse, nas inflamações

causadas por traumatismos, flebites e hipertermia severa;- Deve deixar uma axila livre para poder medir a temperatura a

cada 15 minutos, no caso de hipertermia.

NUTRIÇÃO PARENTERAL (NPT)

FINALIDADE:-Administrar ao paciente os elementos nutritivos de que necessita, mantendo assim um bom estado metabólico e energético;-Paciente pós-operatório com má nutrição prévia;-Em queimados e em estados hipercatabólicos em que não se obtém o aporte nutricional suficiente por via digestiva;-Quando o paciente é eficaz de ingerir alimentos por via oral.

Material:- Solução prescrita e preparada- Equipo para infusão de NPT- 01 bola de algodão estéril- Fita adesiva e rótulo de soro- Almotolia com álcool a 70% - 5ml.

Procedimento:

Retirar a NPT da geladeira pelo menos uma hora antes de administrá-la;

Identificar a solução com rótulo contendo: nome completo do cliente, leito, tipo de volume da solução, número de

gotas por minuto, data e início e término, assinatura do funcionário;

Lavar as mãos; Proceder à anti-sepsia da tampa do frasco com algodão

embebido em álcool a 70%; Abrir o equipo, evitando contaminar as extremidades e

conectá-lo ao frasco de solução; Retirar o ar e pinçar; Lavar as mãos novamente; Encaminhar o material ao leito do cliente, explicando o

procedimento; Pendurar o sistema de infusão no suporte de soro e

conectar o equipo ao cateter venoso central, exclusivo par infusão da nutrição parenteral;

Assegurar a permeabilidade do acesso, controlando rigorosamente o gotejamento;

Deixar a unidade em ordem e cliente confortável no leito; Desprezar material contaminado em local apropriado e

lavar as mãos; Checar o horário de instalação na prescrição médica e

anotar na evolução de enfermagem intercorrências e material utilizado.

OBSERVAÇÃO:

- Solução para nutrição parenteral deve ser conservada em geladeira após seu preparo até o momento da administração. No entanto, para a infusão no organismo, deve encontra-se em temperatura similar a temperatura ambiente;

- Nunca utilizar outras soluções na mesma via que a NPT, porem se houver um intervalo entre o término da infusão e o início da próxima etapa, utilizar soluções hipertônicas de glicose (soro glicosado a 10%) para manutenção de permeabilidade de cateter e evitar súbita baixa de glicose sangüínea.

- Atentar para características da solução e do local de implantação do cateter venoso central.

- A troca do equipo deverá ser diariamente ;

PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC)

FINALIDADE: Medir a pressão do sangue ao chegar ao coração, avaliando assim a quantidade de volume circulante no organismo.

MATERIAL:

Bandeja contendo: Equipo de PVC; Soro fisiológico 0,9% de 250ml; Régua de nível; Esparadrapo; Suporte de soro.

PROCEDIMENTO:- Lavar as mãos;- Encaminhar o material à unidade do cliente, explicando o

procedimento e solicitando sua colaboração;- Abrir a embalagem do equipo e conectar o conta-gotas ao frasco

de soro;- Preencher todo o circuito, certificando-se de que não existem

bolhas de ar;- Colocar soro no suporte;- Colocar o cliente em decúbito, dorsal horizontal retirando

travesseiros, com cabeceira e pés a zero grau;- Retirar as cobertas do tórax do cliente e colocar seus braços ao

longo do corpo, estendendo um deles em adução (lado da instalação);

- Traçar uma linha horizontal da linha axilar média, na metade do extremo (a nível do mamilo), ao suporte, usando o bordo inferior da régua de nível;

- Estabelecer o PONTO ZERO ou LINHA DE BASE na escala graduada encontrada na embalagem do equipo PVC, usando régua de nível a mantendo a bolha do nivelador no centro;

- Fixar a escala graduada, no suporte, utilizando fita adesiva, coincidindo o zero da fita com ponto zero já citado;

- Prender a “ via cliente” do equipo no nível zero da coluna graduada, no suporte, e as vias “soro” e “coluna liquida” acima do nível máximo na mesma coluna;

- Manter as vias do equipo fechadas até o momento da leitura.

NA LEITURA:

- Certificar-se de que o sistema está preenchido e funcionando;

- Conectar a via cliente do equipo ao cateter venoso central, evitando contaminação do mesmo e abrindo a pinça;

- Manter pinçada a “via do soro” e abrir a pinça da “coluna liquida”;- Aguarda o rebaixamento mínimo da coluna liquida e fazer a

leitura em cm de H2O, na escala;- Fechar a “via cliente” do equipo ,após a leitura, e abrir a “via do

soro” preenchendo com liquido todo o sistema;- Pinçar todo o sistema e desconectar a “via cliente” do cateter

venoso central, mantendo a solução retirada antes da leitura;- Proteger extremidades do equipo, evitando contaminação do

sistema;- Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem;- Lavar as mãos.

ANOTAR NO PRONTUÁRIO:

Data e hora; Valor da PVC (em cm H2O); Registrar na evolução de enfermagem qualquer dúvida

ou alteração na leitura; Assinatura.

OBSERVAÇÕES:

- Valores normais da PVC variam de 09 a 14 cm H2O;- Traçar o circuito de PVC a cada 72 horas;- Identificar a solução do sistema com: nome do cliente, data, tipo e

volume da solução, assinatura do funcionário;- Desconectar o ventilador artificial no momento da leitura, se

houver;- Quando a posição do paciente for mudada, a linha de base deve

ser reajustada;- Movimentos característicos de coluna liquida quando o cateter

está corretamente posicionado no sistema venoso;- Inicialmente a queda é rápida;Oscilação discreta da coluna H2O,

sincrônicas com a respiração ou pulso.

CURATIVO DE INTRACATH

Material:

* Pacote de curativo e gaze estéril* Luvas estéreis* PVPI- T, SF 0,9%, etc.* Esparadrapo ou micropole* Cubas rim ou saco para lixo* Biombo.

Procedimentos:

- Lavar as mãos;- Explicar o procedimento e finalidade;- Reunir material;- Colocar o paciente em posição confortável, orientando-o para que permaneça com o rosto voltado para o lado oposto ao do curativo;- Expor a área;- Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica;- Calçar as luvas;- Soltar completamente as extremidades do esparadrapo com gaze umedecida com éter, com as mãos enluvadas, começando no canhão da agulha do cateter venoso central;- Retirar as luvas;- Montar a pinça com gaze, umedecer a gaze com éter, remover o esparadrapo com pinça dente de rato na borda do campo sobre uma gaze;- Descansar a pinça dente de rato na borda do campo sobre uma gaze;- Proceder à limpeza do local da inserção do cateter com SF 0,9% ou água oxigenada, utilizando movimentos semicirculares e cada face da gaze;- Proceder à limpeza ao longo do cateter até a junção com o equipo com soro fisiológico e após PVPI-T;- Secar primeiro o local de inserção do cateter, ao longo do mesmo e por último a pele;- Como o auxílio da pinça, desengordurar a pele;- Colocar gaze dobrada ou cortada ao meio no local da inserção do cateter;- Fechar o curativo com esparadrapo, partindo do ponto de inserção até a junção cateter-equipo, unido suas bordas;- Datar e assinar;- Lavar as mãos;- Recompor a unidade e recolher o material;- Anotar no prontuário, procedimento,gastos e intercorrências;

OBSERVAÇÃO:

- A troca de curativo deve ser feita a cada 48 h ou s/n;

- Ao executar o banho do cliente, em uso de intracath, procurar proteger o local;- Fixar o equipo de soro sobre a pele do cliente, pois as conexões pesam e muitas vezes deslocam o cateter da posição correta;- Quando houver presença de hipertemia, mesmo sem secreção purulenta, significa presença de infecção e contaminação do cateter, isto indica a necessidade de retirada do mesmo, com técnica asséptica e em seguida corta a ponta do cateter dentro do tubo de ensaio em meio de cultura e encaminhar ao laboratório, comunicado a CCIH;- Cuidado com a movimentação do cliente, para evitar acidentes de saída do cateter.

CURATIVO DE DRENO FECHADO ASPIRADO

Material:

- Pacote de curativo e de gazes- Luva estéril- SF 0,9%, éter, PVPI-A- Cuba rim ou saco para lixo- Esparadrapo ou micropore- Biombo e aparadeira

Procedimentos:

* Lavar as mãos, reunir o material na bandeja e encaminhar à unidade do cliente, explicando-lhe a sua finalidade e pedindo a sua colaboração;* Proteger o paciente com biombos colocá-lo numa posição adequada, expondo apenas a área a ser tratada;*Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica e dispor as pinças com o cabo voltado para a borda do campo;*Montar a pinça pean com gaze, auxiliada pela pinça anatômica e umedecê-la com éter;* Retirar o curativo com pinça dente de rato, desprezando-o na cuba rim e colocar a pinça numa porção mais afastada no campo sobre uma gaze;* Limpar o local da inserção do dreno com SF 0,9% e a extensão no sentido pele-cateter com PVP-I tópico ou PVPI-A;* Desengordurar a pele com éter, e secar;* Fazer curativo oclusivo;* Pinçar o dreno com pinça pean protegida, observar o aspecto e quantidade de drenagem;* Calçar as luvas;

* Abrir a tampa e desfazer o conteúdo numa aparadeira;* Lavar o dreno co SF 0,9% e fazer a limpeza com PVPI-A;* Fazer vácuo, fechar a tampa novamente e fixá-lo no leito, num nível mais baixo do que o local da drenagem;* Abrir a pinça;* Deixar o paciente confortável no leito;* Dispensar os cuidados necessários aos materiais usados;* Lavar as mãos;* Anotar o procedimento, gasto e intercorrências no prontuário.

OBSERVAÇÕES GERAIS:

- Observar sempre: aspecto, coloração, existência de secreção, edema, fístula, deiscência, etc.- Estar atento a reação alérgica a iodo e esparadrapo;- Observar sempre se há mais de um curativo, iniciando sempre do menos para o mais contaminado (feridas fechadas e limpas, em seguida as abertas não –infectadas e, por último, as infectadas);- Evitar correntes de ar no momento do curativo (fechar porta e janelas, desligar ventiladores etc);- Avaliar diariamente a ferida atentando que a sua recuperação depende de múltiplos fatores: idade, estado nutricional, doenças associadas ( diabetes, hipertensão, desnutrição, insuficiência renal, câncer, hepatopatias, etc), mobilidade, entre outros.

CUIDADOS AO PACIENTE EM USO DE TRAQUEOSTOMIA

Considerações Gerais

A traqueostomia é o principal estoma respiratório. Tem sido realizada, primariamente, em situações de emergência e também associada a outros tipos de cirurgias como dependente, adicional, paliativa e complementar, em diversas especialidades.

Objetivos- Facilitar a ventilação mecânica assistida para melhorar a oxigenação e eliminar gás carbônico. Excluir as vias aéreas do conduto aerodigestivo (orofaringe), evitando a penetração de secreções e alimentos nas vias aéreas.- Reduzir a pressão intracavitária, diminuindo e fazendo cessar a insuflação

tissular.

Indicações- Alívio de obstrução da via aérea alta.- Melhoria das condições de higiene pulmonar.- Acesso à traquéia nos casos de ventilação mecânica prolongada.- Facilitar o desmame do paciente do ventilador.- Afecções neurológicas que afetam o centro da respiração.- Traumatismo craniano e cirurgias neurológicas.- Estados infecciosos (septicemia. tétano).- Insuficiência respiratória de qualquer etiologia.- Traumatismo torácico associado à contusão pulmonar grave e movimentos paradoxais.

Limpeza e Anti-sepsia do Traqueostoma

MATERIAL

- Material de curativo com 2 pinças.- Anti-sepsia das mãos.- Calçar luva descartável.- Remover as gazes e o cadarço.- Com a pinça dente-de-rato (uma das mãos) afastar um pouco a cânula da pele, sem tracioná-Ia e com a pinça Kocher na outra mão, embeber um chumaço de gaze em S.E e realizar a anti-sepsia do meato, de dentro para fora.- Secar com gaze estéril;- Fazer anti-sepsia com PVPI tópico do mesmo modo que para a limpeza;- Secar com gaze estéril;- Colocar gaze estéril em torno da cânula e trocar o cadarço.

Troca de Cânula Descartável

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- Reunir o material.- Anti-sepsia das mãos como protocolo.- Abrir o pacote de curativo.- Realizar limpeza e anti-sepsia do Traqueostoma (protocolo descrito antes)- Abrir o pacote da cânula, colocando-a no campo esterilizado do material de curativo; utilizar cânula de igual número já em uso no paciente.- Desinsuflar balonete e aspirar a cânula.- Remover a cânula e descartar no saquinho de lixo.- Introduzir a nova cânula no traqueostoma e insuflar o balonete.- Fixar com cadarço e colocar gases estéreis em torno do estoma.- Anotar no prontuário o aspecto do traqueostoma. da região ao redor e da secreção.

Notas

- A troca só deve ser realizada pela enfermagem após a maturação da ferida (5 dias). - Ferida ainda não-maturada (menos de cinco dias) necessita do médico. com luvas estéreis e material de intubação orotraqueal preparado. - Caso a troca tenha que ser executada como emergência, todo o material deverá ser preparado e aberto antes da retirada da cânula a ser substituída. - Anotar a data do procedimento. - Ao soltar o cadarço para limpeza e anti-sepsia poderá haver extubação acidental.

Cânulas Metálicas de Traqueostomia

- A cânula metálica é, na verdade um conjunto de duas cânulas: interna e externa (capa)- Este tipo de cânula é utilizado em situações que exigem abertura traqueal prolongada ou defini- tiva (ressecção de tumores laríngeos. por exemplo).- Não possuem balonete de insuflação.- Não se prestam para ventilação mecânica.- Têm como recurso possibilidade de fonação.- Fácil manejo após maturação do orifício traqueal.- Permitem que pacientes realizem sua manutenção.

Troca de Cânula Metálica Interna

Providenciar uma cânula interna esterilizada, do mesmo tamanho em uso no paciente. Colocar na bandeja de curativo do paciente. Anti-sepsia das mãos. Realizar protocolo de limpeza e anti-sepsia do Traqueostoma, utilizando técnica com 2 pinças Retirar a cânula interna com a pinça Kelly que foi utilizada para limpeza e anti-sepsia da pele.

Adaptar a nova cânula interna estéril na cânula do paciente com o auxílio da pinça anatômica.A troca pode provocar tosse e presença de secreção na cânula e peri-cânula, devendo ser aspirado.A troca poderás ser realizada com luvas em vez da utilização de pinça.

Troca de Cânula Metálica Completa

PROTOCOLO

Reunir o material para curativo + o pacote de cânula completo esterilizado.

Anti-sepsia das mãos.Abrir o pacote de curativo e sobre este colocar a cânula.Montar a cânula sobre o campo com o auxílio de pinça ou luva estéril, sem contaminar.Retirar o conjunto da cânula (interna + externa) do paciente.Proceder como protocolo de troca de cânula descartável.Manter cuidados com Cânula Metálica de Traqueostomia.

CUIDADOS COM CÂNULA METÁLICA DE TRAQUEOSTOMIA

PROTOCOLO

Colocar o material (pinça e cânula) em solução desinfetante por 60 minutos. Após o término de exposição ao desinfetante, calçar luvas descartáveis para proteção individual. Escovar as pinças e a(s) cânula(s), dentro e fora, com escova própria. Enxaguar todo material em fluxo de água abundante por, no mínimo, 10 minutos. Secar muito bem.

ASPIRAÇÃO DE SECREÇÃO

Aspiração de Secreções

Fluidificação de Secreção

Quando as secreções estão espessas,o que dificulta a sua eliminação, é necessário fluidificá-las.

Para isto"lança-se mão"de:

1. nebulizadores, umidificadores ou vaporizadores: que incorporam partículas de água ao gás inspirado: 2. micronebulizadores:que facilitam o uso de medicamentos fluidificantes, fracionando o líquido Em micro-partículas. Ooxigênio frio (direto da parede ou de torpedos),utilizado sem umidificação, resseca secreções e Favorece a formação de rolhas mucosas devendo, portanto, ser umidificado quando administrado.

A fluidificação de secreções é usada continuamente quando o paciente está em uso do respirador Mecânico, ou recebendo oxigênio por meio do tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia.

Em caso de uso de respiradores mecânicos dois outros recursos, além da umidificação,podem ser utilizados para ajudara fluidificação de secreções: aquecedores da mistura de gás que vai ao

Material: Fonte de vácuo; Kit de aspiração contendo: vacuômetro, frasco coletor,

intermediário; 01 frasco de vidro pequeno próprio para aspiração estéril; 01 par de luvas; 01 pacote de gaze; Sonda para aspiração; 250 ml de soro fisiológico; 01 seringa descartável de 05 ml; Máscara; Saco coletor descartável.

Procedimento:Atentar para o procedimento pois existem pacientes que a aspiração deve ser de luva estéril, outros de luva de procedimento.

Lavar as mãos; Encaminhar o material à unidade e prepará-lo: conectar o Kit de

aspiração à fonte de vácuo, testando a sucção;

Explicar o procedimento ao cliente, posicionando-o em decúbito dorsal ou lateral;

Abrir o frasco pequeno e completá-lo com soro fisiológico; Preparar seringa para instilação; Abrir pacote de gaze e da sonda, mantendo-os estéreis; Colocar máscara e calçar luva na mão dominante com técnica

estéril adaptando a sonda; Segurar a onda com mão enluvada; com a outra mão segurar o

intermediário, adaptando a sonda; Abrir a rede de vácuo com a mão não enluvada e pinçar

manualmente o intermediário.

Se tubo endotraqueal ou traqueostomia:- Inserir o cateter através do tubo ou cânula, delicada e

rapidamente sem aspirar durante a introdução;- Aplicar sucção por 02 a 05 segundos apenas em cada etapa da

técnica;- Caso haja secreção profunda, introduzir o cateter delicadamente

nos brônquios principais girando a cabeça do cliente para o lado oposto que se quer atingir;

- Retirar a técnica até 15 segundos, se necessário;- Instalar 1 ml de soro fisiológico ou água destilada no tubo para

umedecer a secreção, e se houver necessidade, aspirando logo em seguida;

- Oxigenar o cliente (ambú ou respiração);- Extraída a cânula interna, colocá-la na cuba rim e aguardar

alguns minutos para eliminação de muco e crostas que se aderem à parte da cânula;

- Utilizar a pinça dente-de-rato para introduzir gaze na cânula, favorecendo a remoção de sujidades;

- Enxaguar a cânula com soro fisiológico e secá-la com gaze, evitando que fiquem partículas;

- Proceder à limpeza externa da cânula, se necessário;- Colocar a cânula interna no interior da externa fixando-a

devidamente;- Trocar o cadarço com o auxílio da pinça limpa e segurando a

cânula com a mão enluvada;- Recolher o material utilizado e retirar as luvas;- Deixar cliente confortável e unidade em ordem;- Acondicionar material contaminado e limpo em locais

apropriados;- Registrar na evolução: procedimento, material utilizado e

características da feriada e secreção, se houver.

1. Se a cânula for de plástico:

- Calçar as luvas;- Retirar o curativo sujo que isola o óstio do contato direto com a

cânula, utilizando a pinça dente-de-rato enquanto segura a cânula;

- Proceder à limpeza da ferida comas pinças restantes do pacote de curativo, utilizando soro fisiológico.Preparar o curativo limpo, dobrando a gaze em duas metades;

- Colocar à volta da cânula;- Substituir o cadarço de fixação com auxílio da pinça limpa,

segurando a cânula com uma das mãos enluvadas;- Recolher o material utilizado e retirar as luvas;- Deixar cliente confortável e unidade em ordem;- Acondicionar material contaminado e limpo em locais

apropriados;- Registrar na evolução: procedimento, material utilizado e

características da ferida e secreção, se houver.

CUIDADOS COM PACIENTE EM USO DE CÂNULA ENDOTRAQUEAL.

Finalidade:- Assegurar a comodidade e higiene do paciente;- Facilitar a respiração do cliente;- Evitar infecções;- Prevenir lesões da traquéia;- Avaliar a apreensão do cliente.

Material:- Kit de higiene oral;- Kit de O2;- Kit de aspiração;- Cadarço;- Kit de nebulização com tubo T;- Ambú e máscara.

Procedimento:Imediatamente após a intubação

- Verificar simetria da expansão torácica;- Auscultar murmúrio vesicular, bilateralmente, nas regiões

anteriores e posteriores do tórax;

- Insultar o cuff;- Fixar o tubo à face da cliente com esparadrapo, ou cadarço, e

marcar a extremidade proximal para manutenção da posição;- Administrar concentração de O2 prescrito pelo médico.

Cuidados subseqüentes- Estabelecer elevada umidificação (uma nevoa visível deve ser

observada a partir do tubo T);- Fazer o reposicionamento do paciente a cada 2 horas e quando

necessário, de modo a evitar atelectasia e otimizar a expansão pulmonar;

- Proceder a higiene oral aspiração da orofaringe, sempre que for necessário;

- Verificar periodicamente o cuff, se permanece insuflado;- Utilizar técnica estéril de aspiração, a fim de evitar a

contaminação e infecção;- Trocar o cadarço diariamente ou quando necessário;

LIMPEZA DA TRAQUEOSTOMIA

Finalidade:

- Evitar formação de tampão, crosta na luz da cânula que dificultará a respiração do cliente.

Material:Bandeja contendo:

- 01 par de luvas estéril- 01 pacote de curativo- 02 pacotes de gazes- Cuba rim- Almotolia com água oxigenada 30ml- Soro fisiológico 0,9% 205ml ou 100ml água destilada- 30 cm cadarço para fixação da cânula- Máscara

Procedimento:

*Lavar as mãos;*Levar o material próximo ao leito do cliente, explicando o procedimento posicionando-o em decúbito dorsal com cabeceira elevada;

*Abrir pacote de curativo e cuba rim, conforme técnica estabelecida, preenchendo a cuba com 100ml de água oxigenada;*Colocar a máscara se necessário;*Calçar as luvas na técnica.

Se a cânula for de metal:- Segurar com a mão a cânula externa e rodar no sentido horário à

trava que libera a cânula interna;- Após cada aspiração, imergir o cateter no frasco estéril com soro

para retirar o acúmulo de secreção do cateter limpando a porção externa da mesma com a gaze, sempre que necessário;

- Inserir o cateter através da narina, delicadamente sem aspirar;- Aplicar sucção até 10 segundos, retirando o cateter lentamente

com movimento em espiral;- Oxigenar o cliente;- Lavar o cateter e repetir o procedimento na outra narina e depois

na cavidade oral;- Fechar o vácuo;- Desconectar a sonda, desprezando-a;- Retirar a luva da mão direita;- Segurar a ponta do intermediário com a mão esquerda enluvada

e colocá-la no saco coletor descartável, afim de proteger;- Esvaziar o frasco de aspiração a cada sessão, no expurgo e lavá-

lo com água e sabão;- Retirar a luva da mão esquerda;- Lavar as mãos;- Deixar cliente confortável no leito e unidade em ordem;- Anotar no prontuário: procedimento, aspecto da secreção,

material utilizado e possíveis intercorrências com o cliente.

OBSERVAÇÕES:

- Em caso de pacientes com infecção respiratória grave deve trocar o intermediário;

- Monitorar a freqüência cardiorespiratória, a cor, a facilidade das respirações;

- Utilizar técnica asséptica;- Utilizar uma sonda de aspiração para cada sessão;- Utilizar soro fisiológico / água destilada em frascos pequenos para

cada aspiração;- Trocar o frasco de aspiração mais extensão de látex mais saco

coletor descartável a cada 24 horas.

RESTRIÇÃO NO LEITO OU CONTENÇÃO

Finalidade:

- Impedir ou limitar a movimentação do paciente (infusão venosa, curativo, sonda, drenos, etc).- Prevenir acidentes (queda da cama, trauma) em paciente agitado, inconsciente, confuso, crianças e idosos.

Meios utilizados para restrição

- Medicamentos: administrar sedativos e tranqüilizantes, a critério médico.- Manual: segurar o paciente com as mãos.- Mecânico: limitar os movimentos através de lençóis, ataduras de crepe e braçadeiras.- Outros: cama com grade , colete.

Material para restrição mecânica

- 04 ataduras de crepe de 10 cm, 04 rolos de algodão ortopédico, lençóis, braçadeiras de contenção, compressas cirúrgicas, fita adesiva.

Regras básicas

- Não utilizar cordas, cordões.- Não utilizar faixas menores que 10 cm de largura.- Atentar par o estado de limpeza e conservação dos lençóis e ataduras.- Evitar garroteamento dos membros.- Verificar com freqüência o local da contenção, observando perfusão periférica e cutânea.- Remover ou afrouxar a restrição em casos de edema, lesão, palidez ou cianose.- Retirar a restrição no mínimo uma vez ao dia (preferencialmente durante o banho), procedendo a limpeza e massagem de conforto no local; restringir novamente, se necessário.

Procedimento

- Lavar as mãos;- Reunir o material;- Explicar ao paciente o procedimento e sua finalidade, o que nem sempre será possível, considerando seu estado geral e/ou mental;- Proceder à restrição no leito dos segmentos corporais conforme descrição abaixo;- Após a restrição:

- Recolher o material e recompor a unidade;- Lavar as mãos;- Fazer as anotações de enfermagem pertinentes.

Contenção dos ombros:

- Dobrar o lençol em diagonal até formar uma faixa de aproximadamente 25 cm de largura;- Centralizar o lençol sob a região torácica posterior;- Proteger as axilas com compressa cirúrgica;- Passar as extremidades do lençol sobre as axilas e ombros, cruzando-as na região cervical e dando um nó sob o travesseiro;- Torcer as extremidades varias vezes, amarrando-as a cabeceira ou estrado da cama.

Contenção dos pulsos e tornozelos.

- Proteger o pulso ou tornozelo com algodão, gazes ou compressa cirúrgica;- Utilizar braçadeiras de contenção, (ou desenrolar aproximadamente 20 cm da atadura de crepe de 10 ou 15 cm de largura nove deixando uma ponta);- Iniciar o enfaixamento em forma de oito, deixando a ponta da atadura no centro do enfaixamento; até aproximadamente 20 cm do final da atadura, dar um só nó com as duas pontas;- Amarrar na grande ou estrado da cama.

Contenção do quadril.- Utilizar dois lençóis dobrados em diagonal sob a região do quadril;

- Passar a ponta do primeiro lençol do lado esquerdo, sobre o joelho esquerdo, sob o joelho direito e voltar para o lado esquerdo, e amarrando-as na grade ou estrado da cama;- Proceder da maneira idêntica para o lado direito.

MUDANÇA DE DECÚBITO.

Finalidade:

- Mobilizar o paciente;- Estimular a circulação, prevenindo úlceras por pressão;- Contribuir para expansão dos pulmões, evitando complicações pulmonares;- Relaxar a musculatura, prevenindo deformidades musculares;- Aliviar áreas de pressão;- Promover conforto.

Material:- Lençol móvel, coberto, travesseiro, coxin, luvas descartáveis, almofadas, sacos de areia, argolas de algodão, cadeiras, poltronas.

Procedimento:- Reunir o material;- Lavar as mãos;- Explicar ao paciente o procedimento, a finalidade e se possível

solicitar sua colaboração;- Calçar as luvas;- Descobrir o paciente, se necessário usar o biombo;- Posicionar, sempre que permitido, o paciente em decúbito dorsal,

retirando os travesseiros, lençóis e cobertores antes de proceder a mudança;

- Manter o lençol móvel sob as regiões torácica e lombar, até o terço médio das coxas, para facilitar a mudança de decúbito;

- Massagear a pele nas áreas de pressão;- Fazer movimentos passivos, como elevação dos braços (flexão,

abdução e educação), dobrar os joelhos , mover os pés para frente,para trás, formando círculos;

- Proceder à mudança de decúbito (decúbito dorsal, decúbito ventral, decúbito lateral esquerdo, decúbito lateral direito e sentado);

- Proteger os calcanhares, os cotovelos, os trocanteres e os ombros;

- Utilizar o material necessário para melhor realização do procedimento;

- Deixar o paciente confortável;- Recolher o material;- Lavar as mãos;- Fazer as anotações de enfermagem pertinente.

