Thomaz Nozolini da Silva Leão4*

A fALPACÃO ABDOMINAL SOB O PONTO DE VISTA OBSTÉTRICO

iS N A V E R S Ã O P O R M A N O B R A S E X T E R N A S

DISSERTAÇÃO INAUGURAL

APRESENTADA Á

Escola Medico-Cirurgica do Porto

JULHO —1889

P O R T O

TYPOGRAPHY DA EIÏ1PREZA LITTERARIA E TYPOGRAPHICA

178, RUA DE D. PEDKO, 184

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DIRECTOR

CONSELHEIRO MANOEL MARIA DA COSTA LEITE (VISCONDE DE OLIVEIRA)

SECRETARIO

Ricardo d'Almeida Jorge

C O R P O O A T H E D R A T I C O

LENTES CATHEDRATICOS

4.» Cadeira—Anatomia descripliva e geral João Pereira Dias Lebre. 2." Cadeira—Phrsiològia Vicente (irbino de Freitas. 3 .

a Cadeira—Historia natural dos medica­

mentos. Materia medica Dr. José Carlos Lopes. 4." Cadeira—Patliologia eiterna e tbera­

peutica estorna Antonio Joaquim de Moraes Caldas. H.

;i Cadeira—Medicina operatória Pedro Augusto Dias. 6.

a Cadeira—Partos, doenças das mulhe­

res de parto e dos reeem­nascidos. Dr. Agostinho Antonio do Souto. 7.» Cadeira—Palhologia interna e Thcra­

peutica interna ". Antonio d'Oliveira Monteiro. 8.» Cadeira—Clinica medica Antonio d'Azetedo Maia. !).■'> Cadeira—Clinica cirúrgica Eduardo Pereira Pimenta.

10.'» Cadeira—Anatomia pathologies. . . . Augusto Henrique d'Almeida Brandão. dd.

a Cadeira—Medicina legal, hjgiene pri­

vada e publica c toxicologia Manoel llodrigues da Silia Pinto. l ! ,

a Cadeira—Palhologia geral, semciolo­

gia c historia medica Iílidio Ajres Pereira do Valle. Pharmacia Isidoro da Fonseca Moura.

LENTES JUBILADOS

Secção medica ! '•*• *a ,

'er d'Oliveira Karros.

' José d'Andrade Gramacho. S

« ïa o c i r u r

3 'c a | ïiscond. d'Oliveira.

LENTES SUBSTITUTOS

Secção medica 1 Í"l'!

nio fhái\h Cosla

­j Mammano A. d Oliveira Lemos Junior.

Secção cirúrgica ! £***» h

*m

' Cmek Í6 m

">-' Ricardo d Almeida Jorge.

LENTE DEMONSTRADOR

Secção cirúrgica j R;berto Belarmino do Rosário Frias.

A Escola não respondo pelas doutrinas expendidas nas dissertações e enunciadas nas proposições-

(Regulamento da Escola, de 24 d'abril de 1840, art. 155.0)

DE MINHA 1Í\E

Inda projecta luz no meu futuro ; É inda o meu sacrário, a minha estrella ; Rasguem no livro o que ha de mau e impuro, Paira no que ha de bom, a sombra d'ella.

Luiz OSÓRIO.

A M E U PAE

Comme / Je ne serais jaloux de personne et de rien

Si tu disais : «Mon fils, je suis content c'est bien» Car ce cœur fier que rien de bas ne peut séduire, Ó père, est bien à toi, qui toujurs as fait luire Devant moi, comme un triple et merveilleux flambeau, L'ardeur du bien, l'espoir du vrai, l'amour du beau!

T H . DE BANVILLE.

A MEU IRMÃO

Que felicidade a de hoje, se nossa mãe pudesse cingir-nos no mesmo amplexo, e envòlver-nos n'uni só sorriso !

Á MEMORIA DE MEUS AVÓS

Vir visitar n'um sonho a mente dos que amamos Morar no peito seu,

E da vida o maior consolo que levamos, E conquistar o céu.

Luiz DE MAGALHÃES.

Á MEMORIA DE MEU PADRINHO

Um sopro a chamma apaga, um sûpro a acccnde Um momento dá vida, e outro a tira.' Sem principio no berço a vida ascende ? No tumulo ? . . . Depois ? . . . Nada respira :

Tumulo e berço ! Dois mysteries juntos ! Abysmos ambos ! Cada qual sem fim ! Ambos respeito, como eguaes assumptos Só nascer e morrer ! O mundo é assim.

A. Luso.

Jj. ^J/ùazîa <juiya ^/Ccnietro

Como vedes a ausência nada tem que vêr com o esquecimento.

Aos meus afilhados

^cAraima ^JCozcfini cfeznandt

^aêztef J/Cartin4o da <2&ê

Que a Providencia vos dê em prosperidades o que hoje concede aos meus em alegrias!

S?. ^Miaria Q/Tífa cfcinandeò (St(fcofinÂcs Sffîatia c/a o/íuóa (Slféino (Stn/oiic igÂecdozc e/e <s/3atios (Satãs Çtitf

k meus particularíssimos amigos

Dr. Ernesto Augusto Farinha, Antonio Miguel da Costa A. Ferraz

De ces biens passagers que l'on goûte à demi Le meilleur qui nous reste est un ancien ami On se brouille, on se fuit.—Q'un hasard nous rassemble, On s'approche, on sourit, la main touche la main, ' Et nous nous souvenons que nous marchions ensemble, Que l'âme est immortelle, et qu'hier c^est demain.

A. MUSSET.

•

(S'A Sx.mas Sur.as

© . QJî'rqinia dos <£>antoi> cfemandes e

® Z//laria c/e -òima Q/Zczcu/o

Minhas irmãs... não as estima­ria tanto... Minha mãe... não a res­peitaria mais.

A. M. B. de Souza

Que os milhares de bênçãos com que teem coberto o vosso no­me vão recahir sobre vossos filhos centuplicando-lhes em momentos de alegria e de felicidade os que dis-tribuisteis de consolação e de ven­tura ! Vendo-os felizes vós sereis feliz e eu me quedarei contente.

as n u s PARISTES E ESPECIALMENTE A

(Stiuiiâaí' <3/3aiSoàa Vicente (Stnmêaf ®iai> (Stntvnio c/e ê/'aufa. &/3iè(o ojcae c/e z^/ïacedo (Òeivufc (Somaz t&JSatScia.

Quizera abraçar-vos ; mas como realisar o meu desejo se só tenho o pensamento a encurtar a distancia que nos separa?

A O E X . ° S N R

-J)r. cTauòhno çy/oí>è Caãzaé

Muito que dissesse nada significaria <i muito respeito pelo seu caracter, a subida gratidão pela amizade com que me tem querido distinguir.

çy/oãc (Stntonic o/õrancc nuança

Is est amicus qui in re dubla, re juvat : ubi re est opus.

(Plant. Epidic. v. 104/.

Aos meus Íntimos amigos

Albano Vicente Ribeiro Benevolo Ltiiz da Fonseca Fortunato Simões Carneiro Guilherme Martinho da Silva Jorge Pereira Caldas José Agostinho Pereira e Souza Julio da Silva Bettencourt Sebastião Jeronymo Pinto de Carvalho '

Jay me Farinha José Cândido Pinto da Cruz Zeferino' Martins da Silva Borges

José Alberto dos Santos Pbnenta Alexandre Carneiro Giraldes Alexandre Pereira Valverde Corte Real Antonio Lopes Soares Branco e seus irmãos Armindo de Freitas Ribeiro,de Faria Carlos Maria Pereira Eduardo Pereira Pimenta Fernando Antonio da Costa Ferreira Francisco Beirão Henrique Macieira João Baptista de Meyrelles Leão João Simões Castello Joaquim Pereira de Macedo Joaquim Viegas d'Abreu José Heliodoro de Faria Leal José Joaquim Baptista Vieira José Maria Corrêa Gonçalves Jítlio Eugénio Roseira Luiz Moreira Luiz Passos d'Oliveira Valença Manoel Gomes Manoel Maria Portella Junior Manoel. Pinto d'Almeida Dr. José Joaquim Martins da Silva.

Une amitié qui a pu vieillir ne devrait jamais mourrir.

PROV. HÉBREUX.

AO EX.'"" SNR.

Dr. Lab Theodoro de Freitas e Costa Meretissimo sub-delegado de sandc

E A SUA EX."" FAMÍLIA

Sirva a sinceridade para fazer esquecer a ousadia.

ÁS EX."'"" SNR."

D. Annunciada de Bono Carneiro D. Carlota Bettencourt

D. Maria do Carmo C. Vasconcellos Ferraz

E AOS EX.'"" SNRS.

Antonio Simões Castello . Carlos Farinha

E SUAS EX."'" FAMÍLIAS

Respeito, amizade e gratidão.

AO EX.™ SNR.

Francisco Antonio Fernandes E Sua Ex.m" Família

Amigos de meu presado Pae teem jus á minha estima e títulos á minha gratidão.

ÂS EX. SNR.""

D. Adelaide Augusta Pacheco E sua Ex."* família

D. Rita da Conceição dos Santos Fernandes < E suas Ex.'"" manas

D. Romana da Gloria Portugal

AO EX.'"" SNR.

■JJr. <J^eaio &11fon/o QJoeffencowit <QJZai>cue

Em hombridade de caracter podeis encontrar quem vos eguale, nunca quem vos supere; permitti­me col­

loque a par d'ella a minha gratidão e reconhecimento.

AOS EX."1"" SXRS.

Dr. J'ose Curry da Camará Cabral Dr. José TJwmaz de Souza Martins

Como discípulo admirei sempre o vosso talento ; como homem res­

peitei sempre o vosso caracter e aspirei sempre á vossa estima.

A O EX.'"» SNR.

iiôt. KDbomaz t)e Oatuaifoo

Respeito e sympathia.

AOS E X . - PROFESSORES

Antonio Joaquim de Moraes Caldas Pedro Augusto Dias

Honrando-me com a vossa estima fizesteis de mim um orgulhoso.

AOS EX.""" PROFESSORES

Dr. Agostinho Antonio do Souto Antonio d Azevedo Maia

Augusto Henrique d'Almeida Brandão Eduardo Pereira Pimenta

Dr. José Carlos Lopes Manoel Rodrigues da Silva Pinto

Ricardo d'Almeida Jorge

O ultimo dos vossos discípulos , o primeiro dos vossos admi­

radores.

(St <J/lcni>enficz (£liifcmo ^Joùé cíc ^J/Ceòqiiifa

M.mo Thesoiireiro da £.ma mitra

c

(Sto is>x. &?. ^/oùé Jfeieiza c/a ùos/a

e Sx.mos ff/1 es

A minha gratidão nunca poderá recornpensar-vos da amizade com que me hcr.rasteis.

A EX.'"" SXR.'

xà. ùertriuûs Z//tenna c/c 2/ctùccnceûc$

e oua <§x.ma fífíta

AOS EX.™" SNRS.

Auqusto W. Grill e sua (3x.mtt fainitia-

DR. JOAQUIM BESSA

Off. recophecidissamo,

Thomaz Leão.

AOS MEUS CONTERRÂNEOS

AOS E X . - SNRS.

Francisco Pedro Brou Luciano Pego d'Almeida Cibrão

Manoel Rodrigues Costa E Siias Ex.'""" Famílias

Ao Exr Snr. El LIPPE DIAS Meretissimo Capitão de mar e guerra

AOS EX.""" SNRS. DRS.

Carlos Tavares Manoel Vicente Alfredo Costa

Manoel Ferreira Ribeiro

Como prova de muito respeito, e amizade.

AOS EX.""" SNRS.

Claudino Vicente Leitão Izidoro da Fonseca Moura

Offerece mui respeitosamente o

Vosso discípulo e kumilissimo collega

THOMAZ NOSOLINI DA SILVA L E Ã O .

Aos Ex.mos Snrs.

Cohselheiro-Director, Visconde d' Oliceira Conselheiro, Joaquim José Ferreira Dr. Joaquim de Mattos Dr. Julio Estocam Franc/uni.

Possa esta dedicatória mostrar-vos que não esqueci a divida insolvivel que comvosco contrahi.

A Associação Académica de Lisboa

Aos meus ex.mos Professores

Alberto d'Oliveira Antonio Maria Pereira

. Ca rios Augusto Moines a" Almeida Mr. Dupanloup Francisco Antonio Pires Jai/me de Castro Lobinho Zuzarte Dr. José Maria da Costa Alvares Luiz Filippe Leite Manoel Bernardes Branco Mr. Pedainr/ d'Ogée.

