Nathália Spina Artacho

A LEISHMANIOSE NO BRASIL E O CONFLITO IDEOLÓGICO: EUTANÁSIA OU TRATAMENTO?

São Paulo 2009

2

Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas – UniFMU

Nathália Spina Artacho

A LEISHMANIOSE NO BRASIL E O CONFLITO IDEOLÓGICO: EUTANÁSIA OU TRATAMENTO?

Trabalho apresentado para

a conclusão do curso de

Medicina Veterinária, da

UniFMU, sob orientação do

Prof. Msc. Arnaldo Rocha.

São Paulo

2009

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ARTACHO, NATHÁLIA SPINA.

A Leishmaniose no Brasil e o Conflito Ideológico: Eutanásia ou

Tratamento? / Nathália S. Artacho

São Paulo: Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas

Unidas – UniFMU, 2009.

Monografia apresentada para conclusão do curso de Medicina

Veterinária 57 páginas.

Orientador: Prof. Msc.: Arnaldo Rocha.

Notas:

1- Leishmaniose canina

2- Eutanásia x Tratamento

4

Nathália Spina Artacho

A Leishmaniose no Brasil e o Conflito Ideológico: Eutanásia ou Tratamento?

Trabalho apresentado para

a conclusão do curso de

Medicina Veterinária, da

UniFMU, sob orientação do

Prof. Msc. Arnaldo Rocha.

Defendido e aprovado em

___ de Dezembro de 2009,

pela banca examinadora,

constituída pelos Profs.:

______________________________

Prof. Msc. Arnaldo Rocha Orientador

______________________________ Prof. Dr. Ana Cláudia Balda

______________________________ Prof. Dr. Carlos Augusto Donini

5

RESUMO

A Leishmaniose canina é uma doença de caráter zoonótico mundial, causada por

protozoários do gênero Leishmania, transmitida por um vetor, o mosquito do gênero

Lutzomyia. Para a Medicina Veterinária, esta doença é de extrema importância, pois os

cães são os principais alvos de polêmica, já que estes, se comportam como os

hospedeiros reservatórios, e a presença destes, infectados, pode levar ao aumento da

ocorrência humana. Este trabalho enfatiza a ocorrência progressiva da doença e a

importância do conhecimento da legislação em vigor. Mesmo com a proibição do

tratamento e da não-recomendação da vacinação, o trabalho expõe as diferentes

ideologias, discutindo os argumentos, situando os profissionais de saúde na adoção

das suas condutas.

Palavras-chave: Leishmaniose. Eutanásia/Tratamento. Cão.

6

ABSTRACT

Canine Leishmaniasis is a disease of mondial zoonotic character, caused by protozoa

of the gender Leishmania, transmitted by the vector, the mosquito of the gender

Lutzomyia. For the veterinary medicine, this disease is of extreme importance, because

the dogs are the main polemics targets, since these, behave as the hosts reservoirs,

and the presence of these, infected, it can take to the increase of the human

occurrence. This paper emphasizes the progressive occurrence of the disease and the

importance of the knowledge of the legislation in vigor. Even with the prohibition of the

treatment and of the no-recommendation of the vaccination, the project exposes the

different ideologies, discussing the arguments, placing the professionals of health in the

adoption of their conducts.

Key-words: Leishmaniasis. Euthanasia / Treatment. Dog.

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LISTA DE FIGURAS Mosquito do gênero Lutzomyia, transmissor da Leishmaniose.

Fig. 1 ___________________________________________________________16

Cães da raça Ibizan Hound, resistente à Leishmaniose.

Fig. 2 ___________________________________________________________32

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ___________________________________________________ ___ 10 OBJETIVOS ___________________________________________________ ______12 1. REVISÃO DE LITERATURA

1.1 Classificação e agentes etiológicos _____________________________ 13

1.1.1 Leishmaniose Cutânea ________________________________ _ 13

1.1.2 Leishmaniose Cutânea Difusa __________________________ __13

1.1.3 Leishmaniose Mucocutânea _____________________________ 13

1.2 A incidência da Leishmaniose ___________________________________ 14

1.3 Métodos de Diagnóstico _____________________ _______________ 17

1.3.1 Métodos Parasitológicos _________________________ ____ __ 17

1.3.2 Métodos Sorológicos _______________________ ___________ 17

1.3.3 Métodos Moleculares _______________________________ ___ 18

1.4 O Tratamento e sua Proibição ______________________________ ____ 19

1.4.1 Fármacos utilizados em tratamento da Leishmaniose __________21

1.4.1.1 Antimoniais ____ ______________________________ _21

1.4.1.2 Alopurinol _________________ ___________________ 22

1.4.1.3 Aminosidina ___________ _______________________23

1.4.1.4 Pentamidina _________________________ _______ __23

1.4.1.5 Anfotericina B _________________________________ 24

1.4.1.6 Marbofloxacina _______________________ _____25

1.4.1.7 Miltefosina ___________________________________ 25

1.4.1.8 Nimodipina ______________________________ __ _26

1.4.2 Protocolos de Tratamento _______________________________26

1.4.3 Terapia de Suporte – Antibioticoterapia _____________________27

1.5 A Profilaxia e a Eutanásia _____________________ __ _28

1.6 Resistência à Leishmaniose ____________________________________ 31

2. DISCUSSÃO _____________________________________________________ 33

3. CONCLUSÃO ________________________________________ _________37

4. REFERÊNCIAS __________________________________________________________ 39

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5. ANEXOS

ANEXO A. Portaria proíbe tratamento de Leishmaniose canina ___________________ 46

ANEXO B. Representação comercial do Antimonial Glucantime® _________ 50

ANEXO C. Representação comercial do Alopurinol, Zyloric® _____________ 50

ANEXO D. Normas técnicas especiais para o combate às Leishmanioses ___51

ANEXO E. Scalibor®, coleira antiparasitária ______________________ 51

ANEXO F. Nota de esclarecimento sobre as Vacinas Anti-Leishmaniose Visceral

Canina registradas no MAPA _______________________________________52

ANEXO G.Nota técnica da contra-indicação da vacinação animal _ _____ ___ 53

ANEXO H. Leishmune®, vacina contra Leishmaniose Visceral Canina _____ 57

ANEXO I. Artigo 5º da Constituição Federal: Direito à propriedade: inviolabilidade

do domicílio ____________________________________________________ 57

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INTRODUÇÃO

A Leishmaniose é uma zoonose, causada pelos protozoários do gênero

Leishmania. Existem dois tipos de leishmaniose, a visceral, forma mais grave da

doença, causada pelas espécies: L. donovani e L. infantum chagasi e a cutânea,

causada pelas espécies: L. tropica, e L. braziliensis, L. major, L. aethiopica, L.

mexicana, L. amazonensis, L. guyanensis, L. peruviana, L. panamensis e L.

venezuelensis, sendo que todas foram classificadas e são conhecidas desde o século

XIX (DESJEUX, 2004).

As manifestações clínicas clássicas da leishmaniose canina são:

linfoadenomegalia, caquexia, lesões cutâneas, como: alopecia periocular,

disqueratinização, hiperqueratoses, úlceras com aspecto de queimaduras, nódulos

subcutâneos e erosões (mais freqüentes na ponta da orelha e focinho); onicogrifose,

anemia, hepato e esplenomegalia, aplasia de medula óssea, trombose, epistaxe,

lesões oculares e poliartrites. A leishmaniose pode causar também: dermatite

descamativa e seborréica, pneumonia, colite e doença renal crônica (TAFURI et al.,

2001).

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) a leishmaniose é uma

das principais zoonoses mundiais, com ocorrência de casos em 88 países de quatro

continentes. (JULIÃO et al, 2007).

Acredita-se que no futuro haja uma expansão desordenada desta doença, já que,

o seu vetor, o mosquito díptero do gênero Lutzomyia, possui no Brasil, país de clima

tropical, condições favoráveis, para a conclusão do seu ciclo e sua disseminação, como,

por exemplo, temperatura alta, umidade e vegetação.

Estes mosquitos cada vez mais têm feito vítimas, e com isso, um conflito de

opiniões e intervenções começa a surgir. Este conflito envolve médicos veterinários,

proprietários de cães, advogados e juízes (quando há disputa pela vida ou a eutanásia

do animal).

O que é certo: eutanasiar o animal, para que o reservatório possa ser eliminado

e impedir a transmissão ou submeter o animal a um tratamento longo e caro, e que

torna o animal portador assintomático?

11

Pensando em saúde pública, é seguro preservar um reservatório canino, já que,

uma vez infectado, será potencialmente portador, podendo ainda transmitir a

leishmaniose aos seres humanos, a começar pelos seus donos?

Mas, ao mesmo tempo, se ainda não há evidências que indiquem que o

mosquito transmissor chegou à determinada cidade e, portanto, o ciclo não se

completará, por que não tratar e fornecer qualidade de vida a este animal, já que sem o

mosquito, não há a transmissão?

A Vigilância Sanitária estaria preparada para identificar de forma rápida, a

presença do mosquito em uma região, antes considerada indene?

Os proprietários e agentes de saúde podem garantir que um cão portador, ainda

que sem a doença ativa, não servirá de fonte de infecção para os hospedeiros?

12

OBJETIVOS

Expor duas vertentes ideológicas quanto ao controle da Leishmaniose no Brasil:

tratamento ou eutanásia?

Discutir os argumentos dos dois grupos, os que defendem e os que são contra a

eutanásia.

Situar os profissionais da saúde quanto às condutas regidas por leis frente à

leishmaniose na atualidade.

13

1. Revisão de Literatura 1.1 Classificação e agentes etiológicos

A leishmaniose visceral, mais conhecida como “calazar”, é a forma mais grave

da doença, sendo fatal se não tratada. Ela pode ser causada pelas espécies L.

donovani e L. infantum chagasi (DESJEUX, 1996).

