UNESP – UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

FACULDADE DE MEDICINA – HOSPITAL DAS CLÍNICAS

Seção Técnica de Quimioterapia

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

NA PREPARAÇÃO E ADMNISTRAÇÃO

DOS QUIMIOTERÁPICOS

Elaborado pela:

Enfª ANTONIA LEONILDA SUMAN

Introdução:

A quimioterapia antineoplásica, ou seja, a utilização de agentes químicos isolados ou em combinação, com o

objetivo de tratar os tumores malignos, tem-se tornado uma das mais importantes e promissoras maneiras de

combater o câncer. É uma modalidade de tratamento sistêmico da doença , que contrasta com a cirurgia e a

radioterapia, mais antigas e de atuação localizada. A abordagem sistêmica tornou possível a cura de leucemias

linfomas, além de permitir o tratamento precoce de metástases não detectáveis.

Pode ser empregada com objetivos curativos ou paliativos, dependendo do tipo do tumor da extensão da

doença e da condição física do paciente.

A associação da quimioterapia e outras formas de tratamento são bastante comuns. Seu emprego antes e

depois da cirurgia e/ou radioterapia para promover a erradicação de micrométases constitui a quimioterapia neo-

adjuvante e adjuvante, respectivamente.

O ataque indiscriminado promovido pelas drogas antineoplásicas às células de rápida proliferação cancerosas

ou normais produz indesejáveis efeitos colaterais ou tóxicos conhecidos e extremamente temidos pelos indivíduos

que necessitam submeter-se ao tratamento. São comuns os tabus, as idéias preconcebidas e os temores

desesperam os pacientes e acabam por afasta-los das possibilidades de cura. É fundamental que, além do seu

papel técnico relacionado com o manuseio de drogas, a enfermeira atue como um multiplicador de informações

corretas a respeito do tratamento quimioterápico, dissipando dúvidas e desfazendo tabus, temores e preconceitos

enraizados entre os pacientes e a população em geral.

Classificação dos Antineoplásicos:

As drogas quimioterápicas são classificadas de duas maneiras principais: de acordo com sua estrutura química

e função a nível celular e de acordo com a especificidade no ciclo celular.

A primeira classificação divide os antineoplásicos em seis grupos(ou sete, se incluirmos os medicamentos

hormonais):

AGENTES ALQUILANTES

ANTIMETABÓLICOS

ANTIBIÓTICOS ANTITUMORIAS

NITROSURÉIAS

ALCALÓIDES DA VINCA

MISCELÂNEA

AGENTES ALQUILANTES

Causam alterações nas cadeias do DNA, impedindo sua replicação. São drogas ciclo celular não específicas

capazes de destruir células em repouso ou em processo de divisão ativa, porém, as últimas são mais sensíveis aos

efeitos tóxicos. Sua atuação é rádiomimética, semelhantes aos ocasionados pela radioterapia. Os agentes

alquilantes mais comuns são: mescloretamina, ciclofosfamida, clorambucil, bussulfan, streptozocin, ifosfamilda,

melfalan, tiotepa e cisplatina.

AGENTES ANTIMETABÓLICOS:

Os antimetabólicos são estruturalmente semelhantes aos metabólicos naturais, essenciais ao funcionamento

celular. Por isso, são capazes de “enganar” a célula, incorporando-se a ela, bloqueando a produção das enzimas

necessárias à sintese de substâncias fundamentais ou interpondo-se às cadeias do DNA e RNA, transmitindo

mensagens errôneas.

Os principais quimioterápicos antimetabólicos são: methotrexate, mercaptopurina, tioguanina, fluorouracil,

citarabina, e floxuridine.

Os efeitos colaterais comuns dessas drogas são a mielodepressão, a alopecia, e mucosite.

A leucopenia é a mais severa toxidade hematológica observada, seguida de trombocitopenia. A toxidade

gastrintestinal é manifestada por náuseas, vômitos, diarréia e mucosite.

ANTIBIÓTICOS ANTITUMORAIS

Os principais antibióticos antitumorais são: dactomicina, doxorrubicina, daunorrubicina, bleomicina, mitomicina,

e mitoxantrona.

NITROSURÉIAS:

Somente três drogas consistem o grupo: a carmustina(BCNU), a lomustina(CCNU e o strepzocin.

ALCALÓIDES DA VINCA:

Os alcalóides da vinca, também chamados inibidores mitóticos , são substâncias extraídas da planta Vinca

rosea originária dos Andes e da América Central. São drogas ciclo celular específicas com atuação exclusiva sobre

células em fase de mitose. Fazem parte do grupo a vincristina e a vimblastina. Etoposide e Teniposide são dois

derivados semi-sintéticos da podofilotoxina em uso clínico como antineoplásicos.

MISCELÂNEA:

Desse grupo fazem parte drogas antineoplásicas com mecanismo de ação variados, frequentemente

desconhecidos, pouco compreendidos ou diferentes daqueles descritos anteriormente. Possuem características e

toxicidades diversas, são elas:

● Procarbazina, droga absorvível por via oral, atravessa a membrana hematoliquórica e está associada à mielo e

neurotoxidade, náuseas e vômitos e eritema cutâneo generalizado.

