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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA
PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER
““AAVVAALLIIAAÇÇÃÃOO DDOOSS AASSPPEECCTTOOSS NNEEUURROOCCOOMMPPOORRTTAAMMEENNTTAAIISS DDAA
DDOORR NNAA PPAARRTTUURRIIÇÇÃÃOO””
ANA CLAUDIA CHIARATTI MEGA
RIO DE JANEIRO
MARÇO DE 2010
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA
PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER
““AAVVAALLIIAAÇÇÃÃOO DDOOSS AASSPPEECCTTOOSS NNEEUURROOCCOOMMPPOORRTTAAMMEENNTTAAIISS DDAA
DDOORR NNAA PPAARRTTUURRIIÇÇÃÃOO””
ANA CLAUDIA CHIARATTI MEGA
DISSERTAÇÃO APRESENTADA À PÓS-GRADUAÇÃO
EM SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER, COMO
PARTE DOS REQUISITOS PARA A OBTENÇÃO DO
TÍTULO DE MESTRE EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL.
ORIENTADORES:
MARCOS AUGUSTO BASTOS DIAS – IFF/FIOCRUZ
RONALDO CONTREIRAS DE OLIVEIRA VINAGRE – UFRJ
RIO DE JANEIRO
MARÇO DE 2010
FICHA CATALOGRÁFICA NA FONTE
INSTITUTO DE COMUNICAÇÃO E INFORMAÇÃO
CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA EM SAÚDE
BIBLIOTECA DA SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA
AGRADECIMENTOS
A minha mãe, Nancy, pelas bases morais e educacionais, por seu carinho,
compreensão, paciência e apoio incondicional em todas as fases da minha vida e em
todas as situações.
Ao professor Dr. Ronald Melzack, pelo brilhantismo científico e contribuição de
valor incalculável no campo de pesquisa sobre a dor e o sofrimento humano.
Ao professor Dr. Manoel Teixeira, pelo exemplo de profissional e pesquisador.
Aos professores Dr. Marcos Dias e Dr. Ronaldo Vinagre, pela dedicação na
orientação deste estudo, pelas contribuições de valor inestimável e, sobretudo, pela
traquilidade e paciência em aceitar minhas limitações.
Aos professores Dr. Geraldo Augusto de Mello Silva, Dra. Katia Silveira da
Silva e Dr. Luiz Guilherme Pessoa da Silva, pelas valorosas contribuições quando
participaram da banca de qualificação deste estudo.
Aos professores da Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher do
Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz e aos meus colegas do curso de mestrado
profissional pelas discussões, dicas e incentivo constantes.
À Drª Giselle Beltrão, pelo incentivo durante a elaboração deste estudo. E aos
demais colegas de plantão na Maternidade do Instituto Fernandes Figueira, pela
compreensão e apoio imprescindíveis ao desenvolvimento da pesquisa de campo.
Ao Dr. Delni Siqueira, Dr. Paschoal Chrispin e Dr. Rosino Baccarini, pelo
exemplo de dedicação e cuidado humanizado na prática clínica; além do incentivo e
compreensão pela minha ausência temporária em nossa equipe de trabalho.
À equipe de enfermagem do centro obstétrico e da enfermaria de alojamento
conjunto do Instituto Fernandes Figueira, pela ajuda durante a realização da pesquisa de
campo e incentivo ao estudo do tema desta dissertação.
Aos funcionários da Secretaria Acadêmica do Instituto Fernandes Figueira, pelo
apoio para enfrentar os desafios burocráticos.
Aos funcionários da biblioteca da Sociedade Brasileira de Anestesiologia e da
biblioteca do Instituto Fernandes Figueira, pela ajuda na aquisição das referências
bibliográficas.
A todas as puérperas que contribuíram para o desenvolvimento desta dissertação
e me ensinaram a ver além dos sintomas físicos...
“o valor das coisas não está
no tempo em que elas duram,
mas na intensidade
com que acontecem.
Por isso existem
Momentos inesquecíveis,
coisas inexplicáveis e
pessoas incomparáveis.”
Fernando Pessoa
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANOVA = análise de variância.
APGAR = índice de avaliação da vitalidade fetal.
ASA = American Society of Anesthesiologists.
CDC = Centers of Diseases Control.
cm = centímetros.
DHEG = doença hipertensiva específica gestacional.
EN = Escala Numérica de avaliação da dor.
ESD = Escala Subjetiva da dor ou escala verbal.
Fiocruz = Fundação Oswaldo Cruz.
FM = feto morto.
GESTA = número de gestações.
HAS = hipertensão arterial sistêmica.