A manifestação visceral ocorre com a visceralização do protozoário por via

linfática ou sangüínea, alcançando todos os órgãos e levando a alterações como

linfoadenomegalia, esplenomegalia, hepatomegalia, anemia arregenerativa, aplasia de

medula óssea, pneumonia, dermatite seborréica e/ou descamativa, onicogrifose,

doença renal crônica, diarréias, uveítes granulomatosas, encefalites e meningites

(FERRER, 2003).

A Leishmaniose Tegumentar compreende três manifestações clínicas da doença:

• Leishmaniose cutânea – conhecida como “úlcera de Bauru”, é caracterizada por

lesões localizadas, geralmente únicas. Normalmente, as lesões apresentam cura

própria, sem a necessidade de tratamento. Ela pode ser causada pelas espécies

L. tropica, L. major, L. aethiopica, L. mexicana, L. amazonensis, L. guyanensis, L.

peruviana, L. braziliensis e L. panamensis (DESJEUX, 2004).

• Leishmaniose cutânea difusa – Leishmaniose dérmica ocorrida após infecção

com calazar. Causa lesões dermatológicas extensas, disseminadas e de caráter

crônico, sendo de difícil tratamento. Ela pode ser causada pelas espécies L.

mexicana, L. amazonensis, L. venezuelensis e pela L. aethiopica (GRIMALDI E

TESH, 1993).

• Leishmaniose mucocutânea – inicia-se com lesões aparentemente simples na

pele e mucosas, principalmente, na boca e na cavidade nasal, podendo se

estender, causando graves lesões ulcerativas até destruição de todo o tecido

afetado. Pode ainda afetar faringe, laringe e traquéia, provocando quadros de

desnutrição e obstrução respiratória (GRIMALDI E TESH, 1993; WEIGLE E

SARAVIA, 1996). Ela pode ser causada pelas espécies L. braziliensis, L.

panamensis, L. guyanensis e L. major (DESJEUX, 2004).

14

1.2 A incidência da Leishmaniose

A leishmaniose visceral (LV) é a segunda principal doença causada por

protozoários, perdendo somente para a malária em número de casos e é considerada a

quinta maior endemia mundial (AMARAL, 2009).

Estima-se que a incidência anual varie de 1 milhão a 1,5 milhão de casos novos

de Leishmaniose Cutânea e cerca de 500 mil casos novos de Leishmaniose Visceral no

mundo. Calcula-se que cerca de 350 milhões de pessoas estejam em área de risco

para desenvolver alguma forma de leishmaniose (LUZ, 2009).

A LV apresenta-se como uma doença emergente em diferentes partes do mundo,

incluindo a América Latina, onde mais de 90% dos casos ocorrem no Brasil.

Transformações ambientais associadas a movimentos migratórios e ao processo de

urbanização podem explicar, em parte, porque a LV, restrita às áreas rurais do país até

a década de 1970, a partir de então, passou a ocorrer de forma endêmica e epidêmica

em grandes cidades do Nordeste brasileiro e, subseqüentemente, disseminou-se para

outras macro-regiões do país. De 1984 a 2002, foram 48.455 casos notificados de LV

no Brasil, 66% deles nos Estados da Bahia, Ceará, Maranhão e Piauí. Na década de

1990, aproximadamente 90% dos casos notificados de LV ocorriam na Região

Nordeste. A partir da expansão da doença para outras Regiões, de 2000 a 2002, mais

de 25% dos casos no Brasil ocorreram fora da Região Nordeste (WERNECK et al,

2004).

O primeiro relato de ocorrência de LVC no Estado de São Paulo ocorreu em

1998, na cidade de Araçatuba. A doença se disseminou em 40 municípios da região. A

primeira notificação é datada de 1999, chegando a 187 casos e 19 óbitos até fevereiro

de 2003 (IKEDA et al, 2003).

Em 2008, o estado de São Paulo registrou 346 pessoas com leishmaniose.

Foram 26 mortes de acordo com dados do Centro de Vigilância Epidemiológica de São

Paulo. Até o dia 26 de abril deste ano (2009), já foram registrados 35 pessoas

infectadas e 3 falecimentos. As cidades que apresentam maior incidência são

Araçatuba, Bauru, Birigui e Dracena (SIRTOLI, 2009).

15

A leishmaniose está distribuída em 21 Unidades Federadas e nos últimos anos

foi registrada uma média anual de 3.357 casos humanos e 236 óbitos. É uma doença

que atinge principalmente populações de baixa renda, sendo considerada emergente

devido à sua urbanização e à co-infecção com o vírus da imunodeficiência humana

(HIV) (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2004).

Dentre os municípios pertencentes à Região Metropolitana de Salvador,

Camaçari registra o maior número de casos humanos e caninos de LV, além do

registro de um surto epidêmico da doença em 1991, quando 243 pessoas foram

examinadas, resultando em 30% de intradermorreação positiva para Leishmania, e

uma sorologia positiva em 14% dos indivíduos; 460 cães foram incluídos na pesquisa

sorológica apresentando reação positiva em 6,3%. Camaçari dista 40km do município

de Salvador, que possui 227.955 habitantes (IBGE 2008), com o qual mantém intensa

migração pendular o que representa grave risco epidêmico, uma vez que Salvador é

ainda considerada como área indene para LV. Segundo dados do inquérito sorológico

amostral, fornecidos pelo Centro de Controle de Zoonoses de Camaçari (CCZC) a

população canina no município apresentou uma soro-prevalência de 0,35% (73/20.833)

no período de 2002-2003 (CUNHA et al, 1995).

Recentemente a cidade de São Borja, localizada no oeste do Rio Grande do Sul,

foi atingida por um surto de leishmaniose visceral. A prefeitura informou que decretou

situação de emergência por causa de uma epidemia. A cidade registrou quatro casos

em uma população de cerca de 65 mil habitantes - a média mundial é de dois casos a

cada 100 mil pessoas e foram confirmados 87 casos positivos em cães (AMARAL,

2009).

A população do Município de Teresina, capital do Estado do Piauí, sede da

primeira grande epidemia de LV em meio urbano no Brasil, cresceu mais de 400%

entre 1960 e 1990, principalmente em conseqüência de deslocamentos populacionais

provocados por consecutivas secas no interior daquele Estado. A ocupação rápida e

desordenada da periferia da cidade expôs sua população a extensas áreas cobertas

por florestas tropicais e densa vegetação, locais prováveis de reprodução selvagem do

parasito responsável pela doença. À medida que comunidades humanas se expandem

para áreas recentemente desflorestadas, ocorre o contato direto com os locais naturais

16

de reprodução do vetor da doença, o flebotomíneo Lutzomyia longipalpis (Figura 1)

(WERNECK et al, 2004).

Figura 1 – Mosquito flebótomo do gênero Lutzomyia.

Fonte: http://www.fiocruz.br/ccs/especiais/paleo/leishmaniose_fer.jpg

O processo de urbanização caótico resulta em condições precárias de vida e

destruição ambiental, fatores que também teriam influenciado a emergência da doença

no meio urbano, já que a Leishmania se adapta facilmente às condições

peridomésticas de áreas depauperadas, explorando o acúmulo de matéria orgânica

gerada por animais domésticos e más condições sanitárias. Também as raposas

(reservatórios selvagens), quando a destruição do seu habitat natural implicou

reorganização de sua cadeia alimentar, passaram a ser vistas com relativa freqüência

nas periferias da cidade, revirando o lixo urbano em busca de alimento. Um estudo

caso-controle realizado no Município de Teresina, Piauí, mostrou que cerca de 2% da

população refere ter visto uma ou mais raposas na redondeza de sua habitação nos 12

meses anteriores à entrevista; e que o risco de ocorrência de leishmaniose visceral é

cerca de cinco vezes maior em indivíduos que relatam a presença de raposas no

peridomicílio (WERNECK et al, 2004).

17

1.3 Métodos Diagnósticos

Os métodos de diagnóstico estão divididos em parasitológicos, sorológicos e

moleculares:

1.3.1 Métodos parasitológicos

Estes métodos permitem a identificação direta do parasito na forma amastigota,

quando proveniente de tecido animal, e na forma promastigota, a partir do cultivo e do

trato digestório de flebótomos infectados (LUVIZOTTO, 2009).

A pesquisa direta do parasito apresenta alta especificidade (100%), no entanto a

sensibilidade é baixa, em torno de 60% a 80%. É possível observar formas

amastigotas de Leishmania nos esfregaços de punção aspirativa de agulha fina (Paaf)

de linfonodos, particularmente os poplíteos, de medula óssea e de baço. Neste último é

necessário que a coleta seja guiada por ultrassom, em ambiente hospitalar e

internação de paciente. Os esfregaços corados por Giemsa, Leishman ou Panótico

evidenciam – em exame microscópico de imersão (1.000x) – amastigotas de forma

elíptica ou arredondada (3 a 4 mm), com núcleo acidofílico e cinetoplasto basofílico, no

interior de macrófagos ou livres entre as células. O exame citológico do raspado de

lesões ulcerativas cutâneas pode evidenciar o parasito, porém com menor freqüência.

A aplicação da técnica de imunohistoquímica em biópsia de pele, assim como em

esfregaços e cortes histológicos, aumentam a eficácia do diagnóstico (REITHINGER,

et al 2003).

1.3.2 Métodos sorológicos

Os métodos sorológicos para detecção de anticorpos circulantes anti-

Leishmania são: a reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI), podendo ocorrer

reação cruzada com Babesia canis e Erlichia canis; o teste de Enzyme Linked

Immunosorbent Assay (ELISA), a Reação de Fixação de Complemento (RFC); a

18

aglutinação direta, e, realizados mais recentemente, o Teste Rápido de Aglutinação

Anti-Leishmania donovani (TRALD) (RIBEIRO, 2004).

Alterações em exames de rotina podem ser observadas, como por exemplo: em

hemograma poderá constar uma anemia normocrômica ou normocítica não

regenerativa; em função renal poderá constar azotemia; em função hepática, poderá

constar hepatopatia; e em proteinograma poderá constar hipergamaglobulinemia

(RIBEIRO, 2004).