Observação:

- Solicitar sempre que possível, o auxilio de uma segunda pessoa para realizar o procedimento;

- Utilizar na execução do procedimento a mecânica corporal adequada, evitando sobrecarga musculoesquelética;

- Solicitar auxílio do paciente, quando este puder colaborar;- Tentar ter ao alcance todo o material necessário para a execução

do referido procedimento;- Cumprir as normas de assepsia e higiene do paciente;- Manter os lençóis sempre limpos e esticados, evitando dobras;- Evitar áreas de pressão;- Proceder à mudança de decúbito a cada duas horas, no máximo,

em pacientes impossibilitados de fazê-la, observando a integridade cutânea na região em que o paciente será posicionado e explorar todos os decúbitos possíveis, atentando para contra-indicação;

- Cumprir o horário estabelecido para mudanças de decúbito;- Caso a pele da área do decúbito estabelecido apresente sinais de

hiperemia, optar por outro decúbito.

CATETERISMO VESICAL

Finalidade:- Aliviar retenção urinaria;- Mensurar a urina residual na bexiga após micção;- Esvaziar a bexiga para procedimentos cirúrgicos e / ou

diagnostico;- Permitir irrigação vesical;- Promover conforto do paciente com incontinência urinaria;- Obter amostra de urina em situações especiais (paciente

incontinente).

Material:Bandeja contendo:

- Pacote de cateterismo vesical estéril (uma cuba rim, uma cuba redonda, uma pinça íntima, bolas de algodão, campo fenestrado, uma compressa);

- Sonda Folley (duas vias) ou uretral, com calibre adequado a cada caso;

- Gel lubrificante ou xilocaína geléia;- Duas seringas de 20 ml;- Sistema coletor de urina fechado;- Um par de luvas estéril;- Esparadrapo;- Solução anti-séptica aquosa;- SF 0,9% ou ampola de água destilada;- Uma cuba rim;- Biombo se necessário;- Bolsa coletora de urina (sistema fechado);- Material para higiene íntima (toalha de banho, luvas de

procedimento, sabão líquido, jarro com água morna e comadre).

ProcedimentoFase preparatória:

- Verificar finalidade do cateterismo: de alívio ou sonda de demora;- Preparar todo o material necessário e levá-lo próximo ao leito do

cliente;- Informar o cliente sobre o procedimento;- Colocar biombos em volta do leito;- Verificar se há iluminação adequada, utilizar foco se necessário;- Investigar se o paciente é sensível ao iodo, utiliza-se o cloreto de

benzalcônico ou outro agente de limpeza (caso não tenha disponível, fazer higiene íntima rigorosa, apenas);

- Lavar as mãos;- Calçar as luva de procedimento;- Aparar os pêlos, se necessário;- Realizar higiene íntima e retirar a luva.

CATETERISMO FEMENINO

- Lavar as mãos;- Colocar o paciente em posição ginecológica;- Abrir o campo e dispor sobre ele o material a ser usado: seringa, sonda, sistema fechado, etc... - Despejar solução PVPI na cuba redonda;- Calçar as luvas na técnica; - Colocar o campo fenestrado;- Abrir as seringas estéreis de 20 ml dentro do campo estéril;- Colocar xilocaína geléia ou gel lubrificante numa gaze ou seringa dentro do campo- Testar sonda;- Conectar a sonda a bolsa coletora (urofix), atentando para fechar a pinça abaixo da bolsa;- Lubrificar a sonda;- Colocar a cuba rim próximo à região vaginal;- Separar os pequenos lábios com os dedos indicadores e polegar, de modo a visualizar o meato uretral, manter esta posição até o final do procedimento.- Introduzir delicadamente a sonda lubrificada no meato uretral, - Aspirar da cuba redonda ou com a seringa/agulha o SF ou água destilada e encher o bolão da sonda, ancorando-a;- Fixar na face interna da coxa sem tracionar;- Deixar a unidade e o material em ordem;- Anotar no prontuário o procedimento gasto;

CATETERISMO MASCULINO

- Proceder à anti-sepsia, utilizando a pinça com gaze embebida em PVPI-T ou luva de procedimento, iniciando pelo meato urinário, glande (abaixando o prepúcio), corpo peniano, e região púbica;- Erguer o pênis quase vertical;- Colocar o campo fenestrado;- Testar sonda;- Conectar a sonda a bolsa coletora (urofix), atentando para fechar a pinça abaixo da bolsa;- Colocar a cuba rim sobre o campo fenestrado, próximo a região peniana;- Posicionar o pênis e , com seringa acoplada ao meato uretral, introduzir a xilocaína geléia;

- Introduzir lentamente a sonda no meato uretral até a sua extremidade com movimentos para baixo, com o pênis elevado perpendicularmente, e baixar o pênis lentamente para facilitar a passagem;- Ancorar a sonda;- Recobrir a glande com o prepúcio, a fim de evitar edema de glande;- Retirar as luvas;- Fixar a sonda com esparadrapo, evitando traumatismo do meato, diminuindo risco de infecção, fixar na face externa ou na região suprapúbica, deixando o pênis em posição transversal à coxa e um pouco elevado;- Deixar o cliente confortável no leito;- Reunir material utilizado, dispensado cuidados necessários;- Lavar as mãos;- Anotar o procedimento e intercorrências no prontuário.

OBSERVAÇÕES:

- Caso haja resistência, não força a sonda, aumentar lentamente a tração sobre o pênis e aplicar uma pressão suave e contínua sobre a sonda;- No caso de ser realizada a técnica por uma única pessoa, observar para que todo o material esteja posicionado sobre o campo estéril antes de calçar as luvas;- Atentar para o volume da diurese sondando, como também verificar densidade e aspecto da urina.- Em clientes graves, aconselha-se a utilização de fitas testes, que demonstrem a presença de elementos em níveis anormais na urina (glicofita ou outros);- O sistema de drenagem fechado, nunca deverá ser desconectado;- Nunca elevar a bolsa coletora acima do nível vesical;- Limpar ao redor da área onde o cateter penetrou no meato uretral, com água e sabão, durante o banho diário para remover detritos;- Evitar tracionar o cateter durante a limpeza;- Afastar a bolsa coletora do assoalho.

LAVAGEM VESICAL

Finalidade:- Prevenir obstrução uretral por sangramento após cirurgia

vesical/prostática;- Auxiliar no tratamento de infecção ou inflamações vesicais;- Restabelecer e manter a permeabilidade da sonda vesical.

Material:-Pacote para lavagem de sonda vesical-01 cuba rim;-02 pares de luva estéreis-02 pacotes de gaze-01 frasco de SF 0,9% 500ml-Seringa de 20 ml-Almontolias com álcool iodado-10ml

Procedimento:- Encaminhar o material para a unidade do cliente avisá-lo o que será feito e pedir a sua colaboração;- Lavar as mãos;- Proteger o paciente com biombos;- Lavar as mãos;- Abrir o pacote de lavagem vesical, colocar a solução na cuba;- Colocar seringa no campo, gazes umedecendo-a com PVPI-A ou álcool iodado;- Calçar luvas;- Fazer anti-sepsia da conexão da sonda com intermediário da extensão da mesma, desconectar a sonda do sistema e proteger as extremidades com gaze estéril, colocando a extremidade da sonda dentro da cuba, fixando na cama com esparadrapo;- Trocar luvas;- Aspirar solução da cuba redonda em seringa de 20ml, conectar seringa na sonda e injetar solução;- Em seguida aspirar, desprezando o retorno na cuba rim;- Encher novamente a seringa com solução e injetar novamente a solução pela sonda e aspirar, repetindo assim a ação quantas vezes se fizer necessário;- Deixar que toda solução termine de drenar na cuba rim;- Conectar sonda ao intermediário da extensão do urofix;- Medir solução drenada subtraindo do volume infundido e observar aspecto;- Retirar luvas;- Deixar cliente confortável no leito e ambiente em ordem;- Encaminhar material usando à central;

- Lavar as mãos;- Anotar no prontuário, o procedimento realizado, gastos, quantidade de soro administrada,eliminada e aspecto.

OBSERVAÇÃO:- A técnica deve obedecer aos princípios de assepsia;- Atentar para a permeabilidade da sonda vesical;- Checar a realização do procedimento no prontuário sempre que estiver prescrito;- Caso na manipulação da ponta do urofix ocorrer contaminação, deve substituir o urofix;- Quando drenagem da sonda apresentar coágulos deve fazer a lavagem atentando para o retorno corresponder à quantidade de soro injetada e a cada lavagem o retorno ser mais claro.

IRRIGAÇÃO VESICAL CONTÍNUA

Finalidade:

- Remover coágulo sanguíneo, pus, precipitados ou fragmentos;- Lavar a bexiga limitando a multiplicação de microrganismo;- Auxiliar no tratamento de infecções ou inflamações vesicais;- Prevenir obstrução por sangramento depois da cirurgia

vesical/prostática;

Material:- Bandeja contendo;- Solução prescrita (frasco de 500ml ou 1000ml de SF 0,9 % ou

Água Destilada);- Equipo de soro;- 01 par luvas de procedimento;- Sonda vesical com três vias (se cliente já não estiver usando), de

calibre adequado ao meato do cliente;- Material de cateterismo vesical de demora (idem a cima).

Procedimento:

- Reunir o material, lavar as mãos e explicar procedimento e finalidade ao paciente;

- Preparar a solução de irrigação prescrita e identificá-la;- Conectar a solução ao equipo e remover o ar do equipo fechando

a pinça de controle de gotejamento;- Pendurar a solução de irrigação no suporte de soro;- Proceder à técnica de sondagem vesical de demora, se

necessário;- Calçar luvas;- Conectar o equipo na sonda;- Abrir a pinça do equipo e controlar o gotejamento da solução;- Pinçar o equipo quando a solução terminar, substituindo-a por

outra solução;- Abrir a pinça do equipo e controlar o gotejamento para que corra

rápido.

OBSERVAÇÃO:-Quando cliente chegar do centro cirúrgico em POI de cirurgia vesico-prostática logo abrir a pinça da extensão da sonda e a pinça da irrigação contínua;- Anotar ao prontuário a quantidade de solução infundida (frascos de soro);- Verificar com freqüência a permeabilidade da sonda;- Anotar para a queixa de dor baixo ventre;- Inspecionar formação de globo vesical aumentado (bexigoma);- Caso haja presença de muitos coágulos atentar para prescrição médica se estar prescrito lavar a sonda, e assim proceder a lavagem conforme aprazamento ou sempre que houver obstrução;- Registra no prontuário as intercorrências.

SONDAGEM NASOGÁSTRICA

Finalidade:É o procedimento utilizado para remoção do conteúdo gástrico (remoção de substâncias tóxicos, hemorragia digestiva), e introdução de alimentos e ou drogas no estomago.

Materiais necessários:

- Sonda nasogástrica;- Seringa de 20ml;- Xilocaína geléia;- 01 par de luvas, 01 pacote gazes, estetoscópio, esparadrapo, cuba rim;- Saco coletor ou vidro de 1000 ml;- Extensão látex.

Assistência de Enfermagem:- Lavar as mãos;- Reunir todo o material a ser utilizado e encaminhar ao leito do cliente;- Explicar o procedimento ao cliente;- Colocar o cliente em posição de fowler ou semi-lowler;- Retirar prótese (se necessário);- Colocar luvas;- Retirar a sonda da embalagem deixando previamente aberta;- Medir externamente à distância, entre o nariz e o lobo da orelha e desta para dentro da região epigástrica, sem encostar-se ao cliente;- Demarcar com esparadrapo a medida;- Lubrificar a sonda com xilocaína geléia com auxílio de uma gaze;- Fletir a cabeça com uma mão e, com a outra mão, introduzir a sonda pela narina lentamente;- Avançar com suavidade, toda vez que o cliente deglutir;- Se alguma obstrução aparecer e impedir progressão da sonda não força, uma rotação suave da sonda pode ajudar, se não resolver retirar a sonda e tentar na outra narina;- Havendo sinais como respiração ofegante, tosse ou cianose, retirar a sonda imediatamente;- Verificar a localização da sonda após introdução da mesma: aspirar conteúdo gástrico, com uma seringa de 20 ml, colocar um estetoscópio sobre o epigástrico e injetar 10 ml de ar na sonda, auscultando em seguida;- Fechar a sonda e fixá-la com esparadrapo no nariz (sem tracionar a narina) e na testa do cliente; Se a finalidade for eliminação do conteúdo gástrico:- Abrir a sonda e conectá-la no saco coletor ou vidro de 1000 ml ou soro vazio;- Deixar o cliente confortável no leito;- Retirar o material usado e dispensador os cuidados,adequados;- Lavar as mãos;- Anotar o procedimento e intercorrências, no prontuário do cliente;

Retirada da sonda:- Explicar ao cliente sobre o procedimento;- Descolar o esparadrapo do nariz e testa, utilizando gazes embebidas em éter;

- Orientar para que prenda a respiração;- Fechar a sonda e tracioná-la com a mão protegida com luva e gaze.

Observação:- Em caso de clientes agitados fazer contenção anteriormente;- Manter observação constante, quanto ao deslocamento desta sonda através da marcação externa, como também realizando os testes, quando necessário;- Pedir ao cliente para que abra a boca ou com abaixador de língua, tentar visualizar passagem da sonda.

ALIMENTACÃO POR SONDA NASOGÁSTRICA

Finalidade:Suprir as necessidades nutricionais quando o cliente estar impossibilitado de se alimentar via oral ou não aceitando a dieta.

Material:

- Frasco com dieta prescrita- Equipo de soro ou seringa 20ml- Copo com água- 01 pacote de gaze

Procedimento:- Lavar as mãos, reunir o material e levá-lo próximo ao leito do cliente, explicando-lhe o procedimento;- Certificar-se de que a sonda está no estômago;

- Verificar presença de estase, se superior a 50ml, não administrar dieta;- Elevar cabeceira da cama 45º;- Adaptar o equipo ao frasco e retirar todo o ar do circuito;- Colocar o frasco de dieta no suporte de soro a uma altura de 40 a 50 cm;- Conectar o equipo à sonda;- Abrir a pinça do equipo e controlar o gotejamento que deverá ser constante e lento (gota a gota);- Observar as reações do cliente;- Lavar a sonda com 20 a 50ml de água filtrada, quando terminar a dieta;- Deixar o cliente com cabeceira elevada;- Lavar as mãos;- Anotar o procedimento, gastos e registrar no balanço hídrico.

OBSERVAR:

- Evitar administrar a dieta diretamente com a seringa, pois a pressão exercida pode lesar a mucosa gástrica;- Caso utilize a seringa, usar somente o corpo da seringa adaptado à extremidade da sonda, despejar a dieta ou líquido de forma contínua e vagarosa, em nível superior à cabeceira do cliente;- Observar sempre o aspecto da estase gástrica;- Comunicar alterações observadas;- Trocar o equipo a cada 24 horas e o frasco utilizado para a dieta a cada 6 horas;- Desprezar a seringa utilizada para cada lavagem a cada uso.

ATENÇÃO COM ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL INDUSTRIALIZADA:

- Ao administrar nutrição enteral industrializada ter o máximo de atenção quanto o controle do gotejamento;- Atentar para prescrição médica;- É recomendado pelo fabricante que do 1º ao 4º dia de uso a alimentação deve ser administrada contínua, durante 24 horas ininterrupta, só a partir do 5º dia terá de margem 4 horas de parada e 6º dia 8 horas, podendo ser programada para o momento do paciente dormir.

LAVAGEM GÁSTRICA

Finalidade:Retirar o conteúdo gástrico excessivo ou nocivo, preparar a cavidade gástrica para exames ou cirurgia e conter hemorragia do trata digestivo alto.

Material:

- Soro fisiológico 500ml (quantidade inicial 1000ml ou conforme prescrição);- Conexão de látex de 05 cm;- 01 par de luvas não estéreis;- 02 pacotes de gazes;- Frasco coletor de vidro graduado;- Extensão de látex;- 01 seringa de 20ml;- Biombo;- Compressa.

Procedimento:

- Verificar se o cliente está sondado;- Lavar as mãos, reunir o material e colocá-lo na mesa de cabeceira do cliente;- Explicar ao cliente o procedimento e colocá-lo em decúbito dorsal com cabeceira elevada, protegendo o tórax com compressa;- Adaptar a conexão de látex ao frasco de soro fisiológico (gelado ou em temperatura ambiente);- Calçar as luvas e testar o refluxo da sonda com a seringa;- Adaptar a extremidade livre da conexão à sonda, elevar o frasco de soro e deixar infundir por força da gravidade, a solução para a cavidade gástrica;- Após a introdução de todo volume prescrito, adaptar a sonda à extensão de látex com frasco coletor a manter sonda aberta para drenagem;- Retirar a toalha e deixar o cliente com posição confortável;- Medir e desprezar o líquido drenado no expurgo da própria unidade;- Reunir material utilizado e dispensar cuidados adequados;- Retirar as luvas e lavar as mãos;- Anotar no prontuário: procedimento, material utilizado e características do líquido drenado.

OBSERVAÇÃO:

- Caso o cliente não esteja com a sonda nasográstica deve preparar o material e passar;- Sempre testar antes da lavagem gástrica a posição da sonda, caso não esteja no trato gástrico retirar e repassá-la.

LAVAGEM INTESTINAL

Finalidade: introduzir no intestino grosso quantidade de líquido (acima de 500ml) para aliviar distensão e flatulência, aliviar constipação, preparar o cliente para cirurgia, preparar o cliente para tratamentos, preparar o cliente para radiografia do trato intestinal.

Materiais Necessários:

- Bandeja;- Sonda retal;- 10 gramas gel lubrificante;- Um pacote co irrigador;- Uma pinça;- Um jarro com a solução indicada;- Um par de luvas;- 01 pacote gaze;- Aparadeira;- Biombo;- Um suporte de soro.

Assistência de Enfermagem:

- Lavar as mãos;- Reunir e preparar o material e levá-lo próximo ao leito do cliente;- Explicar ao cliente o que vai ser feito e solicitar sua colaboração;- Colocar biombos em volta do leito;

- Colocar o suporte de soro junto do leito do cliente;- Colocar irrigador no suporte de soro um pouco acima do leito;- Abrir os pacotes do irrigador e do látex, e adaptar (borracha) ao irrigador;- Abrir o pacote de sonda (descartável), adaptá-la ao látex do irrigador e retirar o ar;- Calçar a luva;- Colocar o cliente em posição SIMS (decúbito lateral esquerdo com a perna direita fletida sobre a esquerda);- Lubrificar a sonda co xilocaína;- Afastar a prega interglútea e introduzir cuidadosamente pequena porção da sonda no reto;- Abrir a pinça que está no látex do irrigador, deixar correr um pouco da solução;- A seguir introduzir 10 cm de sonda no reto;- Observar as queixas do cliente e avaliar a possibilidade de evacuar no vaso ou oferecer a aparadeira no leito;- Após a entrada de todo o líquido, fechar a pinça;- Retirar cuidadosamente a sonda retal e jogá-la no lixo;- Aconselhar o cliente a reter a solução;- Colocar o cliente em decúbito dorsal;- Colocar o cliente na aparadeira, e mantê-lo até o completo funcionamento do intestino, se não for possível encaminhar ao vaso sanitário;- Fazer a higiene no cliente, com irrigação externa (no caso de acamado) e enxugá-lo com papel higiênico ou toalha;- Retirar a aparadeira e levar para o banheiro;- Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem;- Lavar as mãos;- Anotar: horário, quantidade da solução usada, descrição do conteúdo de retorno e a reação do cliente.

Observação:

- Atentar para posicionar o cliente em decúbito lateral esquerdo com a perna direita fletida sobre a esquerda;- Enquanto o líquido desce ficar atento as queixas do cliente;- No caso de uso de colostomia observar prescrição médica quanto a via da lavagem, se for a lavagem pela colostomia o melhor é adaptar um frasco soro em um pedaço de látex curto e com a sonda adaptado ao látex introduzir na colostomia, fazendo certa pressão no frasco soro introduzir todo líquido prescrito da lavagem.

LIMPEZA DE COLOSTOMIA

Finalidade:Manter limpa a pele circunvizinha a colostomia a fim de evitar lesão na derme e favorecer a higiene corporal.

Material:

- Pacote de curativo pequeno e 04 pacotes de gazes;- SF 0,9%ml, éter 10ml, sabão de coco;- Cuba rim;- 01 par de luvas de procedimento, bolsa plástica de colostomia e placa de colostomia, tesoura;- Máscara.

Procedimento:

- Lavar as mãos, reunir o material numa bandeja e encaminhar à unidade do cliente, explicando-lhe a finalidade e pedindo-lhe a sua colaboração;- Encaminhar o paciente ao banho de aspersão (preferencialmente) e orientar que proceda a limpeza da região com água e sabão abundante;- Trazê-lo para o leito, proteger com biombos;- Calçar luvas, retirar resíduo de fezes que porventura tenham ficado aderido com o auxílio de uma gaze embebida em SF 0,9%, secar a área peri-estoma com gaze, porem mantendo úmida a colostomia, desengordurar a pele com éter, secar novamente;- Avaliar medida de circunferência do estoma, decalcar na bolsa e cortar;- Acoplar a placa e em seguida a bolsa;- Deixar o cliente confortável no leito e deixar o cliente confortável no leito;- Lavar as mãos;- Anotar o procedimento, gastos e intecorrências no prontuário do cliente.

OBSERVAÇÃO:

- Este procedimento deverá ser orientado ao cliente, para que o mesmo possa o mais breve possível, realizá-lo sem auxilio.

DRENAGEM DE TÓRAX

Colocação de um tubo entre as pleuras, par drenagem de materiais patológicos acumulados no espaço pleural.

Finalidade:- Pneumotórax; (ar proveniente do pulmão, esôfago);- Hemotórax (sangue);- Hidrotórax; (secreção serosa ou purulenta, suco gástrico);

Responsabilidade:

Médico e equipe de enfermagem (auxiliando no procedimento, cuidando da drenagem e curativos).

TROCA DO SELO D’ ÁGUA FRASCO NÃO DESCARTÁVELMateriais Necessários:

- Um frasco de 1.000 ml (frasco coletor com tampa), graduado;- Extensão de látex de 1,5 metro;- Esparadrapo 50 cm;- Água esterilizada 500 ml;- Uma pinça Kelly com proteção;- Um par de luvas estéril;- Um pacote de curativo;- Gaze 01 pacote.

Procedimento:

- Lavar as mãos;- Reunir o material;- Explicar o procedimento e finalidade ao cliente;- Abrir o pacote esterilizado do frasco de drenagem;- Colocar a quantidade de água esterilizada no frasco, de modo que o intermediário longo (do vidro) fique imerso 2 cm na água;

- Colocar no frasco de drenagem um rótulo que informe: leito, nome, quantidade da solução, hora da troca, data e assinatura de quem trocou;- Pinçar o dreno de látex do cliente com pinça Kelly protegida;- Calçar as luvas;- Retirar a rolha do frasco, deixar escorrer o conteúdo do tubo e conectá-la ao novo frasco, observando se o tubo ;- Observar a oscilação de coluna d’água de acordo com a respiração profunda;- Observar o aspecto e medir o volume de líquido drenado;- Lavar as mãos;- Recompor a unidade e recolher o material;- Deixar o cliente em ordem;- Anotar no prontuário o procedimento feito.

TROCA DO SELO D’ÁGUA FRASCO DESCARTÁVEL

MATERIAIS NECESSÁRIO:

- Cuba rim;- Esparadrapo 30 cm;- Um par de luvas estéreis;- Um pacote de curativo.

Procedimento:- Com o dreno pinçado retira a tampa do frasco colocando-a sobre

cuba rim estéril;- Lavar o frasco com soro fisiológico;- Colocar a quantidade de soro fisiológico ou água esterilizada no

frasco, de modo que o intermediário longo (no frasco) fique imerso 2 cm na água;

- Fecha o frasco;- Abre a pinça do dreno;- Observar a oscilação de coluna d’água de acordo com a

respiração profunda;- Observar o aspecto e medir o volume de líquido drenado;- Colocar no frasco de drenagem um rótulo que informe: leito,

nome, quantidade da solução, hora da troca, data e assinatura de quem trocou;

- Colocar no frasco de drenagem uma tira de esparadrapo de 2 cm de largura em sentido vertical demarcar no esparadrapo com um traço horizontal o nível da água;

- Lavar as mãos;- Recompor a unidade e recolher o material;- Deixar o cliente em ordem;- Anotar no prontuário o procedimento realizado.

OBSERVAÇÕES GERAIS:

- Trocar diariamente os frascos de drenagem e sempre que - A retirada da extensão de látex do dreno de tórax só deverá ser

feita pelo médico ou pelo enfermeiro;- A troca do frasco de drenagem torácica e o curativo, deverão ser

feitos pelos técnicos e auxiliares de enfermagem;- Obstrução do dreno por coágulos; aí faz-se a ordenha; utilizar a

própria mão direita deslizando-a através do látex com auxílio de algodão embebido em álcool, deve ser feito com muito cuidado.

QUANTO A MOBILIZAÇAO DO CLIENTE:

- A qualquer mobilização com o cliente, recomenda-se pinçar o dreno para evitar acidentes;

- Orientar o cliente para deambular com o frasco de drenagem em nível mais baixo em relação em relação ao tórax;

- Estimular o cliente em relação a movimentação e exercícios respiratórios;

- Transportar o cliente em cadeira de rodas ou macas com o frasco coletor do dreno de tórax em nível mais baixo ou pinçado.

RETIRADA DO DRENO:

- A retirada do dreno é realizado pelo médico cirurgião;- Ordenha o dreno, pinça a extensão próximo ao dreno;- Retirar o curativo, passar anti-séptico e retirar os pontos que

fixam o dreno;- Pedir para o cliente inspirar profundamente e conter a respiração

no momento da retirada;- Fixar próximo ao local do dreno, a metade da tira larga do

esparadrapo com gaze, retirar o dreno em movimento seguro e vedar esse orifício com o restante do esparadrapo;

- Este curativo só deve ser trocado após 48 h.

OXIGENIOTERAPIA

FINALIDADE:- Aumentar a capacidade respiratória;- Prevenir lesões provocadas por hipóxia;- Administrar uma quantidade de O2 superior à do ar.

MATERIAL:- Fonte de oxigênio;- Bandeja contendo:- Kit de Oxigênio (01 umidificador, 01 fluxômetro, 01 intermediário);- 250 ml de soro fisiológico;- Cânula/cateter nasal ( óculos, sonda para oxigênio);- Gaze 01 pacote;- Esparadrapo ou micropore 10 cm.

PROCEDIMENTO:- Lavar as mãos;- Preparar o material (abrir o pacote com Kit de oxigênio),

colocando a água destilada no umidificador, um pouco acima do meio;

- Se necessário, conectar o umidificador ao fluxômetro e ao intermediário;

- Proteger o material e encaminhá-lo à unidade;- Explicar o procedimento ao cliente;- Conectar o fluxômetro à fonte de oxigênio e testar o fluxo pela

extremidade do intermediário;

Se a cânula nasal:- Introduzir as extremidades da cânula com duas protusões no

nariz do cliente;- Ajustar as hastes restantes atrás da orelha do cliente, regulando a

fixação no crânio;- Conectar a cânula ao intermediário;

Se cateter nasofaríngeo:- Medir a profundidade de introdução medindo da ponta do nariz ao

lóbulo da orelha do cliente, marcando;- Lubrificar cateter com gaze embebida em soro fisiológico;

- Deslizar o cateter pelo assoalho de uma das narinas, até o local marcado;

- Não forçar a sonda, evitando lesão; havendo resistência, tentar a outra narina;

- Fixar o cateter, utilizando esparadrapo ou micropore e conectá-lo ao intermediário;

- Prender o intermediário ao leito, deixando folga par que o cliente possa se mover;

- Abrir e regular a válvula da saída do oxigênio, de acordo com o prescrição (volume/minuto);

- Permanecer junto ao cliente, enquanto o mesmo se adapta ao tratamento observando suas reações;

- Deixar o ambiente em ordem e lavar as mãos;- Registrar na evolução de enfermagem: data, horário,

volume/minuto, material gasto no procedimento;- Anexar, ao prontuário, o impresso próprio de controle de oxigênio:

anotar data e horário do inicio e término em cada período, volume/minuto e assinatura.

