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23/05/12

A monitorização hemodinâmica minimamente invasiva ajuda ou

atrapalha? 

Fernando Nora, TSA/SBAMembro da CNT/SBA

Declaração de conflitos de interesses:Declaro nenhum conflito!!

23/05/12

Importância do tema1) Determinação do DC

DC = VO2 (CaO2 – CvO2)x10

CaO2 – Hb x 1.36 x Sat HbartCvO2 – Hb x 1.36 x Sat Hbven

Oferta de O2DO2 = DC x CaO2

2) Determinação do Status volêmico

Responders

Non-responders

{9B0ED01E-ACA4-4D2F-A5EA-18804A3A684E}

18% das complicações PO estão relacionadas a volemia

{D073741B-64A1-4ED6-8A05-AC39524FE953}

7%-Hipovolemia

{4E5F5C07-026C-40CB-88FA-FBB03389D046}

11%-Hipervolemia

Porque a maioria dos estudos correlacionam oferta de oxigênio baixa a mortalidade aumentada

23/05/12

Estratégia de reposição de fluidos deve responder a duas premissas:

Sco2 < 50% Aumenta incidência de mortalidade

1) Quanto repor?2) Como aumentar oferta de O2?

Perioperative Fluid Management Strategies in Major Surgery: A Stratified Meta-Analysis

Corcoran T e colAnesth & Analg 2012; 114: 640-51

Anesthesiology2011; 114: 12

23/05/12

Reposição volêmicaRestritiva x Liberal

British Journal of Anaesthesia, Vol 97, No.6, December 2006

Wet

Dry

Fluid-overloaded

Fluid-restrictive

23/05/12

Reposição volêmicaRestritiva x Liberal

British Journal of Anaesthesia, Vol 97, No.6, December 2006

Wet

Dry

Fluid-overloaded

Fluid-restrictive

GDT

23/05/12

ØO principal benefício esperado da expansão volêmica é o AUMENTO DO VOLUME SISTÓLICO DO VE (e do DC). Um paciente é considerado “responsivo” a expansão volêmica

somente se AMBOS OS VENTRÍCULOS OPERAREM NA PORÇÃO ASCENDENTE DA CURVA DE FRANK-STARLING.

ØSe um ventrículo ou ambos operarem na porção Flat da curva, o paciente é considerado um “não-responsivo” (ou

seja, seu DC não aumentará com expansão volêmica)

Perioperative Fluid Management Strategies in Major Surgery: A Stratified Meta-Analysis

Corcoran T e colAnesth & Analg 2012; 114: 640-51

23/05/12

VVS não é um marcador de pré-carga ventricular e sim um indicador de posição na curva de Frank-Starling para um

coração específico. Se o VVS<12%, o paciente está na porção mais a direita da curva e não responderá a volume

23/05/12

Respondendores

Não respondedores

Hoje....

Os monitores minimamente invasivos tem a função de indicar o posicionamento dos pacientes na curva de Frank Starling

British Journal of Anaesthesia, Vol 97, No.6, December 2006

Wet

Dry

Fluid-overloadedFluid-

restrictive

23/05/12 99

Novos monitores minimamente invasivos

Trends in Hemodynamic Monitoring

ØVigileu(VVS)ØPiCCO

ØLiDCO

ØDoppler

ØSwan-Ganz

ØesCCO: mede DC e VSØPVI e dPP: Radical7

ØBioimpedância: BioZ e PhysioFlow

23/05/12

Porque invadir menos?O que está aí, não serve??

Aumento mortalidade relacionada ao uso da PoAP

Baixa sensibilidade e especificidade de PAM, FC e PVC

Recent reports show that usage of the Swan-Ganz catheter declined 65% from

1993 to 2004 in the USA*

*Wiener RS, Welch HG. Trend in the use of the pulmonary artery catheter in the United states, 1993-2004, JAMA 2007; 298: 423-9

23/05/12

23/05/12

Accuracy Calibration Continuous Minimally-invasiveness Disposables

Vigileo®(VVS)(Art. Radial) ★★ No ★★★ ★★ Flotrac sensor

PiCCO (requires catheter insertion into

femoral and central venous vein)

★★★

Frequent calibration by cold

bolus injection

Yes★★★ ★

PiCCO catheter

BioZ(Impedance

cardiography (ICG))

★ No ★★★ ★★★AdvaSense

sensors

★★ Yes ★★★ ★★★★★★No extra sensors

23/05/12

Bio-Impedância

Ø Impedância cardiográfica

Ø 4 sensores no pescoço e no tórax

Ø Eletrodos medem as alteraçoes de impedância

23/05/12

Poor Accuracy of Noninvasive Cardiac output Monitoring Using Bioimpedance Cardiography(PhysioFlow) Compared to Magnetic

Resonance Imaging in Pediatric PatientsTaylor K e col

Anesth & Analg 2012; 114(4)

Bioimpedância com R=0,29 e p=0,18, quando comparado a ressonância

magnética para medida do DC em pediatria

BioZ (CardioDynamix) Physioflow Bio-Impedância

23/05/12

ECG

SpO2

NIBP

Patient Info: (height, body weight, gender

and age)

Parameters to non-invasively measure esCCO

PWTT: Pulse Wave Transit Time

23/05/12

esCCO Base fisiológica

Boa correlação

PWTT

ShorterUp

Down

Stroke Volume

Longer

Up

Azul: Fenilefrina(diminui a PWTT, aumenta o VS)Verde: Perda sanguinea(aumenta o PWTT, diminui o VS)Laranja: Pentobarbital(aumentando a dose de pentob, aumenta o PWTT e diminui o VS)

23/05/12

Multicenter StudyesCCO system versus ICO (thermodilution)

No. of Patient=213　 No. of Data=541Average of difference between esCCO and ICO=0.08(L),　 σ=1.07 6)

PVI: Radical7

Cannesson M e col. Br J Anesth 2008;101:200-206

PVI: Radical7

23/05/12

üN=82 – cirurgia geral de grande porteüPVI>13% - 250ml coloideüControle - 500ml Cristalóide (PA <65 ou PVC<6)

Goal-Directed Fluid Management Based on the Pulse Oximeter-Derived Pleth Variability Index Reduces Lactate Levels and Improves Fluid Management

Forget P e colAnesth & Analg 2010; 111:910-914

P<0,05)

G. Controle repos mais volume e lactato foi maior

0

2

4

6

8

10

12

P<0,05)

Lact

ato(

plas

ma)

23/05/12

VVSBase fisiológica durante Vent.