Essas técnicas sorológicas apresentam alta sensibilidade e especificidade, mas

nem sempre um resultado soropositivo pode ser conclusivo de doença ativa, da

mesma forma que cães infectados podem ser soronegativos. Na reação de RIFI o título

igual ou superior a 1:40 é considerado positivo, sendo recomendada a repetição do

teste quando o título for igual a 1:40 (LUVIZOTTO, 2009).

O ensaio de ELISA é um método automatizado e a sua eficácia está relacionada

ao tipo de antígeno de Leishmania utilizado, obtendo-se melhores resultados com

antígenos totais do parasito (MOREIRA, 2003).

1.3.3 Métodos moleculares

A Reação em Cadeia pela Polimerase (PCR) tem por princípio a amplificação do

DNA do parasito. Dessa forma, a extração do DNA de Leishmania pode ser realizada a

partir de sangue, punção de linfonodo e biópsia de pele. A sensibilidade e a

especificidade são altas, ao redor de 100%. No entanto, não é um método indicado

para inquérito epidemiológico. Ele é largamente utilizado como controle pós-tratamento,

já que a cicatriz imunológica (sorologia positiva) permanece durante vários anos sem

que o paciente apresente a doença. De uma maneira geral, as técnicas de imuno-

histoquimica e reação em cadeia da polimerase (PCR) quando padronizadas e

validadas têm alta sensibilidade para detecção de infecções (LIMA et al, 2003).

19

1.4 O Tratamento e sua Proibição

De acordo com AMARAL (2009), existem alguns trabalhos científicos

comprovando a redução da carga parasitária (números de Leishmanias circulantes) no

organismo, ocorrendo, portanto, a regressão das manifestações clínicas após a

realização do tratamento.

O tratamento da leishmaniose nos animais resulta numa melhora clínica

temporária e numa diminuição dos títulos de anticorpos anti-Leishmania, porém, este

tratamento não previne uma recorrência das manifestações clínicas e não impede que

o cão se mantenha infectante para o vetor, ou seja, ele ainda funciona como um

reservatório, podendo, potencialmente transmitir a doença. (BANETH, 2002).

Em agosto de 2007 foi realizado um Fórum de discussão sobre tratamento de

cães com Leishmaniose Visceral e participaram pesquisadores da área de várias

instituições de pesquisa, representantes do MINISTÉRIO DA SAÚDE, Conselho

Federal de Medicina Veterinária e Associação Nacional de Clínicos Veterinários de

Pequenos Animais (ANCLIVEPA). Segundo AMARAL (2009), com base nos resultados

desse Fórum e por recomendação da grande maioria dos membros participantes, o

Ministério da Saúde juntamente com o Ministério da Agricultura Pecuária e

Abastecimento (MAPA) publicaram em 11/07/2008 a Portaria Interministerial nº 1426

que proíbe o tratamento de Leishmaniose Visceral Canina (LVC) com produtos de uso

humano ou não registrados no Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento

(Anexo A).

Segundo essa Portaria, o tratamento de animais com leishmaniose poderá ser

realizado somente mediante ensaios clínicos controlados, após autorização do

Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA) e aprovação de relatório

de conclusão dos ensaios clínicos mediante nota técnica conjunta elaborada pelo

MAPA e o Ministério da Saúde (MS) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

De acordo com o MINISTERIO DA SAUDE, a proibição imposta pela Portaria

tem as seguintes justificativas técnicas: (1) O risco de cães em tratamento manterem-

se como reservatórios e fontes de infecção para o vetor; (2) Ausência de evidências

científicas da redução ou interrupção da transmissão; (3) A existência de risco de

20

indução à seleção de cepas resistentes aos medicamentos disponíveis para o

tratamento das leishmanioses em seres humanos, e (4) A inexistência de medidas de

eficácia comprovada que garantam a não infectividade do cão em tratamento.

Em outubro de 2009, foi realizado o II Fórum de Discussão sobre o Tratamento

da Leishmaniose Visceral Canina (LVC) com o objetivo de realizar análises de outros

artigos sobre o tratamento da LVC. Neste fórum, houve a participação de profissionais

da área de epidemiologia, imunologia, entomologia, diagnóstico clínico e laboratorial

das leishmanioses, vinculados a instituições de ensino e pesquisa. “Há consenso do

grupo que as evidências na literatura não permitem recomendar o tratamento canino.

Essa conclusão é baseada na consideração de que os estudos analisados não

contribuíram com dados novos ou não trouxeram respostas que interessariam mais

diretamente a questão da segurança do tratamento da LVC, em termos de saúde

pública” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).

“O surgimento e disseminação de cepas resistentes do parasito como têm

ocorrido em alguns países e tem sido alertada em comunidades nas quais o tratamento

de cães é praticado (GRAMICCIA et al., 1992), podendo ter caráter irreversível e

consequências imprevisíveis. Diante dos fatos acima apresentados, o grupo concluiu

que o tratamento canino representa risco para a saúde pública com quatro

conseqüências previstas: 1) contribuir para a disseminação de uma enfermidade que

resulta na morte de, em média, 6,7% dos seres humanos acometidos no Brasil,

podendo chegar a 17% (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009), índice que pode aumentar

ainda mais em indivíduos imunodeprimidos; 2) manter cães como reservatórios do

parasito, o que representa risco para as populações humana e canina; 3) desenvolver a

resistência de parasitos às poucas medicações disponíveis para o tratamento da

Leishmaniose Visceral humana; 4) dificultar a implementação das medidas de saúde

pública reforçando a resistência da população à eutanásia de animais que continuarão

como fonte de infecção para o vetor” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).

Portanto, qualquer profissional Veterinário que esteja oferecendo, realizando

tratamento em cães com LV, ou ainda omitir o caso e não notificar, estará sujeito a

sofrer penalidade por parte do Conselho Federal de Medicina Veterinária por prática

ilegal da profissão (AMARAL, 2009).

21

Porém, caso o tratamento seja autorizado e aprovado pelo MAPA e pelo MS, ele

poderá ser realizado, sendo de extrema importância o acompanhamento do animal

pelo médico veterinário, para que este realize um controle clínico, sorológico e

bioquímico a cada três meses (RIBEIRO, 2001). O custo do tratamento dependerá do

tipo de protocolo, variando de 600 e 2000 reais (SIRTOLI, 2009).

1.4.1. Fármacos existentes que poderão ser utilizados em tratamento da Leishmaniose,

caso este seja autorizado e aprovado pelo MAPA e pelo MS:

1.4.1.1 Antimoniais

O Glucantime® (Anexo B) e o Pentostan® são antimoniais pentavalentes que

apresentam um mecanismo de ação que não se conhece totalmente, sendo, no entanto,

as moléculas clássicas utilizadas no tratamento da Leishmaniose. Sugerem exercer

uma ação inibidora na síntese do ATP durante o processo de oxidação da glicogenólise

e intervêm no metabolismo dos ácidos graxos provocando a morte do parasita

(leishmanicida). A sua administração deve ser feita por via parental (IV, IM, SC), sendo

eliminados por via renal algumas horas após a administração (DENEROLLE, 1994).

A dose de 100mg/kg/dia administrada por via subcutânea durante um mês,

descanso de uma semana e um segundo mês de tratamento é um dos protocolos mais

usados (NOLI E AUXILIA, 2005). Devido à sua excreção rápida por via urinária existem

protocolos que sugerem um regime de administração de 75mg/kg destes sais a cada

12 horas para manter altos níveis plasmáticos do produto (VALLADARES et al., 1997).

É importante administrar doses crescentes no início do tratamento e controlar a

filtração glomerular através de análises bioquímicas regulares, pois, no caso de

agravamento de manifestações clínicas associadas a uma perda de função renal, se

recomenda suspender o tratamento ou reduzir a dose para a metade (DENEROLLE,

1994).

As desvantagens do Glucantime® são: o risco de diminuição de sensibilidade do

parasita ao antimoniato de n-metil glucamina após várias séries de tratamento,

produzindo-se um reservatório permanente de parasitas resistentes (GRAMICCIA et al.,

22

1992); o período após o tratamento dá uma falsa idéia sobre a eficácia, pelo que os

donos decidem muitas vezes tratar os animais apenas durante curtos períodos de

tempo. Nestes casos as recidivas são freqüentes, e a resistência ao fármaco é alta

(LAMOTHE, 1999).

1.4.1.2. Alopurinol

O alopurinol Zyloric® (Anexo C) é um análogo da hipoxantina e é administrado

oralmente, sendo hidrolisado pelo parasita numa molécula aberrante idêntica à inosina.

É incorporado no lugar do ATP durante a síntese do ácido ribonucleico (RNA) de

Leishmania, interrompendo a síntese protéica normal (NOLI e AUXILIA, 2005). Este

princípio ativo, in vitro, apenas reduz o crescimento de Leishmanias, sendo por isso

Leishmaniostático (DENEROLLE e BOURDOISEAU, 1999).

A baixa toxicidade do alopurinol para o hospedeiro, o seu baixo custo e a

possibilidade de administração oral, tornou esta molécula uma escolha popular no

tratamento da Leishmaniose canina (BANETH, 2002).

Infelizmente, não existe a confirmação de uma melhoria clínica significativa com

o uso isolado de alopurinol na dose de 10 a 30mg/kg/dia, dividida por duas a três

administrações orais ad eternum. Além disso, o término do tratamento desencadeia

após algumas semanas, recidivas em muitos dos cães infectados (NOLI e AUXILIA,

2005).

O interesse pelo alopurinol advém da sua utilização no tratamento combinado

com antimoniais pentavalentes (Glucantime®), já que permite manter a remissão das

manifestações clínicas devido aos seus efeitos parasitostáticos (NOLI e AUXILIA,

2005). A combinação de alopurinol com antimoniais pentavalentes é freqüentemente

utilizada no tratamento de cães com Leishmaniose. Deste modo consegue-se diminuir

a duração do tratamento com o antimoniato de n-metil glucamina, reduzindo os efeitos

secundários associados a um tratamento prolongado (DENEROLLE e BOURDOISEAU,

1999).