HIV = Human Immunodeficiency Virus.
IASP = International Association for the Study of Pain.
IC = intervalo de confiança.
IFF = Instituto Fernandes Figueira.
IMA = idade materna avançada.
IIC = insuficiência istmo cervical.
JCAHO = Joint Commission Accreditation Healthcare Organization.
Kg = quilogramas.
MPQ-Br = versão brasileira do questionário de avaliação da dor McGill.
MFF = má formação fetal.
n = número de casos ou frequência.
p = nível de significância estatística.
PARA = paridade.
PDC = bloqueio peridural com cateter.
PDC + Raque = técnica de bloqueio regional combinada.
PNDS = Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher.
PPP = sala de pré-parto e parto.
PPI = intensidade da dor presente.
PRI = índice de classificação da dor ou índice de dor.
PRI Afetivo = índice de classificação afetivo da dor.
PRI Avaliativo = índice de classificação subjetivo da dor.
PRI Misto = índice de classificação misto da dor ou miscelânea.
PRI Sensitivo = índice de classificação sensorial da dor.
PRI Total = índice de classificação total da dor.
RN = recém-nascido.
Raque = bloqueio subaracnóideo ou raquianestesia.
SUS =Sistema Único de Saúde.
S2S3S4 = distribuição dermatográfica do segundo, terceiro e quarto nervos espinhais
sacrais.
T10L1 = distribuição dermatográfica do décimo, décimo primeiro e décimo segundo
nervos espinhais torácicos e primeiro segmento lombar.
TP = trabalho de parto.
χ2 = Qui-quadrado.
WHO = World Health Organization.
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
FIGURAS
Figura 1: Escala Numérica de avaliação da dor ........................................................................................ 52
Figura 2: Escala Verbal de avaliação da dor ................................................................................................. 53
Figura 3: Distribuição das entrevistadas conforme a idade na data do parto ....................... 56
Figura 4: Valor total do índice de classificação da dor de acordo com a paridade ............ 67
Figura 5: Descritores numéricos e verbais da dor mais intensa da parturição ..................... 75
TABELAS
Tabela 1: Características sociodemográficas e obstétricas ................................................................. 57
Tabela 2: Métodos de alívio da dor citados por 53 entrevistadas ................................................. 60
Tabela 3: Características da assistência ao parto transvaginal ........................................................ 61
Tabela 4: Acesso das parturientes aos métodos disponíveis para o alívio da dor ............. 62
Tabela 5: Avaliação dos métodos de analgesia pelas pacientes ..................................................... 62
Tabela 6: Avaliação do tratamento oferecido e da experiência do parto .................................. 63
Tabela 7: Quantidade de descritores escolhida para caracterizar a dor na parturição .... 64
Tabela 8: Fatores associados ao número de descritores escolhidos ............................................. 65
Tabela 9: Qualidades da dor conforme as dimensões do questionário McGill ................... 66
Tabela 10: Média dos índices de dor segundo as características sociodemográficas ....... 68
Tabela 11: Média dos índices de dor segundo os aspectos clínicos e obstétricos ............. 69
Tabela 12: Média dos índices de dor conforme os aspectos da assistência ao parto ...... 70
Tabela 13: Média dos índices de dor conforme os métodos de analgesia ............................... 71
Tabela 14: Média dos índices de dor conforme a avaliação da experiência do parto ..... 71
Tabela 15: Correlação entre os aspectos da assistência perinatal e os escores de dor ..... 72
Tabela 16: Características da dor no período expulsivo ........................................................................ 73
Tabela 17: Intensidade da dor no trabalho de parto ................................................................................ 74
Tabela 18: Relação entre o índice de dor e a intensidade de dor presente .............................. 75
Tabela 19: Peculiaridades da aplicação do MPQ-Br ............................................................................ 77
RESUMO
A dor é uma experiência subjetiva e complexa, cuja percepção é influenciada por
fatores psicológicos tais como o medo, a ansiedade e a apreensão. As parturientes
costumam apresentar nível elevado de ansiedade, principalmente pelo temor do
momento do parto; esta ansiedade geralmente está relacionada com a capacidade de
lidar com a dor.
O objetivo do estudo consiste na descrição da dor no trabalho de parto e parto
através da aplicação da versão brasileira do questionário da dor McGill (MPQ-Br), nas
primeiras 12 a 24 horas após o parto vaginal, numa maternidade do Sistema Único de
Saúde da cidade do Rio de Janeiro.