Se máscara facial simples:- Mostrar a máscara para ao paciente e explicar o procedimento;- Certificar-se que o umidificador está cheio até a marca indicada;- Conectar a tubulação calibrosa da máscara ao umidificador;- Ajustar a concentração de oxigênio desejada no frasco

umidificador;- Ajustar a velocidade do flixo até a produção da névoa desejada

(geralmente 10 a 12 I/min.);- Aplicar a máscara ao rosto do cliente e ajustar vas fixações para

que ela se encaixe fermente;

Se máscara de venturi:- Mostrar a máscara de Venturi ao cliente e explicá-lo o

procedimento;- Conectar a máscara à fonte de O2 com uma tubulação leve;- Abrir o fluxômetro de oxigênio e ajustá-lo na velocidade prescrita

(geralmente com indicação na máscara). Verificar se o oxigênio está fluindo pelos orifícios de ventilação na máscara;

- Colocar a máscara de Venturi sobre o nariz e a boca do paciente e a baixo do queixo. Ajustar a fita elástica;

- Certificar-se de que os critérios para entrada de ar não estão obstruídos pela roupa de cama do cliente;

- Se for utilizado grande umidade;- Conectar o umidificador a uma fonte de ar comprimido;

- Acoplar uma tubulação corrugada calibrosa ao umidificador e conectá-la ao encaixe de grande umidade na base da máscara Venturi.

Observações:

- Observar os sinais vitais e nível de consciência com freqüência;- Trocar o kit de Oxigênio (fluxômetro + Umidificador) a cada 24 h;- O uso do Kit é individual;- O cateter de oxigênio deve ser trocado a cada 24 hs, alterando o

orifício nasal e realizando higiene nasal com soro fisiológico.- Certificar-se de que o umidificador está cheio até a marca

indicada;- Fixar avisos de NÃO FUMAR;- Ver com profissional médico se há necessidade de colher sangue

arterial para avaliar a gasometria arterial;

NEBULIZAÇÃO

Forma de tratamento curativo e preventivo das várias afecções das vias respiratórias, através de substâncias associadas a um gás – comprimido ou oxigênio.

Finalidade:- Fluidificar secreções do trato respiratório;- Oxigenar o cliente;- Tratamento de afecções.

Matérias necessários:- Fonte de oxigênio ou ar comprimido;- Kit de nebulização (máscara simples ou de Venturi, nebulizador,

extensão plástica);- Fluxômetro;- Água estéril ou soro fisiológico 05 ml;- Medicação prescrita;- Fita adesiva;- Saco plástico descartável (coletor de urina).

Procedimento:- Lavar as mãos;

- Separar o material, certificando-se de que esteja em perfeitas condições de uso;

- Colocar a fita adesiva identificando;- Levar o material para a unidade do cliente;- Explicar ao cliente o que vai ser feito, posicioná-lo

confortavelmente, solicitando sua colaboração;- Adaptar o fluxômetro a fonte de oxigênio ou ar comprimido, e o

nebulizador ao fluxômetro;- Colocar água estéril ou soro fisiológico (conforme prescrição

médica) no copo do nebulizador, acrescentar a medicação, quando prescrita;

- Testar a aparelhagem antes de instalá-lo no cliente, observando a saída da névoa;

- Instalar a máscara no rosto do cliente ajustá-la a boca e nariz;- Solicitar ao cliente que respire com os lábios entreabertos;- Regular o fluxo do oxigênio (em geral 5 litros/min.) e deixar ligado

por 15 a 20 minutos;- Desligar o fluxômetro e arrumar a unidade do cliente deixando o

Kit de nebulização protegido no saco plástico;- Lavar as mãos;- Anotar o procedimento no prontuário e intercorrências.

OBSERVAÇÕES

- Anotar para o cliente que estiver em uso de oxigênio contínuo após a nebulização ligar o oxigênio conforme prescrição médica;

- Monitorizar a freqüência cardíaca antes e depois do tratamento nos pacientes que fazem uso de broncodilatadores;

- O uso do Kit de nebulização é individual;- O nebulizador deverá ser desinfectado a cada 24 horas;- Após o uso do nebulizador desprezar a água restante no copo;- Se caso for usar máscara de Venturi deve adaptar a extensão

plástica corrugada estéril, e controlar o fluxo de oxigênio conforme prescrição médica.

PREPARO DO CORPO PÓS-MORTE:

MATERIAL: Bandeja contendo:

- 02 pares de luvas não estéril;- 02 ataduras de crepe de 10 cm;- Tira de esparadrapo de 10 x 10 cm, dividida ao meio;- Algodão não-estéril;- 01 pinça de assepsia (de higiene íntima);

Material para higiene: compressas, sabão e bacia; 01 lençol; Invólucro plástico próprio; Biombo; Maca sem colchão (própria); Máscaras.

PROCEDIMENTO: Verificar no prontuário se foram constatados: óbito e horário; Esvaziar o local, proporcionando ambiente privativo ou colocar

biombos ao redor do leito; Lavar as mãos; Calçar luvas; Colocar máscaras; Posicionar corretamente o corpo; Desligar todos os equipamentos; Retirar as sondas, cânulas e drenos; Fazer higiene corporal, trocando curativos e recolocando prótese

dentária, se necessário; Tamponar os orifícios naturais do corpo, com algodão seco,

montado em pinça longa, de tal maneira que não apareça o algodão;

Sustentar a mandíbula com atadura de crepe; Unir as mãos sobre a cintura e fixá-la com atadura de crepe

(metade); Juntar os pés e amarrar com a outra metade da atadura; Fixar a primeira tira de esparadrapo no tórax com a identificação

do óbito;- Nome completo;

- Número de matrícula;- Data;- Hora do óbito;- Assinatura do funcionário;- Enrolar o invólucro de plástico de dentro para fora, vestir no corpo

começando pelos pés, desfazendo as dobras e fixando com esparadrapo ao final;

- Fixar a segunda tira de esparadrapo, contendo as mesmas informações da primeira tórax, sobre o invólucro;

- Passar o corpo para maca e restante dos materiais contaminados e desprezá-los em local apropriado;

- Reunir e empacotar os pertences do cliente, protocolar e entregá-los ao serviço de supervisão na ausência da família;

- Encaminhar o corpo ao necrotério;- Retirar as luvas e máscara;- Lavar as mãos;- Comunicar ao funcionário da limpeza para desinfecção da

unidade;- Encaminhar material, instrumentos e medicamentos não

utilizados aos setores de origem, com guia de devolução devidamente preenchidos.

OBSERVAÇÕES: Anotar na evolução de enfermagem:- Data e hora do óbito;- Nome do médico que constatou o óbito;- Equipamentos e materiais retirados do corpo;- Materiais utilizados no preparo do corpo;- Encaminhamentos feitos/assinar.

PROTOCOLOS MÉDICOS

PUNÇÃO ABDOMINAL OU PARACENTESE

Finalidade: remover líquido da cavidade peritoneal através de uma punção de parede abdominal.

MATERIAL:Bandeja contendo:

- Pacote para paracentese;- 01 pacote de curativo pequeno;- 02 pacotes de gazes 4 x 4;- 01 gelco nº 14;- 01 seringa descartável 20 ml;- 01 agulha 30 x 8;- 02 pares de luvas estéreis;- 01 equipo;- 20 ml de xilocaína a 2% s/vasoconstrictor;- 02 frascos de vidro de 1000ml;- 05 cm esparadrapo;- Máscaras;- Cuba rim;- 01 bola de algodão embebida em 01 ml de álcool 70%;- 10 ml álcool iodado.

PROCEDIMENTO:- Encaminhar o material próxima ao leito do cliente, explicando o procedimento;- Instruir o paciente para urinar o mais completamente possível imediatamente antes da paracentese;- Verificar os sinais vitais;- Lavar as mãos;- Posicionar o cliente na posição Fowler com as costas, braços e pés apoiados (sentado ao lado da cama é a posição freqüentemente usada);- Expor o abdome do cliente;- Abrir o material na mesa auxiliar com técnica asséptica;- Auxiliar o médico, fornecendo o material solicitado;- Calçar luva, quando necessário e trocar frascos de drenagem, anotando débito e característica do líquido drenado;- Manter drenagem até alcançar volume prescrito pelo médico, em geral a drenagem é limitada a 1-2 litros;- Após a drenagem fazer pequeno curativo no local da punção;- Organizar o ambiente, encaminhando o material utilizado para o local apropriado e dispensando os cuidados necessários;- Verificar se há solicitação de exame do líquido drenado, identificar o frasco e encaminhá-lo ao setor devido;- Colocar o cliente em posição confortável no leito e tranqüilizá-lo;- Lavar as mãos;- Observar local de punção, anotando surgimento de:

- Extravasamento de líquido;- Algia;- Sinais de infecção.

Registrar procedimento, intercorrências e material utilizado no prontuário.

OBSERVAÇÕES:- Monitorizar SSVV rigorosamente 4/4 horas, observando evolução do cliente;- Verificar surgimento de complicações:

Hipertensão Taquicardia Oligúria Palidez Tontura Alteração do nível de consciência Dor abdominal intensa Edema escrotal, etc Manter pequeno curativo no loca.

PUNÇÃO VENOSA CENTRAL (PASSAGEM DE INTRACATH):

MATERIAL:*Bandeja contendo:

- Bandeja para punção de subclávia;- 1 Intracath (adulto ou infantil)- 3 pacotes de gaze 4x4- 1 seringa de 20ml- 1 agulha descartável- 1 equipo- 1 envelope de fio mononylon 3.0 com agulha de 3 cm;- 1 lâmina de bisturi número 15;- PVPI alcoólico 15 ml- Éter 5 ml- Esparadrapo 30cm- 1 par de luva estéril- Xilocaína a 2% 10ml- 1 bola de algodão embebida em 1 ml de álcool à 70%- Cuba rim

- Solução a ser infundida

Suporte para soro Biombo s/n Mascara

PROCEDIMENTOS:

Lavar as mãos; Preparar solução a ser infundida, conectando o equipa

ao frasco retirando o ar; Encaminhar o material próximo ao leito do cliente,

explicando o procedimento; Colocar o cliente em decúbito dorsal horizontal, com um

coxim ou frasco de soro sob a cintura escapular no sentido longitudinal com a cabeça voltada para o lado oposto da punção;

Colocar a máscara; Abrir a bandeja para punção, evitando contaminação; Fazer antissepsia do frasco de xilocaína e pendurar a

solução prescrita; Fornecer material solicitado pelo médico, auxiliar no

procedimento; Proceder curativo quando não for realizado pelo médico; Organizar o ambiente encaminhando material

contaminado ao expurgo, dispensando cuidados específicos com os perfuro-cortantes e posicionando o cliente confortavelmente no leito;

Lavar as mãos; Preencher folha de gastos corretamente e anotar

intercorrências no prontuário.

OBSERVAÇÕES:- O curativo deve ser trocado a cada 48 hs. (datar o esparadrapo);- Trocar sempre que molhar ou sujar;- Sempre que houver suspeita e ou infecção retirar o cateter e

encaminhar a ponta para laboratório para realização de cultura com antibiograma.

PUNÇÃO LOMBAR

Finalidade:

- Colher o liquor (LCR) para exame, medur (e avaliar) a pressão liquórica, determinar a eventual presença de sangue no liquor, detectar bloqueio medular subaracnóide, injetar contraste para exames radiológicos ou administrar antibióticos por via intracateter direta, em determinadas infecções.

Material:

- Bandeja contendo:

* Pacote para punção lombar;* 02 pacotes de gaze 4x4;* 01 seringa descartável 20ml;* 01 agulha 30x8;* 01par de luvas estéreis;* 02 frascos pequenos estéreis para exame, (quando for necessário coletar amostra de liquor);* 5ml de éter;* 20ml álcool iodado;* 5 cm de esparadrapo;* Máscaras;* Cuba rim.

Procedimento:

- Lavar as mãos;- Encaminhar o material próximo ao leito do cliente, explicando o procedimento;- Posicionar o cliente em decúbito lateral, com as costas voltadas para o médico, mantendo o travesseiro;- Abrir o material na mesma auxiliar, observando técnica asséptica;- Solicitar que o cliente mantenha as costas fletidas, aproximando os joelhos do queixo, aumentando, assim, o espaço entre os processos espinhosos vertebrais, bem como padrão respiratório normal;- Fornecer o material solicitado pelo médico, auxiliando-o durante o procedimento;- Caso haja necessidade de coleta de amostra de liquor para análise laboratorial, identificar corretamente o frasco contendo a amostra com o nome completo, leito, tipo de material, tipo de exame, data e hora e enviá-lo

imediatamente ao laboratório junto com requisição de exame devidamente preenchida;- Organizar o ambiente e encaminhar o material contaminado para local apropriado, dispensando cuidados necessários;- Lavar as mãos;- Manter cliente confortável no leito em decúbito dorsal com cabeceira a 30 graus por algumas horas;- Anotar no prontuário a técnica realizada, reações do cliente, material utilizado e envio de amostra de liquor ao laboratório, se houver.

OBSERVAÇÕES:

- Durante todo o procedimento promover apoio psicológico ao cliente;- Após a punção lombar, o cliente pode apresentar enxaqueca occipital, palpitante, especialmente em posição ortostática;- Proteger local de punção com pedaço de esparadrapo e atentar para extravasamento.

PUNÇÃO TORÁCICA OU TORACOCENTESE :

FINALIDADE:- Retirada de líquido e ar da cavidade pleural;- Aspiração do líquido pleural para diagnóstico;- Biópsia pleural;- Instalação de medicamentos no espaço pleura.

MATERIAL:- Bandeja contendo:- Pacote de punção torácica;- 01 vidro de 1000 ml;

- 01 equipo;- Esparadrapo 5 cm;- 01 gelco nº 14;- 01 seringa descartável 20 ml;- 01 agulha 30x8;- 02 pacotes de gaze 4x4;- 02 frascos pequenos estéreis para exame;- 5 ml éter;- 10 ml álcool iodado;- 10 ml de xilocaína a 2% sem vaso;- 01 par de luvas estéril;- 01 bola de algodão estéril embebido em 1 ml de álcool a 70%;- Máscaras.

PROCEDIMENTO:- Lavar as mãos;- Encaminhar material próximo ao leito do cliente, explicando o

procedimento que será realizado;- Posicionar o cliente sentado à beira do leito, com as pernas

apoiadas em local apropriado, com o braço do lado a ser puncionado elevado e também apoiado de costas para o médico, ou de acordo com a solicitação do médico;

- Abrir o material na mesa auxiliar, observando técnica asséptica;- Fornecer material solicitado pelo médico, auxiliando-o durante o

procedimento;- Depois da retirada a agulha, comprime-se o local da punção e

aplica-se um curativo estéril;- Observar durante e após o procedimento estado geral do cliente e

ficar atento às possíveis queixas;- Após o procedimento encaminhar o material colhido para o setor

apropriado devidamente identificado (leito, nome, tipo de material colhido, exame solicitado, médico), e anexar o pedido do exame;

- Lavar as mãos;- Deixar o cliente repouso no leito;- Recolher material contaminado para central material;- Anotar no prontuário o procedimento, gasto, quantidade e

aspecto, do líquido e o nome do médico que realizou;- Deixar unidade em ordem.

OBSERVAÇÃO:- Pode ser necessário um recipiente com formol para colocar a

peça caso seja solicitada a biópsia;- Examinar o cliente a intervalos com visitas a taquipnéia, desmaio,

hipotensão, vertigem, opressão no tórax, tosse incontrolável, muco com rajas de sangue, taquicardia e sinais de hipoxemia;

- Oferecer apoio psicológico ao durante todo o procedimento.

NORMAS E ROTINAS DAS CLINICAS MÉDICAS PI E PII

DA EQUIPE DE ENFERMAGEM:

-Na admissão do paciente, conferir se prontuário está completo com AIH preenchida, prescrição médica, termo de responsabilidade e outros;

-Receber cordialmente o paciente e acomodá-lo no leito;-Observar acesso venoso, -Aferir sinais vitais (PA, Pulso, Respiração) no momento da admissão, e de 6 em 6h, ou em intervalos menores se necessário. -Conferir prescrição médica, atentando para horários;-Instalar Oxigênio se necessário;-Trocar curativo após 24h, se apresentar sangramento ou secreção, trocar quando necessário.

-Anotar em prontuário: evolução de enfermagem, sinais vitais, balanço hídrico, aceitação de dieta, aspecto do penso se secreção ou sanguinolento, drenos, sondas, e outros;-Anotar no caderno de exames e encaminhar pedidos de exames para laboratório, serviço social ou outros;-Colocar placa de jejum de véspera;-Encaminhar pedido de medicação para farmácia;-Prestar cuidados de higiene corporal e oral do paciente;-Administrar ou auxiliar na dieta do paciente;-Manter a unidade do paciente arrumada;-Solicitar serviço de limpeza quando necessário;-Desprezar resíduos biológicos do papagaio, aparadeira ou outros, deixando-os no banheiro ou em local apropriado até o momento da limpeza; -Fazer lista de informação dos pacientes no SN, que será preenchido pela enfermeira pela manhã;-Comunicar ao serviço de nutrição a admissão do paciente; -Comunicar previamente aos setores diversos quando o paciente tiver que fazer procedimento cirúrgico, RX, exames, US e outros;

-Zelar pelo material permanente como frascos do aspirador, umidificador, máscaras de nebulização, conexões, borrachas, tensiometro, termômetros e outros;

-Após o uso de materiais como pinças de curativo, cuba rim, máscaras de nebulização, frascos ou kits de procedimento, reservar em expurgo ou local apropriado até o momento de serem encaminhados para Central de Esterelização;

-Fazer e fechar relatório de enfermagem no final do período, que deverá constar de admissões, altas, pacientes graves, intercorrências, óbitos, censo e outros;

-Dar baixa no prontuário do paciente após alta ou transferência;

DA ENFERMEIRA DO SETOR:

- NA ADMISSÃO DO PACIENTE FAZER INVESTIGAÇÃO-SAE;- FAZER VISITA DIARIAMENTE AOS PACIENTES;- PRENCHER FOLHA DE INFORMAÇÃO DOS PACIENTES E ENCAMINHAR À PORTARIA;- FAZER SUPERVISÃO DA UNIDADE DO PACIENTE ATENTANDO PARA: ORGANIZAÇÃO, LIMPEZA, VISITAS, ACOMPANHANTE, RÓTULO DE SORO, ACESSO VENOSO (INFILTRAÇÃO);- FAZER SUPERVISÃO DOS PRONTUÁRIOS, ATENTANDO PARA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM, SINAIS VITAIS NA EVOLUÇÃO OU IMPRESSO PRÓPRIO, BALANÇO HIDRICO, ACEITAÇÃO DE DIETA, ELIMINAÇÕES E OUTROS;- MANTER PRONTUARIO ORGANIZADO;- FAZER PEDIDO PARA ALMOXARIFADO DE ACORDO COM A NECESSIDADE ATENTANDO PARA A PREVISÃO E PROVISÃO, OBEDECEDO O ESTOQUE MÍNIMO DE MATERIAL;- MANTER O POSTO DE ENFERMAGEM ARRUMADO;- SOLICITAR ESPECIALISTAS QUANDO NECESSÁRIO;- ENTRAR EM CONTATO COM O CENTRO CIRURGICO, NUTRIÇÃO OU OUTRO SETOR SE NECESSÁRIO;- FAZER E ATUALIZAR CARTÃO DE MEDICAÇÃO;- MANTER MATERIAL DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ORGANIZADO;- PRESTAR CUIDADO DIRETO AO PACIENTE QUANDO ESTIVER GRAVE, REALIZANDO PROCEDIMENTOS MÉDICO OU EM PCR;-REALIZAR PROCEDIMENTOS: SONDA NASOGASTICA, VESICAL, CUTATIVOS DE DISECÇÃO VENOSA, INTRA-CATHER E OUTROS S/N;-ACOMPANHAR VISITA DE ESPECIALISTAS;

ADMISSÃO DO CLIENTE

FINALIDADE:

Assistência contínua de forma intensiva da equipe multiprofissional de acordo com as Necessidades Humanas Básicas afetadas.

ADMISSÃO PARA TRATAMENTO CLÍNICO

Receber o paciente já estabilizado com AIH preenchida e com comunicado prévio do setor de origem. Em seguida:

Preparar previamente a unidade do cliente de acordo com patologia e informações recebidas, se precisa de Oxigênio, aspirador, etc...Lavar as mãos e usar equipamentos de proteção individual se necessário (máscara, capa etc.);Identificar impressos do prontuário de enfermagem como: nome, setor, número do leito, registro, data;Receber o cliente, passando-o da maca para cama;Dar apoio ao cliente, quando a sua internação, orientando-o com relação aos aparelhos e procedimentos terapêuticos que deverão ser iniciados, caso o paciente tenha compreensão;Fazer exame físico;Usar luvas se necessário, e iniciar assistência em caráter de propriedades (verificar sinais vitais, controlar soroterapia, oxigênio, administrar medicamentos prescritos, monitorizar, e prestar outros cuidados necessários);Fazer admissão na folha de evolução de enfermagem;Verificar solicitação de exames e encaminhá-los aos devidos setores protocolando-os;

Comunicar ao serviço de nutrição e dietética da admissão; Fazer requisição à farmácia de material de medicamentos necessários; Observar continuamente o cliente, registrando alterações no seu quadro e assistência prestada.

PASSAGEM DE PLANTÃO

Objetivo:

A passagem de plantão é um procedimento de enfermagem, na qual a equipe que deixa o serviço informa e orienta a equipe que entra, sobre o estado dos clientes e as ocorrências do turno anterior com a finalidade de manter a continuidade da assistência de enfermagem.

Procedimento:- Toda a equipe de enfermagem deverá está presente no setor no

horário determinado: Manhã – 07:00 horas, tarde – 13:00 horas, noite – 19:00 horas;

- A passagem de plantão será realizada na unidade, próximo ao leito do paciente. Devendo ser evitado tom de voz alto, comentários impróprios, brincadeiras e assuntos de ordem particular;

- A passagem de plantão será presidida pelo enfermeiro do turno assegurado a permanência, participação e interesse de cada membro da equipe;

- O enfermeiro do turno fará escala dos clientes, fazendo rodízio entre os técnicos e auxiliares de enfermagem;

- A passagem do plantão deverá ser feita indicando o nome do cliente, o leito e o diagnóstico principal;

- A passagem do plantão deverá ser feita de forma organizada, silenciosa, e com muita atenção e sem conversas paralelas;

- As informações, as situações dos materiais que ficaram sob sua responsabilidade e ocorrências relatadas, deverão ser aquelas de

real interesse e importância; para assegurar o tempo útil necessário e não atrasar o colega que está saindo;

- Torna-se necessário a pontualidade e a objetividade nas informações;

- Após a passagem de plantão o técnico e auxiliar de enfermagem, deverão assumir o cliente, liberando assim o colega;

- O enfermeiro do turno deverá proceder à passagem de plantão geral do setor a seu colega, informando-o sobre: estado geral do paciente e intercorrências, acontecimentos ocorridos e situações dos materiais que ficaram sob sua responsabilidade.

REVISÃO DO CARRO DE EMERGÊNCIA

-A revisão do carro de emergência é da responsabilidade do enfermeiro;-Uma vez que apresente o lacro do carro rompido deve ser feito à revisão;-Caso falte o material por não ter no hospital deve constar no relatório de todos os períodos até o momento que o material seja reposto no carro de emergência;-Uma vez por semana (MT) deve ser feita a revisão do carro, mesmo estando lacrado, para organizá-lo e revistá-lo quanto a validade dos produtos.

ROTINA PARA USO DE ALGODÃO

7- Assepsia de Frasco ampola;8- Punção de veia periféricaObs: Não utilizar gaze para punção venosa;9- Retirada de cateter venoso periférico10-Espátula para higiene oral.11-Tamponamento do corpo pós-morte12-Tamponamento de sangramento de mucosa.

ROTINA PARA USO DE SOLUÇÕES ANTISSÉPTICA

1- Álcool a 70%.Uso em: Punção venosa periférica; Medicação intramuscular (IM); Assepsia de ampolas e tampa de frasco

2- PVP-I Degermante Uso em: - Degermação de mãos para pequenas cirurgias;

- Higiene de fístula para sessões de hemodiálise;- Preparo pré-operatório do cliente.

3- PVP-I AlcoólicoUso em: - Anti-sepsia complementar de pele após degermação: cirurgia, diálise peritoneal, etc...; - Punção de subclávia, punção lombar e torácica; - Curativo de intracath.

PVP-I AquosoUso em:- Cirurgia de mucosa; - Cateterismo vesical; - Curativo de ferida aberta.

ROTINA DE MEDICAÇÃO

Função da enfermeira ou técnico de enfermagem escalado para o preparo e administração da medicação.

- Funcionário para medicação escalado por turno;- Preparo e administração de medicação dos pacientes da unidade

de intenação, evitando desperdício de medicação e materiais de consumo;

- Controle de medicação através de revisão e checagem de medicação em prontuário;

- Devolução à farmácia de medicação não utilizada em caso de alta ou óbito;

- Identificação com fita adesiva com número do leito, nome do cliente e nome da medicação dos clientes com auxílio do cartão de medicação;

- Desenvolver uma boa comunicação com os enfermeiros da unidade, técnico e auxiliares de enfermagem que estão escalados para ter conhecimento de:

Queixas de dor do cliente; Hipertensão, hipotensão, bradicardia, taquicardia ou

outras alterações; Hipertermia e reação às drogas;

Devolução das sobras de medicação; Informar a falta da medicação;

Obs: Venóclise, soroterapia, nebulização e insulina é de responsabilidade dos funcionários escalados.

ROTINA PARA USO DE HAMPER/BALDE DE ROUPA SUJA

1. Deixar o hamper ou balde de roupa no expurgo ou banhero;2. Calçar luvas para realizar a troca de roupa de cama;3. Ao retirar os lençóis usados colocar no hamper balde de roupa no

expurgo ou banhero, nunca no chão;4. Em caso de lençóis sujos com fezes ou secreções, antes de

depor no hamper ou balde de roupa no expurgo ou banhero colocá-los em saco plástico;

5. Certifica-se que todas as trocas foram feitas, fechar o hamper ou balde de roupa sujas.

NOTIFICAÇÃO DE INTERCORRÊNCIAS: QUEDA, QUEIMADURAS, OU MEDICAÇÃO ERRADA, ETC....

Comunicar imediatamente o ocorrido ao Enfermeiro do plantão no período;

Prestar os cuidados necessários ao cliente; Comunicar o episódio ao médico assistente e

Departamento de Enfermagem; Apurar o fato com os funcionários presentes no período; Registrar o ocorrido no prontuário do cliente, no relatório

da unidade e no livro de ocorrências dos enfermeiros.

PEDIDO DE CONSULTA INTERCLÍNICAS

É de responsabilidade da enfermeira do plantão encaminhar o pedido de avaliação médica ao Serviço Social-SS preenchido devidamente;

Anotar no prontuário a hora em que foi comunicado e encaminhado ao SS;

O relatório de Enfermagem deve descrever o pedido de consulta com especialidade, assim como o encaminhamento ao SS;

Caso tenha ocorrido ou não a consulta com especialista no dia agendado, novamente comunicar ao SS;

Após realizada a consulta deve ser registrada no relatório de enfermagem;

Ficar atento às sugestões da consulta, para tomar as devidas providências como: medicação a acrescentar, exames para encaminhar, procedimentos de enfermagem etc...

TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE PARA OUTRA INSTITUIÇÃO OU UNIDADE

Ao tomar conhecimento de que o cliente será transferido para outra instituição ou unidade, certificar-se da comunicação com o familiar ou responsável, após atentar para:

Quadro geral do paciente; Necessidade de algum suporte; Do horário da transferência; Modo de transporte; Relatório médico; Resultados de exames que poderão ser encaminhados; Medicação já administrada conforme o horário; O profissional que irá conduzir o cliente até a outra

instituição; E evoluir quadro geral do cliente ao deixar a unidade de

internamento.

LIBERAÇÃO DE CLIENTE PARA TRATAR DE ASSUNTO PARTICULAR.

Comunicar ao serviço Social, a necessidade do paciente; Averiguar o tipo de assunto, local, necessidade de

acompanhante e liberação do médico assistente (mediante anotação no prontuário);

Orientar e fornecer a medicação que o mesmo fará uso, durante sua ausência do hospital;

Providenciar roupas do cliente; Orientar o cliente quanto à importância do cumprimento

de estabelecimento para retorno ao hospital; Acompanhar o cliente à portaria ou integrá-lo ao

responsável, se for o caso; Anotar data, horário e justificativa de saída do cliente no

prontuário e no relatório da unidade; Receber o cliente na unidade e prestar os cuidados

necessários; Registrar data, horário e condições do cliente ao retornar

à unidade no prontuário e no relatório de enfermagem da unidade.

LIBERAÇÃO DE CLIENTE PARA REALIZAR EXAMES FORA DA UNIDADE HOSPITALAR

- Verificar a solicitação de exame feita pelo médico assistente em impresso próprio.

Nome completo; Leito; Unidade; Registro; Número de documento ou Identidade ou Certidão de

Nascimento; Tipo de exame; Justificativa.