● Hidroxiuréia é uma droga ciclo celular específica(fase S), também absorvível por via oral e intensamente

mielodepressora.

● Asparaginase, outro antineoplásico pertencente ao grupo, é uma enzina capaz de destruir as reservas

exógenas do aminoácido asparagine, vital ao processo de síntese protéica das células tumorais, incapazes de

produzir esse aminoácido essencial endogenamente. É indicada exclusivamente no tratamento de pacientes

com leucemia linfóide aguda e linfoma linfoblástico. Seu efeito colateral mais importante é a anafilaxia, mais

freqüente após aplicações endovenosas e/ou repetidas. Está associada também associada à neuro e a

hepatoxidade.

AGENTES HORMONAIS

Os agentes hormonais mais frequentemente utilizados são os andrógenos, os estrógenos, os antiestrogênios,

os progestagênios, os corticosteróides e os agentes anti-adrenais.

Aspectos Relativos a Segurança dos Pacientes:

As drogas quimioterápicas devem ser preparadas dentro da mais rigorosa e absoluta técnica asséptica, pois

destinam-se frequentemente a pacientes imunodeprimidos, que pela doença base, quer pela própria quimioterapia

e/ou radioterapia. Evidentemente, esse cuidado relacionado a assepsia deve acompanhar toda e qualquer

manipulação de drogas, especialmente para uso parental, porém ressaltamos a importância desse aspecto quando

se trata de paciente oncológico: pequenos descuidos podem ocasionar graves quadros de infecção e septicemia.

A atenção às doses e esquemas terapêuticos empregados é fundamental: pequenas variações ou erros podem

provocar danos letais ao paciente! Leia e releia a prescrição, quantas vezes forem necessárias, antes de preparar o

quimioterápico. Além disso, deve-se rechecar a dosagem antes da administração. Quando possível solicite a

conferência de outro colega, pois infelizmente não são raras as prescrições quase ilegíveis e confusas.

Cabe ao médico, preferencialmente oncologista clínico, a prescrição do quimioterápico, porém é importante

que o enfermeiro(ou outro profissional que manipula antineoplásicos) conheça ou tenha acesso a informações sobre

dosagem, garantindo dessa forma maior segurança ao paciente.

O calculo da dosagem é baseado no peso e altura do paciente.

Aspectos Relativos a Segurança do Operador e do Ambiente:

As drogas antineoplasicas, em geral, interferem no processo de síntese do DNA, RNA e/ou proteínas, levando

a morte celular imediata ou na primeira tentativa de divisão. Sabe-se que os tecidos tumorais são particularmente

suscetíveis a esse efeito porém outros tecidos especialmente os de de rápida divisão celular, também o são. Alem

disso, muitos desses agentes são comprovadamente carcinogênicos, fato constatado pela alta incidência de

segundo tumor entre o grupo de pacientes que fizeram uso essas drogas. Essas informações levaram ao

questionamento sobre a possibilidade de riscos ao pessoal envolvido na manipulação de quimioterápicos.

O real efeito da exposição crônica a pequenas quantidades de agentes citostáticos durante seu preparo e

administração permanece desconhecido. No entanto, muitas pesquisas concluiram que ocorre aumento significativo

da atividade mutagênica, perceptível através da análise da urina do pessoal envolvido na manipulação da

quimioterapia. Um estudo nesse sentido foi realizado pela University of Texas School of Public Health. Foram

analisadas amostras de urina de nove farmacêuticos que trabalharam durante cinco dias consecutivos na

reconstituição de drogas citostáticas. Nas amostras coletadas no primeiro dia de trabalho a urina não mostrava

substâncias mutagênicas. No entanto, elas apareceram apartir do segundo dia e foram aumentando

progressivamente, atingindo níveis significativos do quarto ao sexto dia. Porém no oitavo dia, após dois dias de não-

exposição, as amostras de urina continham níveis mínimos de substâncias mutagênicas. O grupo controle,

constituído de farmacêuticos não envolvidos com manipulação de antineoplásicos, apresentou níveis baixíssimos ou

mesmo nulos dessas substâncias, sem flutuações de valores durante a semana. A pesquisa inclui o controle da

exposição a outros fatores considerados mutagênicos, como cigarro, álcool, medicamentos e certos alimentos.

Outros estudos nesse sentido conseguiram provar o aumento da atividade mutagênica entre indivíduos que

reconstituem drogas quimioterápicas.

Tentativas de identificar anormalidades citogenéticas, tais como aberrações cromossômicas e troca de

cromátides irmãs, trouxeram resultados igualmente conflitantes. Stiller, Barale e outros não detectaram diferenças

nesse sentido entre o grupo de pessoas expostas e não-expostas aos antineoplásicos. Já Nikula, Norppa e Waksvik

constataram uma incidência significativamente maior dessas alterações nos indíviduos que manipulam citostáticos.