Foram estudadas 115 mulheres (53 primíparas e 62 multíparas) com média de
idade de 26,4 ± 8,1 anos. Destas, 73,9% tinham mais de oito anos de estudo completos;
85 eram casadas, 83 declararam renda familiar inferior a três salários mínimos, sendo 77
“não-brancas”. Dezessete participantes não tinham nenhuma crença religiosa. A média
de consultas de pré-natal foi de 9,2 ± 2,4; porém 62 entrevistadas (53,9%)
desconheciam qualquer método de analgesia antes da realização deste parto.
Oitenta e seis parturientes puderam compartilhar da experiência do trabalho de
parto e parto com um acompanhante de sua escolha; 84 mulheres utilizaram o banho de
chuveiro; 33 tiveram acesso às técnicas de bloqueio neuroaxial e 22 utilizaram de
massagem. Das 22 mulheres que utilizaram bloqueio neuroaxial associado a métodos
não farmacológicos, 72% eram primíparas.
A média de descritores escolhida foi 17,5 ± 3,3. A intensidade da dor
experimentada durante o período expulsivo foi avaliada com valor máximo (cinco) por
81 entrevistadas; no entanto, apenas 62 mulheres classificaram esta dor como
“insuportável”. A discordância entre os valores atribuídos pela escala numérica e seus
termos correspondentes na escala verbal ocorreu porque algumas entrevistadas não
optaram por palavras com conotação negativa para expressar a experiência vivenciada
durante o nascimento de seus filhos.
O índice de dor variou entre 12 e 76 pontos. Entre os valores mais elevados do
índice total de dor, 27,5% das mulheres eram multíparas e 24,5%, primíparas. Nesta
amostra observamos que os principais preditores de dor estavam relacionados aos
aspectos da assistência ao parto e a dimensão afetivo-motivacional (PRI afetivo),
principalmente em casos de antecedente de experiência prévia de analgesia de parto ou
de cesariana.
A média de tempo para a aplicação do MPQ-BR foi de 6,8 ± 1,9 minutos. Esse
questionário foi considerado de “fácil” ou “muito fácil” compreensão por cerca de 80%
das entrevistadas e, para 93% das participantes foi capaz de lhes ajudar a descrever a
dor experimentada durante seus partos. Portanto, esse instrumento foi útil para avaliar
os múltiplos aspectos que envolvem a percepção de dor na parturição. Os resultados
obtidos apontam a necessidade de mudanças na estrutura de assistência perinatal, com
incorporação de projetos de educação continuada e qualificação dos profissionais de
saúde na área de avaliação e tratamento da dor, rotinas de pré-natal que disponibilizem
informações consistentes sobre o processo da parturição e adequado preparo das
gestantes ao momento do parto e, sobretudo, a implementação do conceito de equipe de
assistência perinatal multidisciplinar.
Palavras chave: avaliação da dor; questionário da dor de McGill; dor do trabalho de
parto; humanização de assistência ao parto.
ABSTRACT
Pain is a complex perceptual experience that is profoundly influenced by
psychologic variables, such as fear, attention and suggestion, as well as by injurious or
potentially harmful stimulation. Women in labour are subject to intense fears and
anxieties related to their ability to bear the pain.
The purpose of this study is to describe the labor pain with the Brazilian-
Portuguese version`s MPQ (MPQ-Br), assessed around 12-24 hours after delivery, in a
public maternity hospital of the Brazilian Health System in the city of Rio de Janeiro.
A total of 115 puerperal women (53 primiparas and 62 multiparas) about 26.4 ±
8.1 years old were evaluated: 85 had completed more than 8 years of study; 85 were
married; 77 were black; and 17 didn’t have any kind of religion. Social and economic
status was self-rated by the women and 83 patients stated that their income was less
than 3 Brazilians’ minimum wage. The means of prenatal care appointments was about
9.2 ± 2.4 visits; however 62 interviewed (53.9%) were unaware of any method of
analgesia before the accomplishment of this childbirth.
The subject`s partner were present at 86 of the births. Eight-four mothers
received shower bath, 33 used neuroaxial analgesia and 22 women received touch and
massage. The one who received nonpharmacologic analgesic technique and neuroaxial
anesthesia for intrapartum pain relief, 72% was nulliparous.
The number of descriptors chosen for those women to describe their pain was
17.5 ± 3.3 words. The PPI-number and PPI-word scores were recorded separately
because some women were unable to use the words associated with the numbers on the
index of present pain intensity (PPI) scale: 81 women give five points for labor pain and
62 women describe that pain as “excruciating”. Women who said that their pain was at
level 4 or 5 sometimes refused to use the accompanying words “horrible” or
“excruciating” because of the positive experience of given birth.