Segundo NOLI e AUXILIA (2005), o protocolo sugerido consiste num tratamento

inicial com os dois fármacos durante pelo menos três semanas seguido de um

23

tratamento em longo prazo com alopurinol na dose de 20 a 40mg/kg/dia ou de forma

intermitente (uma vez por semana ou uma vez por mês). Os efeitos secundários são

pouco frequentes, apesar de se exigir uma monitorização da função renal e hepática a

pacientes sujeitos a tratamentos prolongados. A formação de urólitos de xantina pode

ocorrer, particularmente em cães com hepatopatias.

1.4.1.3. Aminosidina

Este é um antibiótico aminoglicosídeo de amplo espectro, que atua por inibição

da síntese protéica na Leishmania, interferindo com a ligação do RNA de transferência

à subunidade 30s do ribossoma. A dose de Aminosidina (Gabbriomycin®)

recomendada é de 10mg/kg/dia, via subcutânea durante quatro semanas. No entanto,

após alguns meses surge freqüentemente uma recidiva das manifestações clínicas. Tal

como outros aminoglicosidos, a aminosidina pode tornar-se nefrotóxica e ototóxica não

podendo ser utilizada em doentes renais (NOLI e AUXILIA, 2005).

A sua associação com os antimoniais também foi proposta, podendo melhorar a

eficiência do tratamento (OLIVA et al., 1998).

1.4.1.4. Pentamidina

A Pentamidina (Lomidine®) é um derivado aromático da Diamidina, também

usado no tratamento de Pneumocistose, Babesiose e Tripanossomíase. A maioria dos

cães tratados com Pentamidina melhora clinicamente (pois o fármaco produz efeito

leishmanicida), mas acabam recidivando alguns meses após o tratamento. Este

princípio ativo causa irritação muscular no local da injeção e pode causar também

hipotensão, taquicardia e êmese (BANETH, 2002).

O tratamento é iniciado com baixas doses (4mg/kg a cada 48 horas em pelo

menos 15 administrações) e alternado com N-metil glucamina (LAMOTHE, 1999). Este

fármaco é mais tóxico que os antimoniais pentavalentes e possuem menor eficácia,

exigindo maior tempo de terapia (RIBEIRO, 2004).

24

1.4.1.5. Anfotericina B

A Anfotericina B (Fungizone®) é uma droga leishmanicida, que atua nas formas

promastigotas e amastigotas do parasita, interrompendo as membranas celulares da

Leishmania, provocando a morte do parasita (RIBEIRO, 2004).

A Anfotericina B está indicada como primeira escolha em pacientes com sinais

de gravidade – filhotes ou idosos, desnutrição grave, co-morbidades, incluindo

infecções bacterianas ou uma das seguintes manifestações clínicas: icterícia,

fenômenos hemorrágicos (exceto epistaxe), anasarca, sinais de toxemia (letargia, má

perfusão, cianose, taquicardia ou bradicardia, hipoventilação ou hiperventilação e

instabilidade hemodinâmica). Na impossibilidade de administração desse fármaco,

recomenda-se o uso do antimoniato de N-metil glucamina, com extrema cautela.

(OSTROSKY-ZEICHMER et al, 2003).

Os efeitos colaterais da Anfotericina B são inúmeros e frequentes. Todos são

dose-dependentes, sendo altamente tóxica para as células do endotélio vascular,

causando flebite, considerado um efeito secundário comum. As complicações renais

com o uso da Anfotericina B são as mais importantes, com graus variados de

comprometimento renal. Estas alterações são devido a uma vaso-constrição renal com

conseqüente isquemia cortical e diminuição da filtração glomerular. Os cães parecem

ser mais resistentes a estes efeitos secundários que os humanos. Existem duas formas,

disponíveis de deste fármaco, a solução aquosa de Anfotericina B (Fungizone®) e

formulações lipídicas, em lipossomas (AmBisome®), esta, de menor toxicidade. Um

exemplo de protocolo de tratamento consiste em administrar duas a três vezes por

semana a dose de 0,5 a 0,8mg/kg até atingir um valor final de 8 a 15mg/kg (LAMOTHE,

1999).

25

1.4.1.6. Marbofloxacina

A Marbofloxacina é uma fluoroquinolona sintética de terceira geração,

desenvolvida unicamente para uso veterinário. In vitro, revelou uma atividade

leishmanicida direta e indireta contra Leishmaniose, interferindo nas vias de síntese de

TNF-α e NO, e estando relacionada com a produção de NO2. De fato, muitas

fluroquinolonas demonstraram atuar nas formas amastigotas intracelulares de

Leishmania inibindo o topoisomerases mitocondrial tipo II ADN. Além disso, as

fluoroquinolonas são conhecidas pelas suas propriedades imunomoduladoras. In vitro a

maioria dos derivados das fluoroquinolonas induz a síntese de IL-2, e inibe a síntese de

IL-1 e de TNF-α. As fluoroquinolonas exercem os seus efeitos imunomoduladores pela

via intracelular regulando a síntese de citocinas, o que condiciona a evolução da

infecção, já que esta depende da interação entre o parasita e o sistema imunológico do

hospedeiro (ROUGIER et al., 2006).

A posologia sugerida é de 2mg/kg/dia durante 28 dias, apesar de ainda serem

necessários muitos estudos para o conhecimento exato dos mecanismos intracelulares

e imunológicos de atuação da Marbofloxacina na Leishmania (ROUGIER et al., 2006).

1.4.1.7. Miltefosina

A Miltefosina é um análogo fosfolipídico de elevada atividade Leishmanicida,

interferindo no metabolismo fosfolipídico na membrana celular da Leishmania. In vitro,

este fármaco permite a inibição do crescimento das formas promastigotas do parasita,

e provoca a morte das formas amastigotas do mesmo. In vivo, demonstrou uma ampla

atividade antiparasitária, não dependendo de um sistema imunológico funcional para

atuar (VISCHER, 2007).

A Miltefosina é administrada oralmente na dose de 2mg/kg uma vez por dia,

durante vinte e oito dias. É bem tolerada a nível renal, podendo ser administrada em

doentes renais, o que a torna de grande valia no tratamento da Leishmaniose

(VISCHER, 2007).

26

1.4.1.8. Nimodipina

A Nimodipina, uma substância inibidora dos canais de Cálcio, utilizada como

vasodilatador para pacientes com isquemia cerebral em humanos, apresentou potente

atividade contra o parasita causador da Leishmaniose em ensaios in vitro. Segundo a

Agência de Notícias da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo

(Fapesp), pesquisadores do INSTITUTO ADOLFO LUTZ, em São Paulo, realizaram um

estudo que revelou que a Nimodipina apresentou ação quatro vezes mais efetiva contra

a Leishmaniose Visceral que o Glucantime®. Haverá outra etapa de estudo das

formulações nanotecnológicas que permitirão a liberação controlada do fármaco,

dirigindo-o diretamente aos macrófagos, as células onde se abriga o parasita. A partir

de agora, serão realizados testes in vivo (animais) e depois o estudo clínico será em

humanos (AMARAL, 2009).

1.4.2 Protocolos de Tratamento

A escolha dos protocolos de tratamento se baseia no estado geral do paciente,

levando-se sempre em consideração que para a determinação do seu estado geral se

fazem necessários, além da avaliação clínica, exames laboratoriais que possam avaliar

a função renal, a função hepática, as proteínas séricas, além da sorologia específica

para Leishmaniose Visceral confirmadas pelo diagnóstico parasitológico. Apesar de

existirem muitos fármacos para este, a combinação de Glucantime® e Zyloric® é a

mais comum. Segundo RIBEIRO 2004, quatro protocolos podem ser empregados no

tratamento da Leishmaniose, caso este seja aprovado pelo MAPA e MS:

Protocolo 1: Glucantime® + Zyloric® = doses altas

Utilizado para cães em bom estado geral (clínico e laboratorial).

Glucantime®= 100 a 200 mg/kg, a cada 12 horas (BID), por 21 dias.

Zyloric®= 20 mg/kg, a cada 12 horas (BID), de 6 a 8 meses.

27

Protocolo 2: Glucantime® + Zyloric® = doses baixas

Utilizado para cães com patologias secundárias ou com idade avançada, mas que

apresentem perfil bioquímico satisfatório.

Glucantime®= 60 a 100 mg/kg, a cada 12 horas (BID), durante 21 dias.

Zyloric®= 5 a 10 mg/kg, a cada 12 horas (BID), ad eternum.

Protocolo 3: Prednisona + Fungizone® + Zyloric®

Utilizado para cães em bom estado geral, sem manifestações de doença renal.

Prednisona= 1 mg/kg/dia (3 dias anteriores ao início do tratamento).

Fungizone®= dia 1 = 0,2 mg/kg; dia 2 = 0,3 mg/kg; dia 3 = 0,4 mg/kg.

(manutenção da dose do dia 3, por 15 dias).

Via endovenosa (perfusão lenta em 100 ml de soro glicosado isotônico).

Zyloric®= 20 mg/kg, a cada 12 horas (BID), sem interrupções.

(*faz-se 2 tratamentos com um intervalo de descanso de 15 dias)

Protocolo 4: Zyloric®

Indicado em casos de pacientes graves, recidivas leves e quadros cutâneos atípicos.

Zyloric® = 10 - 30 mg/kg/dia durante 6 a 18 meses.

1.4.3 Terapia de Suporte - Antibioticoterapia

Os pacientes com LV são caracteristicamente neutropênicos e, portanto, têm

resposta inflamatória diminuída e estão em risco aumentado de apresentar infecção

estabelecida ou oculta (ANDRADE et al, 1990).

As infecções bacterianas no paciente com LV tendem a ser graves e podem não

vir acompanhadas de manifestações clínicas sugestivas. Uma grande variedade de

agentes infecciosos tem sido isolada de diferentes sítios de infecção, que mais

freqüentemente são a pele, os tratos respiratório, digestório e urinário, e o ouvido

médio. Assim, na suspeita de infecções bacterianas nesses pacientes, a terapia

antibiótica empírica deve ser prontamente iniciada após os procedimentos diagnósticos

28

adequados, tais como a Hemocultura e a Urinocultura, a Radiografia de tórax e a

Cultura de outras secreções e líquidos (ANDRADE et al, 1990).