Guiasteis os primeiros passos, colhei os primeiros louros.

A'quelles de quem recebi sempre provas ine­quívocas de verdadeira estima e em espe­cial

A O S M E U S C O N D I S C Í P U L O S

Antonio Benevenuto Ladislati Piçarra João Simeão Evaristo da Expectação Pinheiro d'Almeida Antonio Jose' Go?nes João Gonçalves da Costa Joaquim Ferreira, da. Cavada José' Joaquim Fernandes Costa João Lopes do Rio Adriano Pimenta Manoel José da Costa Mattos Manoel de Brito Camacho Antonio Bernardino Roque

AOS, M E U S C O N T E M P O R Â N E O S

Carlos Vaz Raphael Emygdio Croner Antonio Ferreira d'Almeida Fernando 7'ouret Francisco de Pina Vaz Julio Augusto da Costa Malfeito Fernando José d'Almeida Otto Reimer Von Hafe Severiano José da Silva. Arthur Alberto Vaz Pereira José d'Azevedo Vasquinho Gabriel Ajfonso Ribeiro

João Novaes Alberto Goulard de Medeiros ffygino de Souza Carlos Alberto de Lima Antonio Julio Salgado José Pinto de Queiroz Magalhães Pedro Eugénio de Moura Líenrique Homem de Carvalho Augusto Cesar Laforte Álvaro Augusto Celestino Dias.

AOS E X . M 0 S S N R S .

Francisco Pereira Vianna ' Agostinho Duarte Balthazar

Miguel José Maya.

Carlos Alberto Rego Lima, João Caeiro de Carvalho, João P. Caldeira Junior, Joaquim F. da Piedade Alvares.

Uma só cousa nos sobrevive — a saudade dos que nos estimaram.

Manoel Marques dos Santos

AO EX'"" CORPO DOCENTE

DA

Escola Medico-Cirurgica do Porto

Á vossa deferência attenciosa jul­go tes' correspondido com uma corte-zia digna; á vossa honrosa estima com uma consideração sem lisonjas.

/ *

(Sto (s>x,mo &nr.

■<Ot. LXnicnto <yiuo^do da (soòéa

Se a Escola se orgulha em cha­

mar­vos filho, como me não hei­de ensoberbecer em ter­vos como Pre­

sidente ?

Ut desint vires, tamen ' est laudanda voluntas.

A PALPAÇÃO ABDOMINAL

CAPITULO I

RESUMO HISTÓRICO

Se é de presumir que desde o período mais embryonario da arte obstétrica a idèa da palpação abdominal tivesse nascido no espirito dos parteiros e que ella tivesse mes­mo tido a sua realisação pratica ; é preciso comtudo chegarmos a Mercurius Scipio, em 1601, para encontrarmos uma indicação pre­cisa d'esté meio d'exploraçao externa.

Mais tarde, em 1718, Diónysio, no seu tratado geral de partos, a propósito do dia­gnostico das prenhezes gemellares allude á palpação abdominal, mas as regras do ma­nual operatório só mais tarde são apresen­tadas por Roederer que, dando á palpação o nome de attouchement apenas lhe reco­nhece a utilidade de estabelecer a diagnose da gravidez.

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Smellie e Baudelocque só faliam da pal­pação como meio de reconhecer a presença do feto; Wigand em 1812, procura, allian-do-a á exploração interna, estabelecer as leis da sua applicação á versão por manobras externas.

Joerg, em 1814, insiste na importância d'esté meio d'investigaçao e, em 1829, Sch-mitt, precisando melhor as regras operató­rias, diz ser elle muitas vezes um auxiliar mais profícuo que a exploração interna.

Friederich Hohl, em 1834, alarga-lhe mais o campo e declara poder ella servir ainda para reconhecer a primiparidade ou multiparidade, a época da gravidez, a sua unicidade ou multiplicidade, o seu ou não acompanhamento d'uma prenhez extra-ute-rina, d'um estado mórbido ou d'um obstá­culo mecânico que venha tornar mais serio e mais grave o trabalho do parto.

Ainda mais, elle serve-se d'ella para de­terminar a viabilidade ou não viabilidade do feto, a sua attitude, o começo ou estado do trabalho e a regularidade e veracidade das dores que geralmente o acompanham.

Velpeau, um anno mais tarde, no seu Tratado completo da arte dos partos de-

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signa-a sob o nome de toque abdominal e aconselha o sea emprego associado ao to­que vaginal ou exercido simplesmente, tor-nando-se n'este caso bi-manual.

Devilliers e Chailiy n'uma memoria lida em 1 842 á Sociedade de Medicina de Paris, mostra quanto ella pôde muitas vezes se­cundar os signaes fornecidos pela ausculta­ção; e, de 1837 a 1843, o Professor Hubert de Louvain ora procura pelos seus escriptos chamar a attenção dos práticos sobre a im­portância d'esta exploração, ora insinua aos seus discípulos as- vantagens d'esté meio, não só como podendo servir á diagnose da prenhez, mas também como podendo dar-lhés o diagnostico differencial das apresenta­ções e posições. ,

Jacquemier, em 1846, com a precisão que caractérisa os seus trabalhos, escreve o Manual da arte dos partos e ahi, ex­planando a importância do toque abdominal, lastima o pouco apreço em que a França o tem tido, enaltece-o na sua applicação á diagnose da prenhez, mas deixa-o quasi na sombra como meio de reconhecimento das apresentações e posições.

Em 1855, Mattel, no Ensaio sobre • o

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parto phijsiologico, dedica o capitulo mais importante da sua obra á palpação abdomi­nal e, não se importando descer ás ultimas minuciosidades, faz resaltar o valor d'esté importante meio de investigação principal­mente sob o ponto de vista obstétrico.

Para elle a palpação abdominal vae co­mo que fortificar, completando-os e com-pletando-se, a auscultação e o toque.

A facilidade da sua applicação, diz Mat­tel, a sua exequibilidade fácil nos casos em que a astúcia tem de intervir em muito; os casos de ulceras venéreas da vulva e va­gina ou de qualquer doeuça ou sensibilidade excessiva dos órgãos genitaes; sempre que o toque não tenha todo o seu valor dia­gnostico ou que a auscultação nos não for­neça resultados exactos; o êxito com que se pôde applicar e.m quasi todas as apre­sentações e posições, nos últimos mezes da prenhez e em quasi todos os tempos do tra­balho ; a sua utilidade ainda nas prenhezes múltiplas já diagnosticando-as, já estabele­cendo as apresentações de cada feto, mos­tram sobejamente a sua grandíssima impor­tância. Na exposição das regras a seguir na palpação abdominal, diz elle ser ella bas-

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tante só por si para lhe dar a apresentação — pelo conhecimento, da cabeça- e a posi­ção—pela exploração do tronco.

G. Murray, era 1858, publica um tra­balho—Diagnostico da posição do feto pela palpação—em que estabelece a ma­neira de proceder e os meios práticos ne­cessários á sua execução, lembrando que um processo semelhante era já empregado por alguns lavradores ao reino animal pa­ra reconhecerem no fim da gestação das ovelhas o numero de cordeiros que have­ria.

Seanzoni nas — Noções theoricas e pra­ticas da arte dos partos (1859) refere-se á palpação como meio de reconhecimento das apresentações e posições; e, nas theses do Dr. Nivert, em 1862, e Edmund Marchai, em 1863, não deixa de apparecer indicado este meio de exploração, se bem que d'uma maneira vaga e summaria n'uma, d'um mo­do pouco ou mal explanado na outra.

Tarmer, no Atlas complementar de to­dos os tratados de partos, publicado em 1865, a par da importância da palpação, expõe d'um modo simples, mas preciso, o manual operatório no diagnostico das apre-

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sen-tações e posições e, dentro d'esté, trata de remover as difficuldades que possam en­contrar os menos familiarisados com este processo de investigação. '

Em 1866, n'uma memoria coroada pela sociedade central de medicina do departa­mento do Norte, o Dr. Belin, apoz um rá­pido resumo histórico da palpação, expõe a maneira de proceder não só na diagnose das apresentações normaes mas ainda na das viciosas.

Lucas Championniére, n'um artigo pu­blicado no seu jornal em 1869, faz ver que, se a palpação abdominal é era geral abso­lutamente desprezada, não é por certo pela difíiculdade que apresenta, mas antes pela inutilidade que lhe imputam. E' a Guyon que elle ouve pela primeira vez a exposi­ção methodica dos principios geraes neces­sários a tal modo de exploração.

Schroeder no Manual dç partos, em 1875, aconselha examinar primeiro se a apresentação é transversal ou longitudinal e só apoz isso investigar então qual o gé­nero de apresentação que se nos depara. Não esquece ao illustre Professor apontar a possibilidade de errarmos o diagnostico

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pela confusão que os fibromas uterinos, so­bretudo os intersticiaes, podem trazer.

J. Chadwick, em 1876, n'uma das suas lições, sem se demorar em encarecer as van­tagens da palpação, que elle presuppõe re­conhecidas, limita-se a descrever a maneira de a executar, reproduzindo sob este ponto de vista o que então se ensinava nas fa­culdades medicas da Allemanha.

Para Otto Spiegelberg—1877—uma pal­pação e pressão enérgicas e continuas seriam mais supportaveis que quando superficiaes, incertas e prolongadas ; e, reconhecida a atti­tude longitudinal ou transversa do feto e a apresentação, facilmente se fixaria a posição.

O dr. Eugénio Hubert, n'uma lição feita em dezembro de 1877, recopilando a histo­ria da palpação, diz que apesar das pessoas authorisadas que d'ella se occuparam, ainda está longe de se estabelecer d'uma maneira precisa e definitiva.

Para Verrier, por exemplo, limitar-se-hia á circumscripção do órgão para ajuizar pela sua elevação da época da prenhez e ainda para constatar o embalanço.

Joulin, apesar de apreciar devidamente a sua importância, descreve-a d'urna maneira

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incompleta e insuficiente. Naîgele e Grenser não se referem á descripção detalhada das différentes manobras, horrorisados pelo es­paço que isso lhes oecuparia, e faliam tão so­mente das condições de dificuldade e impos­sibilidade de a exercerem.

Depaul diz que ella só nos pôde levar a um. diagnostico provável, quando não secun­dada pelo toque, e que mesmo de pouco ser­virá na versão por manobras externas, por­quanto dificilmente se encontram reunidas na mesma mulher condições favoráveis á mãe e ao feto n'uma operação, que raramente é succedida d'êxito.

Finalmente é Pinard, impulsionado, como elle orgulhosamente o confessa, pelos sábios conselhos de Tarnier, seu excellente mestre, que nos vem, apoz uma aturada pratica, mos­trar quantos resultados se podem colher d'esté methodo d'exploraçao, quando simplificado suficientemente, com tan to que assente sobre principios racionaes e precisos e tenha a vul-garisação que elle certamente merece.

Por elle, servindo-me das suas proprias palavras teremos com precisão o grau de desenvolvimento do utero; sua situação; sua forma; a natureza do seu conteúdo;

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apresença, viabilidade, modo de apresen­tação e mesmo a posição do feto.

Assim, este assumpto que só começou a ser mencionado em 1601, por Mercurius Sci-pio, apoz phases de perfeito obscurantismo, de que o fazem surgir Dyonisio e depois Roe-derer com Smellie e Baudelocque por sectá­rios, só vê estabelecida as regras rudimenta­res do seu manual operatório por Wigand e Schmitt no começo do século xix.

E é a partir d'esté momento que os par­teiros allemães se começam a occupar do as­sumpto, modificando e precisando a maneira de proceder, de modo a erigil-o em methodo.

A Bélgica não deixa de apresentar tam­bém um parteiro notabilissimo, Hubert de Louvain, que, desconhecendo os preceitos de Wigand sobre a palpação, reconhece comtu-do a importância do meio e, applicando-se ao seu estudo, estabelece um methodo em nada inferior ao allemão, ficando reservada ao fi­lho, Eugénio Hubert, a gloria de o expor mais tarde.

A França, seguindo este movimento, apresenta Stoltz, Velpeau, Lecorcbé-Colom-be, Chailly, Devilliers, Matteï, Guyon, Tar-nier e Pinard.

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Em Strasburgo também se não desco­nhecia a importância do assumpto, como o confirmava os trabalhos de Marchai e Belin.