The pain rate index (PRI) recorded in this study was about 12 to 76.The average
intensity of labor pain was extremely high, as the range in pain scores of the multiparas.
In the range of PRI index 24.5% of the primiparas and 27.5% of multiparas had pain
scores in the top of third of the range (52 to 76). In this sample we observe that the main
preditores of pain were related with the healthcare`s childbirth and the affective-
motivational dimension (affective PRI), mainly in cases of previous experience with
intrapartum pain relief or cesarean.
The present study demonstrated that the MPQ-Br was easily applied to a group
of puerperal women (6.8 ± 1.9 minutes) and can be effective to assess labor pain, once
pain is associated to sensorial, affective and subjective aspects, and not only with
intensity. This questionnaire was considered of “easy” or “very easy” understanding for
about 80% of interviewed; for 93% of the participants this questionnaire was capable of
helping them to describe the pain tried during its childbirths.
Should be regarded the importance of complementary studies about the
multidimensional evaluation of Brazilian`s labour pain to improve delivery care. The
results point the necessity of changes in the model of perinatal healthcare assistance
with the implementation of the concept of a multidiscipline team for the perinatal
assistance, with continued education and qualification of the professionals in the
evaluation and treatment of labour pain, and prepared childbirth training.
Keywords: pain measurement; McGill pain questionnaire; labor pain; humanizing
delivery.
SUMÁRIO
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ............................................................................................................................. 4
LISTA DE FIGURAS E TABELAS ....................................................................................................................................... 5
RESUMO ......................................................................................................................................................................................... 6
ABSTRACT .................................................................................................................................................................................... 7
CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO .......................................................................................................................................... 9
1.1. Justificativa ................................................................................................................................................................ 12
1.2. Objetivos ..................................................................................................................................................................... 15
CAPÍTULO 2 – MARCO TEÓRICO ............................................................................................................................... 16
2.1. Políticas de assistência ao parto e humanização ............................................................................. 16
2.2. Conceitos e particularidades da dor obstétrica ................................................................................. 22
2.3. Estratégias de analgesia de parto ............................................................................................................... 26
2.3.1. Métodos não farmacológicos ................................................................................................................... 27
2.3.2. Métodos farmacológicos .............................................................................................................................. 30
2.4. Avaliação e mensuração da dor ................................................................................................................... 35
2.4.1. Instrumentos unidimensionais ................................................................................................................. 37
2.4.2. Instrumentos multidimensionais ............................................................................................................. 40
CAPÍTULO 3 – PRESSUPOSTOS .................................................................................................................................. 44
CAPÍTULO 4 – MÉTODO ................................................................................................................................................ 45
4.1. Campo de pesquisa .............................................................................................................................................. 45
4.2. Desenho de estudo ................................................................................................................................................. 46
4.3. População de estudo e amostra ..................................................................................................................... 46
4.3.1. Critérios de inclusão e exclusão ............................................................................................................. 46
4.4. Instrumentos para coleta de dados ............................................................................................................ 46
4.5. Variáveis de estudo ............................................................................................................................................... 47
4.6. Análise de dados ..................................................................................................................................................... 53
4.7. Questões éticas ........................................................................................................................................................ 54
CAPÍTULO 5 – RESULTADOS ...................................................................................................................................... 56
5.1. Características da população de estudo e da assistência ao parto ......................................... 56
5.2. Qualidades da dor obstétrica ......................................................................................................................... 64
5.3. Comportamento da dor no período expulsivo .................................................................................... 73
5.4. Avaliação da intensidade da dor ................................................................................................................. 73
5.5. Aplicabilidade da versão brasileira do questionário da dor McGill ................................. 76
CAPÍTULO 6 – DISCUSSÃO .......................................................................................................................................... 79
CAPÍTULO 7 – CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................................. 98
REFERÊNCIAS .................................................................................................................................................................... 104
ANEXO 1. Questionário de avaliação da Dor McGill (modelo completo) ............................. 110
ANEXO 2. Descritores da versão brasileira do questionário da dor McGill .......................... 111
ANEXO 3. Práticas de assistência ao parto recomendadas pelo Ministério da Saúde ..... 112
ANEXO 4. Modelo de entrevista pós-parto do Hospital Geral de Montreal ......................... 114
ANEXO 5. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa ............................................................................ 115
ANEXO 6. Anuência para a utilização do instrumento de pesquisa ............................................ 117
APÊNDICE 1. Ficha de coleta de dados ............................................................................................................ 118
APÊNDICE 2. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................................................... 121
GLOSSÁRIO ........................................................................................................................................................................ 123
9
CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO
“Sedare Dolorem Opus Divinum Est.”