Expiração

InspiraçãoVS máx

VS min

23/05/12

SPV < 10 em mais de

70% dos pacientes normo e

hipervolemicos

SPV > 10 em mais de 70%

dos pacientes hipovole

micos

Changes in Arterial Pressure during Mechanical VentilationMichard F

Anesthesiology 2005; 103:419-928

0

2

4

6

8

10

12

Hipovolemia=Pelo menos 3 dos 5 critérios

üPoAP<5mmHgüPVC<5mmHgüTaquicardiaüVasoconstrição periféricaüDébito urinário<0,5ml.kg.h

Hipervolemia=Pelo menos 3 dos 6critérios

üPoAP>15mmHgüPVC>20mmHgüSinais radiológicos de edema pulmonarüB3üCrepitaçõesüCardiomegalia (Rx)

%

23/05/12

SIM

RESPONSIVIDADEVVS > 13%

NÃO

McGee – 2005

EXPANSÃO VOLÊMICA

IVS NORMAL (40-50)

IVS BAIXO (<40)

IVS ALTO (>50)

VASOPRESSOR INOTRÓPICO DIRUÉTICO200ml

23/05/12

PPV(off line) x PPV(on line,ref) x VVS(flotrac)

Automated pulse pressure and stroke volume variations from radial artery: evaluation during major abdominal surgery

Derichard A. e colBr. J Anaesth 2009; 103:678-684

23/05/12

Assesment of stroke volume variation for prediction of fluid responsiveness using the modified FloTrac and PiCCOplus system

Hofer Ck.e colCritical Care 2008

23/05/12

{21E850F9-DB54-462B-8202-0035D69E3875}

INCONSCIÊNCIA

{584FB097-6E79-4964-9549-B37A3ADE0B38}

ANALGESIA

{11AD9114-9CAE-473B-8BFF-1A4A3D7DA55C} {4B20D26E-A634-472B-A385-AF305350187E}

IMOBILIDADE

Componentes da Anestesia

23/05/12

Technology and Knowledge must be combine

{21E850F9-DB54-462B-8202-0035D69E3875}

INCONSCIÊNCIA

{584FB097-6E79-4964-9549-B37A3ADE0B38}

ANALGESIA

{11AD9114-9CAE-473B-8BFF-1A4A3D7DA55C}

GDT

{4B20D26E-A634-472B-A385-AF305350187E}

IMOBILIDADE

NOVO Componente da Anestesia

23/05/12

Technology and Knowledge must be combine

{21E850F9-DB54-462B-8202-0035D69E3875}

INCONSCIÊNCIA

{584FB097-6E79-4964-9549-B37A3ADE0B38}

ANALGESIA

{11AD9114-9CAE-473B-8BFF-1A4A3D7DA55C}

GDT

{4B20D26E-A634-472B-A385-AF305350187E}

IMOBILIDADE

NOVO Componente da Anestesia

A literatura aponta para um futuro promissor dos novos monitores

23/05/12

Vantagens e desvantagens dos monitores minimamente invasivos

ØNão InvasivosØMedidas contínuasØCalibragem mantidaØBoa correlação com métodos tradicionaisØPrimeira opção em pacientes hígidosØReposição hídrica - GDT

ØEnsaios clínicos com > nØSoftwares ainda em aperfeiçoamentoØDependem Ritmo Cardíaco regular e perfusão periférica(onda pulso)ØVentilação Controlada(VVS)

23/05/12

Obrigado!

23/05/12

Regime restritivo é vantajoso

Pneumonia

Edema Agudo de Pulmão

23/05/12

Regime restritivo é vantajoso

Tempo para início peristaltismo(dias)

Tempo para início eliminação de flatus

23/05/12

Regime restritivo ou liberal x GDT

GDT é vantajosa

sobre ambos

23/05/12

Regime restritivo ou liberal x GDTMortalidade

GDT é pouco

vantajosa sobre ambos

23/05/12

Tipos de monitores

minimamente invasivos

ØCom linha arterial LiDCO - Lítio LiDCO rapid (normalizado) PiCCO

ØSem linha arterial Doppler - Ouro CNAP - Derivado do oxímetro

ØDinâmicas:

1. VVS: Variação do Volume Sistólico (com linha arterial)2. PPV, dPP, PVI: Mede a variação da pressão média durante a Ins/Exp3. SPV(não mais usado)

ØEstáticas: PVC, PoAP

23/05/12

VVS>10-12%

VVS<10%

23/05/12

Aqui, um aumento da precarga, causa

aumento do volume sistólico Aqui, um aumento da pré-

carga, induz a muito pequeno aumento do

volume sistólico

Na falência ventricular, em qualquer parte da curva, há pouca resposta volêmica ao

aumento da pré-carga

Quem responde ?Quem não responde?

23/05/12

ECG electrodes

SpO2 probes

Peak of R-wave

Rising point

PWTT: Pulse Wave Transit Time