Entre nós, se a exiguidade do tempo me não consente o fazer a sua historia, é certo que a sua utilidade é reconhecida e que a ella se recorre sempre com proficuidade e excel-lencia.

CAPITULO II

DIAGNOSTICO DA PRENHEZ

O fim da palpação, assim considerada, deve ter em vista procurar a presença do utero, avaliar seu volume, consistência e forma e reconhecer a natureza do seu con­teúdo.

Exploração do utero — Esvasiada a be­xiga e o recto, colloca-se a mulher em decú­bito dorsal horisontal, com o thorax um pou­co elevado e as coxas em flexão sobre a ba­cia, para assim determinar a resolução dos músculos abdominaes.

Applicadas as duas mãos immediata-mente acima do pubis, exerce-se com ellas uma pressão gradual, suave, e tão pofunda

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quanto ser possa. Na primeira metade cia gravidez, isto basta muitas vezes para que o utero se note e então só nos resta procurar os restantes elementos que hão-de completar a diagnose.

Outras vezes, porém, ou pelo seu pequeno desenvolvimento, ou porque se ache descido na pequena bacia, ou pela grande adiposidade das paredes abdominaes, ou pela grande ten­são em que se achem os músculos d'esta re­gião, será bastante difficil a sua exploração.

Exercendo comtudo uma pressão conti­nua e ganhando terreno com ella em cada expiração, póde-se chegar, mesmo com gran­de facilidade, a explorar a grande bacia e a area do estreito superior.

A resistência e a forma arredondada e liza do fundo do utero uma vez reconhecida, segue-se este órgão até o circumscrever exa­ctamente, auxilianclo-nos para isso do som baço, que nos dá a percussão feita com a mão direita, conservando a pressão com a esquerda, e da sensação do collo do utero fornecida pelo toque vaginal, ou pelo deslo­camento do utero em virtude do movimento impulsivo ou depressivo, que se lhe im­prime.

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Corno a firmeza do utero gravido varia de individuo para individuo e no mesmo d'ins­tante para instante, o que é devido ás con­tracções indolentes do órgão e além d'esté caso só se encontra em certos kystos con­tendo um feto extra-uterino, necessário se torna que a exploração se repita por varias vezes, para destruir qualquer duvida, que possa haver.

A exploração feita até ao 3.° mez da gra­videz, dá-nos o fundo do utero a 9 centime­tres acima do bordo superior da symphyse púbica, collocando-se no 4.° mez a 15 cen­tímetros, avisinhando-se assim do umbigo, que elle excede no 5.° mez.

O utero, a partir do 3.° mez, deixa pois de ser um órgão pélvico para se tornar um órgão abdominal e com este seu movimento ascencional começa a sua inclinação, se bem que ella se faça d'uma maneira muito menos accehtuada n'esta primeira metade da gra­videz, do que na segunda. Esta inclinação faz-se mais geralmente para a direita, sem excluir por isso os casos em que este órgão se encontra quer sobre a linha média, quer mesmo para a esquerda.

Pelo que respeita á sua -forma, sabe-se 5

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que de triangular que era se torna primeiro pyriforme e depois espheroidal.

A sua consistência revela-se-nos pela palpação como a sensação d'uma resistên­cia branda, depressivel sob os dedos, no que se distancia do kysto ovarico, que rola sob os dedos, desloca-se e corno que se es­capa ás nossas investigações. . As contracções indolentes do utero, que

são raras n'este primeiro período, podem, no emtanto, apresentar-se e, se a palpação fôr feita n'essa occasião, podemos facilmente errar o diagnostico. D'ahi a necessidade das explorações repetidas.

Mas a simples- palpação não pôde es­clarecer-]] os completamente sobre a natureza do tumor ; a bexiga., distendida pela urina n'um caso de retroversão uterina, pôde con-trahir-se e dar-nos a mesma sensação de dureza, assim como no caso d'um fibroma sub-peritoneal inserindo-se sobre o lítero por um pedículo extremamente delgado.

Ë necessário, pois, explorar internamen­te o tumor, quer, d'uma maneira directa, introduzindo o dedo na propria cavidade, quer, indirectamente, procurando, pela aus­cultação, reconhecer as pulsações fetaes, ou

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sentir pela palpação ou toque vaginal os mo­vimentos activos ou passivos do conteúdo.

Se casos lia em que o toque vaginal nos dá a sensação perfeita do embalanço, outros existem em que só a palpação abdo­minal nos pôde trazer esse conhecimento.

Os movimentos passivos do feto só po­dem ser reconhecidos do 4.° mez em diante, e para os percebermos pela palpação temos de proceder do seguinte modo : o utero bem limitado e as mãos collocadas de cada lado do órgão, a depressão um pouco brusca de­terminada por uma d'elles, ou dá a esta mesma a sensação do afastamento d'um corpo solido a que se pôde succéder a de retorno, ou então vae produzir na que se conserva fixa um leve choque, occasionado pelo deslocamento do corpo de encontro á parede uterina. E', porém, quando o fundo do tumor se avisinha da região peri-umbi-lical, que o embalanço melhor se nota pela palpação, podendo mesmo dizer-se ser essa a séde d'eleiçâo para a melhor percepção do phenomeno.

A simples apposição da mão á parede uterina pôde ainda dar-nos o choque fetal, que a auscultação confirma e que não só

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denota a presença do feto, como ainda a sua viabilidade.

Na 2.a metade da gravidez, o utero, des-envolvendo-se mais, torna-se mais superfi­cial e, a não ser que uma ansa intestinal tenha ficado interposta ou que a parede ab­dominal se tenha tornado sede duma enor­me infiltração adiposa, a exploração uterina torna-se mais fácil e indicações mais valio­sas se podem tirar da forma d'esse órgão, da tensão da sua parede e do seu movimnto de rotação sobre o sea eixo da esquerda para a direita ou vice-versa, sentido que nos é indicado pela situação dos annexos.

O embalanço que até ao 5.° mez se dava na totalidade do feto, d'ahi por diante, a não ser nos cazos de uma quantidade enorme e anormal do liquido amniótico (hydropisia amniotica por exemplo), limita-se ás partes que conservaram uma mobilidade sufficien-temente independente das regiões visinhas. O choque fetal esse torna-se tanto mais ni-tido quanto mais proximo está o termo da. gravidez.

As percepções particulares dadas pela palpação no caso da morte do feto na ca­vidade uterina variam com a edade do feto,

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duração de retenção no utero e ainda com a epocha da prenhez em que essa morte teve logar.

A morte do feto nos primeiros mezes da gravidez e a sua retenção na cavidade uterina traz-lhe modificações, que são ina­preciáveis na palpação ; outro tanto não suc­cède porém ás que do facto resultam para o utero.

Umas vezes o utero é difficil de encon­trar e delimitar, e isso pode levar-nos a negar o seu desenvolvimento; outras con­trail e-se por tal forma que nos suggère pela sua consistência lenhosa a idea de um fi­broma; outras finalmente apresenta-se mol­le, elástico, renitente, inclinado para um ou outro lado ou occupando a linha media, deslocando-se facilmente e com um volume desproporcional á edade do feto.

A auscultação e o toque n'estes casos só dão resultados negativos ou pouco pre­cisos, ao passo que a palpação, se não per-mitte n'este periodo diagnosticar a prenhez, põe-nos no caminho dos signaes prováveis e em certas circumstancias do signal certo do desenvolvimento uterino.

Na 2." metade da prenhez a palpação

não só presta as indicações relativas ao ute­ro como as que são peculiares ao feto.

Se algumas vezes do 4.° ao 6.° mez se lu-cta com certas difíiculdades no reconheci­mento do utero e feto, o que é certo é que na maioria dos casos o utero torna-se tanto mais sensível quanto mais se approxima cio termo da gestação, e o mesmo se pôde dizer com respeito ao feto.

O utero, a não ser o augmente de volume, que o torna mais accessivel, póde-se apresen­tar nas mesmas condições que na primeira metade da gravidez; o feto, esse perde a sua forma e a consistência dos seus tecidos e as sensações que nos fornece pela palpação, são tanto mais distinctas das que apresentava em vida quanto mais nos afastamos do dia da sua morte. E' assim que faltando-nos apenas nos primeiros dias a sensação dos seus movi­mentos activos, perdemos depois a noção das suas différentes partes, que se tornaram me­nos nítidas, menos resistentes e coin a sua tonicidade menos aecentuada.

O liquido amniótico reabsorve-se, che­gando a desapparecer quasi completamente, e se ak'umas vezes augmenta, é n'alguns casos d'enkvstamento fetal.

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Cora os progressos da maceração, a cabeça perde a sua forma e a sua resistência, dá-se a disjuncção dos ossos, o seu cavalgamento irregular, que nos traz ao tacto a sensação de crepitação. O embalanço pélvico é o que subsiste por mais tempo por ser a região da bacia a que por mais tempo conserva a sua resistência.

Nas molas hijdatiformes, além dos si-gnaes prováveis da gravidez, nota-se na mu­lher um corrimento sero-sanguineo quasi constante e prolongado. A palpação que até ao 4.° mez só nos pôde dar a falta de relação entre o volume do utero e a idade da gravi­dez, d'abi em diante dá-nos a ausência de percepção fetal e pôde orientar-nos no dia­gnostico da mola, principalmente quando tivermos os restantes symptomas a que nos re té rimos.

Nas prenheses extra-uterinas temos a considerar três períodos. No primeiro, que decorre desde o começo da gestação até ao momento da percepção de um ou mais si-gnaes de certeza (õ.° mez), a palpação pôde dar-nos por vezes a constatação de dous tumores, um geralmente mais doloroso e com um desenvolvimento mais rápido do

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que o outro; mas pôde também succéder que o kysto extra-uterino se ache profunda­mente situado na cavidade abdominal, ou se desenvolva por detraz do utero ou entre este e a bexiga, tornando-se inaccessivel á palpação ora o tumor kystico, ora o tumor uterino.

No 2.° período, que vae até á morte do feto, se bem que a palpação seja bastante dolorosa em virtude das péritonites parciaes e frequentes que se desenvolvem n'estas cir-cumstancias, ella dá-nos comtudo com a forma irregular do ventre, um tumor volu­moso, immovel, muitas das vezes lateral, onde se sentem as partes do feto e os seus movimentos — o kysto fetal — e um outro anterior quasi sempre em relação com um dos ramos horisontaes do pubis, pyriíor-me, de base superior e pouco volumoso — o utero.—A confirmação do diagnostico só pôde porém ser dada pelo catheterismo ute­rino e digital.

No 3.° periodo, marcado pela retenção do feto morto, além do reconheci mento das partes fetaes, sensíveis até á transformação do kysto fetal, a palpação percebe ainda os movimentos passivos, a crepitação dos os-

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sos do craneo, o seu cavalgam en to e ainda a tensão do kysto que augmenta com a ac-cumulacão do Liquido.

Nas pvenhezes múltiplas a nossa atten-ção é desde logo attrahida pelo desenvolvi­mento exaggerado do ventre, pelo oedema localisado á região supra-pubica, pela forma bilobalada e irregular do utero independente de toda a contracção e pela presença d'uma depressão longitudinal, imprímindo-se na fa­ce anterior da parede abdominal. A sensa­ção que a palpação nos traz é a da tensão permanente da parede uterina, sensação aná­loga á que se experimenta quando se depri­me uma bexiga de caoutchouc distendida pelo ar e que além d'esté caso só é propria da hydropisia amniotica.

Podemos ainda por ella sentir a exis­tência de um pólo fetal na excavação ou ao nivel das fossas illiacas, a de um outro no fundo do utero ou ao nivel d'um dos flancos e a de um plano resistente fazendo face a um outro ou a uma das outras ex­tremidades do segundo feto, isto sempre que a tensão utero-abdominal ou o grau de osdinaciação o consintam.

O diagnostico da prenhez tripla pôde

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ainda ser feito pela palpação e por vezes com mais vantagem que recorrendo aos ou­tros processos d'exploraçao.

Quando a prenhez é acompanhada de hydropisia amniotica, ha não só o œdema supra-pubico, a forma ovalar do utero mais accentuada, mas também a tensão cons­tante da parede uterina a que já nos refe­rimos.

Nota-se ainda a maior parte das vezes, a'té á ruptura das membranas, mutações de apresentação frequentes e rápidas, devido a que o menor choque, a simples applicação do stethoscopio basta para determinar o des­locamento do feto. E' d'esta mobilidade que resulta a difficuldade em ouvir n'estes casos as pulsações cardiacas do feto. A sensação de em balanço c exaggerada.