- Encaminhar à secretaria e/ou Serviço Social a solicitação do exame;- Receber da secretaria e/ou Serviço Social as informações sobre o loca, data, horário e preparo para realização do exame;- Preparar paciente de acordo com o exame: jejum, óleo mineral, luftal, etc...- Encaminhar o cliente, acompanhado pelo funcionário designado pelo Enfermeiro, se necessário, na data e hora prevista para saída do cliente;- Registrar no prontuário e relatório de enfermagem o horário de saída do cliente, condições clinicas e tipo de exame a ser realizado;- Receber o cliente, ao retornar, avaliando suas condições, se realmente foi efetuado o exame;e prestar os cuidados necessários;- Registrar no prontuário e no relatório de enfermagem as condições de retorno do cliente à unidade.

SOLICITAÇÃO DE ALMOXERIFADO.

É de responsabilidade do enfermeiro redigir a solicitação de impressos do almoxarifado;Fazer a solicitação preferencialmente pela manhã;Realizar previamente a revisão de todos os impressos (prescrição médica, evolução de enfermagem, rótulo de soro, requisição de exames e entorpecente, atestado, folha de parecer, controle SSVV, controle de O2, e outros);Solicitar material de acordo a necessidade fazendo a previsão de gasto;Em caso de falta material no tempo previsto entrar em contato diretamente com o chefe do almoxarifado;

Fazer previsão e provisão de material em feriados prolongados.

SOLICITAÇÃO DE FARMÁCIA.

Redigir o impresso de requisição remessa em duas vias;Encaminhar a farmácia o pedido anexo à caixa plástica reservada para transporte de material de consumo;Revisar todo o material diariamente pela manhã (preferencialmente);Redigir a solicitação de acordo com a necessidade da unidade com previsão para 24 h, com previsão para 6 h;É de responsabilidade do Enfermeiro ou técnico de enfermagem do posto repor o material que possa faltar em período mais curto que o previsto, devido à demanda do serviço;O material estará à disposição conforme a demanda do serviço da farmácia;O auxiliar ou técnico de enfermagem ao pegar o material na farmácia deve conferir todo o material e assinar na folha;No caso de faltar algum material na farmácia deve fazer observação no pedido, solicitar repor a falta da medicação a farmácia e registrar no relatório de enfermagem;É de responsabilidade da enfermeira do plantão ou do plantão subseqüente cobrar o material que faltou;Ao receber o material a enfermeira o auxiliar ou técnico de enfermagem do posto deve anotar no relatório ou se não receber deve continuar registrando a falta do material.

PROTOCOLOS

TÉCNICA DE LAVAGEM DAS MÃOS

Objetivo A lavagem das mãos é, sem dúvida, a rotina mais simples, mais eficaz, e de maior importância na prevenção e controle da disseminação de infecções, devendo ser praticada por toda equipe, sempre ao iniciar e ao término de uma tarefa.

Quando lavar as mãos:

No início e no fim do turno de trabalho; Antes de preparar medicação; Antes e após o uso de luvas; De utilizar o banheiro; Antes e depois de contato com pacientes; Depois de manusear material contaminado, mesmo quando as

luvas tenham sido usadas. Antes e depois de manusear catéteres vasculares, sonda vesical,

tubo orotraqueal e outros dispositivos Após o contato direto com secreções e matéria orgânica. Após o contato com superfícies e artigos contaminados. Entre os diversos procedimentos realizados no mesmo paciente.

Após coçar ou assoar nariz, pentear os cabelos, cobrir a boca para espirrar, manusear dinheiro

Antes de comer, beber, manusear alimentos e fumar. Ao término de cada tarefa. Ao término da jornada de trabalho.

Técnica de lavagem das mãos:

10.Retirar anéis, pulseiras e relógio.11.Abrir a torneira e molhar as mãos sem encostar na pia.12.Colocar nas mãos aproximadamente 3 a 5 ml de sabão. O sabão

deve ser, de preferência, líquido e hipoalergênico.13.Ensaboar as mãos friccionando-as por aproximadamente 15

segundos

14. .  Friccionar a palma, o dorso das mãos com movimentos circulares, espaços interdigitais, articulações, polegar e extremidades dos dedos (o uso de escovas deverá ser feito com atenção).

15.Os antebraços devem ser lavados cuidadosamente, também por 15 segundos.

16.Enxaguar as mãos e antebraços em água corrente abundante, retirando totalmente o resíduo do sabão.

17.Enxugar as mãos com papel toalha18.Fechar a torneira acionando o pedal, com o cotovelo ou utilizar o

papel toalha; ou ainda, sem nenhum toque, se a torneira for fotoelétrica. Nunca use as mãos.

Observações:

Utilize corretamente os equipamentos de proteção individual - EPI. O uso de luvas não exclui a lavagem das mãos. Manter líquidos anti-sépticos para uso, caso não exista lavatório no

local. Tem-se comprovado que a contagem de microrganismos sob as

unhas e quando se está usando anéis, relógios e pulseiras é mais alta.

Mantenha as unhas tão curtas quanto possível, e remova todas as jóias antes da lavagem das mãos.

Realize o mesmo procedimento a cada paciente ou procedimento. A lavagem das mãos deve ser feita em uma pia distinta daquela

usada para a lavagem do instrumental, vidrarias ou materiais de laboratório

Deve-se evitar lesionar as mãos. Caso as luvas sejam rasgadas ou puncionadas durante quaisquer procedimento, elas devem ser removidas imediatamente, e as mãos devem ser lavadas cuidadosamente.

Profissionais com lesões nas mãos ou dermatites devem abster-se, até o desaparecimento dessas lesões, de cuidar de pacientes e de manipular instrumentos, aparelhos ou quaisquer materiais potencialmente contaminados.

No caso de dúvida "LAVE SUAS MÃOS"

CALÇAR LUVAS ESTÉREIS

MATERIAL:- Pacote de luvas esterilizadas do tamanho correto. - Mesa ou superfície limpa para colocar o pacote aberto.

PASSOS: Retirar todas as jóias e lavar as mãos Abrir o pacote de luvas sem contaminação e deixá-lo sobre a

superfície plana. Abra o invólucro interno e, tocando apenas a face externa, abra

ambas as dobras. Retire a primeira luva do pacote, pegando-a pela dobra do punho. Levante-a mantendo-a longe do corpo, acima da cintura, os dedos da

luva para baixo. Coloque a luva na primeira mão, tocando apenas a dobra do punho

da luva. Retire a Segunda luva do pacote escorregando três dedos da

primeira mão, agora enluvada, sob o punho da Segunda luva. Levante a luva longe do corpo, acima do nível da cintura. Coloque a Segunda luva, tocando apenas o interior da luva com a

Segunda mão. Puxe a luva sobre o punho com a primeira mão que está enluvada,

sem tocar no segundo braço. Ajuste os dedos de ambas as luvas usando a outra mão enluvada. Se ocorrer contaminação em qualquer momento, descarte as luvas e

comece tudo de novo com luvas novas

Sinais vitais

São os indicadores de mudanças no estado geral do paciente, expressa a verificação da temperatura, pressão arterial, freqüência cardíaca e respiratória.

Existem fatores intrínsecos e extrínsecos que podem alterar os padrões dos valores normais dos sinais vitais a exemplo do sexo, idade, alimentação, drogas, compleição física, atividade física, estresse, fatores emocionais e outros.

Temperatura

Finalidade: verificar o equilíbrio entre produção e eliminação do calor;- Indica a atividade metabólica;- Auxilia no diagnóstico e tratamento;- Acompanha a evolução do paciente.

Tipos de teemperatura;Axilar e Retal

Terminologia

Estado febril:=> hipertermia:=> hiperpirexia:=>

Temperatura abaixo de 36°c (Hipotermia)Temperatura entre 36°c a 36,8°c (Normotermia)

Temperatura entre 36,9°c a 37,4°c (Febrícula)Temperatura entre 37,5°c a 38°c (Febril) Temperatura entre 38°c a 40°c (Hipertermia)Temperatura acima de 40°c (Hiperpirexia).

PULSO

Finalidade

Verificar a ondulação exercida pela expansão e relaxamento das artérias resultante dos batimentos cardíacos;Avaliar a frequência ( batidas por minutos);Avaliar o ritmo cardíaco.

Valores do Pulso

Homem 60 a 70 batimentos por minutos (bpm)Mulher 65 a 80 batimentos por minutos (bpm)Ccrianças 100 a 120 batimentos por minutos (bpm)Lactentes 120 a 130 batimentos por minutos (bpm)

Tipos de pulso: Terminologia:

Normocardia: freqüência normal;Bradicardia: freqüência abaixo do normalBradisfigmia: pulso fino e bradicárdico;Taquicardia:freqüência acima do normal;Taquisfigmia: pulso fino e taquicárdico.

Como aferir o pulso:

Colocar as polpas digitais dos dedos indicadores e médio sobre uma artéria superficial do paciente, exercendo suave compressão;Contar as pulsações durante um minuto e anotar o valor obtido. Repetir se necessário;Lavar as mãos;Registrar o valor obtido no gráfico ou folha de controle;Na aferição do pulso apical usar estetoscópio.

RESPIRAÇÃO

Finalidade avaliar a frequência (número de ciclos de inspiração e expiração);Ritmo ( regularidade desses ciclos);Profundidade(volume de ar inalado e exalado em cada respiração);Avalia sons dos movimentos respiratórios (ruídos e etc...)

Valores de referência: Adulto 16 a 20 incursões por minuto Criança ate 40 incursões por minuto

Procedimento

. Lavar as mãos;

. Reunir o material;

. Posicionar o paciente confortavelmente;

. Segurar o punho do paciente sem mencionar o procedimento e a finalidade, evitando alterações do padrão respiratório;.Contar a frequência respiratória durante um minuto, observando os movimentos torácicos, abdominais ou do braço do paciente apoiado no tórax, considerar os movimentos inspiratórios e expiratórios como um único cíclo;. Lavar as mãos;. Anotar na folha de registro ou no gráfico, atentando para ruídos, ritmo e etc...

Terminologia

Apnéia - Ausência dos movimentos respiratórios;Eupnéia - Respiração dentro dos valores normai;Dispnéia - É a respiração difícil, trabalhosa ou curta;Ortopnéia - Respiração que é facilitada na posição ereta;Bradpnéia - Respiração lenta, abaixo do normal;Taquipnéia - Respiração rápida, acima do normal.

Pressão arterial

É resultado da força exercida pelo sangue no interior das artérias.

Finalidade

Avaliar as condições pressurosas do sistema cardio vascular;Auxilia no diagnóstico, tratamento e acompanhamento do paciente.

Definições

Pressão arterial máxima, denominada pressão sistólica: maior pressão causada pela contração do ventrículo esquerdo, reflete a integridade do coração, das artérias e arteríolas.Pressão arterial mínima, denominada pressão diastólica: menor tensão devido à resistência oferecida pelos vasos periféricos;Ocorre durante o relaxamento.do ventriculo esquerdo.

Valores normais

Observar p arâmetros de acordo com a sociedade de cardiologia.

Procedimento

. Lavar as mãos;

. Reunir o material, selecionar o esfigmomanômetro adequado de acordo com circunferência do membro escolhido para mensuração da pressão arterial;. Explicar ao paciente;. Posicionar o paciente confortavelmente de modo que o esfigmomanômetro fique na mesma altura do coração, mantendo as pernas relaxadas e descruzadas; . Limpar as olivas e o diafragma do estetoscópio com algodão e álcool a 70%;. Posicionar o manguito sempre 2cm acima da articulação do local eleito;. Manter a válvula da pêra de insuflação aberta e o manômetro voltado para cima;. Palpar o pulso;.Colocar as olivas do estetoscópio nos ouvidos, posicionando a curvatura biauricular do mesmo para a frente;. Insuflar o manguito;.Abrir lentamente a válvula;.Acompanhar o rebaixamento do ponteiro ou coluna de mercúrio até o momento em que houver alteração súbita do som e registrar mentalmente o valor obtido;

.Desinsuflar o manguito totalmente e retirar o estetoscópio e o esfigmomanômetro;.Limpar as olivas do estetoscópio com algodão e álcool a 70%;.Lavar as mãos;.Registrar o valor obtido no gráfico ou folha de controle;.Anotar, quando necessário, reações do paciente e intercorrências durante o procedimento.

Terminologia

Hipertensão- pressão diastólica acima de 90mmhg ( ver sociedade de cardiologia);Hipotensão- pressão diastólica abaixo de 60mmhg;P. Convergente- quando a pressão sistólica e a diastólica de aproximam;P. Divergente- quando a pressão sistólica e a diastólica de afastam.

HIGIENE CORPORAL

FREQUÊNCIA: - Diariamente e quando se fizer necessário.

FINALIDADE:- Retirada de gordura e partículas visíveis da pele;- Prevenção da integridade da pele e mucosas;- Prevenção de infecções;- Prevenção de lesão em tecido subjacente.- Limpeza e conservação da integridade cutânea;- Conforto do cliente;- Estímulo à circulação;- Relaxamento muscular e exercício físico.

BANHO NO LEITO

Materiais necessários:- Jarra com água;- Bacia;- Luva de banho/compressas;- Sabão;- Roupas (lençóis, fronha, traçado, impermeável, toalha);- Aparadeira;- Luvas de procedimentos.

PROCEDIMENTOS: Fechar porta da enfermaria; Fechar as janelas;

Lavar as mãos; Separar todo o material; Explicar ao cliente o que vai ser feito; Aproximar o material; Calçar as luvas de procedimento; Soltar lençóis da cama; Colocar água morna na bacia; Fazer higiene oral do cliente; Lavar a cabeça e fazer a barba se necessário; Lavar os olhos, limpando-os do canto interno para o

externo, usando uma parte separada da compressa de banho para cada olho; se houver secreção purulenta, limpar os olhos inicialmente com gazes;

Lavar, enxaguar e enxugar o rosto, orelhas e pescoço; Remover a camisola ou camisa do pijama, mantendo o

tórax protegido com a toalha ou lençol protetor (travessa);

Lavar, enxuguar e enxugar o braço e a mão do lado mais distante (distal), depois o mais próximo com movimentos longos e firmes do punho à axila;

Lavar e enxugar o tórax e abdome com movimentos circulares, ativando a circulação;

Cobrir o tórax com lençol limpo, abaixando o lençol em uso até a região genital;

Lavar e enxaguar e enxugar as pernas, do tornozelo a raiz da coxa, do mais distante para o mais próximo;

Colocar um dos pés do cliente na bacia; Lavar, enxaguar e enxugar o pé, principalmente nos

interdígitos, observando condições das unhas; Repetir o procedimento para o outro pé, retirando a bacia

e trocando a água; Colocar o cliente em decúbito lateral; Lavar, enxaguar e enxugar a região dorsal,posterior do

pescoço lombar e glútea; Colocar a comadre sob o cliente virando o cliente em

decúbito dorsal direito e esquerdo;

Fazer o asseio perianal de acordo com a técnica (neste momento utilizar uma nova compressa, caso trate-se de cliente com sonda vesical, e trocar a água);

Retirar a aparadeira; Substitui luvas que deu banho(suja) por luvas limpas

para trocar o foro de cama; Colocar o cliente em decúbito lateral, empurrar a roupa

úmida para o meio do leito, enxugando o colchão; Proceder à arrumação do leito com o cliente em decúbito

lateral, com o lençol de baixo impermeável se necessário lençol móvel;

Virar o cliente sobre o lado pronto do leito; Retirar a roupa suja e desprezá-la no hamper ou balde

de roupa; Vestir o cliente ou colocar o fraldão se necessário; Pentear o cabelo do cliente; Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem; Limpar a superfície do criado-mudo; Retirar as luvas; Proceder o registro no prontuário do cliente.

HIGIENE ORAL

FREQUÊNCIA: - Três vezes ao dia: manhã, tarde e noite.

FINALIDADE:- Proporcionar conforto ao cliente;- Prevenir infecções na boca;- Limpeza e conservação dos clientes;- Combater infecção já instalada;- Melhorar aceitação dos alimentos;- Evitar que haja odor desagradável na boca;- Evitar a cárie dentária.

MATERIAIS NECESSÁRIOS:- 20 ml solução anti-séptica;- 04 espátulas envoltas em gazes;- 03 pacotes de gazes;

- 01 cuba rim;- 01 copo descartável de água;- 01 par de luvas de procedimentos;- 01 Kit de aspiração se necessário.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM:

- Lavar as mãos;- Separar todo o material;- Explicar o procedimento ao cliente;- Calçar as luvas de procedimentos;- Colocar a cuba rim junto ao maxilar inferior do cliente;- Limpar os dentes com movimentos circulares das gengivas para

as bordas, tomando cuidado de alcançar os molares com espátulas envoltas em gaze embebido em solução anti-séptica bucal;

- Limpar a língua, tendo cuidado de não provocar vômitos;- Certificar-se que todos os dentes estão limpos e que não existam

resíduos ou crostas;- Lubrificar os lábios para evitar ressecamento;- Organizar e setor, retirar o material utilizado;- Lavar as mãos;- Anotar o procedimento e intecorrências no prontuário.

OBSERVAÇÃO:- A troca do cadarço do tubo endotraqueal deve ser feita sempre

por dois elementos da equipe de enfermagem;- A troca do cadarço do tubo endotraqueal deverá ser feita sempre

que necessário para evitar a formação de ewscara labial, acompanhada do reposicionamento da cânula endotraqueal;

- Aspirar secreção da cavidade oral se necessário.

INGIENE ÍNTIMA.

FINALIDADE:

- Prevenir infecções;- Preparar o cliente para exames e tratamentos;- Combater infecções já instaladas;- Conforto e limpeza da genitália.

MATERIAIS NECESSÁRIOS:

- Sabão;- 01 par luvas de procedimentos;- 01 par luva de banho ou compressa;- 01 jarra com água morna;- 01 cuba rim;- 01 aparadeira;- 01 toalha de banho.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM:

- Lavar as mãos;- Separar o material, dispondo-o sobre a mesa auxiliar;- Calçar luvas de procedimento;- Diluir o sabão com água;- Retirar a roupa do cliente;- Colocar a aparadeira.

CLIENTE DO SEXO FEMININO:- Irrigar a compressa ou luva de banho;- Abrir os grandes lábios entre os dedos polegar e indicador e

passar a compressa de cima para baixo, repetindo o movimento, até lavar todo a região perianal (de fora par dentro), sem retornar o movimento desprezando a compressa a cada movimento;

- Enxugar a região com bastante água;- Retirar a aparadeira, enxugar a região com toalha de banho.

CLIENTE DO SEXO MASCULINO:- Ensaboar a genitália com compressa, começando do nariz da

coxa, até o anus;- Lavar a glande com cuidado, arregaçando o prepúcio para melhor

efetuar a limpeza;

- Enxaguar a região;- Enxugar a região com toalha;- Retirar o papagaio;- Organizar o ambiente, dispensar cuidados necessários ao

material;- Trocar roupa de cama;- Retirar luvas;- Anotar o procedimento em prontuário.

OBSERVAÇÕES:- Se o cliente estiver com sonda vesical, fazer asseio perianal duas

vezes ao dia.

TRICOTOMIA

Só realizar quando os pêlos interferirem no procedimento cirúrgico e imediatamente antes da cirurgia.

MATERIAIS:

-Aparelho de barbear; cuba rim; cuba redonda; recipiente com água; gazes; luva de procedimento; sabão líquido.

AÇÃO:

Prepara o material; Proteger com biombos, se necessário; Calçar luvas; Preparar o aparelho de tricotomia; Ensaboar a região destinada à tricotomia com gaze e realizar

raspagem no sentido do crescimento do pêlo; Retire os pêlos soltos com gaze desprezando na cuba rim; Desprezar o aparelho de barbear (se descartável) ou a lâmina da

caixa de perfuro cortante; Limpar e secar a região; Lavar o material e envia-lo a central de material esterilizado

(CME) se for de aço inoxidável;

RECOMENDAÇÕES:

Cortar os pêlos longos com a tesoura, antes do procedimento, se for necessário;

O aparelho de tricotomia deve ser de uso individual; Atentar para região a ser tricotomizada segundo o tipo de cirurgia; Evitar lacerações/cortes de pele durante o procedimento; Sugerir ao paciente um banho após o procedimento; No caso do cliente informar que retirou os pêlos em domicilio

solicitar para verificar se não há necessidade de refazer; Quando houver dúvida em relação ao tipo de cirurgia e a região a

ser tricotomizada entrar em contato com o enfermeiro do Centro Cirúrgico; Registre no prontuário local e condições da pele antes e após a

tricotomia.

CURATIVO

OBJETIVO:

Proporcionar conforto ao paciente (diminuição da dor) e promover cicatrização;

Proteger a ferida para prevenir infecções; Observar o aspecto da cicatriz cirúrgica; Manter a área limpa;

CURATIVO IDEAL:

- Manter úmida a superfície da ferida, pois diminui a desidratação e morte celular, aumenta a angiogênese, facilita o desbridamento autolítico, estimula a reepitelização e reduz custos;

- Remover o excesso de exsudato;- Permitir troca gasosa;- Manter isolamento térmico;- Ser impermeável a bactéria;- Ser isento de partículas e substâncias tóxicas;- Permitir troca sem trauma.

RECOMENDAÇÕES:

Curativos cirúrgicos limpos e secos devem ser trocados após 24-48 horas ou ainda a critério médico e/ou instituição. Neste período ainda não ocorreu a epitelização da ferida;

Curativos úmidos (seja por secreção ou banho) devem ser trocados tantas vezes quanto necessário;

Nunca tocar diretamente na ferida, tocar exclusivamente com pinças e/ou luvas estéreis;

Cuidado ao retirar o penso sujo para não arrancar os drenos, cateteres, etc, que geralmente ficam aderidos ao penso;

Os coletores de drenagem devem ser colocados em plano inferiores ao paciente. Nunca no chão;

Nos curativos de cateteres fixar também o mesmo na pele para evitar tração ou retiradas acidentais, livre de dobras e curvas;

As mesmas pinças de um pacote de curativo poderão ser usadas para outro curativo, no mesmo paciente, exclusivamente se forem seguidos os princípios do menos contaminado para o mais contaminado;

Em nenhuma hipótese deverão ser utilizadas as mesmas pinças para realizar curativo de ferida potencialmente contaminada ou infectada num curativo de ferida limpa;

Jamais poderão ser usadas as mesmas pinças de um paciente para outro, mesmo que se tratem de feridas limpas.

Durante o curativo inspecionar sempre sinais de infecção (hiperemia, edema, calor, dor, secreção e odor fétido) na ferida cirúrgica, locais de punção, áreas de dreno, etc.;

Se houver suspeita de infecção, colher amostra de secreção e envia-la a bacteriologia para cultura e antibiograma. Informar ao médico e anotar no prontuário;

A data de troca do curativo e o nome de quem realizou devem ser anotados no curativo e prontuário;.

Após a epitelização da ferida pode-se deixa-la descoberta se não houver chance de contaminação pelas áreas vizinhas ( colostomias, secreções orais, traqueais, etc.);

As mesmas pinças de um pacote de curativo poderão ser usadas para outro curativo, no mesmo paciente, exclusivamente se forem seguidos os princípios do menos contaminado para o mais contaminado;

REGRAS PARA REALIZAÇÃO DE CURATIVOS

19.Lavagem das mãos antes e após a realização de cada curativo, mesmo que seja num mesmo paciente;

20.Orientar paciente sobre cuidados que se deve ter com a ferida e com relação ao procedimento que será realizado;

21.Prepara o material e o paciente;22.Usar equipamento de proteção individual; luvas, máscara, avental, etc;

23.Utilizar sempre material estéril;24.Não falar próximo à ferida e ao material esterilizado, se necessário usar

máscara;25.Quando for trocar vários curativos no mesmo paciente, deve-se iniciar

por cateteres e incisões limpas e fechadas, feridas abertas e não infectadas, depois as feridas infectadas e por último as colostomias e fístulas em geral;

26.Limpar a ferida a partir da área menos contaminada para a mais contaminada: Feridas infectadas: limpar a pele primeira, após a ferida; Feridas limpas: limpar a ferida primeiro, após a pele. Desprezar sempre a 1° porção da solução antes de usá-la pela 1°

vez;27.considerar contaminado e desprezar qualquer instrumental que toque

em local não estéril;28. restringir o uso de almotolias, mantê-las tampadas e proceder troca a

cada 48 horas;29.Após limpeza secar apenas a pele ao redor da ferida;30.Quando for necessário o uso de pomadas despensa-las em gaze

estéril, com técnica também estéril;31.Usar técnica de tempão rotativo no curativo, evitando movimentos de

vaivém;32.Não deslizar a gaze sobre a pele do paciente, colocando-a diretamente

no local adequando o curativo ao tamanho da ferida;33.Não aplicar enfaixamentos excessivamente apertados de forma a

permitir livre fluxo sanguíneo, exceto nos curativos compressivos;34.Não desprezar os despojos do curativo anterior diretamente no lixo da

enfermaria; 35.Nunca colocar material contaminado no carrinho de curativo, na

bandeja com material de curativo, na cama, mesa de cabeceira ou sobre o recipiente de lixo;

36.Colocar pinças usadas em recipiente adequado e encaminha-las á sala de expurgo;

TÉCNICA BÁSICA DE CURATIVO

MATERIAIS:

Bandeja Contendo: Pacote de curativo (pinça dente de rato, pinça de dissecção

sem dente, uma pinça Pean, gazes e espátula); Esparadrapo, micropore ou fita adesiva; Pacotes de gaze e/ou compressas estéreis;

Saco plástico; Cuba rim forrada; Ataduras; Soro fisiológico, éter; Luvas (procedimento e estéreis, se necessário); Máscara, avental, etc.

Técnica básica:

14. Lavar as mãos com água e sabão;15. Reunir numa bandeja o material necessário para o curativo;16. Levar o material até o paciente. Se estiver em condições

explicar-lhe o que será feito;17. Descobrir o paciente o mínimo possível (evitar exposição);18. Colocar a cuba rim próximo ao local do curativo e abrir o saco

plástico;19. Com técnica asséptica abrir o pacote de curativo, dispor as

pinças com os cabos voltados para as bordas do campo;20. Abrir as embalagens de gaze, colocando-as nos espaços livres

do campo. Não tocar o campo estéril;21. Com a pinça Pean e a pinça dente de rato, fazer um chumaço de

gaze, prendendo-o com a Pean. Embebe-lo com éter, desprezando o primeiro jato da solução;

22. Retirar o penço com o chumaço embebido em éter e com o auxílio da pinça dente de rato;

23. Desprezar o chumaço e o curativo sujo no saco plástico e a pinça dente de rato na cuba rim;

24. Pegar a pinça Pean e, com o auxílio da pinça sem dente , fazer novo chumaço de gaze, embebê-lo com soro fisiológico e fazer a limpeza da área menos contaminada para a mais contaminada. Utilizar tantos chumaços quanto forem necessários. Evitar movimentos desnecessários;

25. Em seguida, secar área ao redor da ferida com chumaço de gaze seco, seguindo as orientações do item 11;

26. anotar no prontuário data, hora, aspectos da lesão e quantidade de secreção, intercorrências e queixas do paciente.

PROCEDIMENTOS:

Cateteres:

A troca deve ser feita a cada 48 horas, porém o local do curativo deve ser mantido sempre seco;

Realizar limpeza com SF na ordem: incisão (em movimento circular) catéter (porção que fica sob o curativo) pele;

Secar na mesma sequência; Aplicar gazes sob pele, incisão e cateter, uma de cada lado, fechando

com esparadrapo em forma de “sanduíche”, datando e assinando; Fazer inspeção diária do curativo; Quando houver presença de hiperemia, mesmo sem secreção purulenta,pode suspeitar presença de infecção e contaminação do cateter,comunicar ao enfermeiro e médico assistencial; para avaliar a necessidade de retirada do cateter; Registrar no prontuário.

Incisões ou pinos de fuxadores externos: Retirar esparadrapo com ajuda do éter; Desprezar o penço; Se limpa, realizar limpeza com chumaço de gaze embebida em SF na

incisão ou pino, depois pele neste sentido:

Secar pele na mesma seqüência; Se infectada limpar primeiro pele e depois incisão ou pinos.