Hipócrates
A dor é conceituada pelo Comitê de Taxonomia da International Association for
the Study of Pain (IASP) como uma “experiência sensitiva e emocional desagradável,
associada ou descrita em termos de lesões teciduais”, o que lhe apresenta caráter
subjetivo e abstrato (IASP, 1979). Entretanto, a interpretação das dimensões da dor
vem sofrendo modificações em função de aquisições científicas e dos aspectos culturais
de cada povo (Teixeira e Okada, 2003; Teixeira e Valverde Filho, 2003).
Melzack (1993), Moore e colaboradores (1999) elucidam que a expressão
dolorosa pode sofrer variações individuais que independem de elementos anatômicos ou
fisiológicos, pois fatores emocionais de estresse, ansiedade e medo podem contribuir
para uma maior ou menor sensibilidade e/ou tolerância à dor.
Apesar da sua importância, a dor ainda é avaliada inadequadamente e
subestimada pelos profissionais da saúde. Este fato resulta em manuseio inadequado do
arsenal terapêutico existente, principal barreira em seu alívio satisfatório, resultando em
desconforto e em deterioração física e emocional dos que padecem de dor (Bonica,
1980; Chaves, 2009; Drummond, 2000; Garcia, 2007; Gozzani, 2009).
Atualmente, a gestação é considerada um momento de transição importante do
status de “mulher” para o de “mãe” e o momento do nascimento apresenta significados
e representações que transcendem a acepção da fisiologia reprodutiva humana
(Domingues et al, 2004; Ready e Edwards, 1997). Porém, o medo do sofrimento,
causado pela dor, ainda representa um dos maiores temores relacionados ao “parto
normal” (Bastos et al, 2001; Bonica, 1987; Melzack, 1993; Onofre Neto, 2009).
10
Segundo Teixeira e Souza (2001), a cultura é essencialmente dinâmica e as
práticas e os costumes que envolvem o parto e a possibilidade de alívio da dor, como
parte da história da Medicina, são um reflexo da própria sociedade com suas forças
políticas, sociais, econômicas e religiosas (Bonica, 1980; Nocite, 1999; Vale, 1998).
Nos primórdios da humanidade, a mulher vivenciava o parto solitariamente e
este momento provavelmente era doloroso para a grande maioria, predominando, como
resultado final, as leis da sobrevivência. A dor do parto era considerada até o século
XIX uma punição às mulheres, consideradas seres inferiores aos homens (Teixeira e
Okada, 2003; Teixeira e Souza, 2001; Vale, 1998).
Com o desenvolvimento científico e tecnológico do século XIX, o paradigma da
dor e do sofrimento humano passou a ser repensado. As conotações mágicas,
supersticiosas e/ou teológicas sofreram transformações médicas e ideológicas,
juntamente com o clamor social pelo alívio da dor. Segundo Vale (1998), uma nova era
teve início na Medicina entre 1842-1846, com as participações de Crawford Long,
Horace Wells e William Thomas Green Morton, pois antes da demonstração pública da
Anestesia em 1846, o único recurso disponível para aliviar a dor eram as preparações
orais de ópio em vinho ou uísque e a contenção pela força.
Através dessa nova visão, a dor e o suposto sofrimento do parto passaram a ser
questionados, sobretudo após janeiro de 1847, quando James Young Simpson utilizou o
éter no parto de uma paciente com deformidade pélvica. Esse procedimento analgésico
gerou enorme polêmica quanto à segurança, legalidade, ética e conceituação religiosa. O
ano de 1853 representou um marco histórico na tocoanalgesia, devido à polêmica
levantada por John Snow, em oposição à teologia da Igreja Anglicana e à resistência da
comunidade médica e política, ao administrar clorofórmio, a pedido da rainha Vitória,
no parto de seu oitavo filho (Bagatini et al, 2001; Drummond, 2000; Nocite, 1999).
11
Segundo Ready e Edwards (1997), existem peculiaridades e aspectos específicos
de natureza neurofisiológica, psicológica, sociológica e obstétrica, que tornam a dor no
trabalho de parto (TP) ímpar; considerada como um processo normal, fisiológico,
independente de suas implicações fisiopatológicas. Mas, como todo tipo de dor aguda,
trata-se de uma experiência subjetiva e individual com duração limitada, que resulta em
reações neuroendócrinas e motoras, inclusive com repercussões cardiocirculatórias,
envolvendo também os domínios afetivos, culturais e comportamentais (Bonica, 1980;
Loduca e Samuelian, 2003; Melzack e Katz, 1994; Moore et al, 1999).