A exploração da parede abdominal em' toda a sua extensão permittirá ver um corpo solido, movei, fluctuando n'um liquido. O toque vaginal n'alguns casos só faz reconhe­cer as modificações do collo e a descida mais ou menos pronunciada do segmento inferior do utero, contendo apenas liquido.

E' ainda a palpação poderosíssimo auxi­liar no diagnostico das apresentações epo-

O"* c t

sições, para que deixemos passar este ponto em silencio.

A attitude em eme se deve collocar a mu­lher quando se queira proceder a este géne­ro de explorações deve ser a seguinte : decú­bito dorsal, cabeça ligeiramente curvada, o corpo bastante approximado do bordo do leito, membros inferiores egualmente esten­didos mas levemente afastados, a parede abdominal descoberta desde o pubis até ao nivel da região epigastrica.

O parteiro deve esperar que desappare-çarn as contracções indolentes da prenhez ou dolorosas do trabalho, contracções que quasi sempre se apresentam no começo da exploração.

Deve além d'isso ter o cuidado de con­servar as mãos n'uma temperatura não mui­to baixa, não só para evitar á parturiente essa sensação desagradável, mas ainda para que o sentido tactil se ache mais aperfei­çoado.

Collocando-se em seguida de qualquer dos lados da mulher gravida, comtanto que fique quasi á altura do umbigo, começará por produzir uma prega da parede abdominal com o fim de reconhecer a sua espessura, apoz o

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que procederá ao exame. Para que este ulti­mo seja bem feito, torna-se necessária a no­ção exacta cias situações normaes ou anóma­las que o feto pôde tomar no fim da gravidez e que Pinard resume do seguinte modo :

Situação normal: Apresentação de vér­tice, a cabeça descida na excavação.

Situação que se deve vigiar e manter: Apresentação de vértice, a cabeça ainda não descida.

Situações que se decern modificar: Apre­sentações de pelve, espádua e tronco.

Exploração da excavação. E' por aqui que se deve começar, não só porque é ahi que se ha-de encontrar a extremidade cephaliea, nas condições physiologicas, mas ainda por­que, sendo os pontos de referencia maternos, são constantes, o que não succède com os íetaes.

Precisa-se determinar primeiro o pubis e seus ramos horisontaes, isto é, a parte an­terior do estreito superior, pois que é ella que nos permitte apreciar o grau mais ou menos avançado da descida da região fetal.

Para algumas mulheres que teem a pa­rede abdominal delgada e extensível e o utero em anteversão, ou para aquellas em que exis-

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te uma anteversão da bacia, é necessário pri­meiro levantar o ventre com as mãos, para depois se procurarem os pontos de referencia e explorar a excavação.

Para isso collocam-se as mãos a cinco ou seis centímetros para a direita e para a esquerda da linha media, de modo que as extremidades digitaes estejam em relação com o arco anterior da bacia, e deprime-se em seguida a parede abdominal de cima para baixo, e de diante para traz, costeando os ramos horisontaes do pubis. Três casos se podem dar : ou a excavação se encontra cheia ou incompletamente cheia ou vazia.

Excavação cheia.—Nota-se um corpo arredondado, regular, resistente, caracteres pertencentes á extremidade cephalica, que é além d'isso a que mais frequentemente se encontra antes do trabalho, ou excepcional­mente á pelve; mas n'este ultimo caso os dedos não são detidos bruscamente, quando primem de cima para baixo e sentem pela sua face palmar e não pelos extremos um corpo mais ou menos volumoso e resistente —a, nádega —

Para que a descida das outras regiões se produzisse seria necessário que se dés-

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sem contracções poderosas e frequentes, as quaes nunca se manifestam durante a ges­tação.

O encontro na excavação da extremi­dade cephalica, indica-nos que estamos em face de uma apresentação fixa e definitiva, a não ser que a sollicitação á accomodação seja fraca ou que a bacia seja muito gran­de, porque n'estas circumstancias bastará uma pressão qualquer, actuando de baixo para cima, (a distensão da bexiga, a pleni­tude do recto) para que seja vencida a que actua em sentido inverso. A não ser assim, só se poderão dar mudanças de posição.

Descido o vértice na cavidade, ha sem­pre uma parte do tumor cephalico mais ac-cessivel, mais saliente d'uni lado do que do outro, que é constituida pela região frontal. E com isto temos os dados para diagnos­ticar a apresentação e posição.—Apresen­tação de vértice, tumor cephalico mais ac-cessivelá direita — posição esquerda—; se o tumor é mais saliente do lado esquerdo — posição direita.

Reconhecida a extremidade inferior do ovóide fetal, encontrar-se-ha a superior no fundo do utero, já sobre a linha media, já

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inclinada para um dos lados e reconhecí­vel pelo seu grande volume, irregularidade, menor consistência e acompanhamento das extremidades pélvicas, que podem estar mais ou menos desviadas ou escaparem mesmo á palpação, quando o dorso esteja comple­tamente para diante.

Pela depressão da parede abdominal, que deve ser executada suavemente com as polpas digitaes, querendo determinar a posi­ção, deve procurar-se de que lado se encon­tra o plano resistente continuo que une as-duas extremidades fetaes, o que nem sem­pre é íacll, porque se pode dar a interposição d'uma certa quantidade de liquido amniótico ou da placenta entre esse plano e a parede uterina.

Mas n'esse caso procura-se um dos pla­nos lateraes e, deprimindo a parede abdo­minal do lado opposto, tenta-se obter um termo de comparação, para assim apreciar a differença de -sensação dada pela resistên­cia do plano letal ou do liquido amniótico, e é indispensável que isso se íaça para nos certificarmos da existência ou não de vários productos de concepção, de neoplasmas e particularmente my ornas.

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Excaaação incompletamente cheia. — A area do estreito superior acha-se incom­pletamente obliterada ; a sua regularidade e dureza não são nitidamente percebidas. Ha também a auzencia na região, que desce na excavação, d'ama parte mais accessivel que a outra. Até aqui o mais que se pôde af­firmai' é que se trata d'uma apresentação longitudinal. No íundo do utero encontrar-se-lia o polo fetal superior, e, procurando o dorso, entre este e aquelle teremos o sulco do pescoço, podendo assim diagnosticar a apresentação de pelve.

Excacação oa^ia — A extremidade in­ferior do ovóide fetal encontra-se quer acima da area do estreito superior, quer n'uma das fossas illiacas, e raríssimas vezes se vêem as duas extremidades em correspon­dência com os flancos maternos.

Achada uma das extremidades do feto na fossa illiaca, por exemplo, a outra estará no flanco do lado opposto e só restará o distinguil-as uma da outra, já pelo em ba­lanço notado quando se imprime uma de­pressão brusca á parede abdominal em re­lação com a extremidade cephalica, já pela sensação do sulco cervical. Em seguida pelo

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reconhecimento do dorso pôde diagnosticas­se a posição.

Apresentação de vértice — Posições — Occipito-illiaca esquerda anterior. — A ex-cavação está cheia pela esphera cephalica, mas á direita da bacia os dedos não descem tão profundamente como á esquerda. A mão que explora á direita, dirigida para a sym­physe sacro-illiaca, dá a difïerença d'altura entre o írontal e o occiput. A extremidade pélvica occupa o fundo do utero na linha média, mas as mais das vezes .para a direita. O dorso está para a esquerda e para diante, ao passo que á direita só se encontra a flu-ctuação do liquido amniótico e as extremi­dades fetaes.

Nas multiparas, mesmo que a cabeça te­nha descido na excavação, a pelve repousa na fossa illiaca esquerda, cortando o dorso a parede abdominal diagonalmente.

Occipito-illiaca direita posterior. — No-ta-se o mesmo da precedente, attendendo apenas a que ha inversão dos lados.

Nas variedades posteriores não é raro, mesmo de termo, a pelve dar a sensação de em balanço sem que a quantidade de liquido amniótico seja considerável; deve-se por-

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tanto estar precavido contra esta causa d'erro.

O dorso escapa á exploração, apresen-tando-se o plano lateral esquerdo do feto.

Occipito-illiaca direita anterior.—A ca­beça enchendo a excavação, penetrando os dedos mais profundamente á direita. A pelve no fundo do utero está quasi sempre para a esquerda. O plano resistente occupa todo o lado direito da parede abdominal. O lado esquerdo do feto está em relação com a linha branca.

Occipito-illiaca esquerda posterior. — Sensações inversas da precedente. A pelve pôde dar a sensação d'embalanço. A explo­ração do plano lateral esquerdo do feto tem de substituir a do dorso por não exequível.

Occipito-illiaca transversa. — Esta posi­ção dá-se sempre que a cabeça se ache ao nivel da area do estreito superior, sem ter ainda descido. Nota-se a cabeça muito mo­vei acima da excavação e com a fronte sem­pre mais accessivel d'um dos lados.

Com a cabeça descida só se nota durante a gravidez a variedade transversal no caso de obliquidade anterior exaggerada do utero, ou de estreitamento da bacia de diante para

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traz, quando viciada pelo rachitismo (bacia chata).

N'estas posições a pelve está ao nivel ou acima da fossa illiaca do lado em que a es-phera cephalica é mais sensível. O dorso está collocado transversalmente, o tronco do feto recurvado sobre si mesmo e acima e abaixo do plano resistente dorsal a renitência do liquido amniótico. E' necessário o conhe­cimento d'esta accomodação particular do tronco do feto para se poder estabelecer o diagnostico,-que sem isto se tornaria extre­mamente difficil.

Apresentação da face. — A attitude de tal apresentação é anti-physiologica ; contra ella se oppõem a conformação anatómica do feto e modo de articulação do tronco e ca­beça, que não consentem a extensão como attitude constante, mesmo quando ella for­tuitamente se dê.

Pinard não viu uma só vez, em milha­res de mulheres gravidas por elle observa­das, a face apresentar-se franca e constante­mente no estreito superior, sem que o parto fosse acompanhado de contracções doloro­sas.

Quando ainda se não deu a descida da

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cabeça, esta encontra-se na maioria dos casos n'urna situação intermedia á flexão e á extensão, e então a menor pressão exercida sobre a cabeça pôde extendel-a, dando ao dedo explorador a sensação da face, atravez o segmento inferior do utero.

Taes apresentações não se dão pois em geral senão durante o trabalho e consti­tuindo uma apresentação secundária, para a qual predisporão todas as cauzas activas ou passivas, que fizerem estacionar a extre­midade cephalica ao nivel da abertura su­perior da excavação. Como porém tal apre­sentação se possa dar no momento do parto, posto que a palpação desempenhe n'estes casos um papel menos importante que o to­que vaginal, diremos comtudo o que pode­mos colher n'estas cïrcumstancias.

Notar-se-ha a presença d'um tumor occu-pando metade da pequena bacia, muito ar­redondado e volumoso, mais accessivel d'um dos lados e situado acima, ao nivel, ou abai­xo do estreito superior, conforme o período do trabalho em que se fizer o exame. Le­vando a mão ao fundo do utero, do lado em que o tumor pélvico é mais desenvolvido, reconhece-se a pelve pelos seus caracteres

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próprios. A incurvação do feto sobre o seu plano dorsal, faz com que a exploração d'esté seja mais difficil e só determinada a sua presença pela depressão lenta e pro­funda da parede abdominal, ao passo que as extremidades se nos deparam facilmente ao tacto.

As sensações percebidas para estabelecer o diagnostico são pois : a presença da parte accessivel da extremidade cephalica ao nivel d'uma das metades da bacia e a existência de um sulco separando essa extremidade do dorso, que se prolonga do mesmo lado ; sen­sações, que constituem o signal pathogno­monic© d'esta apresentação, obtido por meio da palpação.

Apresentação pélvica — Durante a pre­nhez, as mãos, explorando a cavidade da ba­cia, nada encontrarão, a não ser nos casos excepcionaes em que a pelve, descendo mais ou menos na excavação, a enche incomple­tamente. A pelve acha-se quasi constante­mente parte em relação com uma das fossas illiacas, parte acima da excavação. Apre-senta-se á palpação sempre volumosa e com as extremidades inferiores ora perfeitamen­te accessiveis, ora escapando-se á explora-

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ção, ora perto mesmo da extremidade fetal superior.