1.5 A Profilaxia e a Eutanásia

De acordo com WERNECK et al, 2004, a Secretaria de Vigilância em Saúde do

Ministério da Saúde (MS) é o órgão público federal responsável pela normatização das

ações do Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral (PVCLV) no

país. O PVCLV possui como principais objetivos a redução das taxas de morbi-

mortalidade e letalidade, por meio de ações de diagnóstico e tratamento precoce dos

casos humanos, eliminação dos reservatórios caninos infectados, redução da

população de flebotomíneos e atividades de informação, educação e comunicação à

população. Fundamentado nessa concepção, o Programa de Controle da

Leishmaniose Visceral, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde,

baseou sua estratégia de controle da doença em três medidas: 1) detecção e

tratamento de casos humanos, de caráter eminentemente curativo; 2) controle dos

reservatórios domésticos; e 3) controle de vetores.

As ações de controle da Leishmaniose no Brasil incluem o diagnóstico e

tratamento adequado dos casos humanos; controles químicos do vetor, melhoria das

condições higiênico-sanitárias e controle do reservatório canino através de inquéritos

sorológicos amostrais ou censitários seguidos da eutanásia dos cães soropositivos, são

medidas eficientes no controle dessa enfermidade. Recomenda-se ainda o uso de

repelentes naturais e/ou químicos nos animais, pulverização com inseticidas nos

ambientes domésticos e peridomiciliares e futuramente, a vacinação dos animais não

infectados. Produtos pour-on e o uso de coleira a base de Deltametrina 4% - Scalibor®

(Anexo E) são maneiras eficazes de repelir o flebótomo no cão. Também é

recomendado o uso de telas nas janelas e canis e, para os humanos, é indicado o uso

de repelente e evitar a exposição nos horários de atividade do vetor (crepúsculo e noite)

e em ambientes onde habitualmente pode ser encontrado (AMARAL, 2009).

Segundo WERNECK et al, 2004, a base teórica que sustenta a utilização do

controle vetorial e de reservatórios como estratégias de intervenção sobre a LV é a

29

conjectura de que a incidência de infecção em humanos está diretamente relacionada

ao número de cães infectados e à capacidade da população de flebotomíneos de

transmitir infecção do cão para o homem. Tanto o controle vetorial quanto a eliminação

de cães, em teoria, podem ser consideradas como medidas efetivas.

O mosquito transmissor prolifera em áreas de sombra e com matéria orgânica

em decomposição, principalmente em áreas embaixo de árvores e locais que

acumulam folhas. A limpeza do ambiente, o manejo ambiental, a conscientização da

população também são medidas de controle. O fato do inseto transmissor não precisar

de água para se reproduzir e sim de matéria orgânica em decomposição, aliado ao fato

de seu comportamento não ser totalmente conhecido, faz com que haja dificuldade em

realizar o seu controle. Devido a isso, a eutanásia dos cães portadores de

Leishmaniose é uma medida complementar no controle dessa doença (AMARAL, 2009).

De acordo com informações do Ministério da Saúde, historicamente o controle

químico é uma das medidas que comprovadamente garante a redução de agravos

transmitidos por vetores, especialmente em momentos de epidemia. "Segundo a

Organização Mundial da Saúde (OMS), o uso de inseticidas contribuiu com

significativos avanços ao longo da história dos vários programas brasileiros de controle

de doenças transmitidas por vetores, dentre elas a Febre Amarela, Malária, Dengue,

Leishmanioses e Doença de Chagas. Ainda segundo o Ministério, seu objetivo é

preservar a saúde humana e oferecer todos os subsídios para este fim" (AMARAL,

2009).

No Brasil, o decreto vigente de número 51.838, de 14 de março de 1963 (Anexo

D), preconiza a notificação obrigatória e a eliminação compulsória dos cães infectados.

Entretanto, ante o fenômeno da urbanização da doença e a inegável “humanização”

dos animais de estimação, a questão surge como um grave problema em vista da

decisão entre a eutanásia ou o tratamento dos cães (ALVAR et al,1995).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o sacrifício como medida

ideal de controle, porém reconhece as limitações dessa prática quando cães de alto

valor afetivo e econômico são infectados. No Brasil, o constrangimento provocado por

essa medida é relatado por profissionais ligados ao setor público e responsáveis pelo

controle da Leishmaniose Visceral quando da busca do cão positivo para eliminação.

30

Esse momento, entendido como portador de forte componente emocional, significa,

dada a importância do cão no ambiente familiar, a determinação da “sentença de

morte” para um “membro da família”. São crescentes as ocorrências de recusa em

entregar o animal, o que, conseqüentemente, mantém a cadeia de transmissão (FEIJÃO et al, 2001).

A inexistência de um tratamento efetivo para a cura total da doença canina e a

polêmica sobre eliminar indiscriminadamente os cães infectados fez com que se

pensasse numa nova estratégia centrada na produção de uma vacina (TESH, 1995).

De acordo com a nota de esclarecimento sobre as vacinas anti-Leishmaniose

Visceral canina (Anexo F) registradas no Ministério da Agricultura Pecuária e

Abastecimento (MAPA) e com a nota técnica que diz respeito à contra-indicação da

vacinação animal (Anexo G), o MAPA possui em registro as vacinas Leishmune®

(Anexo H) e Leish-Tec®, produzidas pelos laboratórios Fort Dodge Saúde Animal e

Hertape Calier Saúde Animal, respectivamente, e esclarece que as vacinas

Leishmune® e Leish-Tec® já tiveram os ensaios em animais de laboratório (testes pré-

clínicos) e estudos de Fase I e II completados, estando os estudos de fase III em

andamento (MINISTÉRIO DA SAUDE, 2009).

“Em 2007, após consulta pública, o MAPA e o Ministério da Saúde (MS)

publicaram a Instrução Normativa (IN) que regulamenta a pesquisa, o desenvolvimento,

a produção, a avaliação, o registro, a renovação de licenças, a comercialização e o uso

de vacinas contra a LV canina. De acordo com a mesma, o desenvolvimento de

vacinas anti-Leishmaniose Visceral canina deve contemplar a realização de testes para

determinar a segurança, a eficácia, a inocuidade, a proteção à infecção e a

imunogenicidade das vacinas, conduzidos por meio de ensaios de Fase I, Fase II e

Fase III. Ainda de acordo com essa IN, as empresas que já possuíam registro de

vacinas, dispõem de um prazo de 36 meses, a partir de 09 de Julho de 2007, para

realizarem e apresentarem ao órgão competente os estudos de Fase III, para fins de

renovação e manutenção do registro” (MINISTÉRIO DA SAUDE, 2009).

O fabricante da vacina Leishmune® informa que evidências preliminares, a partir

de detalhados estudos, sugerem que a vacina é bloqueadora da transmissão. Dessa

forma, ela não somente protege os cães da incidência e morbidade da doença como

31

também os mantém não-transmissores quando infectados, bloqueando a transmissão

para os flebotomíneos (MENDES et al, 2003).

Resultados publicados de experimentos realizados no Brasil, afirmam que a

vacina bloqueia a transmissão do agente para outros animais e o homem, desde que o

protocolo de vacinação seja seguido: são realizadas 3 doses com intervalos a cada 21

dias e a revacinação deverá ser realizada um ano após a primeira dose, devendo ser

repetida anualmente (MENDES et al, 2003).

1.6 Resistência à Leishmaniose

A raça canina Ibizan Hound (Figura 2) originada das Ilhas Baleares do Mar

Mediterrâneo, principalmente de Ibiza e Maiorca, na Espanha, possui uma

característica peculiar: resistência à Leishmaniose. Isso é confirmado pelo fato da

região em questão ser considerada endêmica à Leishmaniose Canina. Os Médicos

Veterinários que trabalham nas Ilhas relataram poucos casos de Leishmaniose em

cães Ibizan, enquanto que os cães de outras raças tinham maior incidência de

Leishmaniose Canina clínica (FERRER, et al 2000).

Para investigar esta observação, duas populações de cães das Ilhas Baleares

foram examinados para a presença de Leishmania da imunidade celular específica

utilizando um tipo de teste de hipersensibilidade retardada (DTH) e de Montenegro para

a presença de Leishmania-imunidade-humoral específica utilizando um teste ELISA.

Cinqüenta e seis cães assintomáticos, 31 cães Ibizan e 25 cães que pertencem a

outras raças foram examinados. Setenta e sete por cento dos cães apresentaram uma

resposta imune específica contra a Leishmania, tanto humoral ou celular. Este achado

sugere que a taxa de infecção (77%) foi maior do que previamente considerado. Para

cães Ibizan DTH 81% foram positivos, enquanto apenas 48% dos outros cães foram

DTH positivas. A associação estatística entre cães Ibizan e DTH resposta positiva foi

encontrada. A resposta específica humoral foi encontrado em 48% dos cães Ibizan e

em 56% dos outros cães. Nenhuma associação estatística em relação à Leishmania,

IgG1 específicas e níveis de IgG2 foram encontradas entre os dois grupos (FERRER,

et al 2000).

32

Portanto, os cães da raça Ibizan Hound foram relatados como os mais

resistentes à infecção por Leishmania, pois estes desenvolvem uma resposta

imunológica diferente (do tipo celular), que consegue combater a doença e evitar a

infecção. No futuro, esta raça pode servir de modelo para investigação de proteção

contra Leishmaniose e servir de chave para que a porta da cura permanente ou da

prevenção efetiva (vacina) seja aberta (AMARAL, 2009).

Figura 2 – Cães da Raça Ibizan Hound, resistentes à Leishmaniose.

Fonte: http://www.dog-dog-doggone.com/dog-breeds/ibizan-hound.jpg

33

2. DISCUSSÃO

Todos os trabalhos e referências consultadas apontam para um aumento no

número de casos de leishmaniose e a necessidade de intervenções para o seu controle.