Feridas cruentas:

Verificar a prescrição médica, administrando analgésico prescrito antes de iniciar o curativo, lembrando que essas lesões causam muita dor;

Limpar ferida com jato de SF, utilizando-se seringa e agulha de grosso calibre ou furos no frasco de soro, possibilitando o jato;

Evitar a limpeza mecânica com gazes sobre a área cruenta; Não secar o leito da ferida, apenas tecido ao redor; Se disponível, cobrir a área, com produto e tipos de cobertura

adequados para o estágio de cicatrização; Dar preferência aos enfaixamentos com atadura de crepe para fixar o

curativo; Anotar no prontuário o aspecto da ferida e da pele ao redor.

Curativo de úlcera de pressão:

Devem ser avaliadas por sua aparência e pelo seu grau:Estágio I: Eritema na pele, ainda intacta.Estágio II: Lesão envolvendo epiderme.Estágio III: Lesão na epiderme, derme, podendo atingir o subcutâneo.Estágio IV: Lesão envolvendo músculo, tendões e até ossos.

Procedimento:

Aparência necrosada: lavar com SF 0,9% em jato, debridar tecido desvitalizado (a depender da extensão, deverá ser realizada pelo cirurgião), lavar em jato novamente com SF 0,9%.

Aparência infectada: Limpar pele ao redor da ferida, lavar a úlcera com SF 0.9% em jato abundantemente, aplicar PVPI-T e deixar por 2 minutos, retirar com SF 0,9%, colocar açúcar no leito da ferida, cobrir com gaze;

Aparência granulada: Limpar a ferida com SF 0,9% morno em jato, aplicar cobertura (ex: acido graxo essencial, gaze umedecida, etc), cobrir com gaze.

OBSERVAÇÃO: Este tratamento só terá sucesso mediante outros cuidados, tais como: mudança de decúbito rigorosa 2/2h, uso de colchões e coxins apropriados, nutrição e hidratação eficaz, etc.

Dreno de penrose

Ver no prontuário se há prescrição para mobilização do dreno, e mobilizá-lo;

Limpar com SF ao redor da pele e o dreno limpar com degermante ou PVPI

Dispor as gazes de forma que o dreno não fique em contato com a pele, o que poderia causar maceração;

O curativo deve ser mantido limpo e seco, portanto o número de trocas vai depender do volume de drenagem;

Anotar no prontuário a quantidade e aspecto da drenagem.

Estomas

Providenciar a bolsa plástica de colostomia, tesoura, sabão gazes e luva de procediemento;

Realizar limpeza da ostomia com a gaze ensaboada; Retirar resíduo de fezes e sabão que porventura tenham ficado aderidos

com o auxílio de uma gaze embebida em SF 0.9%; Secar a área peri-estoma com gaze, porém mantendo úmida a

colostomia, desengordurar a pele com éter, secar novamente, para uma aderência adequada da bolsa;

Avaliar medida de circunferência do estoma, decalcar na bolsa e cortar.

Acoplar a bolsa; Observar e anotar cor, forma, protusão, umidade e integridade da

mucosa estomal e da pele peri-estomal.

OBSERVAÇÃO:

- Este procedimento deverá ser orientado ao cliente, para que o mesmo possa o mais breve possível, realizá-lo sem auxílio.

COBERTURAS ESPECIAIS

CURATIVO COM GAZE UMEDECIDA EM SOLUÇÃO FISIOLÓGICA

Composição: gaze estéril e solução fisiológica a 0,9%.

• Mecanismo de ação: mantém a umidade na úlcera, favorece a formação de tecido de granulação, amolece os tecidos desvitalizados, estimula o desbridamento autolítico, absorve exsudato.

• Indicação: manutenção da úlcera úmida, indicada para todos tipos de úlcera.

• Contra-indicações: não tem.

• Modo de usar: limpar a úlcera com soro fisiológico a 0,9 %, utilizando o

método de irrigação. A gaze úmida deve recobrir toda a superfície e estar em

contato com o seu leito. Deve ser aplicado de maneira suave, para evitar pressão

sobre os capilares recémformados, o que pode prejudicar a cicatrização

. Ocluir com cobertura secundária de gaze, chumaço ou compressa, fixar com faixa de crepom ou fita adesiva.

Para evitar que a umidade macere a pele ao redor da úlcera, deve-se evitar saturação excessiva da gaze, permitindo que ela mantenha contato apenas com a sua superfície.

O curativo deve ser trocado toda vez que estiver saturado com a secreção ou, no máximo, a cada 24 horas.

Quando na presença de pouco exsudato, a gaze deverá ser umedecida duas a três veze ao dia, com soro fisiológico.

Observação - A solução fisiológica pode ser substituída por solução de Ringer simples, que possui composição eletrolítica isotônica semelhante à do plasma sangüíneo.

HIDROCOLÓIDES

Os hidrocolóides são curativos que podem ser apresentados sob a forma de placa, pasta, gel e grânulos.

• Composição: o hidrocolóide em placa é um curativo sintético derivado da celulose natural, que contém partículas hidrofílicas que formam uma placa elástica auto-adesiva. A sua face externa contém uma película de poliuretano semipermeável não aderente. A camada de poliuretano proporciona uma barreira protetora contra bactérias e outros contaminantes externos.

• Mecanismo de ação: as partículas de celulose expandem-se ao absorver líquidos e criam um ambiente úmido, que permite às células do microambiente da úlcera fornecer um desbridamento autolítico. Esta condição estimula o crescimento de novos vasos, tecido de granulação e protege as terminações nervosas. Ele mantém o ambiente úmido, enquanto protege as células de traumas, da contaminação bacteriana, e mantém também o isolamento térmico.

• Indicação: as placas são indicadas para úlceras com pequena ou moderada quantidade de secreção. Os hidrocolóides em forma de pasta são indicados para úlceras profundas, podendo ser usados para preencher os espaços mortos da mesma. O gel, a pasta e a placa podem ser utilizadas em úlceras de pressão, traumáticas, cirúrgicas, áreas doadoras de enxertos de pele, úlceras venosas e em áreas necróticas ressecadas (escaras).

• Contra-indicação: são contra-indicados em casos de infecção, principalmente por anaeróbicos, porque estes produtos são impermeáveis ao oxigênio, e não podem ser usados em casos com excessiva drenagem, devido à limitada capacidade de absorção. Não devem ser usados se houver exposição de músculos, ossos ou tendões.

• Modo de usar: irrigar o leito da úlcera com soro fisiológico a 0,9%, secar a

pele ao redor, escolher o hidrocolóide com diâmetro que

ultrapasse a borda da lesão pelo menos 2 a 3 centímetros. Retirar o papel protetor.

Aplicar o hidrocolóide segurando-o pelas bordas da placa. Pressionar firmemente as bordas e massagear a placa, para

perfeita aderência. Se necessário, reforçar as bordas com fita adesiva e datar o

hidrocolóide. Trocar a placa sempre que o gel extravasar, o curativo se

deslocar e ou, no máximo, a cada sete dias.

• Vantagens: protege o tecido de granulação e epitelização de ressecamento e trauma, liqüefaz o tecido necrótico por autólise, absorve quantidade moderada de secreção, adere à superfícies irregulares do corpo e possui a capacidade de moldar-se, não necessitando do uso de curativo secundário; não permite a entrada de água durante a higiene, fornece uma barreira efetiva contra bactérias; auxilia na contenção do odor, reduz a dor. Tanto o doente como sua família podem aplicá-lo facilmente.

• Desvantagens: não permite a visualização da ferida, devido à sua coloração opaca, precisando ser removido, para a avaliação. Pode apresentar odor desagradável na remoção, e o adesivo pode causar sensibilidade. Adicionalmente, deve ser ressaltado o alto custo do tratamento, que o torna oneroso.

Observações:1. Estes curativos produzem odor desagradável e podem permitir que

resíduos adesivos da placa se fixem na pele, o que pode causar traumas ao serem removidos. A escolha do produto adequado para cada doente deve ser criteriosa, de acordo com a avaliação da característica da úlcera. Este procedimento deve ser realizado periodicamente, para detectar os fatores de riscos que interferem na cicatrização.

2. Os grânulos e a pasta promovem os benefícios da cicatrização úmida em úlcerasexsudativas e profundas, facilitando a epitelização. Os grânulos agem principalmente na absorção do excesso do exsudato, e a pasta preenche o espaço existente no interior da lesão. Ambos promovem o desbridamento autolítico, com a camada de contato, entre o leito da úlcera e a cobertura do hidrocolóide, maximizando sua ação.

ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE) OU TRIGLICERIL DE CADEIA MÉDIA (TCM)

• Composição: é um produto originado de óleos vegetais polissaturados, composto fundamentalmente de ácidos graxos essenciais que não são produzidos pelo organismo, como: ácido linoléico, ácido caprílico, ácido cáprico, vitamina A, E, e a lecitina de soja. Os ácidos graxos essenciais são necessários para manter a integridade da pele e a barreira de água, e não podem ser sintetizados pelo organismo.

• Mecanismo de ação: promovem quimiotaxia (atração de leucócitos) e angiogênese (formação de novos vasos sangüíneos), mantêm o meio úmido e aceleram o processo de granulação tecidual. A aplicação tópica em pele íntegra tem grande absorção: forma uma película protetora, previne escoriações, devido a alta capacidade de hidratação, e proporciona nutrição celular local.

• Indicação: prevenção e tratamento de dermatites, úlceras de pressão, venosa e

neurotrófica; tratamento de úlceras abertas com ou sem infecção.

• Modo de usar: irrigar o leito da lesão com soro fisiológico a 0,9 %, remover o

exsudato e tecido desvitalizado, se necessário. Aplicar o AGE diretamente no leito da úlcera ou aplicar gaze

úmida o suficiente para mantê-la úmida até a próxima troca. Ocluir com cobertura secundária (gaze, chumaço gaze e

compressa seca) e fixar. A periodicidade de troca deverá ser até que o curativo

secundário esteja saturado ou a cada 24 horas.

Observação - O AGE poderá ser associado ao alginato de cálcio, carvão ativado e outros tipos de coberturas.

PAPAÍNA

• Composição: a papaína é uma enzima proteolítica retirada do látex do vegetal mamão papaia (Carica Papaya). Pode ser utilizada em forma de pó ou em forma de gel. Essa substância atende às exigências de qualidade da farmacopéia americana, com 6.000 USDP U/mg.

• Mecanismo de ação: provoca dissociação das moléculas de proteínas, resultando em desbridamento químico. Tem ação bactericida e bacteriostática, estimula a força tênsil da cicatriz e acelera a cicatrização.

• Indicação: tratamento de úlceras abertas, infectadas e desbridamento de tecidos desvitalizados ou necróticos.

• Modo de usar: irrigar com soro fisiológico a 0,9%, lavar abundantemente com

jato de solução de papaína. Em presença de tecido necrosado, cobrir esta área com fina

camada de papaína em pó. Na presença de crosta necrótica, fazer vários pequenos cortes

longitudinais de pequena profundidade, para facilitar a absorção.

Remover o exsudato e o tecido desvitalizado; se necessário, colocar gaze em contato, embebida com solução de papaína, e ocluir com cobertura secundária, fixando o curativo.

A periodicidade de troca deverá ser no máximo de 24 horas, ou de acordo com a saturação do curativo secundário.

A papaína em pó deve ser diluída em água destilada. A papaína gel deve ser conservada em geladeira.

Observação - Avaliar periodicamente possíveis reações dolorosas do

doente e reavaliar a concentração da papaína. A concentração da papaína para a úlcera necrótica deve ser a 10%, em casos com exsudato purulento, de 4 a 6%, e, com tecido de granulação, à 2%. Durante o preparo e aplicação da papaína, deve-se evitar o contato com metais, devido ao risco de oxidação. O tempo prolongado de preparo pode causar a instabilidade da enzima, por ser de fácil deterioração.

SULFADIAZINA DE PRATA

• Composição: Sulfadiazina de prata a 1%, hidrofílico.

• Mecanismos de ação: o íon prata causa precipitação de proteínas e age diretamente na membrana citoplasmática da célula bacteriana, e tem ação bacteriostática residual, pela liberação deste íon.

• Indicação: prevenção de colonização e tratamento de queimadura.

• Contra-indicação: hipersensibilidade.

• Modo de usar: lavar a úlcera com soro fisiológico a 0,9%, remover o excesso

do produto e tecido desvitalizado. Espalhar uma fina camada (5mm) do creme sobre as gazes e

aplicá-las por toda a extensão da lesão. Cobrir com cobertura secundária estéril.

Observação - Existe a sulfadiazina de prata com nitrato de cério, que pode ser utilizado em queimaduras, úlceras infectadas e crônicas, reduzindo a infecção e agindo contra uma grande variedade de microorganismos. Facilita o desbridamento, auxilia na formação do tecido de granulação e inativa a ação de toxinas nas queimaduras. É contra-indicada em casos com grandes áreas (mais de 25% deextensão), em mulheres grávidas, recém-nascidos e prematuros.

PRINCÍPIOS PARA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS:

Cuidados no preparo:

Lave as mãos. Reúna o material necessário. Certifique-se de que a prescrição está completa (número do leito, nome

do paciente e da droga, dosagem, via e horário). Evite distrações e conversas Limpe a superfície onde irá preparar a medicação com álcool á 70%. Verificar o rótulo do recipiente com a droga 3 vezes: ao pegar a droga,

imediatamente antes de colocá-lo no recipiente para administração e ao colocar o medicamento de volta no local ou antes de desprezar sua embalagem no lixo.

Verifique o prazo de validade do medicamento Realize a anti-sepsia de ampolas e frascos com álcool a 70% antes de

utilizazá-los. Realizar o cálculo da dosagem Rotule as seringas e recipientes de medicação com: número do leito,

nome do paciente e da droga, dosagem, via e horário. Jamais transfira medicamentos de um frasco para outro. Examinar o medicamento e rejeitar os que parecem estar em

decomposição de alguma forma. Não use medicamentos com rótulos duvidosos ou danificados.

Examinar o medicamento e rejeitar os que parecem estar em decomposição de alguma forma.

Medicamentos controlados: devem ser mantidos em local trancado e seu uso deve ser justificado.

Cuidados durante a administração:

Nunca administre o que não preparou. Informe o tipo de medicamento ao paciente Antes de administrar confira: número do leito, nome do paciente e da

droga, dosagem, via e horário. Cheque a medicação somente após a administração da mesma. Caso não administre alguma medicação circular o horário e justificar

no evolução de enfermagem. Anote e comunique a ocorrência de reações adversas.

MEDICAÇÃO OFTÁLMICA

TÉCNICA

Lave as mãos. Identificar o paciente chamando-o pelo nome Coloque o paciente na posição sentada com a cabeça levemente

inclinada para trás e para o lado do olho em que o medicamento será instilado, afim de evitar a passagem da droga no ducto nasolacrimal ou que pingos caiam no rosto ao piscar

Limpe as pálpebras e os cílios,caso haja resíduos.Use uma bola de algodão ou um lenço umedecido em água

Esfregue o olho a partir do canto próximo ao nariz,denominado canto interno,na direção do canto externo para movimentar os resíduos para longe do ducto lacrimal

Oriente o paciente para olhar na direção do teto Faça uma bolsa na pálpebra inferior,puxando a pele sobre a órbita

óssea para baixo

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

Segure firme o recipiente acima do local da instilação sem tocar a superfície do olho

Instile a quantidade receitada de gotas do medicamento no olho correto,na bolsa formada pela conjuntiva

Obedeça à prescrição médica,administrando a dose certa Se for usada pomada,aperte uma faixa da mesma sobre a margem da

pálpebra inferior Aplicar a pomada na conjuntiva Oriente o paciente para que feche as pálpebras suavemente

e,depois,para que pisque várias vezes Limpe os olhos com um lenço de papel limpo

MEDICAÇÕES NASAIS

TÉCNICA

Lave as mãos Identificar o paciente chamando-o pelo nome Ajude o paciente a sentar-se com a cabeça inclinada para trás,ou para o

lado,caso a droga precise alcançar um dos sinus da face Caso o paciente não consiga sentar-se,conceda uma toalha enrolada ou

um travesseiro sobre o pescoço Retire a tampa do medicamento,à qual costuma estar acoplado um

gotejador Direcione a ponta da pipeta na direção da passagem nasal e aperte a

parte de borracha na pipeta para administrar a quantidade de gotas prescritas

Oriente o paciente para respirar pela boca,enquanto as gotas são instiladas

Se a droga estiver em spray,colocar a extremidade do recipiente exatamente dentro da narina

Oclua a narina oposta, administre a medicação em uma passagem nasal e depois em outra

Oriente o paciente para que aspire à medida que o recipiente é apertado Aconselhe o paciente à permanecer na posição por cerca de cinco

minutos Tampe o recipiente e guarde-o no local apropriado

MEDICAÇÃO OTOLÓGICA

O cliente deve estar sentado, com a cabeça inclinada. Tracione o pavilhão auricular para cima e para trás. Instile o medicamento. Oriente ao paciente para permanecer nessa posição por pouco tempo.

Uma bola pequena de algodão pode ser colocada, sem apertar, na orelha para absorver o excesso do medicamento.

Aguarde cerca de 15 minutos, caso o medicamento precise ser instilado no outro ouvido.

Não toque a extremidade do recipiente no ouvido do cliente, para evitar a contaminação do mesmo.

MEDICAÇÃO RETAL

Inserindo supositório retal Material: supositório, luvas de procedimento.

Técnica;

Explicar ao paciente o procedimento que será realizado. Colocar o biombo.Colocar o paciente na posição de Sims. Cubra o paciente, expondo apenas suas nádegas. Lavar as mãos e colocar as luvas. Separar as nádegas para ter uma total visão do ânus. Introduzir o

supositório, primeiro a extremidade afunilada, para além do esfíncter interno, cerca da distância de um dedo(ou pelo lado mais grosso).

Solicitar ao paciente que tente reter o supositório por um mínimo de 15 minutos.

Retirar as luvas e lavar as mãos. Anotar o cuidado prestado.

MEDICAÇÃO ORAL

Via Oral: deglutição Via Bucal: colocar o comprimido entre a bochecha e a gengiva Via sub-lingual:embaixo da língua- esperar dissolver Por sonda: diluir e administrar com seringa

TÉCNICA:

Lavar as mãos Não encostar no comprimido Oferecer água, pois aumenta a absorção do medicamento Sabor desagradável - água fria Garantir que o paciente engoliu Suspensões: agitar o frasco antes de retirar a solução. Xaropes: manter o rótulo virado para a palma da mão, evitando que o

líquido escorra e manche o mesmo. Limpar a borda do frasco com papel toalha. Rotular os copinhos usados para colocar a medicação com nome do

paciente,medicamento,dose e via a ser administrada, evitando erros por troca de medicamentos.

MEDICAÇÃO POR VIA TÓPICA

A pele deve estar limpa; Usar luvas de procedimento; Em caso de ferida aberta limpar com SF 0,9% e usar luvas estéreis; Espalhar a droga com os dedos ou usar espátulas; Massagear para aumentar a absorção; Medicação em discos: aplicar em áreas sem pelos,não aplicar em locais

com dobras(abdomem), e locais com massa muscular pesada ou na axila e virilha.Ex: Peito,braço;

Medicação em spray: aplicar uma camada fina.

MEDICAÇÃO POR VIA VAGINAL(cremes ou supositórios)

Pode-se aplicar com o dedo ou aplicador (5 a 7 cm).Orientar que a paciente permaneça em repouso de 15 a 20 minutos.

MEDICAÇÃO PARENTERAL

O termo parental refere-se à administração de drogas ou nutrientes por qualquer via que não seja a oral e a intestinal. Como a pele é rompida em

todas estas vias, existe também o risco de uma infecção, por isso devem ser preparadas e administradas com técnica asséptica.Os medicamentos parenterais são comumente injetados:

No músculo: injeção intramuscular(IM). Na veia: injeção intravenosa ou endovenosa(IV ou EV). No tecido subcutâneo: injeção subcutânea ou hipodérmica(SC). Sob a epiderme: injeção intradérmica(ID).

INJEÇÃO INSTRAMUSCULAR

É a introdução de no máximo 5ml de medicamento dentro do corpo muscular

Cuidados na escolha do local:

Distância em relação a vasos e nervos importantes;· Musculatura desenvolvida para absorver o medicamento;· Espessura do tecido adiposo; · Idade do paciente; · Irritabilidade do paciente; · Atividade do paciente;· Evitar tecido cicatricial ou endurecido.

Indicação:· Para a administração de substâncias irritantes(aplicadas sempre profundamente no músculo); · Introdução de substâncias de difícil absorção, como metais pesados, medicamentos oleosos e demais substâncias consideradas consistentes; · Aplicação de maior volume de soluções(volume igual ou inferior a 5ml); · Administração de substâncias que precisam ser absorvidas mais rapidamente que pelas vias intradérmicas e subcutânea.

Locais para administração de injeção intramuscular:· Região deltóidea (músculo deltóide). · Região dorsoglútea(músculo glúteo máximo). · Região ventroglútea(músculo glúteo,médio e mínimo). · Região face ântero-lateral da coxa(músculo vasto lateral).

TÉCNICA DE APLICAÇÃO

Observações:

·

Preparar a medicação da seguinte forma:

Uso da ampola:

Agitar a ampola, sem formar espuma, para homogeneização(quando necessário);

Dar pancadinhas na parte de cima da ampola para drenar o líquido do gargalo para a base;

Limpar o gargalo com algodão e álcool. Segurar o gargalo envolvido em algodão entre o dedo polegar e o

indicador: quebrar fazendo uma leve pressão; Colocar a ampola entre os dedos indicador e médio com uma das mãos;

com a outra, pegar a seringa e introduzir a agulha na ampola sem que o canhão toque o líquido.

Aspirar a quantidade de medicamento necessário;

Uso de frasco-ampola:

Retirar o protetor metálico e limpar a tampa de borracha com álcool 70%;

Aspirar o diluente, introduzir a agulha na tampa de borracha e injetar o diluente; Soltar o êmbolo permitindo que o ar volte;

Agitar com movimentos circulares (segurando na palma da mão a seringa com o frasco);

Injetar o ar contido na seringa(visando facilitar a remoção do liquido); Colocar o frasco e a seringa em posição vertical de modo que o frasco

fique sobre a seringa e aspirar a quantidade necessária; Retirar a agulha e a seringa, e em posição vertical,com a agulha

protegida com a capa, expelir o ar;

Administração da medicação:

Rever a prescrição médica, observar aspecto da substância e prazo de validade.

Proceder à lavagem correta das mãos.

Montar a seringa e conectá-la na agulha,com técnica asséptica e testá-la.

Posicionar confortavelmente o paciente; Informa-lo sobre o que será feito; Escolher o local da administração(se não houver contra-indicação

médica, a opinião do paciente deve ser levado em consideração); Fazer anti-sepsia ampla do local com algodão embebido em álcool.

Deixar a pele secar; Colocar o algodão entre o dedo mínimo e anular da mão esquerda; Segurar firmemente o músculo com a mão não dominante,

estabilizando-o; Introduzir totalmente a agulha, com a mão dominante, na parte central

do músculo, mantendo esta mão segurando a seringa com firmeza; Soltar o músculo e aspirar o êmbolo da seringa para verificar a presença

de sangue; Se houver presença de sangue, retirar a agulha e aplicar em outro

local;caso não haja sangue, injetar o medicamento lentamente;retirar rapidamente a agulha, fazendo compressão local com o algodão.

1- Região deltóidea(D)

Volume máximo: 3ml Angulação da agulha: perpendicular à

pele(90º) Não deve ser utilizado várias aplicações

consecutivas, devido a massa muscular ser relativamente pequena.

A delimitação deverá ser feita marcando quatro dedos abaixo do final do ombro e no ponto médio no sentido da largura(ao nível da axila), 3 a 3,5 cm acima da margem inferior do deltóide

Posição do paciente: deitado ou sentado com o braço ao longo do corpo ou com o antebraço flexionado em posição anatômica, com exposição do braço e ombro.

Deve ser usado para adultos como última alternativa, após avaliação bem criteriosa.

Desvantagens: Região de grande sensibilidade local; Não permite que seja injetado grande volume;

Não pode ser utilizado para injeções consecutivas e com substâncias irritantes,pois pode causar abcessos e necrose;

Não deve ser usada para crianças com idade de 0 a 10 anos.

2. Região dorso glútea(DG):

Indicação: quando tiver a necessidade de se administrar 3 a 5 ml.

Reveja os detalhes anatômicos desta região: área é estabelecida traçando-se um eixo imaginário horizontal com origem na saliência mais proeminente da região sacra, e outro eixo vertical, originando na tuberosidade isquiática, cuja linha de conexão fica paralela ao trajeto do nervo ciático.

Local de aplicação: quadrante látero-superior externo. Posição do paciente:decúbito ventral, com a cabeça voltada para o

aplicador (para melhor observação de desconforto ou dor durante a aplicação), os braços ao longo do corpo e os pés virados para dentro. No caso de criança, estas deverá estar deitada firmemente no colo de uma pessoa adulta, em decúbito ventral.

Contra-indicação: crianças menores de 2 anos, pois nesta faixa etária a região dorso glútea é composta de tecido adiposo e há somente um pequeno volume de massa muscular, a qual se desenvolve, posteriormente, com a locomoção

3. Região ventroglútea(VG):

Região mais indicada por estar livre de estruturas anatômicas importantes

Local de aplicação: colocaque a mão esquerda no quadril direito do paciente e vice-versa; aplica-se a injeção no centro do triângulo formado pelos dedos indicador e médio quando o primeiro é colocado na espinha ilíaca antero-superior e o segundo na crista ilíaca.

Posição do paciente: decúbito dorsal, lateral, ventral ou sentado. Angulação 90° e volume máximo de 5ml.

Desvantagens:

Paciente vê a administração da injeção o que pode torná-lo apreensivo.

.

4. Região face ântero-lateral da coxa:

Local seguro por ser livre de vasos sangüíneos ou nervos importantes nas proximidades

Local de aplicação: divide-se a área entre o joelho e o grande trocanter em terços; a injeção é aplicada na face lateral do terço médio. Determina-se o local respeitando a distância de 12 cm abaixo do trocanter maior e 9 e 12 cm acima do joelho. A aplicação é feita entre a linha média lateral e a linha média anterior da coxa.

Posição do paciente: deitado com o membro inferior estendido ou sentado com a perna fletida.

Angulação da agulha: 45° Volume máximo de 3ml. Local de escolha para

aplicação de injeção IM em crianças de até 2 anos de idade

.É contra-indicada em recém-nascidos devido ao risco de contratura do quadríceps femoral.

INJEÇÃO POR VIA ENDOVENOSA(EV) OU INTRAVENOSA(IV)

A injeção endovenosa consiste na introdução da droga diretamente na corrente sangüínea. Seu uso permite a administração de grande volume de líquidos e ação imediata do medicamento.

TÉCNICA DE APLICAÇÃO:

Prepare o material necessário; Reveja a prescrição médica; Lave e faça anti-sepsia das mãos; Prepare a medicação e aplicação da droga observando os princípios de

assepsia; Posição do paciente:

· Decúbito dorsal com o braço estendido e a mão fechada voltada para cima.· Sentada com o braço estendido apoiado em um suporte especial(braçadeira) ou sobre uma mesa, com a face ventral para cima e a mão fechada.

Garrotei acima do local escolhido,solicitando que o paciente feche a mão e mantenha o braço em hiperextensão e imóvel;

Peça ao paciente para abrir e fechar a mão diversas vezes,com o braço voltado para baixo,que auxiliará na dilatação das veias;

Calce luvas; Realize anti-sepsia do local e do dedo com o qual fará a palpação da

veia,com algodão e álcool 70%,no sentido do retorno venoso,trocando o algodão quantas vezes for necessário,até sair limpo;

Retire o ar da seringa; Estique a pele com o polegar da mão não dominante,logo abaixo do

local da punção,para manter a veia estável; Introduza a agulha com a outra mão(bisel para cima).

Após o sangue fluir adequadamente na seringa,peça ao paciente que abra a mão

A confirmação de que a agulha ganhou a luz do vaso se faz pela aspiração do êmbolo(presença de sangue na seringa);

Retire o garrote. Mantenha o braço garroteado no caso de coleta de sangue,mas remover

antes de retirar a agulha; Aplique a medicação lentamente observando as reações do paciente. Verifique se a agulha permanece no interior da veia durante todo o

procedimento, puxando o êmbolo (retorna sangue); Retire a agulha e comprimir o local da punção com algodão por cerca de

2 a 3 minutos,mantendo o braço estendido e elevado. Essa providência facilitará a hemostasia e evitará a formação de

equimose; Despreze o algodão,seringa e agulha em recipiente apropriado; Retire as luvas e descarta-las diretamente no saco plástico de lixo

hospitalar; Após o procedimento,lavar as mãos.