A extremidade cephalica, occupando o fundo do utero, inclina-se as mais das vezes para o lado opposto á fossa illiaca occupada pela extremidade pélvica, e se é de fácil de­terminação, pelo embalanço, quando situada na linha media, já não succède o mesmo quando existe profundamente ou quando se occulta completamente por baixo das costel-las, facto que se observa nas apresentações francas de pelve das primiparas, em que o utero se desenvolve, principalmente á custa dos seus diâmetros longitudinaes.

N'este caso o que ha a fazer é envidar os nossos esforços para tornar a cabeça mais superficial, ou melhor, mais palpável. Porém o signal característico, pathognomonic© da presença dá cabeça fetal no fundo do utero é a constatação do sulco do pescoço, que se determina deprimindo com a polpa dos dedos continua e lentamente a parede abdominal em relação com o tronco do feto.

Posições.— Sacro-illiaca esquerda an­terior.—A pelve occupa a fossa illiaca es­querda; a cabeça, situada no fundo do utero, no flanco direito superficial ou collocada sob

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o fígado; o plano resistente do dorso para diante, dirigido de baixo para cima e da es­querda para a direita, tornando-se inaces­sível a alguns centímetros acima do umbigo.

Sacro-illiaca direita posterior. —Na fossa illiaca direita, volumosa, irregular e acompanhada das extremidades inferiores—a pelve; — no fundo do utero inclinada para a direita e mais fácil de delimitar — a cabeça; — e para a direita e para traz o dorso dei­xando apenas á exploração o plano lateral direito do feto.

Sacro-illiaca direita anterior.—A pelve occupa ainda a fossa illiaca direita, rara­mente acompanhada das extremidades in­feriores, que se dirigem para a esquerda e para traz. A cabeça occupa o fundo do utero quasi sempre inclinada para a esquerda; o dorso á direita, olhando para traz e incur-vando-se por vezes para a esquerda apenas acima do umbigo, outras vezes dirigindo-se francamente para o flanco esquerdo, cortando assim diagonalmente a parede abdominal.

Sacro-illiaca esquerda posterior. — A pelve na fossa illiaca esquerda acompanhada das extremidades inferiores, que se dirigem para a direita e para diante; a cabeça no

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fundo do utero difficil de circumscrever e a maior parte das vezes inclinada para a di­reita, o dorso para a esquerda e olhando para traz, deixando apenas ao taeto o plano late­ral esquerdo.

Apresentação de espádua direita. — As apresentações do tronco era dorso posteriores, se existem durante a gravidez, constituem ape­nas uma excepção e a sua raridade torna-se ainda maior quando as considerarmos duran­te o trabalho.

Posições. — Aeromio-illiaca esquerda. — A excavação vazia. A cabeça occupando a fossa illiaca esquerda e dando a sensação d'embalanço nas multiparas.

No flanco direito,, muitas vezes occulta pelas falsas costellas e em relação com a face inferior do ligado, a pelve.

O dorso, extendendo-se da fossa illiaca esquerda ao flanco direito, descrevendo uma linha curva na região da grande bacia, e approximando-se depois da vertical acima da crista illiaca, umas' vezes apresenta-se olhando directamente para diante, e então a espádua quasi que vae collocar-se por de-traz dos ramos horizontaes do pubis, outras vezes, dirige-se quasi directamente para bai-

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xo, ficando então só sujeito á exploração o plano lateral esquerdo..

Isto durante a gravidez, porque, uma vez rotas as membranas, as duas extremidades fetaes approximam-se da linha media, fi­cando o dorso quasi verticalmente, se bem que sempre' mais dirigido para o lado di­reito.

Apresentação da espádua esquerda. - -Posição acromio-dliaca direita. —A exca-vação vazia como no caso precedente e, du­rante a gravidez, a cabeça, dando-nos a sen­sação de embalanço, principalmente nas multiparas, occupa a fossa illiaca direita. No flanco esquerdo, algumas vezes em rela­ção com as falsas costellas, a pelve; com o dorso succède o mesmo, que na anterior, tanto durante a prenhez como apoz a ru­ptura das membranas, diferindo apenas na direcção da diagonal, que é em sentido in­verso.

Apresentação de espádua direita. — Posição aeromio-iiliaca direita e apresen­tação da espádua esquerda e posição acro-mio-illiaca esquerda. — Como estas se apre­sentam só durante o trabalho, e as contra­cções uterinas se dão a cada instante n'este

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período, a palpação torna-se difficil e por vezes impossível, ao passo que o toque va­ginal dá resultados muito mais nítidos em vista da dilatação do orifício e da descida um pouco mais pronunciada da região fetal.

A palpação, feita no intervallo das con­tracções, dá duas cousas importantes: a ex­tremidade inferior do ovóide fetal n'uma cias fossas illiacas ; a superior irregular e volu­mosa occupando o fundo do utero.

Pôde ainda o feto, durante a gravidez, deitar-se na grande bacia, ficando n'esse caso a cabeça e pelve nos flancos immedia-tamente acima das fossas illiacas ; mas, mesmo sem intervir, estas apresentações po­dem transformar-se no momento do trabalho em apresentação de espádua, pelve, ou mes­mo de vértice.

Palpação mensur adora. — Se encon­trámos nos livros clássicos o ensinamento de que a pelvimetria digital fornece na maio­ria dos casos d'estreitamento da bacia, in­dicações approximadamente exactas sobre ,as dimensões do diâmetro util, nada ahi achá­mos pelo que respeita aos processos a em­pregar para se conhecer o volume cia cabeça fetal durante a gravidez.

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Ha era verdade as medias dos diâmetros da cabeça nas différentes épocas da prenhez, medias porém que se afastam necessaria­mente da verdade quando applicadas a todos os casos. Mas mesmo que o volume da ca­beça fetal fosse sensivelmente o mesmo para todos os fetos, restaria determinar a idade da gravidez.

Alguns apresentam como auxiliares da cràneometria as indicações que se possam obter observando a estatura dos pães, dimen­sões da sua cabeça, sua edade, raça, etc. ; ou­tros, e em particular Matthews Duncan, acon­selham recorrer á crâniometria intra-uterina, meio tão pouco efficaz como pouco pratico ; ainda se pode 'finalmente empregar um com­passo d'espessura para medir a cabeça atra-vez as paredes abdominal e uterina, mas as dimensões assim alcançadas alguns dias an­tes do parto estão longe de corresponder ás notadas no momento do nascimento.

A não ser nos casos d'hydrocephalia, Pi­nard abandona o compasso d'espessura e re­corre á palpação mensuradora, que pratica do seguinte modo:

Sempre que numa mulher gravida, no

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curso do septimo mez, encontra a cabeça ainda não descida, recondul-a acima da area do estreito superior, e abaixa-a de modo que a apresentação seja francamente longitudinal e a cabeça perfeitamente vertical.

Secrura em sesmida a cabeça com as duas mãos, do frontal ao occiput, imprime-]he alguns movimentos de lateralidade afim de a fazer tocar pelo maior numero cie pontos possíveis, na abertura pélvica, feito o que a fixa levando a mão ao nivel do pescoço e premindo de cima para baixo.

Depois, com a outra mão, continuan­do sempre a premir, procura-se o bordo da symphyse púbica e deprimida a parede abdo­minal procura-se insinuar os dedos entre a symphyse e a cabeça, o que muitas vezes determina uma ligeira rotação sobre o seu grande eixo, fazendo assim que a avaliação seja mais exacta.

A cabeça, situada ao nivel da symphy­se entre o arco anterior da bacia e o angulo sacro-vertebral, pode servir para ver se ex­cede e de quanto a symphyse púbica.

Pode-se, procedendo assim, obter indi­cações precisas d'intervençao immediata ou

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próxima e elementos d'apreciaçao valiosa con­cernentes ás tentativas (Textracção, quando esta fôr necessária.

N'alguns casos em que o toque mensura-dor indicava a intervenção prompta pelo es­treitamento notável da bacia, a palpação men-suradora vinha mostrar o contrario, indicando que não havia desproporção entre as dimen­sões da cabeça do feto e as da bacia da mãe.

N'outros casos, excedendo consideravel­mente o volume da cabeça fetal o da excava-ção, e vindo á cabeça herniar adiante e aci­ma da symphyse, apreciava-se facilmente essa desproporção por meio da palpação e tinha-se assim a indicação de que se devia ser mais sóbrio nas tracções com o forceps ou de que o aborto estava indicado, reco­nhecida a insuperabilidade do obstáculo.

Não pretendemos com isto excluir o to­que vaginal, longe de nós similhante alvitre, elle é-nos mesmo preciso para perfeito co­nhecimento da cavidade que exploramos ; o que queremos significar é que, no conheci­mento das relações que existem entre as di­mensões da cabeça e as da bacia, e portanto do momento, e natureza d'intervençao, é a

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palpação que nos fornece as indicações mais claras e as noções mais precisas.

Causas d'erro porém podem apparecer no diagnostico se não estivermos prevenidos para as evitarmos.

A replecção da bexiga e do recto, a pla­centa inserindo-se no segmento inferior do utero podem, fazendo com que a cabeça ex­ceda a symphyse, levar-nos a pensar n'um caso cie estreitamento da bacia ; mas a de-plecção no primeiro caso, a repulsão cons­tante da cabeça para uma das fossas illiacas, para onde se desvia também o collo, a im­possibilidade de attingir o angulo sacro-ver-tebral por meio do toque, o reconhecimento pela palpação de que a cabeça está como que suspensa acima da area do estreito superior no outro caso, são dados mais que sufficien-tes para annular as duvidas que poclessem existir.

A palpação mensuradora dar-nos-ha ain­da o diagnostico no caso de estreitamento da bacia no sentido dos seus diâmetros oblíquos ou transversos, mostranclo-nos por exemplo o vazio notável que existe entre a cabeça e a symphyse e a forma angulosa do arco ante­rior da bacia (bacia obliqua ovalar).

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Palpação no diagnostico da, liydroce-phalia. — Se bem que esta afíeção seja ex­tremamente rara, como ella se faz porém acompanhar frequentemente de rupturas do utero, produzidas durante o trabalho do parto, cornprehende-se que serviço poderá prestar a palpação esclarecendo-nos sobre o diagnostico precoce d'esté vicio de confor­mação.

A apresentação de vértice reconhecida pelo toque, coincidindo com o máximo dos ruídos cardíacos ao nivel ou mesmo um pouco acima do umbigo, apoz a certeza de uma bôa conformação da bacia, constituíam no dizer de Blot signaes quasi certos de hy-drocephalia ; mas o que é verdade é que elles podem ainda acompanhar o estreita­mento da bacia e a inserção viciosa da pla­centa.

O toque vaginal durante a prenhez tam­bém só fornecerá resultados negativos, por­quanto a cabeça do feto, mantida acima do estreito superior, não poderá ser alcançada pelo dedo explorador.

Será somente durante o trabalho que o toque digital permittirá auxiliar-nos na con­firmação do diagnostico.

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Mas a palpação, a não ser nos casos de tensão da parede uterina, ou abdominal e de oedema, em que ha impossibilidade d'apre­

eiar o conteúdo uterino, é um excellente meio d'exploraçao na diagnose da hydrocé­

phalie, quer durante o trabalho, quer mesmo durante a gravidez. Com effeito, se o utero se apresentar depressivel, de maneira a per­

mittir ao explorador limitar a forma e o vo­

lume dos corpos contidos na sua cavidade, poder­se­ha, sentindo acima do pubis um tumor duro, muito volumoso e arredondado, diagnosticar a existência d'uma hydroce­

phalia. Da palpação durante a dequitadura. ■

— De longa dacta que os authores recom­

mendavam a palpação abdominal logo apoz a expulsão do feto, com o fim de reconhecer se ainda existiria um outro na cavidade, ou no caso de só ahi existir a placenta, apreciar o estado de contracção ou de relaxamento do utero.

E' porém Hubert de Louvain, o pri­

meiro que assignala a importância d'esta exploração na dequitadura normal, ou anor­

mal e Schroder em 1886 n'um trabalho inti­

tulado—Der schwangere und Kreissende

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Uterus — cabe o aperfeiçoar e ampliar o es­tudo feito até então das variações de situa­ção e volume do utero durante a expulsão da placenta.

Pinard dedica-se com todo o cuidado a esta ordem de. trabalhos aos quaes reconhece a subida importância e os valiosos serviços que elles podem prestar n'esse período de perplexidade que se denomina dequitadura.