Os estudos desenvolvidos por Cleland, em 1928, 1933; Bonica, em 1953;
Lamaze, em 1952 e Dick-Read, em 1959, juntamente com os trabalhos de Caldeyro-
Barcia, em 1979, e de Melzack, na década de 80, foram fundamentais para as propostas
de mudanças na compreensão das dimensões anátomo-fisiológicas e emocionais do
processo da parturição, ampliando o debate a respeito da influência dos aspectos
psicológicos e socioculturais sobre a percepção e tolerância a esse tipo de dor, bem
como as suas implicações na qualidade de assistência obstétrica e no grau de satisfação
materna com a assistência ao trabalho de parto e parto (Diniz, 2005; Drummond, 2000;
Garcia, 2008; Nocite 1999; Ready e Edwards, 1997; Vale, 1998).
Ao longo das últimas décadas, as críticas ao modelo de assistência ao parto
excessivamente tecnológico e medicalizado e a introdução dos conceitos de direitos
reprodutivos e sexuais como inerentes aos seres humanos resultaram num movimento
internacional que prioriza o uso de tecnologia apropriada e da interação entre parturiente
e cuidadores, com práticas assistenciais baseadas em evidências científicas (Dias, 2006;
Diniz, 2005).
Atualmente, a melhoria da qualidade de assistência e a humanização do
atendimento constituem uma meta para as instituições hospitalares que aspiram alcançar
12
um padrão de excelência, como se faz necessário no processo de acreditação hospitalar
reconhecido pela Joint Commission Accreditation Healthcare Organization - JCAHO
(Chaves, 2009).
No Brasil, a humanização da assistência ao parto resultou em propostas de
mudança nas práticas assistenciais, com implantação de uma atenção menos
intervencionista, enfatizando os aspectos sociais e emocionais da parturição. Foram
incorporadas medidas para o conforto e alívio do sofrimento, como a presença de
acompanhante de escolha da parturiente na rotina de assistência ao parto e acesso a
métodos não farmacológicos para o alívio da dor (Diniz, 2005; Domingues et al, 2004).
Existem diversos métodos farmacológicos e não farmacológicos disponíveis
para o efetivo alívio da dor no parto (Anim-Somuah et al, 2008). Porém, conforme
Drummond (2000), Melzack (1993), Ready e Edwards (1997), a parturiente só poderá
dispor de autonomia e liberdade de escolha, a partir de informações antecipadas sobre
os métodos disponíveis e as condutas adotadas pela equipe de assistência obstétrica em
relação à dor durante o trabalho de parto e no próprio período expulsivo.
Desta forma, propusemos a avaliação multidimensional da dor obstétrica
utilizando a versão brasileira do questionário McGill (MPQ). Entretanto, não é nossa
intenção elucidar todos os aspectos que abrangem os significados e as representações do
processo do nascimento, mas utilizar um instrumento de avaliação da dor que se
encontra disponível em nosso meio, para ampliar o conhecimento sobre as
características dessa experiência dolorosa no cenário de uma maternidade do Sistema
Único de Saúde (SUS).
1.1. JUSTIFICATIVA
A dor é um sintoma subjetivo de prevalência universal que, apesar dos
progressos, continua sendo uma das principais causas de sofrimento da humanidade.
13
Sua conceituação e avaliação ainda constituem matéria controversa e, por conseguinte,
permanecem as tensões, as lacunas de conhecimento e as barreiras na assistência aos
que dela padecem. (Bonica, 1987; Chaves, 2009).
Questiona-se ainda que o conceito de dor seja falho, do mesmo modo como é
falha a relação entre o tratamento do sintoma doloroso e as recomendações
internacionais da abordagem inter e multidisciplinar. Faltam estudos que valorizem o
autorrelato da expressão dolorosa, sobretudo que abordem a função do relato verbal na
orientação das condutas terapêuticas, principalmente nos casos de dor aguda.
A interpretação da dor no trabalho de parto e no parto é diferente em diversas
culturas e grupamentos sociais, sendo objeto de discussão desde a antiguidade. Todavia,
apesar de ser uma das causas mais comuns e antigas de dor intensa em adultos jovens,
este tipo de dor sempre recebeu pouca atenção, representando um dos maiores temores
em relação ao “parto normal” (Bastos et al, 2001; Bonica, 1987; Melzack, 1993; Onofre
Neto, 2009). Dados do Ministério da Saúde (2008) apontam que o acesso às estratégias
de analgesia de parto pelas parturientes cobertas pelo Sistema Único de Saúde ainda é
limitado.