No caso se soroterapia:

Prepare a solução e seus componentes conforme a prescrição médica;

Rotule o frasco com nome paciente, quarto, leito, a solução infundida, os componentes adicionados ,o número de gotas por minuto, o início e o término previsto, e assinatura de quem preparou;

Conecte o equipo ao soro, escovando-o, em caso de punção com scalp conecte-o ao equipo e proceda a escovação;

Puncione a veia com scalp ou gelco; Fixe o scalp ou gelco com esparadrapo, anotando o dia, a hora e o

responsável pela punção, no curativo e no prontuário do paciente; Retire quando vencer o tempo estabelecido pela CCIH. Controle o gotejamento. Observe o local da punção quanto à infiltração e sinais flogísticos. Cheque o início e término da soroterapia.

.Observações:

A utilização de luvas é obrigatória ao realizar punção venosa devido ao risco de extravasamento de sangue.

A medicação deve ser cristalina, não oleosa e não conter flocos em suspensão.

Retire o ar da seringa e/ou equipo. Retirar a agulha na presença de hematoma e dor. A nova punção deverá ser em outro local, de preferência em outro

membro. Se o paciente possui veias calibrosas distendidas e facilmente visíveis,

executar a punção sem colocar o garrote, para minimizar os riscos de formação de hematomas.

Dê preferência às veias centrais ou laterais do espaço antecubital. Troque o acesso em caso de complicações como flebite,

extravasamento, ect.

MEDICAÇÃO POR VIA SUBCUTÂNEA OU HIPODÉRMICA:

É a administração de pequena quantidade de medicação no tecido subcutâneo

Volume: máximo de 2 ml,mas geralmente não ultrapassa a 1 ml Angulção da agulha: 90° ou 45° (depende do tamanho da agulha). Locais de aplicação:

-Face externa anterior e posterior dos braços. - Face externa e lateral das coxas. - Região glútea.- Região escapular e infraescapular. - Região abdominal (periumbilical).

Posição do paciente: deitado ou sentado,

TÉCNICA DE APLICAÇÃO:

Preparar o material necessário e rever a prescrição; Lavar corretamente as mãos; Preparar e administrar com técnica rigorosamente asséptica; Escolher o local e fazer anti-sepsia em uma área ampla, virando o

algodão a cada movimento. Segurar o algodão com o dedo mínimo da mão esquerda;

Fazer uma prega cutânea e introduzir a agulha, escolhendo o ângulo de inserção de acordo com a constituição física da pessoa;

Soltar a prega, mantendo firme a agulha no tecido e puxar o êmbolo da seringa;

Casso haja sangue, retirar a agulha e aplicar em outro local; Se não houver sangue, introduzir a medicação de forma relativamente

lenta; Retirar a agulha,comprimindo o local com algodão e álcool,sem

massagear.

Obsevações:

Dê preferência a lugares que apresentem adequada circulação, que não tenham cicatrizes, irritação, prurido ou lesão tecidual.

É recomendado o rodízio sistemático dos locais de aplicação e que seja feita a alguns centímetros (2,5cm) da aplicação anterior, para manter a flexibilidade cutânea, a absorção uniforme do medicamento e a prevenção de lipodistrofia.

MEDICAÇÃO POR VIA INTRADÉRMICA:

É a administração de pequena quantidade de líquido (0,1 ml) na camada dérmica, utilizando seringa milimetrada e agulha hipodérmica

Indicação: aplicação da vacina BCG,testes alérgicos e tuberculínicos.

Locais de aplicação: face interna do ante-braço. A área deve ter pouca pigmentação, poucos pelos, pouca

vascularização superficial e ser de fácil acesso para leitura dos resultados das reações aos alérgenos introduzidos.

TÉCNICA DE APLICAÇÃO:

Após a preparação do material,colocar o paciente sentado,com o ante-braço descoberto e apoiado sobre um suporte ou mesa;

Esticar a pele com o polegar da outra mão e introduzir a agulha aproximadamente 3 mm com o bisel voltado para cima,num ângulo de 10 a

15° graus;Injetar a medicação lentamente(observar a formação de uma pápula no local);

Retirar a agulha e não friccionar ou massagear o local,a fim de evitar reação entre a substância injetada e o anti-séptico,o que poderia inativar ou diminuir a potência da substância administrada ou causar reação alérgica no local,se houver refluxo da solução ou entrada do anti-séptico pelo orifício da punção.

Proceder a leitura: -> 4Teste alérgico: 15 minutos após a aplicação. -> 4PPD: 24,48 e 72 horas após a aplicação.

Observações:

Por essa via não se faz anti-sepsia da região,pois poderá ocorrer reações falso positivas em testes de sensibilidade e redução da atividade das vacinas aplicadas.Para evitar possíveis reclamações por parte do cliente,por parte do cliente,utilizar uma bola de algodão seca.

.

PUNÇÃO VENOSA

22.Preparar material básico: bandeja, dispositivo intravenoso, torniquete, algodão com álcool, luvas de procedimento, esparadrapo/micropore, soro com equipo;

23.Lavar as mãos;24.Explicar o procedimento ao cliente;25.Preparar o dispositivo intravenoso: “escovar”;26.Selecionar o local da punção;27.Posicionar e apoiar o membro para a punção;28.Fazer compressão no membro com garrote a 10 cm do local da punção.

Em caso de hipotensão garrotear mais próximo ao local da punção;29.Calçar as luvar;30.Fazer anti-sepsia com álcool a 70% no sentido do retorno venoso;31.Esticar a pele no momento da punção, evitando ...;32. Inserir a agulha com bisel para cima anteriormente ao local pretendido,

com angulação de 15°;33.Observar o retorno venoso;34.Soltar o torniquete;35.Fixar o dispositivo intravenoso com micropore/esparadrapo;36. infudir a solução;37.Observar queixas e/ou reações do cliente;38.Retirar luvas e desprezá-las em lixo apropriado;39.Datar a fixação do dispositivo;40.Orientar o cliente quanto aos cuidados para manutenção da punção; 41.Lavar as mãos.42.Anotar o procedimento no prontuário.

Observações Evite: veias lesadas, avermelhadas e inchadas, veias próximas

de áreas previamente infectadas, região de articulação, veia muito pequena para o tamanho do cateter.

A utilização do mesmo garrote em mais de um paciente facilita a infecção cruzada.

A solução aplicada (alcool 70%) deve secar antes de realizar o procedimento.

O local escolhido não deve interferir com a mobilidade. Assim, a fossa antecubital deve ser evitada, exceto como último recurso.

Recomenda-se utilizar primeiro o local mais distal do braço ou da mão, para que punções possam ser movidas, progressivamente, para cima.

O ângulo para punção é de 15 a 30o.

NUTRIÇÃO VIA ORAL

Finalidade: administrar dieta por via oral quando cliente impossibilitado de servi-se ou recusa a dieta.

Material:- Talheres;- Canudos ou seringa de 20 ml se necessário;- Compressa limpa.

Procedimento:- Promover ambiente ventilado, sossegado e organizado, evitando

tratamentos, curativos, visitas e visões desagradáveis, imediatamente antes ou após as refeições;

- Lavar as mãos;- Colocar o cliente em posição confortável fowler, caso cliente não

possa ser levantado, será mais confortável o decúbito lateral, enquanto come;

- Oferecer material para higiene das mãos do cliente com guardanapo ou compressa;

- Depositar a bandeja com alimento conforme preferência do cliente;

- Atentar para necessidade de auxílio na alimentação, como o uso de canudo ou seringa;

- Enxugar a boca e o queixo do cliente sempre que necessário;- Providenciar material para higiene oral e das mãos após a

refeição;- Organizar o ambiente, mantendo a bandeja fechada,

desprezando restos alimentares e dispensando os devidos cuidados ao material utilizado;

- Lavar as mãos;- Proceder à anotação na evolução, com relação à aceitação e

intercorrências ocorridas.

NUTRIÇÃO POR: GASTROSTOMIAS E JUNOSTOMIAS

Finalidade: oferecer dieta ao cliente impossibilitado de servi-se, e ao mesmo tempo oferecer orientação ao cliente e ou a família de como administrar a dieta por via de gastrostomia e jejunostomia pós alta hospitalar.

Material;- Seringa descartável de 20 ml;- 01 pacote de gaze estéril;- Equipo macrogotas;- Frasco de 250 ml de soro vazio;- 01 tesoura;- Suporte para soro.

Procedimento:- Lavar as mãos;- Encaminhar o material à unidade orientando-o quanto ao

procedimento;- Posicionar o cliente com cabeceira elevada, minimizando o risco

de aspiração;- Verificar o posicionamento adequado da sonda e sua

permeabilidade;- Quando usar equipo:6- Adaptar o equipo macrogota ao frasco de soro, instalado a dieta

pela abertura confeccionada com a tesoura;7- Retirar todo o ar do circuito;8- Colocar o frasco da dieta no suporte de soro a uma altura de 50

cm;9- Conectar o equipo a sonda enteral (gastrostomia ou

jejunostomia);10-Abrir a pinça do equipo e controlar o gotejamento que deverá ser

constante e lento (gota- a-gota);

Quando usar seringa:

8- Usar somente o corpo da seringa adaptando à extremidade da sonda, despejando a dieta ou líquida de forma contínua e vagarosa, em nível superior à cabeceira do cliente e protegendo a conexão com gaze ou compressa limpa;

9- Lavar a sonda com a água que acompanha a dieta ao término da mesma;

10-Observar reações do cliente;11-Deixar o cliente confortável no leito com cabeceira elevada;

12-Organizar o ambiente, dispensando cuidados necessários ao material utilizado;

13-Lavar as mãos;14-Anotar procedimento, intercorrências e material gasto no

prontuário.

USO DO CALOR E FRIO

APLICAÇÃO DE CALOR

Finalidade:- Aquecimento, aumentar a circulação no local da aplicação,

facilitar processo de superação, acelerar a cicatrização, avaliar a dir, relaxar a musculatura, auxiliar na absorção de infiltração do por soro.

Material: Bandeja contendo:

- 01 par de luvas de procedimentos;- compressas limpas e ou bolsa de água quente;- bacia;- jarro com água quente (+/-50º C);- toalha e lençóis se necessário.

Procedimento:

- Lavar as mãos;- Encaminhar o material próximo ao leito do cliente, informando-o

sobre o procedimento;- Expor a região sobre a qual será aplicado o calor;- Se o uso de bolsa de água quente;

6- Verificar as condições da bolsa e preenchê-la até o meio, retirando o ar e fechando-a;

7- Certifica-se de que a bolsa não está vazando água;8- Passar bolsas de algodão umedecido em álcool a 70%;9- Cobrir a bolsa com compressa seca ( calor seco ) ou molhada

(calor úmido) antes de colocá-la em contato com o cliente;10-Ao final de cada aplicação, esvaziar, lavar e enxugar a bolsa;

enchê-la com ar para que as paredes não colabe.

- Se o uso de compressas quentes:10-Calçar luvas;11-Preencher a bacia com água quente e umedecer compressas

limpas;12-Retirar o excesso de água, antes de aplicá-la;13-Aplicar no local indicado, trocando a compressa assim que

começar a esfriar;14-Observar a região exposta a cada 10 minutos quanto ao

surgimento de aumento de dor , rubor intenso da pele, calor excessivo, diminuição da sensibilidade;

15-Manter o calor durante o tempo prescrito para o tratamento;16-Retirar o material utilizado, desprezando-o e limpando-o em locais

apropriados;17-Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem;18-Lavar as mãos;10-Registrar o procedimento na evolução de enfermagem, e possíveis intercorrências.

OBSERVAÇÃO:4- A aplicação de calor não deve ultrapassar 20-30 minutos.5- A temperatura da água deve ser tolerável ao cliente;6- As aplicações de calor ajudam a aliviar dor local, reação inflamatória,

favorece a supuração, redução de edemas.

APLICAÇÃO DE FRIO

Finalidade:- Diminuir a hipertermia, a congestão e o processo inflamatório

localizado, aliviar a dor, controlar hemorragia.

Material: *Bandeja contendo:

- 01 par de luvas não-estéril;- Compressas limpas ou bolsa degelo;- Bacia;- Jarra / balde com água;- Gelo (cubos ou blocos);- Biombo se necessário.

Procedimento.

1. Lavar as mãos;2. Encaminhar o material ao leito do cliente, informando-o sobre o procedimento;3. Colocar biombo ao redor do leito, se houver necessidade;4. Descobrir a região que deve receber o tratamento.

Se uso de bolsa de gelo (frio seco);

5- Passar bolas de algodão umedecido em álcool à 70%;6- Colocar gelo ou água gelada na bolsa até a metade, retirando o ar e

fechando-a hermeticamente e atentar para vazamento;7- Proteger a bolsa com compressa e colocá-la sobre a área afetada.8- Observar reações do cliente a cada 10 minutos, aplicando o tratamento

durante um período máximo de 01 hora: suspender a aplicação se houver sensibilidade da pele, aumento de dor e queixa de frio intenso.

Uso de compressas frias:

10-Calçar as luvas;11-Preparar a bacia com água gelada, molhar as compressas e escorrê-las;12-Aplicar sobre a região afetada ou, se caso de hipertermia severa, sobre

axilas, região inguinal e a fronte;

13-Mudar as compressas molhadas a cada 05 minutos;14-Virar o cliente para lhe umedecer as regiões dorsal e glútea, bem como

as extremidades durante cerca de 05 minutos e secar suavemente;15-Controlar a temperatura do cliente a cada 15 minutos, no caso de

hipertermia;16-Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem ao término do

tratamento;17-Lavar as mãos;18-Registrar procedimento, controle de sinais vitais e gastos na evolução de

enfermagem.

OBSERVAÇÃO:- O frio ajuda a aliviar a dor nos casos de entorse, nas inflamações

causadas por traumatismos, flebites e hipertermia severa;- Deve deixar uma axila livre para poder medir a temperatura a

cada 15 minutos, no caso de hipertermia.

NUTRIÇÃO PARENTERAL (NPT)

FINALIDADE:-Administrar ao paciente os elementos nutritivos de que necessita, mantendo assim um bom estado metabólico e energético;-Paciente pós-operatório com má nutrição prévia;-Em queimados e em estados hipercatabólicos em que não se obtém o aporte nutricional suficiente por via digestiva;-Quando o paciente é eficaz de ingerir alimentos por via oral.

Material:- Solução prescrita e preparada- Equipo para infusão de NPT- 01 bola de algodão estéril- Fita adesiva e rótulo de soro- Almotolia com álcool a 70% - 5ml.

Procedimento:

Retirar a NPT da geladeira pelo menos uma hora antes de administrá-la;

Identificar a solução com rótulo contendo: nome completo do cliente, leito, tipo de volume da solução, número de gotas por minuto, data e início e término, assinatura do funcionário;

Lavar as mãos; Proceder à anti-sepsia da tampa do frasco com algodão

embebido em álcool a 70%; Abrir o equipo, evitando contaminar as extremidades e

conectá-lo ao frasco de solução; Retirar o ar e pinçar; Lavar as mãos novamente; Encaminhar o material ao leito do cliente, explicando o

procedimento; Pendurar o sistema de infusão no suporte de soro e

conectar o equipo ao cateter venoso central, exclusivo par infusão da nutrição parenteral;

Assegurar a permeabilidade do acesso, controlando rigorosamente o gotejamento;

Deixar a unidade em ordem e cliente confortável no leito; Desprezar material contaminado em local apropriado e

lavar as mãos; Checar o horário de instalação na prescrição médica e

anotar na evolução de enfermagem intercorrências e material utilizado.

OBSERVAÇÃO:

- Solução para nutrição parenteral deve ser conservada em geladeira após seu preparo até o momento da administração. No entanto, para a infusão no organismo, deve encontra-se em temperatura similar a temperatura ambiente;

- Nunca utilizar outras soluções na mesma via que a NPT, porem se houver um intervalo entre o término da infusão e o início da próxima etapa, utilizar soluções hipertônicas de glicose (soro glicosado a 10%) para manutenção de permeabilidade de cateter e evitar súbita baixa de glicose sangüínea.

- Atentar para características da solução e do local de implantação do cateter venoso central.

- A troca do equipo deverá ser diariamente

PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC)

FINALIDADE: Medir a pressão do sangue ao chegar ao coração, avaliando assim a quantidade de volume circulante no organismo.

MATERIAL:

Bandeja contendo: Equipo de PVC; Soro fisiológico 0,9% de 250ml; Régua de nível; Esparadrapo; Suporte de soro.

PROCEDIMENTO:- Lavar as mãos;- Encaminhar o material à unidade do cliente, explicando o

procedimento e solicitando sua colaboração;- Abrir a embalagem do equipo e conectar o conta-gotas ao frasco

de soro;- Preencher todo o circuito, certificando-se de que não existem

bolhas de ar;- Colocar soro no suporte;- Colocar o cliente em decúbito, dorsal horizontal retirando

travesseiros, com cabeceira e pés a zero grau;- Retirar as cobertas do tórax do cliente e colocar seus braços ao

longo do corpo, estendendo um deles em adução (lado da instalação);

- Traçar uma linha horizontal da linha axilar média, na metade do extremo (a nível do mamilo), ao suporte, usando o bordo inferior da régua de nível;

- Estabelecer o PONTO ZERO ou LINHA DE BASE na escala graduada encontrada na embalagem do equipo PVC, usando régua de nível a mantendo a bolha do nivelador no centro;

- Fixar a escala graduada, no suporte, utilizando fita adesiva, coincidindo o zero da fita com ponto zero já citado;

- Prender a “ via cliente” do equipo no nível zero da coluna graduada, no suporte, e as vias “soro” e “coluna liquida” acima do nível máximo na mesma coluna;

- Manter as vias do equipo fechadas até o momento da leitura.

NA LEITURA:

- Certificar-se de que o sistema está preenchido e funcionando;- Conectar a via cliente do equipo ao cateter venoso central,

evitando contaminação do mesmo e abrindo a pinça;- Manter pinçada a “via do soro” e abrir a pinça da “coluna liquida”;- Aguarda o rebaixamento mínimo da coluna liquida e fazer a

leitura em cm de H2O, na escala;- Fechar a “via cliente” do equipo ,após a leitura, e abrir a “via do

soro” preenchendo com liquido todo o sistema;- Pinçar todo o sistema e desconectar a “via cliente” do cateter

venoso central, mantendo a solução retirada antes da leitura;- Proteger extremidades do equipo, evitando contaminação do

sistema;- Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem;- Lavar as mãos.

ANOTAR NO PRONTUÁRIO:

Data e hora; Valor da PVC (em cm H2O); Registrar na evolução de enfermagem qualquer dúvida

ou alteração na leitura; Assinatura.

OBSERVAÇÕES:

- Valores normais da PVC variam de 09 a 14 cm H2O;- Traçar o circuito de PVC a cada 72 horas;- Identificar a solução do sistema com: nome do cliente, data, tipo e

volume da solução, assinatura do funcionário;

- Desconectar o ventilador artificial no momento da leitura, se houver;

- Quando a posição do paciente for mudada, a linha de base deve ser reajustada;

- Movimentos característicos de coluna liquida quando o cateter está corretamente posicionado no sistema venoso;

- Inicialmente a queda é rápida;Oscilação discreta da coluna H2O, sincrônicas com a respiração ou pulso.

CURATIVO DE INTRACATH

Material:

* Pacote de curativo e gaze estéril* Luvas estéreis* PVPI- T, SF 0,9%, etc.* Esparadrapo ou micropole* Cubas rim ou saco para lixo* Biombo.

Procedimentos:

- Lavar as mãos;- Explicar o procedimento e finalidade;- Reunir material;- Colocar o paciente em posição confortável, orientando-o para que permaneça com o rosto voltado para o lado oposto ao do curativo;- Expor a área;- Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica;- Calçar as luvas;- Soltar completamente as extremidades do esparadrapo com gaze umedecida com éter, com as mãos enluvadas, começando no canhão da agulha do cateter venoso central;

- Retirar as luvas;- Montar a pinça com gaze, umedecer a gaze com éter, remover o esparadrapo com pinça dente de rato na borda do campo sobre uma gaze;- Descansar a pinça dente de rato na borda do campo sobre uma gaze;- Proceder à limpeza do local da inserção do cateter com SF 0,9% ou água oxigenada, utilizando movimentos semicirculares e cada face da gaze;- Proceder à limpeza ao longo do cateter até a junção com o equipo com soro fisiológico e após PVPI-T;- Secar primeiro o local de inserção do cateter, ao longo do mesmo e por último a pele;- Como o auxílio da pinça, desengordurar a pele;- Colocar gaze dobrada ou cortada ao meio no local da inserção do cateter;- Fechar o curativo com esparadrapo, partindo do ponto de inserção até a junção cateter-equipo, unido suas bordas;- Datar e assinar;- Lavar as mãos;- Recompor a unidade e recolher o material;- Anotar no prontuário, procedimento,gastos e intercorrências.

OBSERVAÇÃO:

- A troca de curativo deve ser feita a cada 48 h ou s/n;- Ao executar o banho do cliente, em uso de intracath, procurar proteger o local;- Fixar o equipo de soro sobre a pele do cliente, pois as conexões pesam e muitas vezes deslocam o cateter da posição correta;- Quando houver presença de hipertemia, mesmo sem secreção purulenta, significa presença de infecção e contaminação do cateter, isto indica a necessidade de retirada do mesmo, com técnica asséptica e em seguida corta a ponta do cateter dentro do tubo de ensaio em meio de cultura e encaminhar ao laboratório, comunicado a CCIH;- Cuidado com a movimentação do cliente, para evitar acidentes de saída do cateter.

CURATIVO DE DRENO FECHADO ASPIRADO

Material:

- Pacote de curativo e de gazes- Luva estéril- SF 0,9%, éter, PVPI-A

- Cuba rim ou saco para lixo- Esparadrapo ou micropore- Biombo e aparadeira

Procedimentos:

* Lavar as mãos, reunir o material na bandeja e encaminhar à unidade do cliente, explicando-lhe a sua finalidade e pedindo a sua colaboração;* Proteger o paciente com biombos colocá-lo numa posição adequada, expondo apenas a área a ser tratada;*Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica e dispor as pinças com o cabo voltado para a borda do campo;*Montar a pinça pean com gaze, auxiliada pela pinça anatômica e umedecê-la com éter;* Retirar o curativo com pinça dente de rato, desprezando-o na cuba rim e colocar a pinça numa porção mais afastada no campo sobre uma gaze;* Limpar o local da inserção do dreno com SF 0,9% e a extensão no sentido pele-cateter com PVP-I tópico ou PVPI-A;* Desengordurar a pele com éter, e secar;* Fazer curativo oclusivo;* Pinçar o dreno com pinça pean protegida, observar o aspecto e quantidade de drenagem;* Calçar as luvas;* Abrir a tampa e desfazer o conteúdo numa aparadeira;* Lavar o dreno co SF 0,9% e fazer a limpeza com PVPI-A;* Fazer vácuo, fechar a tampa novamente e fixá-lo no leito, num nível mais baixo do que o local da drenagem;* Abrir a pinça;* Deixar o paciente confortável no leito;* Dispensar os cuidados necessários aos materiais usados;* Lavar as mãos;* Anotar o procedimento, gasto e intercorrências no prontuário.

OBSERVAÇÕES GERAIS:

- Observar sempre: aspecto, coloração, existência de secreção, edema, fístula, deiscência, etc.- Estar atento a reação alérgica a iodo e esparadrapo;

- Observar sempre se há mais de um curativo, iniciando sempre do menos para o mais contaminado (feridas fechadas e limpas, em seguida as abertas não –infectadas e, por último, as infectadas);- Evitar correntes de ar no momento do curativo (fechar porta e janelas, desligar ventiladores etc);- Avaliar diariamente a ferida atentando que a sua recuperação depende de múltiplos fatores: idade, estado nutricional, doenças associadas ( diabetes, hipertensão, desnutrição, insuficiência renal, câncer, hepatopatias, etc), mobilidade, entre outros.

CUIDADOS AO PACIENTE EM USO DE TRAQUEOSTOMIA

Considerações Gerais

A traqueostomia é o principal estoma respiratório. Tem sido realizada, primariamente, em situações de emergência e também associada a outros tipos de cirurgias como dependente, adicional, paliativa e complementar, em diversas especialidades.

Objetivos- Facilitar a ventilação mecânica assistida para melhorar a oxigenação e eliminar gás carbônico. Excluir as vias aéreas do conduto aerodigestivo (orofaringe), evitando a penetração de secreções e alimentos nas vias aéreas.- Reduzir a pressão intracavitária, diminuindo e fazendo cessar a insuflação tissular.

Indicações- Alívio de obstrução da via aérea alta.- Melhoria das condições de higiene pulmonar.- Acesso à traquéia nos casos de ventilação mecânica prolongada.- Facilitar o desmame do paciente do ventilador.- Afecções neurológicas que afetam o centro da respiração.- Traumatismo craniano e cirurgias neurológicas.- Estados infecciosos (septicemia. tétano).- Insuficiência respiratória de qualquer etiologia.- Traumatismo torácico associado à contusão pulmonar grave e movimentos paradoxais.

Limpeza e Anti-sepsia do Traqueostoma

MATERIAL

- Material de curativo com 2 pinças.- Anti-sepsia das mãos.- Calçar luva descartável.- Remover as gazes e o cadarço.- Com a pinça dente-de-rato (uma das mãos) afastar um pouco a cânula da pele, sem tracioná-Ia e com a pinça Kocher na outra mão, embeber um chumaço de gaze em S.E e realizar a anti-sepsia do meato, de dentro para fora.- Secar com gaze estéril;- Fazer anti-sepsia com PVPI tópico do mesmo modo que para a limpeza;- Secar com gaze estéril;- Colocar gaze estéril em torno da cânula e trocar o cadarço.

Troca de Cânula Descartável

- Reunir o material.- Anti-sepsia das mãos como protocolo.- Abrir o pacote de curativo.- Realizar limpeza e anti-sepsia do Traqueostoma (protocolo descrito antes)- Abrir o pacote da cânula, colocando-a no campo esterilizado do material de curativo; utilizar cânula de igual número já em uso no paciente.- Desinsuflar balonete e aspirar a cânula.- Remover a cânula e descartar no saquinho de lixo.- Introduzir a nova cânula no traqueostoma e insuflar o balonete.- Fixar com cadarço e colocar gases estéreis em torno do estoma.- Anotar no prontuário o aspecto do traqueostoma. da região ao redor e da secreção.

Notas

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- A troca só deve ser realizada pela enfermagem após a maturação da ferida (5 dias). - Ferida ainda não-maturada (menos de cinco dias) necessita do médico. com luvas estéreis e material de intubação orotraqueal preparado. - Caso a troca tenha que ser executada como emergência, todo o material deverá ser preparado e aberto antes da retirada da cânula a ser substituída. - Anotar a data do procedimento. - Ao soltar o cadarço para limpeza e anti-sepsia poderá haver extubação acidental.

Cânulas Metálicas de Traqueostomia

- A cânula metálica é, na verdade um conjunto de duas cânulas: interna e externa (capa)- Este tipo de cânula é utilizado em situações que exigem abertura traqueal prolongada ou defini- tiva (ressecção de tumores laríngeos. por exemplo).- Não possuem balonete de insuflação.- Não se prestam para ventilação mecânica.- Têm como recurso possibilidade de fonação.- Fácil manejo após maturação do orifício traqueal.- Permitem que pacientes realizem sua manutenção.

Troca de Cânula Metálica Interna

Providenciar uma cânula interna esterilizada, do mesmo tamanho em uso no paciente. Colocar na bandeja de curativo do paciente. Anti-sepsia das mãos. Realizar protocolo de limpeza e anti-sepsia do Traqueostoma, utilizando técnica com 2 pinças Retirar a cânula interna com a pinça Kelly que foi utilizada para limpeza e anti-sepsia da pele.Adaptar a nova cânula interna estéril na cânula do paciente com o auxílio da pinça anatômica.A troca pode provocar tosse e presença de secreção na cânula e peri-cânula, devendo ser aspirado.A troca poderás ser realizada com luvas em vez da utilização de pinça.

Troca de Cânula Metálica Completa

PROTOCOLO

Reunir o material para curativo + o pacote de cânula completo esterilizado.

Anti-sepsia das mãos.Abrir o pacote de curativo e sobre este colocar a cânula.Montar a cânula sobre o campo com o auxílio de pinça ou luva estéril, sem contaminar.Retirar o conjunto da cânula (interna + externa) do paciente.Proceder como protocolo de troca de cânula descartável.Manter cuidados com Cânula Metálica de Traqueostomia.