Nikula considera o tempo de exposição uma importante variável a ser considerada. Seu estudo comprova uma

relação diretamente proporcional entre a quantidade de aberrações cromossômicas e o volume de horas dedicado

ao trabalho com quimioterápicos.

Sotoniemi e cols. relatam a lesão de fígado permanente em três enfermeiras que trabalharam durante seis, oito

e dezesseis anos respectivamente em sala de quimioterapia. O autor conclui que danos ao figado podem ser

relacionados com a intensidade e o tempo de exposição aos antieneoplásicos. Não encontramos nenhum outro

estudo a esse respeito.

Hirt's e cols. Encontraram ciclofosfamida na urina de duas enfermeiras que trabalhavam em uma clínica de

câncer e não tomavam nenhuma precaução especial no manuseio de citostáticos. Demonstraram também que a

ciclofosfamida pode ser absorvida pela pele íntegra. Por outro lado, outro grupo de pesquisadores procuraram e não

detectaram cisplatina na urina de dez farmacêuticos e enfermeiros que frequentemente preparavam e administravam

essa droga. Cabe ressaltar que esses profissionais utilizavam medidas de proteção ambiental e pessoas efetivas.

Alguns trabalhos relacionam o manuseio de quimioterápicos com problemas reprodutivos, tais como aumento

da incidência de abortos espontâneos, porem não são questionáveis nos aspectos relacionados com a metodologia

científica.

Crudi descreveu um grupo de enfermeiras que desenvolveu efeitos colaterais semelhantes aos descritos pelos

pacientes(vertigem, náusea, cefaléia, reações de pele e mucosa e reações alérgicas). O autor conclui que a

manipulação dessas drogas num local pequeno e mal ventilado pode ter contribuído para o aparecimento desses

sintomas. Esse trabalho tem sido alvo de diversas críticas, pois envolve variáveis subjetivas e não-mensuráveis.

Outros estudos pesquisaram a contaminação ambiental durante a manipulação de drogas. Em um

deles(Klenberg & Quinn) dois farmacêuticos da Universidade da Califórnia mediram a quantidade de fluorouracil e

cefalotina(o segundo não-citostático) dispersa no ar durante a manipulação com essas drogas em capela de fluxo

laminar horizontal. Esse tipo de equipamento mantém a esterilidade da área de preparo da droga através do

fornecimento de ar filtrado em fluxo horizontal. A corrente de dar área de preparo dirige-se diretamente ao operador.

A quantidade média detectada de flurouracil e cefalotina por litro de ar durante a rotina de preparo foi de 0,03 e 0,05

microgramas respectivamente. É uma porção significativa que contamina o ar e pode ser absorvida pelo operador ou

qualquer outra pessoa que frequente o local. Algumas drogas causam efeito irritante sobre a pele, mucosas e outros

tecidos quando absorvidos pela epiderme ou em contato com os olhos, tais como a carmustina, a mecloretamina e o

strepzocin.

A liberação dessas drogas para o ar ocorre, principalmente, através de aerosóis que são produzidos durante a

manipulação, como, por exemplo, a retirada de ar e medicamento da seringa quando se mensura o volume preciso a

ser administrado. A contaminação do operador ocorre através da inalação dos aerossóis dispersos no ar, do contato

direto da droga com os olhos ou com a pele e da ingestão de alimentos ou líquidos contaminados.

Embora divergentes e não-conclusivas, essas pesquisas sugerem riscos ao pessoal que manipula

antieoplásicos. Alem disso, desconhecemos os efeitos a longo prazo. Por isso, é indispensável o estabelecimento de

medidas que previnam a contaminação.

NORMAS RELATIVAS AO PREPARO DAS DROGAS:

● O preparo deve ser centralizado em área especialmente estruturada para esse fim, freqüentada

exclusivamente pelo pessoal envolvido no manuseio da droga.

● Toda a manipulação deve ser efetuada em capela de fluxo laminar vertical classe II, preferencialmente com

exaustão externa. Esse equipamento garante proteção pessoal e ambiental quando usado adequadamente,

pois o fluxo de ar filtrado incide verticalmente em relação à área de preparo a seguir é totalmente aspirado e

submetido à nova filtragem. O operador deve utilizar paramentação adequada que inclui avental fechado

frontalmente com mangas longas e punhos ajustados, luvas especiais, de latex, grossas não entalcadas,

descartáveis e longas(devem cobrir os punhos). Caso as luvas disponíveis na instituição não correspondam

essas características, utilizar dois pares de luvas. Qualquer que seja a luva deve ser trocada a cada trinta

minutos. Proteger a superfície de trabalho com um forro de papel absorvente e trocá-lo pelo menos uma vez

ao dia. Limpar a capela de fluxo laminado com álcool 70% e semanalmente contaminá-la com um agente

alcalino seguido de água.

● Lavar as mãos antes da colocação das luvas e após retira-las.