Deste modo, desenvolver um estudo com enfoque na avaliação da percepção da
dor no trabalho de parto e no parto deverá fornecer informações relevantes sobre essa
experiência dolorosa em nosso meio, auxiliando os profissionais que prestam assistência
ao parto na avaliação das queixas das parturientes e na utilização efetiva dos diversos
métodos disponíveis para atenuar a dor desse importante momento da vida reprodutiva
feminina e, quem sabe, elucidar a importância da multidisciplinaridade das práticas
assistenciais no atendimento obstétrico.
No entanto, a literatura no campo de pesquisa da dor focaliza preferencialmente
a dor crônica. Existe uma carência de estudos nacionais que abordem a avaliação da
14
percepção da dor aguda e, sobretudo, que avaliem os valores e significados da
experiência dolorosa do trabalho de parto no contexto social e cultural brasileiro.
Destacamos a dissertação de mestrado de Knobel (1997), na qual a autora aponta a
limitação da escala analógica visual em avaliar a experiência dolorosa da parturição e
sugere a utilização do questionário de avaliação da dor McGill em futuros trabalhos.
Nos artigos de Pimenta e Teixeira (1997), Santos e colaboradores (2006), Xavier e
colaboradores (2005), houve o enfoque multidimensional da dor, mas nenhum desses
autores avaliou a dor obstétrica.
Ao longo de aproximados quinze anos de prática clínica, acompanho a evolução
dos conceitos e das estratégias para o manejo da dor e me inquieto em observar a
dificuldade de visão integral dos indivíduos que padecem de quadros de dor aguda, bem
como as barreiras no entrosamento da equipe de profissionais com relação às condutas
multidisciplinares na assistência ao parto. Esse modelo de assistência impessoal e
fragmentado levou-me a repensar as lógicas das práticas de analgesia e a
responsabilidade de aplicar a expertise anestesiológica na melhoria da qualidade de
assistência ao trabalho de parto e parto, momento este tão marcante e tão temido pelas
parturientes.
Chaves (2009) destaca que o controle da dor é essencial para a assistência
integral aos pacientes hospitalizados e que, além da melhoria da qualidade e
humanização da assistência há inúmeros benefícios no manejo da dor, não apenas por
minimizar o desconforto como também para promover tratamentos efetivos e com
menor custo. Deste modo, em termos institucionais, a avaliação da percepção da dor
pode fornecer elementos que embasem e orientem práticas anestesiológicas e obstétricas
que visem além da segurança materno-fetal, o uso racional da tecnologia disponível, o
15
conforto e a satisfação das usuárias da maternidade do Instituto Fernandes Figueira
(IFF), no momento do parto vaginal.
Assim sendo, acreditamos que, do ponto de vista da saúde coletiva, esta pesquisa
possa contribuir com informações que forneçam subsídio às políticas públicas de
assistência ao parto e, também, possa vir a instrumentalizar o atendimento
multidisciplinar do processo de parturição.
1.2. OBJETIVOS
1.2.1. GERAL
Analisar a percepção da dor durante o trabalho de parto e o parto das gestantes
atendidas numa maternidade pública federal do município do Rio de Janeiro.
1.2.2. ESPECÍFICOS
Descrever o conhecimento das mulheres entrevistadas em relação aos recursos
existentes para o alívio da dor, que poderiam ser empregados nas diferentes fases do
trabalho de parto;
Descrever o acesso às estratégias disponíveis para diminuir a dor das parturientes
durante sua estada no centro obstétrico;
Descrever a experiência dolorosa do trabalho de parto e sua intensidade utilizando o
questionário de avaliação da dor McGill;
Analisar os diferentes fatores associados à percepção da dor pelas mulheres
entrevistadas, conforme as dimensões avaliadas pelo questionário da dor McGill.
16
CAPÍTULO 2 - MARCO TEÓRICO
“Nada é permanente, salvo a mudança.”
Heráclito
A seguir serão apresentados os principais subsídios que consideramos
imprescindíveis à discussão dos resultados obtidos nesta pesquisa, de modo a
contextualizar os diversos aspectos que envolvem a percepção da dor durante o trabalho
de parto.
2.1. POLÍTICAS DE ASSISTÊNCIA AO PARTO E HUMANIZAÇÃO
A trajetória de construção das políticas públicas de saúde reflete a própria
evolução do conceito de saúde, sobretudo após a publicação da Carta de Ottawa (WHO,
1996), quando o conceito de promoção de saúde passou a ser associado à qualidade de
vida, equidade, democracia, cidadania, participação e parceria. De acordo com Buss
(2000), a ideia moderna de políticas públicas saudáveis envolve o compromisso político
e técnico de enfatizar os fatores determinantes do processo saúde-doença, com uma (re)
formulação inovadora, tanto do conceito de saúde quanto do papel do Estado perante a
sociedade.