Dequitadura normal. — Aqui como se sabe, á medida que se dá a sahida do feto e do liquido amniótico ha a retracção e con­tracção do utero. Se, quando dentro d'esté órgão só existir a placenta, deprimirmos com a mão a região abdominal ao nivel do um­bigo, temos ahi em geral a percepção do fundo do órgão gerador.

Em 50 casos observados por Schroder, apoz a sahida do feto, encontrou o fundo do utero a 14 centímetros acima da sym­physe, ou seja um ou dois centímetros abai­xo do umbigo.

Ha porém causas que, fazendo variar o volume do utero durante a prenhez, (pezo da creança, quantidade de liquido amnió­tico, volume da placenta, etc) hão-de fa-zel-o egualmente depois do parto, e d'ahi

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a impossibilidade de avaliar a altura a que está o fundo do utero com uma precisão mathematica.

Sirva-nos de ponto de referencia clini­co, para as nossas medidas, o umbigo, at-tendendo sempre á influencia que o estado de vacuidade ou plenitude da bexiga tem sobre a ascensão do fundo do utero.

Geralmente, logo após a expulsão d'um feto de termo e de volume normal e a bexiga quasi esvasiada, o fundo do utero acha-se um pouco abaixo do umbigo e a sua as­censão dá-se á medida que se produz o deslocamento da placenta e a sua queda sobre o segmento inferior, depois da appa-rição d'algumas contracções uterinas.

Depois da queda da placenta o fundo do utero sobe ainda 6 centímetros segundo Schroder.

Para Pinard a ascensão média seria de 4 a 5 centímetros e variaria com a apre­sentação da placenta mas d'uma maneira constante

Quando a placenta passou á vagina deixando definitivamente o utero, este abai-xa-se novamente.

Não se veja na ascensão do fundo do

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utero durante a dequitadura o signal d'uma hemorrhagia interna, porquanto n'esta, essa subida vem acompanhada d'augmento de volume e mudança de consistência. Ali ha apenas um facto physiologico orientando-nos na evolução dos actos passados no in­terior da cavidade uterina.

A maior parte das vezes, depois do par­to, o utero apresenta-se sob a forma d'uni tumor regular, de fundo ligeiramente con­vexo, apresentando a sua maior largura a alguns centímetros abaixo do seu fundo e tornando-se mais globuloso durante a con­tracção.

As dimensões transversaes variam com o estado de contracção (12 a 15 centíme­tros) ou de relaxamento, 15 a 18 centíme­tros.

O fundo do utero é tanto mais largo quanto mais a inserção da placenta se ap-proximar d'esse nivel. Se se der a apresen­tação da face fetal da placenta o utero apre­senta-se globuloso ; mais estreitado trans­versalmente, se ella se apresentar de cutello, sendo a consistência uterina n'este caso me­nor.

A consistência uterina é maior nas pri-

\ *

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miparas no intervalle» das contracções; du­rante estas é mais consistente nas multipa­ras em que é absolutamente lenhoso.

O utero acha-se habitualmente sobre a linha media e quando inclinado é mais fre­quente a inclinação para a direita. Nas mul­típaras o utero desce mais que no estado normal porque se acha em ante versão for­çada.

As indicações d'intervenção saem neces­sariamente do conhecimento do volume, forma, consistência e situação do utero desde a expulsão do feto até á sahida da placenta.

Assim a elevação do utero acima do um­bigo, conservando o seu volume e consis­tência fará pensar na plenitude da bexiga, indicando a esvasiaçào immediata d'esté ór­gão não só para apressar a .dequitadura e facilitar a sabida de placenta, como para prevenir as hemorrhagias que se produzem em taes circuinstancias.

Para o utero em an te versão exaggerada a pressão manual exe'reida na sua parede anterior bastará para tornar mais fácil a sahida da placenta. A forma allongada cio utero arrasta uma intervenção tardia, mesmo, quando a placenta seja accessivel ao toque,

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porque n'este caso ella pôde ainda estar em parte contida no utero e as membranas adhérentes. ^

A difficuldade em encontrar o utero, o seu volume exaggerado ou forma irregular guia-nos no diagnostico das dequitaduras anormaes de que vamos tratar.

Assim, quando a palpação nos mostrar o utero flácido, mais volumoso, parecendo mesmo por vezes furtar-se ás nossas inves­tigações, distinguir-se difficilmente dos ór­gãos visinhos mais ou menos na profundi­dade dos flancos, oncle para o descobrirmos temos de recqrrer a pressões e fricções que despertem por segundos a sua retractibili-dade e contractibilidade ; quando taes cir-cumstancias se derem podemos ter a certeza de nos encontrarmos em presença d'um caso de inércia uterina. Isto servdrá para fazer redobrar as nossas attenções para com a par­turiente, evitar as tracções pelo cordão, pros­crever o uso da cravagem de centeio e re­correr a tudo quanto possa estimular o ór­gão, desde as simples pressões ou fricções até ao emprego das. irrigações intra-uterinas feitas com um liquido antiseptico e muito quente (45 a 48.°)

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A forma irregular do fundo do utero, o desenvolvimento ahi d'uma saliência de vo­lume variável, conforme a porção maior ou menor de placenta abaixo da qual se pro­duziu a contracção, acompanhada-de maior ou menor estreitamento do canal, deve des-pertar-nos a idèa de um enkystamento pla-centario, enkystamento que se dá a despeito das contestações d'alguns authores e até mesmo d'uma maneira não muito rara.

A contracção parcial e irregular do ute­ro que a principio apresenta periodos de remittencia acaba por eonverter-se em con­tra ctura, que se pôde extender do fundo ao orifício extern© — espasmo total de Stoltz — dando ao utero a consistência exaggerada, a dureza lenhoza que se lhe observa.

Este estado é devido ou a adherencias anormaes de toda a placenta ou á ingestão de grandes doses de cravagem, administradas logo apoz a expulsão do feto.

Não é necessário a presença de hemor-rhagias para que a intervenção esteja indi­cada, direi mesmo que toda a expectativa n'este caso se torna má e perigosa.

A relaxação uterina, obtida á custa das injecções de morphina e das inhalações chio-

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roformicas, deve-se procurar penetrar rio lo-culo ou loculos onde a placenta se acha adhé­rente e procurar extrahil-a antes que o es­treitamento do canal de nova formação torne a nossa intervenção impossível.

O- volume exãggerado do utero, a mu­dança de consistência das paredes distendi­das, acompanhados do cortejo de sympto-mas geraes próprios a esta modalidade, re-velar-nos-hão a hemorrhagia interna e pôr-nos-hão assim em condições de a combater­mos.

A applicação da mão no fundo do utero no momento da dequitadura pôde ainda auxiliar-nos nos casos de inversão uterina completa ou incompleta, dando-nos por exem­plo a sensação de que o fundo do utero se deprime a cada tracção exercida sobre a placenta.

E eis feito duma maneira succinta, tanto quanto o tempo nos consentia, o es­tudo da palpação abdominal na diagnose da prenhez e no de que mais ou menos com ella se relaciona, deixando para novo capi­tulo a sua applicação á mais frequente se­não a mais importante —a versão por ma- « nobras externas—.

CAPITULO III

VERSÃO POR MANOBRAS EXTERNAS

Os perigos para a creança, durante o parto, na apresentação pélvica, os accidentes que re­sultam para a mãe na de espádua, os resul­tados muito mais vantajosos para um e ou­tro na apresentação cephalica, deviam ne­cessariamente chamar a attenção dos par­teiros para este assumpto e procurar, como dizia Wigand não tentar apenas o aperfei­çoamento dos methodos e processos de cor­rigir uma situação anormal, mas esforçar-se mesmo por evital-a.

N'este intuito vemos já os povos pri­mitivos empregando diversos processos mais ou menos bárbaros; assim, os mexicanos

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submettiam as suas mulheres a partir do 7.° mez a uma massagem externa, e nos casos de não êxito voltavani-n'ás de cabeça para baixo, sacudindo-as até a creança tomar a posição desejada. No Japão o ultimo repre­sentante dos Kangawa ainda hoje aconse­lha a massagem desde o peito até ao ôco epigastrico para reconduzir o feto á sua si­tuação normal, auxiliando-se dos joelhos que se appoiam no lado opposto áquelle em que se encontra o feto.

A obstracção por massas fecaes desap-parece, segundo elle, com a dissociação pro­duzida pelas polpas digitaes atravez a pa­rede, impellindo-se depois o feto para o es­paço deixado livre. As fricções para obter estes resultados devem ser suaves, o coto-vello conservar-se fixo e a mão ligeira.

Kangawa cita ainda o uso antigo de com­primir as mulheres gravidas com um cinto de seda, mas rejeita a sua pratica.

Hippocrates aconselha a succussão, os medicos arabes e Rhazés a transformação de todas as apresentações na de vértice. Este ultimo vae até á amputação dos mem­bros que se apresentarem para ter assim o espaço sufficiente para fazer descer a cabeça.

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Roesslein, em 1513 e Rueff, em 1554, in­dicam a versão cephalica mesmo nas apre­sentações da • pelve ; mas a partir d'aqui Ambroise Paré, em 1550, e Guillemeau, seu discípulo, advogam a versão podalica por ma­nobras internas; e sob a influencia de Mau-riceau, em 1668, e de Lamotte, em 1721, a versão cephalica desapparece da pratica franceza, tendo apenas a aconsellial-a Peu, em 1694, Portal, em 1694, e Dionysio, em 1718, quasi que a desconhecem; Justin Sieg-mundin, em 1690, trata novamente da sua applicação mas por manobras internas, ten­do como sectário Deventer, em 1761. De novo abandonada só reapparece em 1784 por Aitken que diz dever ser tentada antes de fazer a versão podalica. Defendem-n'a Osiander, em 1799, Flamant em Strasburgo e Labbé e Eckard em 1803 ; mas é a par­tir de 1817 que Wigand a apresenta nos seus detalhes, estabelecendo precisamente as indicações e descrevendo o manual opera­tório.

Da observação attenta do que se pas­sava nas versões expontâneas, do estudo minucioso das causas das mudanças ex­traordinárias na apresentação da creança,

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nasceu para Wigand a versão por mano­bras externas. A operação estava creada e era depois modificada e aperfeiçoada por différentes parteiros notáveis, entre os quaes Hubert de Louvain que, desconhecendo os trabalhos de Wigand, chegava 40 annos mais tarde aos mesmos resultados, facili­tando talvez um pouco mais o manual ope­ratório. Wigand e Hubert tinham-se porém limitado á transformação das apresentações da espádua ; foi Mattel em França que des­de 1856 anteviu a possibilidade de trans­formar também as apresentações de pelve, idêa a que elle mesmo deu a realisação pratica.

A partir da memoria de Wigand a ver­são por manobras externas foi praticada na Allenianha por Outrepout, 1812, Síebold, 1821, Busch, 1826, Ritgen, 1820, Michae-lis, 1833 a 1838, Kilian, 1834, Kleinert, 1838, Rossirth, 1842, Lumpe, 1843, Hiiter 1847, Martin, 1849, Lange, 1851, Crede, 1853, Nsegele, Grenser e Weissbrod, 1854, Scanzoni, 1855, Hohl, 1855-1862, C. Braun, e Sprcth, 1857, G. Braun, 1861, Hegar, 1869, Schrceder, 1874-1876, Esterle, 1878 e Spie-gelberg, 1878-80.

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Na Inglaterra, a versão por manobras externas conserva-se ignorada de Rvans, 1828, de Ashwell, 1828, Blundell, 1830, Ramsboothani; 1844 e se Hamilton, em 1840, Righy, 1841, Churchill, 1842 e Sim­pson, 1850-51 conheciam a memoria de W i -gand não sabiam todo o proveito a tirar de tal operação. Só se tornou clássica a versão por manobras externas depois dos trabalhos de Barnes, Duncan e Playíair.

Na America, é também apenas nos. úl­timos annos, devido a Barker, 1860, e Tay­lor, 1861, que ella entra na pratica obsté­trica.

Na França, tentada sem successo desde 1875 por Goubelly na apresentação de pel­ve, 'preconisada por Flamant e seus discí­pulos Labbé, e Eckardt 1803-1804, Déroche, em 1823, mais ou menos indicada nos tra­balhos de Guillemot, 1825, Vol peau, 1829, Dubois e Désormeaux, 1830, Gervais, 1836, Gerdy, 1837, Lecorché Colombe, 1841 e 1855, Chailly, 1842, Jacquemier, 1846, che­gamos até Matteï que de 1845 a 1855 é o que se mostra 'seu mais caloroso partidário. Seguem-se-lhe Passant, em 1854, Labouve-rie e Belin, 1856, Foucart e Herrgott, 1857,

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Ducellier, 1858, Ni vert, 1862 e Cazeaux, 1867.