● Não beber, comer ou fumar na área de preparo das drogas. Essa medida tem como objetivo evitar a ingestão

de quimioterápicos.

● Ao abrir uma ampola de quimioterápico, envolver a parte superior com uma lâmina de gaze para impedir a

liberação de aerossóis, a contaminação da pele e cortes acidentais. Se o conteúdo necessitar adição de

diluentes, injetá-lo lentamente na parede lateral da ampola.

● A diluição e a aspiração de quimioterápico contido em frasco-ampola deve ser cuidadosa, respeitando o

equilíbrio das pressões de dentro e de fora do frasco, de maneira a evitar a liberação de aerossóis ou de

gotículas de drogas sobre a superfície de trabalho. Evitar a ingeção de pressão positiva, infundir lentamente o

diluente e permitir escape de ar excessivo para dentro da seringa antes de desconectá-la do frasco-ampola.

Recomenda-se o uso de um dispositivo com filtro que permite a entrada de ar e impede a saída de aerossóis.

● As conexões seringa-agulha-equipo devem estar firmes e seguras. Recomenda-se o uso de conexões “com

rosca”(luerlocks)

● Desprezar dentro do próprio frasco de quimioterápico o excesso de droga que eventualmente foi aspirado.

NORMAS RELATIVAS À ADMINISTRAÇÂO DAS DROGAS:

● Administrar as drogas com as mãos enluvadas. Lavar as mãos antes e depois de calçar as luvas.

● Recomenda-se o uso de avental fechado frontalmente, com mangas longas e punhos ajustados enquanto se

administram antineoplásicos. Máscaras e óculos de proteção são opcionais.

● Quando utilizar o injetor lateral do equipo de soro para aplicação de quimioterápicos protegê-lo com lâminas de

gaze ou algodão em álcool 70%, pois freqüentemente ocorre vazamentos, saída de aerossóis e gotículas.

Manter a proteção até a retirada da agulha.

● Utilizar lâminas de gaze ou um saco plástico impermeável durante o procedimento de retirada de ar do equipo,

de forma a evitar a contaminação ambiental e pessoal.

● Proteger as conexões dos cateres e lâminas de gaze ou algodão embebido em álcool 70% quando

desconectá-las para aplicar as drogas.

NORMAS RELATIVAS AOS DESCARTÁVEIS E FRASCOS VAZIOS DE DROGAS:

● Após a aplicação da droga não reencapar a agulha ou desconectá-la da seringa.

● Desprezar a seringa conectada à agulha em recipiente impermeável e rígido (resistente a punção), identificado

como “lixo perigoso” ou “lixo tóxico”, e encaminhá-lo para incineração.

● Desprezar frascos vazios de soro com quimioterápicos, equipos, gazes, luvas e algodão contaminados,

ampolas e frascos-ampola em recipiente fechado, identificado como “lixo perigoso” ou “lixo tóxico” e

encaminhá-lo para incineração.

NORMAS RELATIVAS À CONTAMINAÇÂO AMBIENTAL PESSOAL:

● Avental e luva contaminados devem ser imediatamente descartados.

● Lavar exaustivamente com água corrente e sabão a área de pele que entrou em contato direto com a droga.

Não utilizar agentes germicidas.

● Se a contaminação ocorreu nos olhos, estes devem ser irrigados com soro fisiológico durante cinco minutos.

● O indivíduo contaminado deve procurar atendimento médico imediato. A instituição deve documentar essas

exposições no prontuário do médico do funcionário.

● Para limpar superfícies contaminadas, paramentar-se com avental, dois pares de luvas e óculos de proteção.

Utilizar papel ou compressa para absorver a droga e, em seguida, lavar a área com detergente e enxaguá-la

com água. Desprezar o papel e/ou compressa no recipiente destinado aos descartáveis contaminados.

● A Sociedade Americana de Farmacêuticos Hospitalares recomenda o uso de um spill kit, ou seja, um pacote

de materiais especiais para limpeza de superfícies contaminadas. O spill kit contém: dois pares de luvas,

óculos de proteção, saco plástico selável, mascara especial com filtro, avental e propés descartáveis, uma

concha pequena para recolher fragmentos de vidro e uma etiqueta especial para identificação de lixo

contaminado e perigoso.

● Nos EUA, grande parte das instituições documenta os episódios de contaminação ambiental em todos os seus

detalhes: local, droga e quantidade, pessoas envolvidas e procedimento de limpeza adotado.

NORMAS RELATIVAS AO MANUSEIO DOS PACIENTES

● Utilizar avental e luvas no manuseio de secreções e excretas dos pacientes que recebem ou receberam

quimioterapia nas últimas 48 horas.

● Desprezar secreções e excretas com cuidado para evitar contaminação através de respingos.

● Manusear a roupa de cama contaminada com luva. Embalar em saco plástico fechado e identificar como roupa

contaminada antes de encaminhar a lavanderia.