O cão é considerado o principal hospedeiro urbano e uma questão muito

discutida entre os profissionais de saúde é a eutanásia do animal positivo.

As opiniões em relação à conduta se dividem entre os profissionais de saúde e

alguns proprietários: uns defendem a eutanásia, e outros, a realização do tratamento,

mantendo, portanto, a vida do animal positivo.

O claro desejo da comunidade em optar pelo tratamento de seus cães é

expresso por 80% dos proprietários que se confrontam com a realidade de ter seu

animal de estimação doente (RIBEIRO et al, 2001).

A ausência de alternativas leva muitos proprietários a não seguirem em frente

no diagnóstico, ou seja, muitos proprietários, ao sentirem medo da confirmação da

suspeita, acabam não realizando os exames laboratoriais, ou então, quando o

diagnóstico é realizado e a suspeita confirmada, muitos proprietários adquirirem novos

cães e/ou removem seus animais para outros ambientes, às vezes não atingidos pela

doença, gerando, dessa forma, um foco de dispersão do agente; ou acarretando ações

judiciais envolvendo cidadãos e poder público (ARIAS, et al, 1996).

De acordo com o Artigo 5ª da Constituição Federal do Brasil (Anexo I), o

proprietário não é obrigado a eutanasiar o seu cão, pois é sua propriedade, e, se o

Poder Público o fizer, poderá ser acionado por crime de Abuso de Autoridade (o

servidor público) e ainda responder por danos materiais e morais, se assim desejar o

proprietário.

Para a maioria dos profissionais de saúde, a eutanásia é uma medida de

controle necessária, já que a manutenção da vida de um reservatório só aumentaria a

ocorrência da leishmaniose humana. Para outros, a eutanásia é uma medida de

controle ideal para cães que não podem ser tratados e/ou apresentam um estágio

avançado da doença. Outros, ainda permanecem contra a eutanásia indiscriminada

dos cães soropositivos como medida isolada de controle, levando em consideração que

muitos desses animais se encaixam dentro dos pré-requisitos de tratamento, como

34

saúde, estágio inicial de doença, perfeitas condições dos órgãos vitais, e que poderiam

estar vivendo sem oferecer risco nenhum à sociedade. Tendo em vista estes pré-

requisitos, o tratamento pode apresentar bons resultados se executado corretamente e

se a doença for diagnosticada a tempo, porém, nas áreas endêmicas atuais, mesmo se

o tratamento não tivesse sido proibido, ele não seria realizado, pois este, não contaria

com recursos financeiros necessários para tal, pois, os habitantes vivem em condições

precárias, além do baixo nível de informação.

Uma vez submetido ao tratamento, o cão precisará tomar medicamentos por

toda a vida e ter o acompanhamento periódico de um médico veterinário para a

realização de alguns exames laboratoriais, atestando a boa saúde e eficácia do

tratamento. Porém, mesmo se o tratamento não tivesse sido proibido, alguns fatores

polêmicos a respeito do custo x beneficio deste, ainda existiriam, pois este tratamento,

no geral, muitas vezes é doloroso e caro, podendo causar inúmeros efeitos colaterais;

o período após o tratamento dá uma falsa idéia sobre a eficácia, e os proprietários

decidem na maioria das vezes, realizar o tratamento dos animais, apenas durante

curtos períodos de tempo, e conseqüentemente, nestes casos, as recidivas são

frequentes, podendo haver resistência ao fármaco.

A eliminação dos parasitas circulantes na pele do animal gera a impossibilidade

de transmissão para o inseto vetor, mas o parasita ainda consegue se alojar em

determinados órgãos podendo se multiplicar e se espalhar novamente, em situações

de doenças concomitantes, estresse, imunossupressão, entre outras.

Como a eliminação total dos parasitas do organismo hospedeiro não é garantida,

a questão do tratamento ainda é polêmica e controversa, pois o cão se torna um

portador assintomático e disseminador da doença.

A realização do diagnóstico rápido e eficaz é imprescindível, pois o destino do

animal e a conduta do médico veterinário dependem deste resultado. No entanto, em

relação à leishmaniose, as técnicas não estão padronizadas, ou seja, a comprovação

de que estes métodos são eficientes ainda necessita de mais estudos e ainda não

existe um único método capaz de ter sensibilidade e especificidade máximas, de forma

a permitir um diagnóstico preciso, e como conseqüência, a permanência de cães

infectados sustenta a continuidade do ciclo de transmissão.

35

Métodos sorológicos, por exemplo, apresentam alta sensibilidade e

especificidade, mas nem sempre um resultado soropositivo pode ser conclusivo de

doença ativa, da mesma forma que cães infectados podem ser soronegativos

(LUVIZOTTO, 2009). O método sorológico recomendado pelo MAPA é o ELISA, pois

ele é o mais sensível, ou seja, possui a maior capacidade de identificar os indivíduos

positivos, apesar do valor de corte (1:40) não ser tão alto, o que ainda possibilita a

presença de resultados falsos-negativos.

O fato de várias doenças infecciosas, como Tripanossomíase, Ehrlichiose,

Babesiose, Dirofilariose e Borreliose, poderem interferir na análise, demonstrando

resultados falso-positivos, juntamente com a demora na divulgação de resultados,

limitações de orçamento e na indisponibilidade de pessoal capacitado, também são

apontados para alguns autores como causas dos resultados insatisfatórios dos

métodos de controle.

A prevenção da infecção nos cães, e, conseqüentemente o bloqueio da

transmissão do parasita ao vetor, correspondem a uma condição, que eleva a vacina a

um patamar em potencial, no quesito estratégia de controle e no quesito tratamento da

leishmaniose, proporcionando o fim da grande polêmica, entre eliminar ou tratar cães

soropositivos e controlar com mais eficácia a expansão da doença humana.

Apesar das vacinas estarem registradas no MAPA e cumprirem as exigências

técnicas de eficiência nos anos de 2003 e 2006, ainda não é recomendada sua

utilização em saúde pública, pois a vacina apresentada ainda não demonstrou, nos

estudos publicados, sua imunização estéril, e são duvidosos os resultados para o

auxílio ao controle da LV humana. Por isso, o Ministério da Saúde expressou, em nota

técnica, que não foram ainda realizados estudos com relação ao impacto na incidência

humana e canina, assim como estudos de custo/efetividade e custo/benefício. Diante

da ausência dos referidos estudos, o Ministério da Saúde determina que as vacinas

não sejam utilizadas como medida de controle da LV no Brasil.

Além desta nota técnica, o Ministério da Saúde poderá considerar que animais

vacinados que apresentem soroconversão após vacinação tenham sua eliminação

recomendada, conforme o programa de controle de leishmaniose visceral de 2003.

36

Por enquanto, diante do fato da vacinação não ser recomendada e o tratamento

continuar proibido, a eutanásia permanece como medida de profilaxia, juntamente com

a eliminação do vetor. Porém, esta última, por meio de inseticidas, divide opiniões, pois

mata outras espécies de insetos, podendo ocasionar desequilíbrio ambiental. A

utilização da coleira antiparasitária (observando a validade da mesma e a troca

freqüente) e/ou produtos que impeçam o mosquito de chegar aos cães, como

repelentes e telas duplas ou finas nas janelas e nos canis, podem ser utilizados e

incentivados pelos médicos veterinários de regiões endêmicas, mas também não

existem garantias absolutas para sua eficácia.

Um elemento indispensável em qualquer planejamento de combate a zoonoses

é a diminuição do excesso populacional de cães, ou seja, a promoção de campanhas

de castração reduziria o principal reservatório doméstico da doença, no sentido de

diminuir a natalidade e impedir o contato dos cães abandonados com reservatórios

selvagens da doença, como é o caso da raposa, por exemplo, comuns em algumas

regiões endêmicas.

É importante que haja também, um esclarecimento da classe Veterinária, quanto

à necessidade de notificar ao Centro de Controle de Zoonoses (CCZ), e suprir

eventuais dificuldades em lidar com a doença, tanto no que concerne aos diagnósticos

quanto na orientação do proprietário sobre prevenção e/ou manejo e tratamento do

animal infectado.

37

3. CONCLUSÕES

De acordo com a OMS, os países mais afetados devem promover a troca de

experiências e intensificar o desenvolvimento de remédios acessíveis e de qualidade,

com ciclos terapêuticos menores e menos tóxicos. Da mesma forma, organismos

associados devem manter e ampliar o apoio a estes países e aumentar as pesquisas

de vacinas, já que até o momento, ela ainda não é recomendada, pois não existem

trabalhos comprovando sua eficácia significativa e se esta terá impacto na diminuição

da incidência humana.

É imprescindível que seja realizado um estudo detalhado de ensaio vacinal, pois

este poderia determinar um avanço na intervenção no combate à Leishmaniose, pois, a

partir de uma vacina eficaz, a saúde e o bem estar de inúmeros cães seriam

preservados, conseqüentemente, a incidência humana diminuiria e a doença, portanto,

finalmente seria controlada.

Enquanto se espera o avanço de conhecimento tecnológico, em relação à

vacinação profilática e tratamento dos cães infectados, as ações de controle (combate

ao vetor, eutanásia de infectados, coleiras repelentes, telas e mosquiteiros), continuam

sendo o método mais indicado para que a incidência endêmica seja mantida.

A realização de inquéritos sorológicos caninos (amostrais ou censitários), além

de sua função de controle de reservatório canino em extensas áreas, tem papel

fundamental na detecção de focos silenciosos da doença e na delimitação de regiões

ou setores de maior prevalência, onde a execução das medidas de controle se faz mais

necessária.

A participação das clínicas veterinárias no monitoramento e controle da

leishmaniose canina deveria ser buscada, através de campanhas de conscientização,

onde a mobilização destes profissionais ligados à saúde, juntamente com as

populações locais, promovessem uma ampla discussão sobre o impacto desta zoonose

na saúde pública.