Antes de terminar este resumo histórico, algumas palavras apenas sob o modo de ver e maneiras de operar d'alguns dos au-thores citados que mais nol-o mereçam.

Assim Wigand não se limita a modifi­car a apresentação apenas por uma posição dada á parturiente, mas ainda por pressões moderadas exercidas sobre o ventre e ute­ro. Alem d'isso dos seus escriptos vè-se que elle recorria também á versão por mano­bras internas e externas combinadas, ope­ração aperfeiçoada e vulgarisada depois por Braxton Hicks.

Segundo aquelle auctor, para que a ver­são estivesse indicada, seria necessário que as aguas não se tivessem esgotado total­mente, que houvesse a persistência cias do­res e contracções uterinas que não devem ser nem fracas, nem irregulares, nem es­pasmódicas, e que se procedesse com gran­de prudência nos casos de hemorrhagias dos órgãos genitaes, convulsões ou syncopes repetidas, vómitos rebeldes,^ rupturas do utero ou vagina, etc.

A procedência do cordão, gravidez ge-

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mellar, convulsões da creança, hydrocepha-lia e ascite são outras tantas contra-indica-çoes da operação tiradas do feto.

As regras do seu manual operatório consistiam em, depois de perfeitamente re­conhecida a apresentação e posição, fazer deitar a mulher sobre o lado em que se encontrasse a parte fetal que se queria tra­zer ao orifício, tentar por manobras externas dirigir essa parte para o orifício uterino, e uma vez isso conseguido, romper a bolsa das aguas para fixar essa posição, fazendo em seguida a compressão bilateral forte e dura­doura do abdomen, para evitar que o feto re­tomasse a sua posição primitiva.

Para Schroder a versão estaria contra-in-dicada sempre que uma.circumstancia qual­quer reclamasse o parto immediate.

Para Hubert de Louvain a versão devia ser feita antes de começar o trabalho ou, de­clarado este, o mais breve possível ; as con-tra-indicações eram pouco numerosas; seria necessário reconduzir geralmente ao centro da bacia as extremidades fetaes as menos afastadas ; por as paredes abdominaes no re­laxamento mais completo e operar as mano­bras no intervallo das dores ; procurar manter

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a posição alcançada e vigiar se não reprodu­zisse a que se tinha querido corrigir.

Para Barnes a versão ceptialica poder-sc-hia executar antes de principiar o traba­lho ou no começo d'esté.

Para Velpeau a manobra de pouco ou nada serviria quando feita muito tempo de­pois da queda das aguas, quando o utero se achasse já fortemente contrahido.

Para Vulfranc Gerdy ella daria resul­tado mesmo n'este ultimo caso, quando o feto conservasse bastante mobilidade.

Jacquemier, admittindo que as pressões exercidas sobre a parede abdominal podiam mudar favoralmente a attitude do feto, con-siderava-as na maioria dos casos infructi-feras.

Mattel considerando a versão cephalica a mudança d'uma apresentação de pelve em apresentação de vértice, chama a operação com que nas apresentações de espádua (apre- . sentações indirectas) se tenta obter o mesmo res ultado — reducção.

A dificuldade d'um diagnostico exacto e da operação, as poucas vantagens que apresentava desviando uma posição tida co­mo normal, os perigos que se lhe imputa-

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vam eram motivos bastantes para lhe apou­car o merecimento e para justificar o seu emprego limitado a uma ou outra apresenta­ção de pelve. Era nas apresentações de tron­co e face e apoz a ruptura das membranas que tal operação se praticava, e, n'este ca­so, para Matteï, cujos trabalhos vimos re­sumindo, ella não merecia, como dissemos, o nome de versão.

Se uma das condições exigidas é a bran­dura e pouca sensibilidade das paredes ute-ro-abdominaes, conclue o mesmo auctor, a operação torna-se impossível durante as contracções do trabalho e nos casos de tensão anormal das paredes.

Contra-indicam-n'a ainda a pouca mobi­lidade do feto na cavidade amniotica (d'ahi o pratical-a do sexto mez até metade do nono) a descida franca da pelve na excava-ção, obstáculos de qualquer natureza, (tumo­res, encurtamento do cordão etc) que se opponham aos movimentos que se tenha de fazer executar ao feto.

Recidivas se podem apresentar, reconhe­cendo como causas principaes a grande mo-

. bilidade do feto, pouca dilatação do segmento inferior do utero, uma grande inclinação

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d'esté oïgao ou um estreitamento considerá­vel do estreito superior. O cinto hypogas­t r i c , a ruptura das membranas fixarão n'um grande numero de casos a apresenta­ção corrigida.

A despeito porém dos successos regis­trados desde o começo d'esté século e de todos os esforços que viemos apontando, a -versão por manobras externas está tão vul-garisada que quando se falia em versão no mundo medico, é a versão podalica por manobras intern as *a que primeiro surge no espirito dos medicos. Finalmente, é a Tar-niër, Chantreuil, Pinard e Budin que cabe a honra da vulgarisação definitiva do em­prego d'esta operação.

Hoje, realisadas as melhores condições para praticar a versão, esta pôde tornar-se efílcaz durante a prenhez e, podendo-se pela palpação reconhecer muito antes de começar o trabalho a attitude do feto, o seu emprego deve extencler-se a todos os casos em que for reputada necessária.

* *

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Manual operatório —Antes do traba­lho.—Q methodo mais antigo e o mais simples consistia em deitar a mulher de lado na posição opposta áquella para que se des­viava a cabeça do feto, e conserval-a fixa n'esta posição, até a cabeça se vir collocar ao nivel do estreito superior. Applicavel, quan­do muito, nos casos em que a cabeça esteja desviada lateralmente, é um processo fallivel em todos as outras circumstancias. O pro­cesso hoje geralmente adoptado é o que P i ­nard descreve do seguinte modo:

Dada á doente a posição já descripta para a palpação e attendendo a que se deve cessar a pressão e esperar o relaxamento completo, sempre que qualquer contracção sobrevenha, dous casos se podem apresentar e d'ahi duas maneiras diversas de proceder.

l.° A cabeça assenta ao nwel d'ama das fossas illiacas e a pelce no flanco opposto. .

2.° A cabeça está em relação com o segmento superior do utero e a pelce para baixo.

Na apresentação francamente transversal o manual,operatório é sensivelmente o mes­mo que para este ultimo caso.

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No primeiro caso applica-se uma das mãos sobre a extremidade cephalica, a outra sobre a extremidade pélvica e por. uma pressão lenta, sustentada e exercida em sen­tidos oppostos, reconduz-se os dous poios fetaes sobre a linha media.

Contrários á opinião de Nivert, que acon­selha a pressão exercida apenas sobre a ex­tremidade cephalica, parece-nos que as pres­sões exercidas em sentido inverso, longe de se contrariarem, se auxiliam, que além d'isso as pressões exercidas sobre a pelve mais fa­cilmente se transmittem ao tronco do que as exercidas sobre a extremidade cephalica, e que finalmente casos ha em que a pressão sobre a cabeça, só por si, seria insuficiente, como por exemplo nos casos de volume con­siderável do feto ou de malformação uterina, ou quando o utero tenha o seu eixo maior transversal ou obliquo. • No segundo caso deve começar-se por mobilisar o feto, operação que, se é em geral fácil nas multiparas pela maior accessibih-dade das extremidades e maior laxidão da parede abdominal anterior, o que permitte mobilisar o feto na totalidade, é .por vezes difficil bastante nas primiparas, principal-

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mente n'um période- proximo do termo, por­quanto as duas extremidades podem dissi­mulasse e escapar ás mãos do operador.

Umas vezes é a cabeça, que se introduz sob as falsas costellas, interpondo-se então uma porção da massa intestinal entre a pa­rede abdominal e o utero, e tem-se, ou de abaixar lateralmente a cabeça ou de deslocar a pelve para tornar a extremidade cephalica superficial e portanto accessivel.

Outras vezes é a pelve que se fixa" ao ni- . vel do estreito superior, podendo estar ou não descida. No ultimo caso, quando não obte­nham resultado as pressões simultâneas exer­cidas em sentido inverso sobre as extremida­des cephalica e pélvica, deve-se abandonar a cabeça e dirigir as duas mãos sobre a pelve para assim a deslocarmos e, obtida a collo-cação d'ella em relação com uma das fossas illiacas, uma das mãos deixa a pelve para se appoiar sobre a cabeça e continuar o trabalho da versão.

No caso da pelve ter descido na exeava-ção, trata-se de erguel-a acima do plano do estreito superior, por meio de um, dois ou mais dedos ou mesmo excepcionalmente da mão toda que se introduz na vagina, e n'es-

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tè's ultimas circumstancias, principalmente se se tratar d'uma primipara, a parturiente deve ser anesthesiada.

E, levadas as nádegas acima do plano do estreito superior, é necessário desviar a pelve em geral para o lado opposto ao flanco que contiver a cabeça; para isso prime-se dire­ctamente sobre a pelve atravez a parede abdo­minal com a mão que fica livre, actuando com a que está na vagina de baixo para ci­ma, ou exerce-se no fundo do utero uma pressão sobre a extremidade cephalica com a primeira das mãos, levantando a pelve e procurando dirigil-a lateralmente por meio d'uma pressão em sentido inverso com a outra.

Mobilisadas e tornadas accessiveis as duas extremidades, procura-se elevar a pel­ve e fazer descer, a cabeça pelo caminho mais curto. A recommendação feita por alguns authores de que as pressões devem ser feitas no sentido da flexão, se bem que dê resul­tado na maioria dos casos, não se pôde apre­sentar d'um modo geral e absoluto.

Nas primiparas as pressões teem de ser mais prolongadas e demoradas e as tentati­vas mais repetidas ; mas se apezar d'isso a

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evoluçãos e não produzir não deveremos con-tinual-as.

Não aconselhamos as fricções recommen-dadas por Wigand nem o decúbito lateral de Hubert, porque além de serem processos pou­co efficazes, são bastante dolorosos e só for­tuitamente poderão dar resultado.

Durante o trabalho — E. Martin proce­de do seguinte modo :

«Deitando a mulher sobre o dorso, com a bacia um pouco elevada, o operador deve collocar-se na extremidade inferior do leito, ao lado das coxas da parturiente, ou na me­tade superior do mesmo, ao lado da cabeça ou do peito da mulher a quem elle abraça o ven­tre de cima para baixo com as duas mãos. Para determinar a mudança de posição da creança, applica uma das mãos á parte infe­rior do ventre de modo a repellir para o es­treito superior a parte fetal mais próxima do orifício, ao passo que a outra mão repelle para o fundo do utero a parte situada mais acima. Estas manobras começadas no inter-vallo de duas dores devem continuar-se até que a contracção tenha attingido o seu sum­mum d'intensidade. Feito isto, mantem-se o utero e o producto que encerra abraçando-o

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dos dois lados. Depois de uma curta pausa recomeçam-se as manipulações com precau­ção e da maneira indicada.

Se o intervallo entre as dores é longo, dá-se á parturiente o decúbito lateral, esco­lhendo o lado para onde se desviou a extre­midade inferior e exercendo uma pressão so­bre ella já com a mão, já com uma almofada bastante resistente. Apoz a descida da cabe­ça, deixa-se ficar a mulher na mesma posição, ou rompem-se as membranas com o fim. de fixar a parte fetal.»

Para Play fair «a versão por manobras externas, já praticada por John Pechay, 1698, só deve ser tentada quando a apre­sentação anormal do feto é reconhecida antes do começo do trabalho, ou pelo menos antes da ruptura das membranas, e só é exequível nas apresentações transversaes.» Compartilha d'esta ultima opinião Charpentier.

Meios de transformar definitivamente as apresentações em apresentações de vér­tice— Alguns dos parteiros que aconselharam a versão por manobras externas durante a prenhez, supposeram que a nova apresentação era e permanecia definitiva apoz a versão, e rejeitaram portanto as precauções tomadas

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pelos outros como quasi inúteis ; mas o que é certo é que a maioria dos partidários da versão por manobras externas, viram fre­quentemente a reproducção da apresenta­ção viciosa.