NORMAS RELATIVAS AO PESSOAL

● Manter um registro do pessoal que manipulam citostáticos rotineiramente com dados completos para

seguimento clínico e pesquisas.

● Manter programas de treinamento de reciclagem dirigidos aos indivíduos que manipulam quimioterápicos,

enfatizados nos aspectos relacionados com os riscos ocupacionais e normas para reduzir contaminação.

● Somente pessoal treinado deve preparar e administrar citostáticos.

● Supervisionar o cumprimento das normas de segurança

● Mulheres grávidas e nutrizes devem ser afastadas das atividades que envolvam manuseio de antineoplásicos.

● Limitar o número de pessoas que manipulam quimioterápicos.

● Sistematizar uma avaliação médica periódica, incluindo exames laboratoriais específicos, tais como o

hematológico e provas de funções hepáticas, renal e pulmonar, de 6 em 6 meses e RX de Torox uma-vez ao

ano.

Administração de Quimioterápicos:

As drogas antineoplásicas podem ser administradas através das seguintes vias:

Oral, Intramusucular, Subcutânea, Endovenosa, Intrarterial, Intratecal, Intraperitoneal, Intrapleural, Intravesical,

Administração Tópica e Intra-Retal.

Qualquer que seja a via de administração, certos cuidados são fundamentais.

O primeiro deles é a atenção rigorosa à prescrição médica: nome da droga, dose e via de aplicação e

identificação completa do paciente. O segundo cuidado refere-se aos aspectos de segurança relativos ao preparo

dos quimioterápicos. Os rigores de assepsia e as medidas de proteção do operador são importantes e

indispensáveis durante todo o processo de aplicação dos antineoplásicos. O conhecimento da droga nos seus

aspectos de diluição, conservação, estabilidade, incompatibilidades e fotossensibilidade são essenciais. Voltamos a

salientar a importância de um manual ou bulário que compile essas e outras informações importantes sobre cada

quimioterápico. Além disso, o enfermeiro deve estar informado a respeito da velocidade de aplicação: algumas

drogas podem ser administradas em um a dois minutos, enquanto outras requerem uma infusão bem mais lenta, sob

risco de ocasionar hipotensão severa ou reação anafilática. Fundamental também é o conhecimento dos efeitos

colaterais desses medicamentos, especialmente daqueles imediatos a aplicação. Finalmente, o enfermeiro deve

conhecer cada antineoplásico no seu aspecto relativo à toxidade dermatológica local: quais são vesicantes

(provocam irritação severa e necrose local quando infiltrados fora do vaso sanguíneo) e quais são irritantes (causam

irritação cutânea menos intensa quando são extravasados; porém, mesmo adequadamente infundidos no vaso

sanguíneo, podem ocasionar dor e reação inflamatória no local de punção e ao longo da veia utilizada para

aplicação).

Indiscutivelmente, a via endovenosa é a mais utilizada para aplicação dos agentes quimioterápicos.

Quimioterapia Via Oral(VO):

Em geral, apresentam-se sob a forma de comprimidos ou cápsulas, embora a solução liquida injetável também

possa ser administrada via oral como é o caso do fluorouracil, por exemplo.

A via oral é utilizada para drogas de boa absorção gastrintestinal e não-irritativas à mucosa (ou pelo menos,

pouco irritativas) e aos indivíduos conscientes, livres de vômitos e de dificuldades de deglutição.

O manuseio dessas drogas também deve ser feito com luvas ou evitando-se a colocação das mesmas

diretamente sobre as mãos. Um bom recurso é utilizar a própria tampa do frasco como coletor do comprimido ou

cápsula.

A diluição do medicamento se necessária, deve ser feita somente em água e recomenda-se a administração

logo a seguir.

O recurso de fracionamento da dose diária em três a quatro tomadas e a ingestão da droga à noite são úteis

para minimizar as náuseas e os vômitos, porém não se aplicam a todas elas. O comprimido de ciclofosfamida por

exemplo, deve ser administrado pela manhã, de preferência em jejum, pois dessa forma é possível promover uma

boa hidratação via oral durante o dia, indispensável na prevenção das toxicidades renal e vesical.

Caso o paciente vomite logo após a ingestão do quimioterápico, deve-se repetir a administração. Vômitos

insistentes obrigam a adição de antieméticos.

Quimioterapia Via Intramuscular e Subcutânea(IM e SC):

A toxidade dermatológica local de grande parte dos quimioterápicos impede a aplicação intramuscular e

subcutânea dessas drogas. Além disso, a absorção mais lenta e menos precisa constitui-se em mais um fator

limitante a essas vias de administração.

Podemos enumerar as seguintes drogas aplicáveis dessa forma: ASPARAGNASE(IM), BLEOMICINA(IM OU

SC), CITARABINA(IM OU SC), METHOTREXATE(IM OU SC). Droga IM, administrar na região Glútea.

Evitar aplicação de fricção excessiva e calor no local puncionado, pois dessa forma podem ocorrer alterações

da droga e sua absorção, especialmente quando se tratar de asparaginase.