Especialmente por se tratar de uma zoonose, cabe aos médicos veterinários

assumirem o compromisso e a responsabilidade que a leishmaniose exige,

promovendo o bem estar animal e a saúde pública. Cabe aos médicos veterinários

38

também orientar os proprietários de animais, quanto à prevenção. Além disso, ao

diagnosticar um animal, deverá ser realizada, com obrigatoriedade, a notificação à

autoridade sanitária ou o CCZ, e, conforme preconizado pelo Conselho Federal de

Medicina Veterinária, esclarecer o proprietário sobre o risco de um cão infectado para

os outros animais, para a família e para a comunidade.

Com base na literatura consultada, fica evidente que os adeptos à eutanásia e

os adeptos ao tratamento têm boas argumentações para os seus pontos de vista, não

cabendo um julgamento definitivo sobre o certo e o errado. Porém, deve ser enfatizado

que o correto continua sendo o que a legislação permite e/ou recomenda. Por mais que

alguns países, como a Espanha, França, Itália, Alemanha e Portugal realizem o

tratamento regularmente, no Brasil, o fato de não haver um tratamento confiável, que

livre os animais da infecção torna o tratamento ainda proibido por lei.

Por fim e não menos importante, se o tratamento e a prevenção com a utilização

da vacina possuem o custo elevado, não existindo demanda significativa nas áreas

endêmicas, pois a população vive em condições precárias e de baixa renda, estes

métodos se tornam medidas ineficazes para controle, pois, mesmo que eles não

tivessem sido proibidos, eles não seriam utilizados.

Em relação à eutanásia, ela não seria tão preconizada se o tratamento fosse

100% eficaz, e, por outro lado, se a eutanásia estivesse reduzindo drasticamente a

ocorrência da Leishmaniose, os clínicos não teriam estímulo para defender a

manutenção dos cães portadores, sintomáticos ou não.

39

4. REFERÊNCIAS

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Data de acesso: 17 de novembro de 2009.

46

5. ANEXOS ANEXO A – Portaria proíbe tratamento de Leishmaniose canina

PORTARIA INTERMINISTERIAL Nº 1.426, DE 11 DE JULHO DE 2008

Proíbe o tratamento de Leishmaniose Visceral Canina com produtos de uso humano ou

não registrados no Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento.

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE E O MINISTRO DE ESTADO DA

AGRICULTURA, PECUÁRIA E ABASTECIMENTO, no uso das atribuições que lhes

confere o inciso II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e Considerando o

Decreto-Lei Nº 51.838, de 14 de março de 1963, que dispõe sobre as normas técnicas

especiais para o combate as Leishmanioses no País;

Considerando o Decreto-Lei Nº 467, de 13 de fevereiro de 1969, que dispõe sobre a

fiscalização de produtos de uso veterinário, dos estabelecimentos que os fabricam e dá

outras providências.

Considerando o Decreto Nº 5.053, de 22 de abril de 2004, que aprova o regulamento

de fiscalização de produtos de uso veterinário e dos estabelecimentos que os

fabriquem ou comerciem, e dá outras providências;

Considerando a Lei Nº 6.437, de 20 de agosto de 1977, que dispõe sobre infrações à

legislação sanitária federal, estabelecendo as sanções;

Considerando a Lei Nº 6.259, de 30 de outubro de 1975, que dispõe sobre as ações de

vigilância epidemiológica;

Considerando a Resolução Nº 722, de 16 de agosto de 2002, que aprova o Código de

Ética do Médico Veterinário e que revogou a Resolução Nº 322, de 15 de janeiro de

1981;

47

Considerando o Informe Final da Consulta de expertos, Organização Pan-Americana

da Saúde (OPS) Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre Leishmaniose Visceral

em Las Américas, de 23 a 25 de novembro de 2005;

Considerando o Relatório Final do Fórum de Leishmaniose Visceral Canina, de 9 a 10

de agosto de 2007;

Considerando as normas do "Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose

Visceral" do Ministério da Saúde;

Considerando que não há, até o momento, nenhum fármaco ou esquema terapêutico

que garanta a eficácia do tratamento canino, bem como a redução do risco de

transmissão;

Considerando a existência de risco de cães em tratamento manterem-se como

reservatórios e fonte de infecção para o vetor e que não há evidências científicas da

redução ou interrupção da transmissão;

Considerando a existência de risco de indução a seleção de cepas resistentes aos

medicamentos disponíveis para o tratamento das Leishmanioses em seres humanos; e

Considerando que não existem medidas de eficácia comprovada que garantam a não-

infectividade do cão em tratamento, resolvem:

Art. 1º Proibir, em todo o território nacional, o tratamento da Leishmaniose Visceral em

cães infectados ou doentes, com produtos de uso humano ou produtos não-registrados

no Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA).

Art. 2º Definir, para efeitos desta Portaria, os seguintes termos:

I - risco à saúde humana: probabilidade de um indivíduo vir a desenvolver um evento

deletério de saúde (doença, morte ou seqüelas), em um determinado período de tempo;

48

II - caso canino confirmado de Leishmaniose Visceral por critério laboratorial: cão com

manifestações clínicas compatíveis com Leishmaniose Visceral e que apresente teste

sorológico reagente ou exame parasitológico positivo;

III - caso canino confirmado de Leishmaniose Visceral por critério clínico-

epidemiológico: todo cão proveniente de áreas endêmicas ou onde esteja ocorrendo

surto e que apresente quadro clínico compatível de Leishmaniose Visceral, sem a

confirmação do diagnóstico laboratorial;

IV - cão infectado: todo cão assintomático com sorologia reagente ou parasitológico

positivo em município com transmissão confirmada, ou procedente de área endêmica.

Em áreas sem transmissão de Leishmaniose Visceral é necessária a confirmação

parasitológica;

V - reservatório canino: animal com exame laboratorial parasitológico positivo ou

sorologia reagente, independentemente de apresentar ou não quadro clínico aparente.

Art. 3º Para a obtenção do registro, no MAPA, de produto de uso veterinário para

tratamento de Leishmaniose Visceral Canina, o interessado deverá observar, além dos

previstos na legislação vigente, os seguintes requisitos:

I - realização de ensaios clínicos controlados, após a autorização do MAPA; e

II - aprovação do relatório de conclusão dos ensaios clínicos mediante nota técnica

conjunta elaborada pelo MAPA e o Ministério da Saúde (MS).

§ 1º O pedido de autorização para realização de ensaios clínicos controlados deve

estar acompanhado do seu Protocolo.

§ 2º Os ensaios clínicos controlados devem utilizar, preferencialmente, drogas não

destinadas ao tratamento de seres humanos.

49

§ 3º A autorização do MAPA vincula-se à nota técnica conjunta elaborada pelo MAPA e

o MS.

Art. 4º A importação de matérias-primas para pesquisa, desenvolvimento ou fabricação

de medicamentos para tratamento de Leishmaniose Visceral Canina deverá ser

solicitada previamente ao Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento, devendo

a mesma estar acompanhada do protocolo de estudo e respectivas notas do artigo

anterior.

Art. 5º Ao infrator das disposições desta Portaria aplica-se:

I - quando for Médico Veterinário, as infrações e penalidades do Código de Ética

Profissional do Médico Veterinário;

II - o art. 268 do Código Penal; e

III - as infrações e penalidades previstas na Lei Nº 6.437, de 20 de agosto de 1977, e

no Decreto-Lei Nº 467, de 13 de fevereiro de 1969.

Art. 6º O MS e o MAPA deverão adotar as medidas necessárias ao cumprimento

efetivo do disposto nesta Portaria.

Art. 7º As omissões e dúvidas por parte dos agentes públicos cujas funções estejam

direta ou indiretamente relacionadas às ações de controle da Leishmaniose Visceral,

na aplicação do disposto nesta Portaria serão apreciadas e dirimidas pela Secretaria de

Vigilância em Saúde (SVS/MS) e pela Secretaria de Defesa Agropecuária (SDA/

MAPA).

Art. 8º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

JOSÉ GOMES TEMPORÃO, Ministro de Estado da Saúde.

REINHOLD STEPHANES,Ministro de Estado da Agricultura, Pecuária e Abastecimento

50

ANEXO B – Representação comercial do Antimonial, Glucantime®.

Fonte:http://focinhosgelados.com.br/portal/modules/rmdp/uploads/Oct09MvlqvGb9_andre.

pdf

ANEXO C – Representação comercial do Alopurinol, Zyloric®.

Fonte: https://www.caaspshop.com/imagens/produtos/09/7896269901409_Ampliada.jpg

51

ANEXO D – Normas técnicas especiais para o combate ás Leishmanioses

Fonte:http://focinhosgelados.com.br/portal/modules/rmdp/uploads/Oct09MvlqvGb9_andre.

pdf ANEXO E – Scalibor®: Coleira Antiparasitária.

Fonte: http://grandesamigospetshopsalvador.files.wordpress.com/2009/01/collar-

escalibur.jpg

52

ANEXO F – Nota de esclarecimento sobre as Vacinas Anti-Leishmaniose Visceral

Canina registradas no MAPA NOTA DE ESCLARECIMENTO SOBRE AS VACINAS ANTI-LEISHMANIOSE

VISCERAL CANINA REGISTRADAS NO MAPA

A Leishmaniose Visceral (LV) é uma zoonose, de transmissão vetorial,

considerada um problema de saúde pública no Brasil, tendo em vista sua magnitude,

letalidade e expansão geográfica.

Essa doença envolve três componentes principais: vetor, reservatório e homem

susceptível, sendo o cão o principal reservatório doméstico e importante fonte de

infecção para o vetor. As ações de controle estão centradas no diagnóstico precoce e

tratamento adequado dos casos humanos, vigilância entomológica, saneamento

ambiental e controle químico, vigilância e monitoramento canino com eutanásia de

cães sororreagentes. Nesse contexto, uma vacina capaz de proteger o cão e,

conseqüentemente, diminuir as taxas de transmissão para o homem seria de grande

importância como medida adicional de controle da LV.

Os laboratórios Fort Dodge Saúde Animal e Hertape Calier Saúde Animal estão

comercializando, no Brasil, as vacinas contra leishmaniose visceral canina Leishmune®

e Leish-Tec® respectivamente, devidamente registradas no Ministério da Agricultura,

Pecuária e Abastecimento.