CUIDADOS COM CÂNULA METÁLICA DE TRAQUEOSTOMIA

PROTOCOLO

Colocar o material (pinça e cânula) em solução desinfetante por 60 minutos. Após o término de exposição ao desinfetante, calçar luvas descartáveis para proteção individual. Escovar as pinças e a(s) cânula(s), dentro e fora, com escova própria. Enxaguar todo material em fluxo de água abundante por, no mínimo, 10 minutos. Secar muito bem.

ASPIRAÇÃO DE SECREÇÃO

Aspiração de Secreções

Fluidificação de Secreção

Quando as secreções estão espessas,o que dificulta a sua eliminação, é necessário fluidificá-las. Para isto"lança-se mão"de:

1. nebulizadores, umidificadores ou vaporizadores: que incorporam partículas de água ao gás inspirado: 2. micronebulizadores:que facilitam o uso de medicamentos fluidificantes, fracionando o líquido Em micro-partículas.

Ooxigênio frio (direto da parede ou de torpedos),utilizado sem umidificação, resseca secreções e Favorece a formação de rolhas mucosas devendo, portanto, ser umidificado quando administrado.

A fluidificação de secreções é usada continuamente quando o paciente está em uso do respirador Mecânico, ou recebendo oxigênio por meio do tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia.

Em caso de uso de respiradores mecânicos dois outros recursos, além da umidificação,podem ser utilizados para ajudara fluidificação de secreções: aquecedores da mistura de gás que vai ao

Material: Fonte de vácuo; Kit de aspiração contendo: vacuômetro, frasco coletor,

intermediário; 01 frasco de vidro pequeno próprio para aspiração estéril; 01 par de luvas; 01 pacote de gaze; Sonda para aspiração; 250 ml de soro fisiológico; 01 seringa descartável de 05 ml; Máscara; Saco coletor descartável.

Procedimento:Atentar para o procedimento pois existem pacientes que a aspiração deve ser de luva estéril, outros de luva de procedimento.

Lavar as mãos; Encaminhar o material à unidade e prepará-lo: conectar o Kit de

aspiração à fonte de vácuo, testando a sucção; Explicar o procedimento ao cliente, posicionando-o em decúbito

dorsal ou lateral; Abrir o frasco pequeno e completá-lo com soro fisiológico; Preparar seringa para instilação; Abrir pacote de gaze e da sonda, mantendo-os estéreis; Colocar máscara e calçar luva na mão dominante com técnica

estéril adaptando a sonda;

Segurar a onda com mão enluvada; com a outra mão segurar o intermediário, adaptando a sonda;

Abrir a rede de vácuo com a mão não enluvada e pinçar manualmente o intermediário.

Se tubo endotraqueal ou traqueostomia:- Inserir o cateter através do tubo ou cânula, delicada e

rapidamente sem aspirar durante a introdução;- Aplicar sucção por 02 a 05 segundos apenas em cada etapa da

técnica;- Caso haja secreção profunda, introduzir o cateter delicadamente

nos brônquios principais girando a cabeça do cliente para o lado oposto que se quer atingir;

- Retirar a técnica até 15 segundos, se necessário;- Instalar 1 ml de soro fisiológico ou água destilada no tubo para

umedecer a secreção, e se houver necessidade, aspirando logo em seguida;

- Oxigenar o cliente (ambú ou respiração);- Extraída a cânula interna, colocá-la na cuba rim e aguardar

alguns minutos para eliminação de muco e crostas que se aderem à parte da cânula;

- Utilizar a pinça dente-de-rato para introduzir gaze na cânula, favorecendo a remoção de sujidades;

- Enxaguar a cânula com soro fisiológico e secá-la com gaze, evitando que fiquem partículas;

- Proceder à limpeza externa da cânula, se necessário;- Colocar a cânula interna no interior da externa fixando-a

devidamente;- Trocar o cadarço com o auxílio da pinça limpa e segurando a

cânula com a mão enluvada;- Recolher o material utilizado e retirar as luvas;- Deixar cliente confortável e unidade em ordem;- Acondicionar material contaminado e limpo em locais

apropriados;- Registrar na evolução: procedimento, material utilizado e

características da feriada e secreção, se houver.

1. Se a cânula for de plástico:

- Calçar as luvas;- Retirar o curativo sujo que isola o óstio do contato direto com a

cânula, utilizando a pinça dente-de-rato enquanto segura a cânula;

- Proceder à limpeza da ferida comas pinças restantes do pacote de curativo, utilizando soro fisiológico.Preparar o curativo limpo, dobrando a gaze em duas metades;

- Colocar à volta da cânula;- Substituir o cadarço de fixação com auxílio da pinça limpa,

segurando a cânula com uma das mãos enluvadas;- Recolher o material utilizado e retirar as luvas;- Deixar cliente confortável e unidade em ordem;- Acondicionar material contaminado e limpo em locais

apropriados;- Registrar na evolução: procedimento, material utilizado e

características da ferida e secreção, se houver.

CUIDADOS COM PACIENTE EM USO DE CÂNULA ENDOTRAQUEAL.

Finalidade:- Assegurar a comodidade e higiene do paciente;- Facilitar a respiração do cliente;- Evitar infecções;- Prevenir lesões da traquéia;- Avaliar a apreensão do cliente.

Material:- Kit de higiene oral;- Kit de O2;- Kit de aspiração;- Cadarço;- Kit de nebulização com tubo T;- Ambú e máscara.

Procedimento:Imediatamente após a intubação

- Verificar simetria da expansão torácica;- Auscultar murmúrio vesicular, bilateralmente, nas regiões

anteriores e posteriores do tórax;- Insultar o cuff;- Fixar o tubo à face da cliente com esparadrapo, ou cadarço, e

marcar a extremidade proximal para manutenção da posição;- Administrar concentração de O2 prescrito pelo médico.

Cuidados subseqüentes

- Estabelecer elevada umidificação (uma nevoa visível deve ser observada a partir do tubo T);

- Fazer o reposicionamento do paciente a cada 2 horas e quando necessário, de modo a evitar atelectasia e otimizar a expansão pulmonar;

- Proceder a higiene oral aspiração da orofaringe, sempre que for necessário;

- Verificar periodicamente o cuff, se permanece insuflado;- Utilizar técnica estéril de aspiração, a fim de evitar a

contaminação e infecção;- Trocar o cadarço diariamente ou quando necessário;

LIMPEZA DA TRAQUEOSTOMIA

Finalidade:

- Evitar formação de tampão, crosta na luz da cânula que dificultará a respiração do cliente.

Material:Bandeja contendo:

- 01 par de luvas estéril- 01 pacote de curativo- 02 pacotes de gazes- Cuba rim- Almotolia com água oxigenada 30ml- Soro fisiológico 0,9% 205ml ou 100ml água destilada- 30 cm cadarço para fixação da cânula- Máscara

Procedimento:

*Lavar as mãos;*Levar o material próximo ao leito do cliente, explicando o procedimento posicionando-o em decúbito dorsal com cabeceira elevada;*Abrir pacote de curativo e cuba rim, conforme técnica estabelecida, preenchendo a cuba com 100ml de água oxigenada;*Colocar a máscara se necessário;*Calçar as luvas na técnica.

Se a cânula for de metal:- Segurar com a mão a cânula externa e rodar no sentido horário à

trava que libera a cânula interna;- Após cada aspiração, imergir o cateter no frasco estéril com soro

para retirar o acúmulo de secreção do cateter limpando a porção externa da mesma com a gaze, sempre que necessário;

- Inserir o cateter através da narina, delicadamente sem aspirar;- Aplicar sucção até 10 segundos, retirando o cateter lentamente

com movimento em espiral;- Oxigenar o cliente;- Lavar o cateter e repetir o procedimento na outra narina e depois

na cavidade oral;- Fechar o vácuo;- Desconectar a sonda, desprezando-a;- Retirar a luva da mão direita;- Segurar a ponta do intermediário com a mão esquerda enluvada

e colocá-la no saco coletor descartável, afim de proteger;- Esvaziar o frasco de aspiração a cada sessão, no expurgo e lavá-

lo com água e sabão;- Retirar a luva da mão esquerda;- Lavar as mãos;- Deixar cliente confortável no leito e unidade em ordem;- Anotar no prontuário: procedimento, aspecto da secreção,

material utilizado e possíveis intercorrências com o cliente.

OBSERVAÇÕES:

- Em caso de pacientes com infecção respiratória grave deve trocar o intermediário;

- Monitorar a freqüência cardiorespiratória, a cor, a facilidade das respirações;

- Utilizar técnica asséptica;- Utilizar uma sonda de aspiração para cada sessão;- Utilizar soro fisiológico / água destilada em frascos pequenos para

cada aspiração;- Trocar o frasco de aspiração mais extensão de látex mais saco

coletor descartável a cada 24 horas.

RESTRIÇÃO NO LEITO OU CONTENSÃO

Finalidade:

- Impedir ou limitar a movimentação do paciente (infusão venosa, curativo, sonda, drenos, etc).- Prevenir acidentes (queda da cama, trauma) em paciente agitado, inconsciente, confuso, crianças e idosos.

Meios utilizados para restrição

- Medicamentos: administrar sedativos e tranqüilizantes, a critério médico.- Manual: segurar o paciente com as mãos.- Mecânico: limitar os movimentos através de lençóis, ataduras de crepe e braçadeiras.- Outros: cama com grade , colete.

Material para restrição mecânica

- 04 ataduras de crepe de 10 cm, 04 rolos de algodão ortopédico, lençóis, braçadeiras de contenção, compressas cirúrgicas, fita adesiva.

Regras básicas

- Não utilizar cordas, cordões.- Não utilizar faixas menores que 10 cm de largura.- Atentar par o estado de limpeza e conservação dos lençóis e ataduras.- Evitar garroteamento dos membros.- Verificar com freqüência o local da contenção, observando perfusão periférica e cutânea.- Remover ou afrouxar a restrição em casos de edema, lesão, palidez ou cianose.- Retirar a restrição no mínimo uma vez ao dia (preferencialmente durante o banho), procedendo a limpeza e massagem de conforto no local; restringir novamente, se necessário.

Procedimento

- Lavar as mãos;- Reunir o material;- Explicar ao paciente o procedimento e sua finalidade, o que nem sempre será possível, considerando seu estado geral e/ou mental;- Proceder à restrição no leito dos segmentos corporais conforme descrição abaixo;- Após a restrição:

- Recolher o material e recompor a unidade;- Lavar as mãos;- Fazer as anotações de enfermagem pertinentes.

Contenção dos ombros:

- Dobrar o lençol em diagonal até formar uma faixa de aproximadamente 25 cm de largura;- Centralizar o lençol sob a região torácica posterior;- Proteger as axilas com compressa cirúrgica;- Passar as extremidades do lençol sobre as axilas e ombros, cruzando-as na região cervical e dando um nó sob o travesseiro;- Torcer as extremidades varias vezes, amarrando-as a cabeceira ou estrado da cama.

Contenção dos pulsos e tornozelos.

- Proteger o pulso ou tornozelo com algodão, gazes ou compressa cirúrgica;- Utilizar braçadeiras de contenção, (ou desenrolar aproximadamente 20 cm da atadura de crepe de 10 ou 15 cm de largura nove deixando uma ponta);- Iniciar o enfaixamento em forma de oito, deixando a ponta da atadura no centro do enfaixamento; até aproximadamente 20 cm do final da atadura, dar um só nó com as duas pontas;- Amarrar na grande ou estrado da cama.

Contenção do quadril.- Utilizar dois lençóis dobrados em diagonal sob a região do quadril;- Passar a ponta do primeiro lençol do lado esquerdo, sobre o joelho esquerdo, sob o joelho direito e voltar para o lado esquerdo, e amarrando-as na grade ou estrado da cama;- Proceder da maneira idêntica para o lado direito.

MUDANÇA DE DECÚBITO.

Finalidade:

- Mobilizar o paciente;- Estimular a circulação, prevenindo úlceras por pressão;- Contribuir para expansão dos pulmões, evitando complicações pulmonares;- Relaxar a musculatura, prevenindo deformidades musculares;- Aliviar áreas de pressão;- Promover conforto.

Material:- Lençol móvel, coberto, travesseiro, coxin, luvas descartáveis, almofadas, sacos de areia, argolas de algodão, cadeiras, poltronas.

Procedimento:- Reunir o material;- Lavar as mãos;- Explicar ao paciente o procedimento, a finalidade e se possível

solicitar sua colaboração;- Calçar as luvas;- Descobrir o paciente, se necessário usar o biombo;- Posicionar, sempre que permitido, o paciente em decúbito dorsal,

retirando os travesseiros, lençóis e cobertores antes de proceder a mudança;

- Manter o lençol móvel sob as regiões torácica e lombar, até o terço médio das coxas, para facilitar a mudança de decúbito;

- Massagear a pele nas áreas de pressão;- Fazer movimentos passivos, como elevação dos braços (flexão,

abdução e educação), dobrar os joelhos , mover os pés para frente,para trás, formando círculos;

- Proceder à mudança de decúbito (decúbito dorsal, decúbito ventral, decúbito lateral esquerdo, decúbito lateral direito e sentado);

- Proteger os calcanhares, os cotovelos, os trocanteres e os ombros;

- Utilizar o material necessário para melhor realização do procedimento;

- Deixar o paciente confortável;- Recolher o material;- Lavar as mãos;

- Fazer as anotações de enfermagem pertinente.

Observação:

- Solicitar sempre que possível, o auxilio de uma segunda pessoa para realizar o procedimento;

- Utilizar na execução do procedimento a mecânica corporal adequada, evitando sobrecarga musculoesquelética;

- Solicitar auxílio do paciente, quando este puder colaborar;- Tentar ter ao alcance todo o material necessário para a execução

do referido procedimento;- Cumprir as normas de assepsia e higiene do paciente;- Manter os lençóis sempre limpos e esticados, evitando dobras;- Evitar áreas de pressão;- Proceder à mudança de decúbito a cada duas horas, no máximo,

em pacientes impossibilitados de fazê-la, observando a integridade cutânea na região em que o paciente será posicionado e explorar todos os decúbitos possíveis, atentando para contra-indicação;

- Cumprir o horário estabelecido para mudanças de decúbito;- Caso a pele da área do decúbito estabelecido apresente sinais de

hiperemia, optar por outro decúbito.

CATETERISMO VESICAL

Finalidade:- Aliviar retenção urinaria;- Mensurar a urina residual na bexiga após micção;- Esvaziar a bexiga para procedimentos cirúrgicos e / ou

diagnostico;- Permitir irrigação vesical;- Promover conforto do paciente com incontinência urinaria;- Obter amostra de urina em situações especiais (paciente

incontinente).

Material:Bandeja contendo:

- Pacote de cateterismo vesical estéril (uma cuba rim, uma cuba redonda, uma pinça íntima, bolas de algodão, campo fenestrado, uma compressa);

- Sonda Folley (duas vias) ou uretral, com calibre adequado a cada caso;

- Gel lubrificante ou xilocaína geléia;- Duas seringas de 20 ml;- Sistema coletor de urina fechado;- Um par de luvas estéril;- Esparadrapo;- Solução anti-séptica aquosa;- SF 0,9% ou ampola de água destilada;- Uma cuba rim;- Biombo se necessário;- Bolsa coletora de urina (sistema fechado);- Material para higiene íntima (toalha de banho, luvas de

procedimento, sabão líquido, jarro com água morna e comadre).

ProcedimentoFase preparatória:

- Verificar finalidade do cateterismo: de alívio ou sonda de demora;- Preparar todo o material necessário e levá-lo próximo ao leito do

cliente;- Informar o cliente sobre o procedimento;- Colocar biombos em volta do leito;- Verificar se há iluminação adequada, utilizar foco se necessário;- Investigar se o paciente é sensível ao iodo, utiliza-se o cloreto de

benzalcônico ou outro agente de limpeza (caso não tenha disponível, fazer higiene íntima rigorosa, apenas);

- Lavar as mãos;- Calçar as luva de procedimento;- Aparar os pêlos, se necessário;- Realizar higiene íntima e retirar a luva.

CATETERISMO FEMININO

- Lavar as mãos;

- Colocar o paciente em posição ginecológica;- Abrir o campo e dispor sobre ele o material a ser usado: seringa, sonda, sistema fechado, etc... - Despejar solução PVPI na cuba redonda;- Calçar as luvas na técnica; - Colocar o campo fenestrado;- Abrir as seringas estéreis de 20 ml dentro do campo estéril;- Colocar xilocaína geléia ou gel lubrificante numa gaze ou seringa dentro do campo- Testar sonda;- Conectar a sonda a bolsa coletora (urofix), atentando para fechar a pinça abaixo da bolsa;- Lubrificar a sonda;- Colocar a cuba rim próximo à região vaginal;- Separar os pequenos lábios com os dedos indicadores e polegar, de modo a visualizar o meato uretral, manter esta posição até o final do procedimento.- Introduzir delicadamente a sonda lubrificada no meato uretral, - Aspirar da cuba redonda ou com a seringa/agulha o SF ou água destilada e encher o bolão da sonda, ancorando-a;- Fixar na face interna da coxa sem tracionar;- Deixar a unidade e o material em ordem;- Anotar no prontuário o procedimento gasto;

CATETERISMO MASCULINO

- Proceder à anti-sepsia, utilizando a pinça com gaze embebida em PVPI-T ou luva de procedimento, iniciando pelo meato urinário, glande (abaixando o prepúcio), corpo peniano, e região púbica;- Erguer o pênis quase vertical;- Colocar o campo fenestrado;- Testar sonda;- Conectar a sonda a bolsa coletora (urofix), atentando para fechar a pinça abaixo da bolsa;- Colocar a cuba rim sobre o campo fenestrado, próximo a região peniana;- Posicionar o pênis e , com seringa acoplada ao meato uretral, introduzir a xilocaína geléia;- Introduzir lentamente a sonda no meato uretral até a sua extremidade com movimentos para baixo, com o pênis elevado perpendicularmente, e baixar o pênis lentamente para facilitar a passagem;- Ancorar a sonda;

- Recobrir a glande com o prepúcio, a fim de evitar edema de glande;- Retirar as luvas;- Fixar a sonda com esparadrapo, evitando traumatismo do meato, diminuindo risco de infecção, fixar na face externa ou na região suprapúbica, deixando o pênis em posição transversal à coxa e um pouco elevado;- Deixar o cliente confortável no leito;- Reunir material utilizado, dispensado cuidados necessários;- Lavar as mãos;- Anotar o procedimento e intercorrências no prontuário.

OBSERVAÇÕES:

- Caso haja resistência, não força a sonda, aumentar lentamente a tração sobre o pênis e aplicar uma pressão suave e contínua sobre a sonda;- No caso de ser realizada a técnica por uma única pessoa, observar para que todo o material esteja posicionado sobre o campo estéril antes de calçar as luvas;- Atentar para o volume da diurese sondando, como também verificar densidade e aspecto da urina.- Em clientes graves, aconselha-se a utilização de fitas testes, que demonstrem a presença de elementos em níveis anormais na urina (glicofita ou outros);- O sistema de drenagem fechado, nunca deverá ser desconectado;- Nunca elevar a bolsa coletora acima do nível vesical;- Limpar ao redor da área onde o cateter penetrou no meato uretral, com água e sabão, durante o banho diário para remover detritos;- Evitar tracionar o cateter durante a limpeza;- Afastar a bolsa coletora do assoalho.

LAVAGEM VESICAL

Finalidade:

- Prevenir obstrução uretral por sangramento após cirurgia vesical/prostática;

- Auxiliar no tratamento de infecção ou inflamações vesicais;- Restabelecer e manter a permeabilidade da sonda vesical.

Material:-Pacote para lavagem de sonda vesical-01 cuba rim;-02 pares de luva estéreis-02 pacotes de gaze-01 frasco de SF 0,9% 500ml-Seringa de 20 ml-Almontolias com álcool iodado-10ml

Procedimento:- Encaminhar o material para a unidade do cliente avisá-lo o que será feito e pedir a sua colaboração;- Lavar as mãos;- Proteger o paciente com biombos;- Lavar as mãos;- Abrir o pacote de lavagem vesical, colocar a solução na cuba;- Colocar seringa no campo, gazes umedecendo-a com PVPI-A ou álcool iodado;- Calçar luvas;- Fazer anti-sepsia da conexão da sonda com intermediário da extensão da mesma, desconectar a sonda do sistema e proteger as extremidades com gaze estéril, colocando a extremidade da sonda dentro da cuba, fixando na cama com esparadrapo;- Trocar luvas;- Aspirar solução da cuba redonda em seringa de 20ml, conectar seringa na sonda e injetar solução;- Em seguida aspirar, desprezando o retorno na cuba rim;- Encher novamente a seringa com solução e injetar novamente a solução pela sonda e aspirar, repetindo assim a ação quantas vezes se fizer necessário;- Deixar que toda solução termine de drenar na cuba rim;- Conectar sonda ao intermediário da extensão do urofix;- Medir solução drenada subtraindo do volume infundido e observar aspecto;- Retirar luvas;- Deixar cliente confortável no leito e ambiente em ordem;- Encaminhar material usando à central;- Lavar as mãos;- Anotar no prontuário, o procedimento realizado, gastos, quantidade de soro administrada,eliminada e aspecto.

OBSERVAÇÃO:- A técnica deve obedecer aos princípios de assepsia;- Atentar para a permeabilidade da sonda vesical;- Checar a realização do procedimento no prontuário sempre que estiver prescrito;- Caso na manipulação da ponta do urofix ocorrer contaminação, deve substituir o urofix;- Quando drenagem da sonda apresentar coágulos deve fazer a lavagem atentando para o retorno corresponder à quantidade de soro injetada e a cada lavagem o retorno ser mais claro.

IRRIGAÇÃO VESICAL CONTÍNUA

Finalidade:

- Remover coágulo sanguíneo, pus, precipitados ou fragmentos;- Lavar a bexiga limitando a multiplicação de microrganismo;- Auxiliar no tratamento de infecções ou inflamações vesicais;- Prevenir obstrução por sangramento depois da cirurgia

vesical/prostática;

Material:- Bandeja contendo;- Solução prescrita (frasco de 500ml ou 1000ml de SF 0,9 % ou

Água Destilada);- Equipo de soro;- 01 par luvas de procedimento;- Sonda vesical com três vias (se cliente já não estiver usando), de

calibre adequado ao meato do cliente;- Material de cateterismo vesical de demora (idem a cima).

Procedimento:- Reunir o material, lavar as mãos e explicar procedimento e

finalidade ao paciente;- Preparar a solução de irrigação prescrita e identificá-la;- Conectar a solução ao equipo e remover o ar do equipo fechando

a pinça de controle de gotejamento;

- Pendurar a solução de irrigação no suporte de soro;- Proceder à técnica de sondagem vesical de demora, se

necessário;- Calçar luvas;- Conectar o equipo na sonda;- Abrir a pinça do equipo e controlar o gotejamento da solução;- Pinçar o equipo quando a solução terminar, substituindo-a por

outra solução;- Abrir a pinça do equipo e controlar o gotejamento para que corra

rápido.

OBSERVAÇÃO:-Quando cliente chegar do centro cirúrgico em POI de cirurgia vesico-prostática logo abrir a pinça da extensão da sonda e a pinça da irrigação contínua;- Anotar ao prontuário a quantidade de solução infundida (frascos de soro);- Verificar com freqüência a permeabilidade da sonda;- Anotar para a queixa de dor baixo ventre;- Inspecionar formação de globo vesical aumentado (bexigoma);- Caso haja presença de muitos coágulos atentar para prescrição médica se estar prescrito lavar a sonda, e assim proceder a lavagem conforme aprazamento ou sempre que houver obstrução;- Registra no prontuário as intercorrências.

SONDAGEM NASOGÁSTRICA

Finalidade:É o procedimento utilizado para remoção do conteúdo gástrico (remoção de substâncias tóxicos, hemorragia digestiva), e introdução de alimentos e ou drogas no estomago.

Materiais necessários:- Sonda nasogástrica;- Seringa de 20ml;- Xilocaína geléia;- 01 par de luvas, 01 pacote gazes, estetoscópio, esparadrapo, cuba rim;- Saco coletor ou vidro de 1000 ml;

- Extensão látex.

Assistência de Enfermagem:- Lavar as mãos;- Reunir todo o material a ser utilizado e encaminhar ao leito do cliente;- Explicar o procedimento ao cliente;- Colocar o cliente em posição de fowler ou semi-lowler;- Retirar prótese (se necessário);- Colocar luvas;- Retirar a sonda da embalagem deixando previamente aberta;- Medir externamente à distância, entre o nariz e o lobo da orelha e desta para dentro da região epigástrica, sem encostar-se ao cliente;- Demarcar com esparadrapo a medida;- Lubrificar a sonda com xilocaína geléia com auxílio de uma gaze;- Fletir a cabeça com uma mão e, com a outra mão, introduzir a sonda pela narina lentamente;- Avançar com suavidade, toda vez que o cliente deglutir;- Se alguma obstrução aparecer e impedir progressão da sonda não força, uma rotação suave da sonda pode ajudar, se não resolver retirar a sonda e tentar na outra narina;- Havendo sinais como respiração ofegante, tosse ou cianose, retirar a sonda imediatamente;- Verificar a localização da sonda após introdução da mesma: aspirar conteúdo gástrico, com uma seringa de 20 ml, colocar um estetoscópio sobre o epigástrico e injetar 10 ml de ar na sonda, auscultando em seguida;- Fechar a sonda e fixá-la com esparadrapo no nariz (sem tracionar a narina) e na testa do cliente; Se a finalidade for eliminação do conteúdo gástrico:- Abrir a sonda e conectá-la no saco coletor ou vidro de 1000 ml ou soro vazio;- Deixar o cliente confortável no leito;- Retirar o material usado e dispensador os cuidados,adequados;- Lavar as mãos;- Anotar o procedimento e intercorrências, no prontuário do cliente;

Retirada da sonda:- Explicar ao cliente sobre o procedimento;- Descolar o esparadrapo do nariz e testa, utilizando gazes embebidas em éter;- Orientar para que prenda a respiração;- Fechar a sonda e tracioná-la com a mão protegida com luva e gaze.

Observação:

- Em caso de clientes agitados fazer contenção anteriormente;- Manter observação constante, quanto ao deslocamento desta sonda através da marcação externa, como também realizando os testes, quando necessário;- Pedir ao cliente para que abra a boca ou com abaixador de língua, tentar visualizar passagem da sonda.

ALIMENTACÃO POR SONDA NASOGÁSTRICA

Finalidade:Suprir as necessidades nutricionais quando o cliente estar impossibilitado de se alimentar via oral ou não aceitando a dieta.

Material:

- Frasco com dieta prescrita- Equipo de soro ou seringa 20ml- Copo com água- 01 pacote de gaze

Procedimento:- Lavar as mãos, reunir o material e levá-lo próximo ao leito do cliente, explicando-lhe o procedimento;- Certificar-se de que a sonda está no estômago;- Verificar presença de estase, se superior a 50ml, não administrar dieta;- Elevar cabeceira da cama 45º;- Adaptar o equipo ao frasco e retirar todo o ar do circuito;- Colocar o frasco de dieta no suporte de soro a uma altura de 40 a 50 cm;- Conectar o equipo à sonda;

- Abrir a pinça do equipo e controlar o gotejamento que deverá ser constante e lento (gota a gota);- Observar as reações do cliente;- Lavar a sonda com 20 a 50ml de água filtrada, quando terminar a dieta;- Deixar o cliente com cabeceira elevada;- Lavar as mãos;- Anotar o procedimento, gastos e registrar no balanço hídrico.

OBSERVAR:

- Evitar administrar a dieta diretamente com a seringa, pois a pressão exercida pode lesar a mucosa gástrica;- Caso utilize a seringa, usar somente o corpo da seringa adaptado à extremidade da sonda, despejar a dieta ou líquido de forma contínua e vagarosa, em nível superior à cabeceira do cliente;- Observar sempre o aspecto da estase gástrica;- Comunicar alterações observadas;- Trocar o equipo a cada 24 horas e o frasco utilizado para a dieta a cada 6 horas;- Desprezar a seringa utilizada para cada lavagem a cada uso.

ATENÇÃO COM ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL INDUSTRIALIZADA:

- Ao administrar nutrição enteral industrializada ter o máximo de atenção quanto o controle do gotejamento;- Atentar para prescrição médica;- É recomendado pelo fabricante que do 1º ao 4º dia de uso a alimentação deve ser administrada contínua, durante 24 horas ininterrupta, só a partir do 5º dia terá de margem 4 horas de parada e 6º dia 8 horas, podendo ser programada para o momento do paciente dormir.