As drogas devem ser diluídas em pequenos volumes de diluentes. Em geral utiliza-se soro fisiológico 0,9% ou

água destilada.

Quimioterapia Via Endovenosa(EV):

Técnicas de Administração:

Escolha e punição da veia:

A administração através da rede venosa periférica é a mais comum no nosso meio. Porém requer treino e

habilidade técnica, especialmente quando se aplicam drogas VESICANTES.

Técnica de administração “EM PUSH”:

A administração “em push” é feita através de seringa lentamente. Usar soro fisiológico 0,9% como veículo, e

deixar infundir gota a gota enquanto administra a droga e sempre com um algodão embebido com álcool 70%

embaixo da conexão da agulha. Nunca abrir o sistema durante a administração. Administrar ma Via Lateral do

dispositivo.

Observar constantemente a área puncionada durante a aplicação do quimioterápico, principalmente se a droga

for vesicante. Ficar atento as queixas do paciente e interromper a administração se suspeitar de qualquer

intercorrência.

Infusão contínua:

Para aplicação dos quimioterápicos sob infusão contínua, o volume de diluente é freqüentemente especificado

pelo médico oncologista clínico que prescreve a droga, porém a enfermeira deve conhecer as quantidades

recomendadas para aplicação de cada antineoplasico. A veia puncionada deve receber inicialmente o soro livre do

quimioterápico e somente após certeza das boas condições de infusão do vaso se deve acrescentar a droga ou o

soro contendo a droga. Quimioterápicos vesicantes não devem ser administrados sob infusão contínua através de

rede venosa periférica sem o recurso de um cateter central, ou seja, um cateter cuja extremidade atinja as

proximidades do átrio direito.

Quimioterápicos VESICANTES:

Provocam irritação severa com formação de vesículas e destruição tecidual quando extravasados, ou seja,

infiltrados fora do vaso sanguíneo.

Extravasamento:

Os efeitos tóxicos locais variam desde um desconforto passageiro na área de aplicação da droga até quadros

de necrose tissular severa, com comprometimento irreversível dos nervos e tendões. As reações cutâneas mais

graves e exuberantes devem-se ao extravasamento de drogas vesicantes nos tecidos vizinhos à veia puncionada.

Extravasamento é o escape de drogas do vaso sanguíneo para os tecidos circundijacentes. A morbidade

depende da droga, da quantidade extravasada e sua concentração e do intervalo entre o fato e seu reconhecimento

e tratamento.

Drogas vesicantes são aquelas que provocam irritação severa com formação de vesículas e destruição

tecidual quando infiltradas fora do vaso sanguíneo.

Drogas irritantes provocam reação cutânea menos intensa quando extravasadas.

SINAIS E SINTOMAS DE EXTRAVASAMENTO:

O início dos sinais e sintomas pode ocorrer imediatamente ou alguns dias ou semanas após a aplicação. As

reações imediatas são:

-Queimação

-Desconforto Local

-Eritema

O extravasamento de drogas vesicantes especialmente daquelas capazes de ligar-se ao DNA celular ocasiona

alterações tardias, como:

-dor

-edema

-enduração

-ulceração

-vesículas

-necrose

-celulite

-inflamação

PREVENÇÂO DO EXTRAVASAMENTO:

A prevenção do extravasamento, especialmente de drogas vesicantes, é fundamental, pois mesmo em

quantidade mínima produzem danos importantes nos tecidos, nervos e tendões circunjacentes.

1. Não administrar droga vesicante em infusão contínua prolongada(mais de uma hora) através de veia periférica

puncionada com butterfly ou jelco. Nesses casos, há necessidade de caterização venosa com intracath,

preferencialmente de localização central ou cateteres de longe permanência.

2. Evitar o uso de veias puncionadas há mais de 24 horas, mesmo que apresentem bom retorno venoso.

3. Evitar punção de membros:

-inferiores

-submetidos à irradiação

-edemaciados

-com lesões ou metástases

-correspondentes a mastectomia

-submetidos à cirurgia (especialmente com exérese ganglionar)

-com distúrbios motores e/ou sensoriais (plegia, paresia, parestesia).

-excessivamente puncionados

4. Escolher a veia que ofereça a melhor proteção às articulações, tendões nervos e cause menor prejuízo

anatômico e fundamental caso ocorra extravasamento. Nesse sentido são mais adequadas veias do antebraço

por serem mais calibrosas; menos tortuosas e móveis distantes de articulação; e, além disso, o

extravasamento nessa área provoca danos funcionais menores e oferece melhor condição cirúrgica. Ignoffo e

Freidman (1980) recomendam a seguinte ordem de preferência na escolha venosa:

1-antebraço

2-dorso da mão

3-punho

4-fossa antecubital

Evitar escolhas de veias rígidas e endurecidas, com alterações de cor e doloridas. Temos preferido iniciar

punções no dorso da mão, ou seja, caminhamos de distal para proximal.