Wigand, Hubert de Louvain, Matteï, Tarnier, Schroder, Hegar e Ellinger (de Stuttgart) reconhecendo a veracidade d,o fa­cto, uns aconselham o emprego do cinto hypogastrico e a manutenção da posição até á descida da cabeça na excavação, ou­tros vão até proscrever o manual operatório no fim da prenhez ou no começo do trabalho como impotente ou ainda como inutil.

Assim, desde o-começo d'esté século, empregou-se successivamente, para manter o feto na attitude que se lhe deu pela ver­são : o decúbito dorsal ou lateral, a immobi-lidade, a compressão lateral, ruptura da bol­sa das aguas, a cravagem do centeio, a ap-plicação de uma ligadura simples, d'um cinto com almofadinhas ou com uma pelota du­pla e finalmente a pressão manual constan­te, exercida sobre a cabeça do feto, atravez as paredes utero-abdominaes.

Mas ainda havia melhor a fazer e esse

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passo cleu-o Pinarei apresentando o seu cinto eutocico.

Assente por numerosas observações cli­nicas, que a multiparidade é a causa mais frequente das más apresentações, reconhecido o perfeito desenvolvimento e conformação do feto, a quantidade normal do liquido amnió­tico, * a inserção da placenta feita no logar d'eleiçao, e a não possibilidade de modificação das partes duras da região abdomino-pelvica, só nas partes molles d'esta se podia encontrar a razão do facto.

São efectivamente essas partes molles aquellas a que a gravidez imprime marcas indeléveis sob o ponto'de vista do aspecto, forma, consistência, espessura, etc.

Foi o que Pinard reconheceu, e resta va­ille, portanto, determinar a natureza d'essas modificações que assim predispunham ás apresentações viciosas.

As observações clinicas vieram mostrar-lhe que se nas primiparas o feto, a partir do 7.° ou 8.° mez, contrahia relações com a exeavação pélvica, nas multiparas evolucio­nava até final com mais ou menos facili­dade acima 'do estreito superior. Existindo

'

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todos os factores da accomodação do lado do feto, a razão da diíferenea devia estar na maior ou menor deficiência dos factores maternos. Era efïectivamente o elemento for­ma aquelle que mais soffria.

Duas são as causas que concorrem para fazer perder á cavidade uterina a sua forma normal apoz os partos repetidos : as modi­ficações da parede propria e as da parede ab­dominal.

O utero, se bem que apoz o parto saf­ira uma espécie de renovação, é provável que as suas paredes percam um pouco da sua tenacidade, elasticidade e talvez mesmo da sua espessura. D'ahi o ser menos pro­nunciada a solicitação á accomodação ute­rina.

Do lado da parede abdominal ha o alon­gamento dos músculos, a sua mudança de relações, a distensão das membranas apone-vroticas sem que a reintegração se faça nunca d'uma maneira completa.

A parede muscular que recobre quasi de todos os lados o utero cie termo, deixa de se applicar exactamente sobre este ultimo e de o sollicitar na sua descida na cavidade pél­vica.

*

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Esta não accomodação ou accomodação incompleta traduz-se pela tendência ás más apresentações ou á ausência de uma apre­sentação fixa.

Foi com estes elementos que Pinard estudou a maneira de mandar construir um apparelho que de qualquer modo desse á parede abdominal a tensão que lhe faltava e á parede uterina o appoio de que care­cia. Estava creado o seu cinto eutocico.

Este cinto é formado de três peças : uma direita e outra esquerda, constituindo o corpo do cinto, e uma intermedia formando o com­plemento da parte anterior.

As partes posterior e anterior são de riscado, guarnecido de barba de baleia, reu­nidas lateralmente por um tecido elástico, atraz por fivellas e correias, servindo para alongar ou encurtar o cinto, e adiante um cordão passado ern ilhoses americanas e constituindo laçadas crusadas. Ha uma fai- % xa de riscado guarnecida de flanela, que se colloca sobre a parede abdominal antes de fixar definitivamente o cinto e que, com-pletando-o, impede o contacto duro do cor­dão, tornando supportavel uma compressão forte. Ha ainda sub-côxas para auxiliar a

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fixação cio cinto e, cora o fim de augmen-tar á vontade a pressão exercida pelas pa-̂ redes lateraes, substituindo assim a acção dos músculos, existem de cada lado do cinto duas almofadas d'ar podendo insufflar-se mais ou menos por um tubo munido de torneira.

Resta agora enumerar as condições em que o cinto deve ser empregado e a maneira de o usar.

N'uma gravidez de 8 mezes era que a cabeça do feto não desceu na excavação pél­vica, na apresentação de pelve ou de espá­dua, feita a versão e certos de que a cabeça está acima d'essa excavação, com o fim de manter a apresentação, eis os casos em que se deve applicar o cinto eutocico.

Quanto ao modo de o collocar devemos passal-o por baixo dos rins da parturiente antes de praticar a versão e, feita esta, deve-se c'omeçar por uma pressão moderada, constante e uniforme eme se augmenta gra­dualmente. Haverá o cuidado de interpor á pelle e ás almofadas d'ar uma ligeira cama­da de algodão boratado e, preenchidas todas estas indicações, o cinto não só é perfeita­mente supportado como ainda pôde trazer

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para a -mãe urn aliivio accentuadamente im­portante.

O cinto póde-se tirar quando, antes do trabalho, a cabeça desceu na excavação ; só no momento da dilatação completa e apoz a ruptura das membranas, quando a extre­midade cephalica ficou ao nível do estreito superior. Sollicitando assim a accomodação, íar-se-ha desapparecer as procidentias dos membros e do cordão assim como um gran­de numero de apresentações de face.

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Indicações e tempo d'eleiçao da ope­ração.— Se é certo que n'alguns casos as contracções uterinas bastaram para corrigir uma apresentação viciosa e deram como re­sultado final um parto feliz, isso não autho-risa o parteiro a collocar-se sempre na expe­ctativa e a deixar ao acaso, n'uma attitude viciosa, a sorte da mãe e«do filho.

Como norma, podemos adoptar o princi­pio enunciado por Pinard : Durante a gra­videz em todos os casos em que., ápóz 8 inezes de gestação, a cabaça occupai uma

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das fossas illiacas ou o segmento superior do utero, a pratica da versão cephalica por manobras externas está perfeitamente indicada.

E feita a versão, necessário se torna mantel-a como já tivemos occasião de o dizer.

Não nos escudemos com aquelles que nos aconselham vigiar attentamente a par­turiente nos últimos mezes e intervir só nos últimos dias ou no começo do trabalho quando a apresentação se conservar má. A difficuldade de marcar precisamente a edade da gravidez, a.possibilidade da ruptura pre­matura das membranas, o embaraço, senão impossibilidade, de evolução do feto segundo o seu eixo longitudinal passado o 8.° mez, tudo nos leva a acceitar esta dacta como a mais propria para intervirmos.

A intervenção não se limita apenas ás apresentações de espádua, nas quaes consti­tue uma indicação formal e de todos accei-te; extende-se ainda ás apresentações de pelve em que a mortalidade attinge 22 por cento (Hecker) em que os parteiros mais abalisados não podem responder pela vida da creança, são incapazes de evitar a com-

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pressão longa do cordão antes da dilatação completa e de se oppôrem ao descollamento prematuro da placenta.

' Hoje a versão cephalica nas apresenta­ções de pelve arrosta com a phrase de Mar­tin, professor de Berlim, e se tem adversários, a opinião d'estes não assenta em nada de serio e na maior parte d'elles é tanto mais viva quanto menos é o conhecimento que teem do processo operatório.

Ainda ha quem considere a inserção vi­ciosa da placenta como uma contra-indica-ção para a versão por manobras externas. Para Pinard isso constitue uma indicação formal e aconselha, transformada a apre­sentação transversal em longitudinal para obstar ás hemorrhagias uterinas, a recon­dução da cabeça para baixo, sempre que seja possivel fazel-o.

Contra-indicações — São pouco nume­rosas sobretudo quando praticada a versão durante a gravidez. Verdadeiramente só ha uma, cuja origem é ora materna, ora fetal e que a maior parte das vezes procede dos dois organismos — a falta de mobilidade impedindo a mutação.

Esta circumstancia pôde dar-se :

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1.° Nos casos de prenhczes múltiplas. — Comprehende-se a difïicuklade que haveria em querer determinar uma mudança de apre­sentação no caso era. que existissem dous fetos um de espádua e outro de pelve, ou ambos de pelve. As pressões poderiam ou rom­per as membranas, sendo as bolsas distinctas, ou produzir mudanças de relações ao nivel dos annexos do feto. -N'estes casos só se deve intervir no momento do trabalho antes da ruptura das bolsas e no intervallo das con­tracções. Só apoz a expulsão do primeiro feto é que se pôde tentar a versão para o segundo, quando d'isso careça.

2.° Nas apresentações de peloe, sobre­tudo nas primiparas. —Nos casos de apre­sentação franca, quando recorrendo á anesthe­sia e tendo feito desapparecer a descida da pelve a mobilidade cio feto se não puder obter, clara está a contra-indicação.

3.-a Nos casos de malformação uterina. — Quando a cavidade uterina é mal desenvol­vida, pouco espaçosa e podendo mesmo apre­sentar um esporão medio fazendo saliência para dentro, a versão é impossível,.visto a pe­quena mobilidade do feto. Charpentier consi­dera em primeiro logar bastante difficil a

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diagnose da malformação uterina no caso do esporão interno e, emquanto ás apresentações de espádua, concorda com Pinard que n'es­te caso são por vezes susceptíveis de se con­verterem em apresentação de vértice.

4.° Nos casos e/n que se suspeita a presença de circulares apertadas.

5.° Nos casos em que a versão ê pra­ticada só durante o trabalho. — A mobi-lisaçâo pôde não se dar ou porque, rotas as membranas, o liquido amniótico é insufficiente para favorecer o escorregamento, ou porque as contracções sejam muito frequentes. No emtanto a versão por manobras externas, se bem que mais difficil n'este caso, deve ser tentada sobretudo nas apresentações de es­pádua.

A intervenção no começo do trabalho, antes da ruptura das membranas, se bem que delicada e falhando algumas vezes por causa das contracções uterinas, que estão longe de favorecer como o queria Wigand, deve-se tentar, pois que na maioria dos casos será succedido de êxito. Não nos parece sejam fundados os receios de procidencia dos mem­bros ou do cordão ou de apresentações de face ou variedades inclinadas do vértice.

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No caso de se ter dado já a ruptura das membranas ainda se poderá n'alguns casos obter resultado, mas é necessário que haja ainda dentro do utero uma grande quantidade de liquido amniótico.

Sendo a apresentação de pelve, devemos ser sóbrios de tentativas, principalmente quando se reconheça pouca mobilidade da parte do feto.

De todo este nosso trabalho tiram-se duas conclusões importantes: a l.a que, a não ser nos casos perfeitamente contra-in-dicaclos, se no ultimo mes da gravides a cabeça do feto não estiver na excavação, pode e deve-se fasel-a descer para ahi; a 2.%- corollario da precedente, que as apresentações de pelve e espádua podem e devem desapparecer.

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PROPOSIÇÕES

ANATOMIA.—As válvulas sigmoidèas dos orifícios aor tico e pulmonar só são vascularisadas no estado patholo-gieo.

PHYSIOLOGIA. — O ligado é o primeiro agente da he­matose.

ANATOMIA PATHOLOGICA. — As rugas, seja qual for a sua origem, não se podem considerar como uma atro­phia cutanea.-

MATERIA MEDICA. —A dose convulsiva minima d'uni veneno varia com a temperatura orgânica do animal.

PATHOLOGIA GERAL.. — A uremia é um envenena­mento mixto e de cauzas múltiplas.

PATHOLOGIA INTERNA.—Nas nephrites as lesões epi-theliaes não constituem o elemento do processo inflam-matorio.

PATHOLOGIA EXTERNA. —O epithelioma das glându­las sudoríparas não é um tumor de typo clinico definido.

MEDICINA OPERATÓRIA. — A laryngotomia inter-cri-co-thyroiclèa, para os adultos, e a crico-tracheotomia, para as creanças, são preferíveis á tracheotomia inferior.

HYGIENE.—-A luz é o agente antiseptico mais econó­mico, e o mais activo a que se pôde dirigir a hygiene indi­vidual e social.

PARTOS. — Tudo quanto concorre para o depaupara-mento do feto, augmenta as probabilidades em favor do sexo masculino das creanças.'

Visto. Pode imprimir-se.

A. Placido da Costa. ° DIRECTOR,

Visconde de Oliveira.