LAVAGEM GÁSTRICA

Finalidade:Retirar o conteúdo gástrico excessivo ou nocivo, preparar a cavidade gástrica para exames ou cirurgia e conter hemorragia do trata digestivo alto.

Material:

- Soro fisiológico 500ml (quantidade inicial 1000ml ou conforme prescrição);- Conexão de látex de 05 cm;- 01 par de luvas não estéreis;- 02 pacotes de gazes;- Frasco coletor de vidro graduado;- Extensão de látex;- 01 seringa de 20ml;- Biombo;- Compressa.

Procedimento:

- Verificar se o cliente está sondado;- Lavar as mãos, reunir o material e colocá-lo na mesa de cabeceira do cliente;- Explicar ao cliente o procedimento e colocá-lo em decúbito dorsal com cabeceira elevada, protegendo o tórax com compressa;- Adaptar a conexão de látex ao frasco de soro fisiológico (gelado ou em temperatura ambiente);- Calçar as luvas e testar o refluxo da sonda com a seringa;- Adaptar a extremidade livre da conexão à sonda, elevar o frasco de soro e deixar infundir por força da gravidade, a solução para a cavidade gástrica;- Após a introdução de todo volume prescrito, adaptar a sonda à extensão de látex com frasco coletor a manter sonda aberta para drenagem;- Retirar a toalha e deixar o cliente com posição confortável;- Medir e desprezar o líquido drenado no expurgo da própria unidade;- Reunir material utilizado e dispensar cuidados adequados;- Retirar as luvas e lavar as mãos;- Anotar no prontuário: procedimento, material utilizado e características do líquido drenado.

OBSERVAÇÃO:

- Caso o cliente não esteja com a sonda nasográstica deve preparar o material e passar;

- Sempre testar antes da lavagem gástrica a posição da sonda, caso não esteja no trato gástrico retirar e repassá-la.

LAVAGEM INTESTINAL

Finalidade: introduzir no intestino grosso quantidade de líquido (acima de 500ml) para aliviar distensão e flatulência, aliviar constipação, preparar o cliente para cirurgia, preparar o cliente para tratamentos, preparar o cliente para radiografia do trato intestinal.

Materiais Necessários:

- Bandeja;- Sonda retal;- 10 gramas gel lubrificante;- Um pacote co irrigador;- Uma pinça;- Um jarro com a solução indicada;- Um par de luvas;- 01 pacote gaze;- Aparadeira;- Biombo;- Um suporte de soro.

Assistência de Enfermagem:

- Lavar as mãos;- Reunir e preparar o material e levá-lo próximo ao leito do cliente;- Explicar ao cliente o que vai ser feito e solicitar sua colaboração;- Colocar biombos em volta do leito;- Colocar o suporte de soro junto do leito do cliente;- Colocar irrigador no suporte de soro um pouco acima do leito;- Abrir os pacotes do irrigador e do látex, e adaptar (borracha) ao irrigador;- Abrir o pacote de sonda (descartável), adaptá-la ao látex do irrigador e retirar o ar;

- Calçar a luva;- Colocar o cliente em posição SIMS (decúbito lateral esquerdo com a perna direita fletida sobre a esquerda);- Lubrificar a sonda co xilocaína;- Afastar a prega interglútea e introduzir cuidadosamente pequena porção da sonda no reto;- Abrir a pinça que está no látex do irrigador, deixar correr um pouco da solução;- A seguir introduzir 10 cm de sonda no reto;- Observar as queixas do cliente e avaliar a possibilidade de evacuar no vaso ou oferecer a aparadeira no leito;- Após a entrada de todo o líquido, fechar a pinça;- Retirar cuidadosamente a sonda retal e jogá-la no lixo;- Aconselhar o cliente a reter a solução;- Colocar o cliente em decúbito dorsal;- Colocar o cliente na aparadeira, e mantê-lo até o completo funcionamento do intestino, se não for possível encaminhar ao vaso sanitário;- Fazer a higiene no cliente, com irrigação externa (no caso de acamado) e enxugá-lo com papel higiênico ou toalha;- Retirar a aparadeira e levar para o banheiro;- Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem;- Lavar as mãos;- Anotar: horário, quantidade da solução usada, descrição do conteúdo de retorno e a reação do cliente.

Observação:

- Atentar para posicionar o cliente em decúbito lateral esquerdo com a perna direita fletida sobre a esquerda;- Enquanto o líquido desce ficar atento as queixas do cliente;- No caso de uso de colostomia observar prescrição médica quanto a via da lavagem, se for a lavagem pela colostomia o melhor é adaptar um frasco soro em um pedaço de látex curto e com a sonda adaptado ao látex introduzir na colostomia, fazendo certa pressão no frasco soro introduzir todo líquido prescrito da lavagem.

LIMPEZA DE COLOSTOMIA

Finalidade:Manter limpa a pele circunvizinha a colostomia a fim de evitar lesão na derme e favorecer a higiene corporal.

Material:

- Pacote de curativo pequeno e 04 pacotes de gazes;- SF 0,9%ml, éter 10ml, sabão de coco;- Cuba rim;- 01 par de luvas de procedimento, bolsa plástica de colostomia e placa de colostomia, tesoura;- Máscara.

Procedimento:

- Lavar as mãos, reunir o material numa bandeja e encaminhar à unidade do cliente, explicando-lhe a finalidade e pedindo-lhe a sua colaboração;- Encaminhar o paciente ao banho de aspersão (preferencialmente) e orientar que proceda a limpeza da região com água e sabão abundante;- Trazê-lo para o leito, proteger com biombos;- Calçar luvas, retirar resíduo de fezes que porventura tenham ficado aderido com o auxílio de uma gaze embebida em SF 0,9%, secar a área peri-estoma com gaze, porem mantendo úmida a colostomia, desengordurar a pele com éter, secar novamente;- Avaliar medida de circunferência do estoma, decalcar na bolsa e cortar;- Acoplar a placa e em seguida a bolsa;- Deixar o cliente confortável no leito e deixar o cliente confortável no leito;- Lavar as mãos;- Anotar o procedimento, gastos e intecorrências no prontuário do cliente.

OBSERVAÇÃO:

- Este procedimento deverá ser orientado ao cliente, para que o mesmo possa o mais breve possível, realizá-lo sem auxilio.

DRENAGEM DE TÓRAX

Colocação de um tubo entre as pleuras, par drenagem de materiais patológicos acumulados no espaço pleural.

Finalidade:- Pneumotórax; (ar proveniente do pulmão, esôfago);- Hemotórax (sangue);- Hidrotórax; (secreção serosa ou purulenta, suco gástrico);

Responsabilidade:

Médico e equipe de enfermagem (auxiliando no procedimento, cuidando da drenagem e curativos).

TROCA DO SELO D’ ÁGUA FRASCO NÃO DESCARTÁVELMateriais Necessários:

- Um frasco de 1.000 ml (frasco coletor com tampa), graduado;- Extensão de látex de 1,5 metro;- Esparadrapo 50 cm;- Água esterilizada 500 ml;- Uma pinça Kelly com proteção;- Um par de luvas estéril;- Um pacote de curativo;- Gaze 01 pacote.

Procedimento:

- Lavar as mãos;- Reunir o material;- Explicar o procedimento e finalidade ao cliente;- Abrir o pacote esterilizado do frasco de drenagem;- Colocar a quantidade de água esterilizada no frasco, de modo que o intermediário longo (do vidro) fique imerso 2 cm na água;- Colocar no frasco de drenagem um rótulo que informe: leito, nome, quantidade da solução, hora da troca, data e assinatura de quem trocou;- Pinçar o dreno de látex do cliente com pinça Kelly protegida;- Calçar as luvas;

- Retirar a rolha do frasco, deixar escorrer o conteúdo do tubo e conectá-la ao novo frasco, observando se o tubo ;- Observar a oscilação de coluna d’água de acordo com a respiração profunda;- Observar o aspecto e medir o volume de líquido drenado;- Lavar as mãos;- Recompor a unidade e recolher o material;- Deixar o cliente em ordem;- Anotar no prontuário o procedimento feito.

TROCA DO SELO D’ÁGUA FRASCO DESCARTÁVEL

MATERIAIS NECESSÁRIO:

- Cuba rim;- Esparadrapo 30 cm;- Um par de luvas estéreis;- Um pacote de curativo.

Procedimento:- Com o dreno pinçado retira a tampa do frasco colocando-a sobre

cuba rim estéril;- Lavar o frasco com soro fisiológico;- Colocar a quantidade de soro fisiológico ou água esterilizada no

frasco, de modo que o intermediário longo (no frasco) fique imerso 2 cm na água;

- Fecha o frasco;- Abre a pinça do dreno;- Observar a oscilação de coluna d’água de acordo com a

respiração profunda;- Observar o aspecto e medir o volume de líquido drenado;- Colocar no frasco de drenagem um rótulo que informe: leito,

nome, quantidade da solução, hora da troca, data e assinatura de quem trocou;

- Colocar no frasco de drenagem uma tira de esparadrapo de 2 cm de largura em sentido vertical demarcar no esparadrapo com um traço horizontal o nível da água;

- Lavar as mãos;- Recompor a unidade e recolher o material;- Deixar o cliente em ordem;- Anotar no prontuário o procedimento realizado.

OBSERVAÇÕES GERAIS:

- Trocar diariamente os frascos de drenagem e sempre que - A retirada da extensão de látex do dreno de tórax só deverá ser

feita pelo médico ou pelo enfermeiro;- A troca do frasco de drenagem torácica e o curativo, deverão ser

feitos pelos técnicos e auxiliares de enfermagem;- Obstrução do dreno por coágulos; aí faz-se a ordenha; utilizar a

própria mão direita deslizando-a através do látex com auxílio de algodão embebido em álcool, deve ser feito com muito cuidado.

QUANTO A MOBILIZAÇAO DO CLIENTE:

- A qualquer mobilização com o cliente, recomenda-se pinçar o dreno para evitar acidentes;

- Orientar o cliente para deambular com o frasco de drenagem em nível mais baixo em relação em relação ao tórax;

- Estimular o cliente em relação a movimentação e exercícios respiratórios;

- Transportar o cliente em cadeira de rodas ou macas com o frasco coletor do dreno de tórax em nível mais baixo ou pinçado.

RETIRADA DO DRENO:

- A retirada do dreno é realizado pelo médico cirurgião;- Ordenha o dreno, pinça a extensão próximo ao dreno;- Retirar o curativo, passar anti-séptico e retirar os pontos que

fixam o dreno;- Pedir para o cliente inspirar profundamente e conter a respiração

no momento da retirada;- Fixar próximo ao local do dreno, a metade da tira larga do

esparadrapo com gaze, retirar o dreno em movimento seguro e vedar esse orifício com o restante do esparadrapo;

- Este curativo só deve ser trocado após 48 h.

OXIGENIOTERAPIA

FINALIDADE:- Aumentar a capacidade respiratória;- Prevenir lesões provocadas por hipóxia;- Administrar uma quantidade de O2 superior à do ar.

MATERIAL:- Fonte de oxigênio;- Bandeja contendo:- Kit de Oxigênio (01 umidificador, 01 fluxômetro, 01 intermediário);- 250 ml de soro fisiológico;- Cânula/cateter nasal ( óculos, sonda para oxigênio);- Gaze 01 pacote;- Esparadrapo ou micropore 10 cm.

PROCEDIMENTO:- Lavar as mãos;- Preparar o material (abrir o pacote com Kit de oxigênio),

colocando a água destilada no umidificador, um pouco acima do meio;

- Se necessário, conectar o umidificador ao fluxômetro e ao intermediário;

- Proteger o material e encaminhá-lo à unidade;- Explicar o procedimento ao cliente;- Conectar o fluxômetro à fonte de oxigênio e testar o fluxo pela

extremidade do intermediário;

Se a cânula nasal:- Introduzir as extremidades da cânula com duas protusões no

nariz do cliente;- Ajustar as hastes restantes atrás da orelha do cliente, regulando a

fixação no crânio;- Conectar a cânula ao intermediário;

Se cateter nasofaríngeo:- Medir a profundidade de introdução medindo da ponta do nariz ao

lóbulo da orelha do cliente, marcando;- Lubrificar cateter com gaze embebida em soro fisiológico;- Deslizar o cateter pelo assoalho de uma das narinas, até o local

marcado;- Não forçar a sonda, evitando lesão; havendo resistência, tentar a

outra narina;

- Fixar o cateter, utilizando esparadrapo ou micropore e conectá-lo ao intermediário;

- Prender o intermediário ao leito, deixando folga par que o cliente possa se mover;

- Abrir e regular a válvula da saída do oxigênio, de acordo com o prescrição (volume/minuto);

- Permanecer junto ao cliente, enquanto o mesmo se adapta ao tratamento observando suas reações;

- Deixar o ambiente em ordem e lavar as mãos;- Registrar na evolução de enfermagem: data, horário,

volume/minuto, material gasto no procedimento;- Anexar, ao prontuário, o impresso próprio de controle de oxigênio:

anotar data e horário do inicio e término em cada período, volume/minuto e assinatura.

Se máscara facial simples:- Mostrar a máscara para ao paciente e explicar o procedimento;- Certificar-se que o umidificador está cheio até a marca indicada;- Conectar a tubulação calibrosa da máscara ao umidificador;- Ajustar a concentração de oxigênio desejada no frasco

umidificador;- Ajustar a velocidade do flixo até a produção da névoa desejada

(geralmente 10 a 12 I/min.);- Aplicar a máscara ao rosto do cliente e ajustar vas fixações para

que ela se encaixe fermente;

Se máscara de venturi:- Mostrar a máscara de Venturi ao cliente e explicá-lo o

procedimento;- Conectar a máscara à fonte de O2 com uma tubulação leve;- Abrir o fluxômetro de oxigênio e ajustá-lo na velocidade prescrita

(geralmente com indicação na máscara). Verificar se o oxigênio está fluindo pelos orifícios de ventilação na máscara;

- Colocar a máscara de Venturi sobre o nariz e a boca do paciente e a baixo do queixo. Ajustar a fita elástica;

- Certificar-se de que os critérios para entrada de ar não estão obstruídos pela roupa de cama do cliente;

- Se for utilizado grande umidade;- Conectar o umidificador a uma fonte de ar comprimido;- Acoplar uma tubulação corrugada calibrosa ao umidificador e

conectá-la ao encaixe de grande umidade na base da máscara Venturi.

Observações:

- Observar os sinais vitais e nível de consciência com freqüência;- Trocar o kit de Oxigênio (fluxômetro + Umidificador) a cada 24 h;- O uso do Kit é individual;- O cateter de oxigênio deve ser trocado a cada 24 hs, alterando o

orifício nasal e realizando higiene nasal com soro fisiológico.- Certificar-se de que o umidificador está cheio até a marca

indicada;- Fixar avisos de NÃO FUMAR;- Ver com profissional médico se há necessidade de colher sangue

arterial para avaliar a gasometria arterial;

NEBULIZAÇÃO

Forma de tratamento curativo e preventivo das várias afecções das vias respiratórias, através de substâncias associadas a um gás – comprimido ou oxigênio.

Finalidade:- Fluidificar secreções do trato respiratório;- Oxigenar o cliente;- Tratamento de afecções.

Matérias necessários:- Fonte de oxigênio ou ar comprimido;- Kit de nebulização (máscara simples ou de Venturi, nebulizador,

extensão plástica);- Fluxômetro;- Água estéril ou soro fisiológico 05 ml;- Medicação prescrita;- Fita adesiva;- Saco plástico descartável (coletor de urina).

Procedimento:- Lavar as mãos;- Separar o material, certificando-se de que esteja em perfeitas

condições de uso;- Colocar a fita adesiva identificando;- Levar o material para a unidade do cliente;- Explicar ao cliente o que vai ser feito, posicioná-lo

confortavelmente, solicitando sua colaboração;

- Adaptar o fluxômetro a fonte de oxigênio ou ar comprimido, e o nebulizador ao fluxômetro;

- Colocar água estéril ou soro fisiológico (conforme prescrição médica) no copo do nebulizador, acrescentar a medicação, quando prescrita;

- Testar a aparelhagem antes de instalá-lo no cliente, observando a saída da névoa;

- Instalar a máscara no rosto do cliente ajustá-la a boca e nariz;- Solicitar ao cliente que respire com os lábios entreabertos;- Regular o fluxo do oxigênio (em geral 5 litros/min.) e deixar ligado

por 15 a 20 minutos;- Desligar o fluxômetro e arrumar a unidade do cliente deixando o

Kit de nebulização protegido no saco plástico;- Lavar as mãos;- Anotar o procedimento no prontuário e intercorrências.

OBSERVAÇÕES

- Anotar para o cliente que estiver em uso de oxigênio contínuo após a nebulização ligar o oxigênio conforme prescrição médica;

- Monitorizar a freqüência cardíaca antes e depois do tratamento nos pacientes que fazem uso de broncodilatadores;

- O uso do Kit de nebulização é individual;- O nebulizador deverá ser desinfectado a cada 24 horas;- Após o uso do nebulizador desprezar a água restante no copo;- Se caso for usar máscara de Venturi deve adaptar a extensão

plástica corrugada estéril, e controlar o fluxo de oxigênio conforme prescrição médica.

PREPARO DO CORPO PÓS-MORTE:

MATERIAL:

Bandeja contendo:

- 02 pares de luvas não estéril;- 02 ataduras de crepe de 10 cm;- Tira de esparadrapo de 10 x 10 cm, dividida ao meio;- Algodão não-estéril;- 01 pinça de assepsia (de higiene íntima);

Material para higiene: compressas, sabão e bacia; 01 lençol; Invólucro plástico próprio; Biombo; Maca sem colchão (própria); Máscaras.

PROCEDIMENTO: Verificar no prontuário se foram constatados: óbito e horário; Esvaziar o local, proporcionando ambiente privativo ou colocar

biombos ao redor do leito; Lavar as mãos; Calçar luvas; Colocar máscaras; Posicionar corretamente o corpo; Desligar todos os equipamentos; Retirar as sondas, cânulas e drenos; Fazer higiene corporal, trocando curativos e recolocando prótese

dentária, se necessário; Tamponar os orifícios naturais do corpo, com algodão seco,

montado em pinça longa, de tal maneira que não apareça o algodão;

Sustentar a mandíbula com atadura de crepe; Unir as mãos sobre a cintura e fixá-la com atadura de crepe

(metade); Juntar os pés e amarrar com a outra metade da atadura; Fixar a primeira tira de esparadrapo no tórax com a identificação

do óbito;- Nome completo;- Número de matrícula;- Data;- Hora do óbito;- Assinatura do funcionário;

- Enrolar o invólucro de plástico de dentro para fora, vestir no corpo começando pelos pés, desfazendo as dobras e fixando com esparadrapo ao final;

- Fixar a segunda tira de esparadrapo, contendo as mesmas informações da primeira tórax, sobre o invólucro;

- Passar o corpo para maca e restante dos materiais contaminados e desprezá-los em local apropriado;

- Reunir e empacotar os pertences do cliente, protocolar e entregá-los ao serviço de supervisão na ausência da família;

- Encaminhar o corpo ao necrotério;- Retirar as luvas e máscara;- Lavar as mãos;- Comunicar ao funcionário da limpeza para desinfecção da

unidade;- Encaminhar material, instrumentos e medicamentos não

utilizados aos setores de origem, com guia de devolução devidamente preenchidos.

OBSERVAÇÕES: Anotar na evolução de enfermagem:- Data e hora do óbito;- Nome do médico que constatou o óbito;- Equipamentos e materiais retirados do corpo;- Materiais utilizados no preparo do corpo;- Encaminhamentos feitos/assinar.

PROTOCOLOS MÉDICOS

PUNÇÃO ABDOMINAL OU PARACENTESE

Finalidade: remover líquido da cavidade peritoneal através de uma punção de parede abdominal.

MATERIAL:Bandeja contendo:

- Pacote para paracentese;- 01 pacote de curativo pequeno;- 02 pacotes de gazes 4 x 4;- 01 gelco nº 14;- 01 seringa descartável 20 ml;- 01 agulha 30 x 8;- 02 pares de luvas estéreis;- 01 equipo;- 20 ml de xilocaína a 2% s/vasoconstrictor;- 02 frascos de vidro de 1000ml;- 05 cm esparadrapo;- Máscaras;- Cuba rim;- 01 bola de algodão embebida em 01 ml de álcool 70%;- 10 ml álcool iodado.

PROCEDIMENTO:- Encaminhar o material próxima ao leito do cliente, explicando o procedimento;

- Instruir o paciente para urinar o mais completamente possível imediatamente antes da paracentese;- Verificar os sinais vitais;- Lavar as mãos;- Posicionar o cliente na posição Fowler com as costas, braços e pés apoiados (sentado ao lado da cama é a posição freqüentemente usada);- Expor o abdome do cliente;- Abrir o material na mesa auxiliar com técnica asséptica;- Auxiliar o médico, fornecendo o material solicitado;- Calçar luva, quando necessário e trocar frascos de drenagem, anotando débito e característica do líquido drenado;- Manter drenagem até alcançar volume prescrito pelo médico, em geral a drenagem é limitada a 1-2 litros;- Após a drenagem fazer pequeno curativo no local da punção;- Organizar o ambiente, encaminhando o material utilizado para o local apropriado e dispensando os cuidados necessários;- Verificar se há solicitação de exame do líquido drenado, identificar o frasco e encaminhá-lo ao setor devido;- Colocar o cliente em posição confortável no leito e tranqüilizá-lo;- Lavar as mãos;- Observar local de punção, anotando surgimento de:

- Extravasamento de líquido;- Algia;- Sinais de infecção.

Registrar procedimento, intercorrências e material utilizado no prontuário.

OBSERVAÇÕES:- Monitorizar SSVV rigorosamente 4/4 horas, observando evolução do cliente;- Verificar surgimento de complicações:

Hipertensão Taquicardia Oligúria Palidez Tontura Alteração do nível de consciência Dor abdominal intensa Edema escrotal, etc Manter pequeno curativo no loca.

PUNÇÃO VENOSA CENTRAL (PASSAGEM DE INTRACATH):

MATERIAL:*Bandeja contendo:

- Bandeja para punção de subclávia;- 1 Intracath (adulto ou infantil)- 3 pacotes de gaze 4x4- 1 seringa de 20ml- 1 agulha descartável- 1 equipo- 1 envelope de fio mononylon 3.0 com agulha de 3 cm;- 1 lâmina de bisturi número 15;- PVPI alcoólico 15 ml- Éter 5 ml- Esparadrapo 30cm- 1 par de luva estéril- Xilocaína a 2% 10ml- 1 bola de algodão embebida em 1 ml de álcool à 70%- Cuba rim- Solução a ser infundida

Suporte para soro

Biombo s/n Mascara

PROCEDIMENTOS:

Lavar as mãos; Preparar solução a ser infundida, conectando o equipa

ao frasco retirando o ar; Encaminhar o material próximo ao leito do cliente,

explicando o procedimento; Colocar o cliente em decúbito dorsal horizontal, com um

coxim ou frasco de soro sob a cintura escapular no sentido longitudinal com a cabeça voltada para o lado oposto da punção;

Colocar a máscara; Abrir a bandeja para punção, evitando contaminação; Fazer antissepsia do frasco de xilocaína e pendurar a

solução prescrita; Fornecer material solicitado pelo médico, auxiliar no

procedimento; Proceder curativo quando não for realizado pelo médico; Organizar o ambiente encaminhando material

contaminado ao expurgo, dispensando cuidados específicos com os perfuro-cortantes e posicionando o cliente confortavelmente no leito;

Lavar as mãos; Preencher folha de gastos corretamente e anotar

intercorrências no prontuário.

OBSERVAÇÕES:- O curativo deve ser trocado a cada 48 hs. (datar o esparadrapo);- Trocar sempre que molhar ou sujar;- Sempre que houver suspeita e ou infecção retirar o cateter e

encaminhar a ponta para laboratório para realização de cultura com antibiograma.

PUNÇÃO LOMBAR

Finalidade:

- Colher o liquor (LCR) para exame, medur (e avaliar) a pressão liquórica, determinar a eventual presença de sangue no liquor, detectar bloqueio medular subaracnóide, injetar contraste para exames radiológicos ou administrar antibióticos por via intracateter direta, em determinadas infecções.

Material:

- Bandeja contendo:

* Pacote para punção lombar;* 02 pacotes de gaze 4x4;* 01 seringa descartável 20ml;* 01 agulha 30x8;* 01par de luvas estéreis;* 02 frascos pequenos estéreis para exame, (quando for necessário coletar amostra de liquor);* 5ml de éter;* 20ml álcool iodado;* 5 cm de esparadrapo;* Máscaras;* Cuba rim.

Procedimento:

- Lavar as mãos;- Encaminhar o material próximo ao leito do cliente, explicando o procedimento;- Posicionar o cliente em decúbito lateral, com as costas voltadas para o médico, mantendo o travesseiro;- Abrir o material na mesma auxiliar, observando técnica asséptica;- Solicitar que o cliente mantenha as costas fletidas, aproximando os joelhos do queixo, aumentando, assim, o espaço entre os processos espinhosos vertebrais, bem como padrão respiratório normal;- Fornecer o material solicitado pelo médico, auxiliando-o durante o procedimento;- Caso haja necessidade de coleta de amostra de liquor para análise laboratorial, identificar corretamente o frasco contendo a amostra com o nome completo, leito, tipo de material, tipo de exame, data e hora e enviá-lo imediatamente ao laboratório junto com requisição de exame devidamente preenchida;

- Organizar o ambiente e encaminhar o material contaminado para local apropriado, dispensando cuidados necessários;- Lavar as mãos;- Manter cliente confortável no leito em decúbito dorsal com cabeceira a 30 graus por algumas horas;- Anotar no prontuário a técnica realizada, reações do cliente, material utilizado e envio de amostra de liquor ao laboratório, se houver.

OBSERVAÇÕES:

- Durante todo o procedimento promover apoio psicológico ao cliente;- Após a punção lombar, o cliente pode apresentar enxaqueca occipital, palpitante, especialmente em posição ortostática;- Proteger local de punção com pedaço de esparadrapo e atentar para extravasamento.

PUNÇÃO TORÁCICA OU TORACOCENTESE :

FINALIDADE:- Retirada de líquido e ar da cavidade pleural;- Aspiração do líquido pleural para diagnóstico;- Biópsia pleural;- Instalação de medicamentos no espaço pleura.

MATERIAL:- Bandeja contendo:- Pacote de punção torácica;- 01 vidro de 1000 ml;- 01 equipo;- Esparadrapo 5 cm;

- 01 gelco nº 14;- 01 seringa descartável 20 ml;- 01 agulha 30x8;- 02 pacotes de gaze 4x4;- 02 frascos pequenos estéreis para exame;- 5 ml éter;- 10 ml álcool iodado;- 10 ml de xilocaína a 2% sem vaso;- 01 par de luvas estéril;- 01 bola de algodão estéril embebido em 1 ml de álcool a 70%;- Máscaras.

PROCEDIMENTO:- Lavar as mãos;- Encaminhar material próximo ao leito do cliente, explicando o

procedimento que será realizado;- Posicionar o cliente sentado à beira do leito, com as pernas

apoiadas em local apropriado, com o braço do lado a ser puncionado elevado e também apoiado de costas para o médico, ou de acordo com a solicitação do médico;

- Abrir o material na mesa auxiliar, observando técnica asséptica;- Fornecer material solicitado pelo médico, auxiliando-o durante o

procedimento;- Depois da retirada a agulha, comprime-se o local da punção e

aplica-se um curativo estéril;- Observar durante e após o procedimento estado geral do cliente e

ficar atento às possíveis queixas;- Após o procedimento encaminhar o material colhido para o setor

apropriado devidamente identificado (leito, nome, tipo de material colhido, exame solicitado, médico), e anexar o pedido do exame;

- Lavar as mãos;- Deixar o cliente repouso no leito;- Recolher material contaminado para central material;- Anotar no prontuário o procedimento, gasto, quantidade e

aspecto, do líquido e o nome do médico que realizou;- Deixar unidade em ordem.

OBSERVAÇÃO:

- Pode ser necessário um recipiente com formol para colocar a peça caso seja solicitada a biópsia;

- Examinar o cliente a intervalos com visitas a taquipnéia, desmaio, hipotensão, vertigem, opressão no tórax, tosse incontrolável, muco com rajas de sangue, taquicardia e sinais de hipoxemia;

- Oferecer apoio psicológico ao durante todo o procedimento.