5. A fossa antecubital deve ser evitada ao máximo, apesar de oferecer as veias mais calibrosas e acessíveis, pois

no local existem estruturas importantes(artérias, nervos, tendões) que quando lesadas, levam ao

comprometimento articular, de difícil correção, ocasionando prejuízo funcional do membro(contratura,

imobilidade) frequentemente irreparável.

6. Frequentemente os pacientes oncológicos apresentam uma rede venosa de difícil punção e visualização.

Alguns fatores podem ser responsáveis pela precariedade venosa desses indivíduos, tais como:

● Múltiplas punções, não só para administração de drogas quimioterápicas como também para transfusões

sanguíneas, hidratação, antibioticoterapia, colheita de sangue etc.

● Trombocitopenias frequentes decorrentes do tratamento quimioterápico ou da doença oncológica.

● Fragilidade capilar ocasionada pelo déficit nutricional associado a doença

● Ação esclerosante e irritante das drogas antiblásticas que levam a uma gradual obliteração e fibrose

venosa.

Alguns recursos podem ser utilizados para promover a dilatação dos vasos e facilitar a vizualização e punção:

Aplicação de calor:

● compressa ou bolsa de água quente

● imersão do membro em um recipiente contendo agua quente durante dois a três minutos.

● Garroteamento:

● garrotear apenas o fluxo venoso(checar a presença de pulso no membro garroteado)

● proteger a pele sob o garrote

● não manter o membro garroteado durante mais de dois minutos

Evitar tapinhas sobre a veia, pois são dolorosos e podem lesar o vaso. Para provocar maior enchimento

venoso, deslizar o polegar sobre a área de punção no sentido distal para proximal. Outro recurso é solicitar o

rebaixamento do braço, de forma a dificultar o retorno venoso ou a movimentação da mão(abrir e fechar) e do braço

(fletir e estender) diversas vezes.

7. Puncionar cuidadosamente a veia escolhida. Evitar jelco ou agulha comum: o primeiro pode retardar a

percepção de pequenos extravazamentos e o segundo é de difícil imobilização e fixação.

Puncionar com agulha especial, como o Dispositivo Intima N° 22.

8. Fixar com adevisos pequenos preferencialmente micropore de 1,5 cm garatindo imobilização da agulha dentro

do vaso. Evitar cobrir com adesivos o local de implantação da agulha, o que impediria o reconhecimento

imediato de reações locais e infiltração da droga. Solicitar ao paciente a manutenção do membro ou mão

imóvel durante a aplicação da droga.

9. Certificar-se do posicionamento correto da agulha antes de aplicar o quimioterápico através das seguintes

manobras:

● administrar inicialmente o veículo, ou seja, soro ou água destilada(“lavagem” da veia)

● testar o retorno venoso

● observar a área da punção edema e hiperemia são sinais de extravasamento.

● Observar as queixas do paciente: dor, queimação e “agulhadas” são sintomas de extravasamento.

10. Em geral, recomenda-se a aplicação dos quimioterápicos vesicantes antes dos não-vesicantes, pois a

veia está mais estável e menos irritada no início do tratamento e, por isso, menos suscetível a lesões, ruptura e

espasmo.

11. Sempre que possível a infusão dos quimioterápicos, especialmente os vesicantes, devem ser feitas “em

push”, ou seja, através do infusor lateral do equipo do soro utilizado como veículo, para que o antineoplástico

possa ser administrado sem interrupção do soro.

12. O retorno deve ser checado pelo menos a cada 2ml de droga administrada. Manter o veículo sob infusão

rápida, garantindo uma diluição adequada do quimioterápico.

13. Manter a área puncionada sob observação constante durante o período de infusão do antienoplásico,

especialmente se se tratar de droga vesicante.

14. Instruir o paciente para reportar imediatamente qualquer anormalidade: dor, queimação, formigamento,

prurido ou “agulhada”.

15. Após aplicação da droga, “lavar” a veia com pelo menos 20 ml de soro.

Tratamento do Extravasamento

As medidas preventivas da infiltração de antineoplásticos são fundamentais, pois tratar o extravasamento é

controvertido com resultados frequentemente precários. No entanto, o reconhecimento e tratamento precoce de

pequenas infiltrações, previne quadros de lesão severa, com consequências desastrosas para o paciente. Os sinais

e sintomas de extravasamento incluem:

● Diminuição ou parada do fluxo de soro

● Aumento da resistência à infusão de droga

● queixas do paciente(dor, queimação, “agulhada”)

● edema ou eirtema

● diminuição ou parada do retorno venoso

Medidas básicas:

Assim que o extravasamento é reconhecido, deve ser tratado de acordo com um protocolo consistente definido

pela instituição. Em face de um extravasamento, sugerimos as seguintes medidas:

● Para imediatamente a infusão e manter a agulha no local.

● Conectar uma seringa ao dispositivo ou agulha e aspirar a medicação residual aí existe e se, possível, parte

daquela extravasada para os tecidos.

● Aplicar o antídoto recomendado caso haja indicação.