Diante disso, os Ministérios da Saúde e da Agricultura, Pecuária e

Abastecimento esclarecem que: as vacinas Leishmune® e Leish-Tec® já tiveram os

ensaios em animais de laboratório (testes pré-clínicos) e estudos de Fase I e II

completados, estando os estudos de fase III em andamento.

Os resultados dos estudos de fase I e II das vacinas Leishmune® e Leish-Tec®

permitiram, em 2003 e 2006 respectivamente, o registro desses produtos no Ministério

da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA), pois atendiam aos critérios

estabelecidos na legislação vigente, à época.

Em 2007, após consulta pública, o MAPA e o Ministério da Saúde (MS)

publicaram a Instrução Normativa (IN), que regulamenta a pesquisa, desenvolvimento,

53

produção, avaliação, registro e renovação de licenças, comercialização e uso de

vacinas contra a LV canina. De acordo com a mesma, o desenvolvimento de vacinas

anti-Leishmaniose Visceral canina deve contemplar a realização de testes para

determinar a segurança, a eficácia, a inocuidade, a proteção à infecção e a

imunogenicidade das vacinas, conduzidos por meio de ensaios de Fase I, Fase II e

Fase III. Ainda de acordo com essa IN, as empresas que já possuíam registro de

vacinas, dispõem de um prazo de 36 meses, a partir de 09 de Julho de 2007, para

realizarem e apresentarem ao órgão competente os estudos de Fase III, para fins de

renovação e manutenção do registro.

As vacinas registradas no MAPA cumprem com os requisitos técnicos de

eficácia, vigentes no momento da concessão dos registros (anos de 2003 e 2006).

Entretanto, o Ministério da Saúde ainda não recomenda o seu uso em Saúde Pública,

pois estão sendo realizados estudos para avaliar o uso destes produtos para este fim.

Brasília, 03 de maio de 2009.

Gerson Oliveira Penna, Secretário de Vigilância em Saúde, MINISTÉRIO DA SAÚDE

Inácio Afonso Kroetz, Secretário de Defesa Agropecuária.

ANEXO G – Nota técnica da contra-indicação da vacinação animal.

VACINA ANTI-LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA LEISHIMUNE®

As leishmanioses são importantes doenças infecto-contagiosas, com importante

caráter zoonótico, cujo parasito é transmitido por insetos conhecidos como

flebotomíneos, mantidos na natureza por reservatórios silvestres e urbanos. A

Organização Mundial de Saúde (OMS) considera as leishmanioses como uma das

principais zoonoses mundiais, com ocorrência de casos em 88 países de quatro

continentes.

Segundo a OMS, os principais fatores de risco envolvidos na ocorrência de

novos casos são as alterações ambientais, como migrações humanas intensas,

urbanização, desmatamento, assim como os fatores de risco individuais, que são HIV,

desnutrição, fatores genético etc. (DESJEUX, 2004).

54

Devido à diversidade clínica e epidemiológica, a Leishmaniose Visceral (LV)

apresenta maior importância por ser uma doença fatal na ausência de tratamento e que

tem apresentado freqüentes epidemias em áreas de transmissão recente e antiga, com

altas taxas de letalidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003; DESJEUX, 2004).

No Brasil, a LV foi considerada inicialmente de transmissão silvestre, com

características de ambientes rurais, apresentando recentemente mudanças no padrão

de transmissão, principalmente em decorrência das modificações sócio-ambientais, tais

como os processos migratórios caraterizados pelo êxodo rural, que levou o homem

para as periferias das grandes cidades. A dinâmica de transmissão se diferencia entre

os locais de ocorrência em função das variáveis relacionadas ao parasito, ao vetor e

aos ecossistemas.

Atualmente, a LV está em processo de expansão, com elevada capacidade para

o desenvolvimento de novos focos de transmissão nas áreas urbanas e manutenção

dos níveis endêmicos em áreas de transmissão antiga. Encontra-se distribuída em 19

unidades federadas, apresentando uma média anual de 3.500 casos e uma taxa de

letalidade de 6%, sendo que no ano de 2004 houve um aumento desta taxa para

aproximadamente 8%.

O cão é considerado o principal reservatório doméstico da LV. Esta espécie

animal caracteriza-se como fonte de transmissão eficaz por coabitar com as pessoas e,

muitas vezes, apresentar altas taxas de infecção sem ter um quadro clínico aparente.

Estudos têm demonstrado que a infecção no cão precede o aparecimento de casos

humanos. No âmbito doméstico, tem sido verificado que cães com sorologia reagente

muitas vezes não apresentam sinais ou sintomas clínicos, atuando, no entanto, como

bons reservatórios, com grande poder de infectar o vetor da doença. O diagnóstico da

doença canina se baseia na demonstração do parasito, que é abundante nos tecidos

do sistema monocítico fagocitário e presente na pele, mesmo aparentemente sã, e

também pelas reações imunológicas como imunofluorescência indireta e ELISA,

disponíveis na Rede Pública de Laboratórios Centrais (LACEN).

A Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (MS) é o órgão

público federal responsável pela normatização das ações do Programa de Vigilância e

Controle da Leishmaniose Visceral (PVCLV) no país. O PVCLV possui como principais

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objetivos a redução das taxas de morbi-mortalidade e letalidade, por meio de ações de

diagnóstico e tratamento precoce dos casos humanos, eliminação dos reservatórios

caninos infectados, redução da população de flebotomíneos e atividades de informação,

educação e comunicação à população.

O Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA) registrou em

2003 uma vacina canina para Leishmaniose Visceral, a Leishmune® produzida pela

Fort Dodge Saúde Animal Ltda. Estudos experimentais apontam para uma eficácia

vacinal de 76,0% contra os quadros clínicos moderados e graves da doença nos cães.

Entretanto, as evidências científicas até o momento disponíveis não fazem referência

clara ao efeito da vacina na prevenção da infecção, nem sobre a infectividade do cão

vacinado para o vetor (transmissão do parasito). A prevenção da infecção nos cães, e

conseqüentemente da transmissão do parasito para o vetor, corresponde a uma

condição imprescindível para a vacina ter potencial uso como estratégia de controle da

Leishmaniose Visceral humana, desde que a intervenção apresente relações custo-

efetividade e custo-benefício satisfatórias.

Um outro aspecto relevante a ser considerado com a introdução da vacina, que

diz respeito à modificação do estado imunológico dos cães vacinados, é a

impossibilidade de diferenciar a infecção natural da vacinação, por meio dos testes

imunológicos disponíveis no mercado, bem como nos Laboratórios de Saúde Pública

(LACEN) e Centro de Controle de Zoonoses (CCZ), dificultando assim, as ações de

vigilância e controle do PVCL.

Diante desta nova vacina anti-Leishmaniose Visceral canina e considerando:

a) o conhecimento da magnitude da Leishmaniose Visceral humana e canina

nas diversas regiões do país e da letalidade humana existente;

b) o planejamento das ações de vigilância e controle da LV com base, entre

outras ações, no diagnóstico da infecção canina e eliminação dos animais

sororreagentes aos testes imunológicos convencionais;

c) a impossibilidade de diferenciação entre animais vacinados e infectados

sororreagentes aos testes imunológicos convencionais, o que poderá gerar polêmica

quanto à indicação da eutanásia destes animais vacinados;

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d) a necessidade de esclarecimentos científicos quanto à eficácia vacinal da

Leishmune® em prevenir a infecção em animais susceptíveis;

e) e a necessidade de avaliar o efeito da vacina sobre a capacidade dos cães

previamente infectados permanecerem como reservatórios;

Esta Secretaria irá promover, ainda este ano, um estudo de ensaio vacinal com

a Leishmune®, para que sejam esclarecidos os seguintes pontos: a suscetibilidade à

infecção nos cães vacinados com Leishmune®; a capacidade do cão vacinado para

infectar o vetor Lutzomya longipalpis; o efeito da vacina sobre a capacidade dos cães

previamente infectados permanecerem como reservatórios; e comparar o perfil

sorológico de cães naturalmente infectados com o perfil de cães vacinados. Somente

após respondidas estas questões será possível determinar o uso potencial da vacina

como medida de intervenção para a leishmaniose visceral humana.

Diante do exposto, o Ministério da Saúde, buscando preservar a saúde da

população, reforça a não indicação da vacinação animal com a vacina em questão para

controle da doença humana (uso em saúde pública), assim como será mantida a

indicação de eutanásia de animais sororreagentes, mesmo vacinados, que porventura

sejam encontrados nas áreas de transmissão em que inquéritos caninos sejam

realizados. Informamos ainda que estão mantidas as orientações contidas na Nota

Técnica de 25/11/03, no que refere à não utilização do Teto Financeiro de Vigilância

em Saúde (TFVS) para a aquisição deste produto, bem como a não autorização dos

laboratórios da rede pública na realização dos exames sorológicos com a finalidade de

descartar a infecção canina para posterior vacinação.

Brasília, 29 de setembro de 2005.

Expedito Luna, Diretor do DEVEP/SVS/MS.

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ANEXO H – Leishmune®: Vacina Contra Leishmaniose Visceral Canina.

Fonte: http://www.leishmune.com.br/download/manual/manual.leishmune.pdf

ANEXO I – Artigo 5º da Constituição Federal: Direito à propriedade: inviolabilidade do domicílio

Direito à Inviolabilidade do Domicílio

Princípio Constitucional Explícito

Artigo 5º da Constituição Federal dos Direitos e Garantias Fundamentais

CAPÍTULO I DOS DIREITOS E DEVERES INDIVIDUAIS E COLETIVOS

Artigo 5º - Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País, a Inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: XI – a casa é asilo inviolável do indivíduo, ninguém nela podendo penetrar sem consentimento do morador, salvo em caso de flagrante delito ou desastre, ou para prestar socorro, ou, durante o dia, por determinação judicial.

Fonte:http://focinhosgelados.com.br/portal/modules/rmdp/uploads/Oct09MvlqvGb9_andre.pdf