● Remover a agulha e elevar o membro acima do nível do coração

● Apesar das controvérsias, preconiza-se para todas as drogas, com exceção dos alcalóides da

vinca(vincristina e vimblastina) a aplicação de gelo ou compressas geladas durante quinze a vinte minutos

pelo menos quatro vezes por dia nas primeiras 24 a 48 horas. O frio causa vasoconstricção local,

retardando a expansão da droga para os tecidos vizinhos, diminuindo o metabolismo celular e

consequentemente a absorção da droga vesicante.

● Aplicar compressas quentes durante quinze a vinte minutos pelo menos quatro vezes por dia quando a

droga extravasada é vincristina, vimblastina ou etoposide.

● Notificar o médico do paciente e registrar ocorrência no prontuário ou outro ingresso específico. São

importantes os seguintes dados: data e horário, tipo de agulha e calibre, local, droga(s) administrada(s) e

sequência, quantidade extravasada, sinais e sintomas apresentados, tratamento realizado e assinatura da

enfermeira responsável.

Antídotos:

Os antídotos devem ser administrados imediatamente após a infiltração, através da mesma agulha, após

aspiração da maior quantidade possível de droga infiltrada ou via intradérmica. O objetivo é limitar o processo de

inflamação local, inativar a droga remanescente e removê-la rapidamente do local. Seu uso deve ser prescrito pelo

médico ou autorizado por protocolo definido pela instituição.

Corticosteróides:

Objetivos: reduzir a reação inflamatória e a dor; limitar o processo de ulceração e necrose.

Tipos: Dexametasona 4mg/ml, sulfato de hidrocortisona e creme de hidrocortisona 1%.

Solução: Dexametasona: 1ml; sulf, hidrocortisona 25 a 50 mg/ml extravasado.

Vias de aplicação: através da mesma agulha pela qual houve o extravasamento ou intradérmica.

Indicações: extravasamento de daunorrubicina, doxorrubicina, strepzocin e mitomicina.

Bicarbonato de sódio:

Objetivos: aumentar o pH local e neutralizar a droga extravasada, pois a estabilidade química e a solubilidade

dos antineoplásicos é, em geral, pH dependente.

Solução: bicarbonato de sódio 8,4%, 5 ml.

Vias de aplicação: através da mesma agulha pela qual houve o extravasamento ou introdumica. Indicações:

extravasamento de doxorrubicina, vincristina, vimblastina, daunorrubicina e em especial, a carmustina.

Tiossulfato de sódio:

Objetivos: aumentar o pH local e neutralizar a droga extravasada.

Solução: tiossulfato de sódio 10%, 4 ml + 6 ml de água destilada, injetar 4 a 10 ml.

Vias de aplicação: através da mesma agulha pela qual houve o extravasamento ou intradérmica.

Indicações: extravasamento de dactinominicina , dacarbazina, mitomicina e em especial mecloretamina.

Observação: não comercializável no Brasil deve ser solicitada sua manipulação farmacêutica.

Hialuronidase:

Objetivos: o ácido hialurônico acelera a difusão da droga, aumentando a permeabilidade celular.

Solução: hialuronidase 150U/ml, injetar 1ml

Vias de aplicação: intradérmica

Indicações: extravasamento de vincristina e vimblastina.

Obsevação: nome comercial: Hyalozima®

Ácido ascórbico:

Objetivos: diminuir a agregação da droga ao DNA celular

Solução: ácido ascórbico 50mg/ml, 1ml.

Vias de aplicação: através da mesma agulha pela qual houve o extravasamento ou intradérmica.

Indicações: extravasamento de dactinomicina e mitomicina.

Tratamento Cirúrgico:

Extravasamento grandes de drogas concentradas ocasionam ampla necrose tissular, cujo tratamento inclui,

necessariamente, desbridamento cirúrgico e, algumas vezes, enxerto de tecidos. Especialmente quando a droga

envolvida é a doxorrubicina, daunorrubicina ou epirrubicina , o desbridamento cirúrgico da área afetada é importante

para promover a retirada do quimioterápico agregado ao DNA das células, prolongando a lesão. Infelizmente, lesões

em nervos e tendões nem sempre são reversíveis. Nesses casos, o paciente tem disfunção motora e/ou sensorial

permanente.

Conclusão:

As pesquisas continuam em busca de um antídoto perfeito.

Tratar extravasamento não seria necessário caso todas as medidas preventivas fossem adequadamente

realizadas. É papel exclusivamente nosso zelar para que não haja acidentes dessa natureza, que podem ocasionar

danos permanentes ao paciente.

Além das referências pesquisadas, estão neste trabalho experiencias vivenciadas no dia a dia do meu

trabalho, nesta seção técnica de Quimioterapia junto aos pacientes.

Enfª Antonio Leonilda Sumon

COREN/SP-50551

Supervisor Técnico de Seção

Seção Técnica de Quimioterapia

Divisão Hemocentro - HC/FMB/UNESP