No Brasil, o preceito constitucional de saúde como direito de todo cidadão e
dever do Estado está vinculado à instituição do Sistema Único de Saúde (SUS), a partir
de 1988. Baptista (2005) destaca que o conceito de “Saúde como Direito”, advogado
pela VIII Conferência Nacional de Saúde, serviu como instrumento de pressão no
contexto das políticas de assistência durante a discussão da Assembleia Nacional
Constituinte em 1987/1988.
O SUS está pautado nos princípios da universalidade, integralidade e equidade.
Tem como meta a diminuição das desigualdades socioeconômicas, que limitam o acesso
aos serviços e bens de saúde de grande parte da população brasileira (Buss, 2000). Mas,
17
apesar dos avanços na descentralização e na regionalização da atenção e da gestão da
saúde e da ampliação dos níveis de universalidade, equidade, integralidade e controle
social, a construção do sistema público de saúde vem se consolidando como parte de um
sistema segmentado, com inúmeros problemas e desafios (Conselho Nacional de
Secretários de Saúde - CONASS, 2006).
As mulheres representam cerca de 50% da população brasileira (Ministério da
Saúde, 2004), grande parte em idade reprodutiva, ou seja, representam uma parcela
significativa de usuários do SUS. E apesar do avanço no sentido da integralidade da
assistência à saúde da mulher, ainda persistem desafios quanto à sistematização da
assistência à gestação e ao parto, principalmente entre a rede básica e hospitalar, com
falta de continuidade e complementaridade, perda de autonomia da mulher, intensa
medicalização e instituição de uma cultura cirúrgica, pró-cesariana (Ministério da
Saúde, 2004, 2008).
De acordo com Diniz (2005), a Carta de Fortaleza, editada em 1985, representa
um marco na legitimação política dos direitos reprodutivos das mulheres. A autora
também destaca a importância da revisão sistemática a respeito das práticas de
assistência perinatal, coordenada pelo canadense Murray Enkin (Enkin et al, 1995 apud
Diniz, 2005), que classificou essas condutas, quanto à sua efetividade e segurança, e que
resultou na edição das Recomendações ou “Boas Práticas” de Assistência Perinatal
adotadas pela Organização Mundial de Saúde (World Health Organization - WHO,
1996). No Brasil, essas recomendações foram publicadas pelo Ministério da Saúde
(anexo 3) em forma de manual intitulado “Parto, aborto e puerpério: assistência
humanizada à mulher” (Ministério da Saúde, 2003).
A assistência baseada nos direitos humanos e nas “boas práticas” obstétricas
(WHO, 1996) tem como principal alvo a redução da mortalidade materna, que demanda
18
uma postura diferenciada de assistência ao parto. Esta linha de cuidado, pautada na
ideologia humanista, enfatiza a melhoria da relação entre os profissionais de saúde e as
pacientes, de modo a conferir legitimidade à participação dessas mulheres nas decisões
sobre sua saúde, seu corpo e sobre os procedimentos no parto sem complicações
(Caprara e Franco, 2006; Deslandes, 2006; Diniz, 2005).
Desse modo, o Ministério da Saúde, em parceria com a Frebasgo, UNICEF e
Organização Pan-americana de Saúde (OPAS), lançou o Projeto Maternidade Segura,
em 1996, com o objetivo de reduzir a mortalidade materna e fetal, por meio da melhoria
da assistência ao parto e ao recém-nascido. Esse projeto incentivava a incorporação dos
avanços científicos, o reconhecimento da cidadania feminina e o resgate da autonomia
da mulher no parto (Ministério da Saúde, 2003).
No ano 2000, o Ministério da Saúde regulamentou o Programa Nacional de
Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH), com o objetivo de aprimorar as
relações entre profissionais, usuários, hospital e a comunidade, visando à melhoria da
qualidade e eficácia dos serviços prestados. Em 2004, o PNHAH foi substituído por
uma política transversal: a Política Nacional de Humanização da Atenção e da Gestão
em Saúde no Sistema Único de Saúde (Ministério da Saúde, 2006).
Entretanto, dados do Ministério da Saúde (2003) estimam que no ano de 2001, a
Razão de Mortalidade Materna corrigida das capitais brasileiras tenha sido de 74,5
óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos; aproximadamente 92% desses óbitos
poderiam ter sido evitados. Tal fato justifica per si a relevância do enfoque de gênero e
das ações de humanização da assistência ao parto, adotadas pelo Ministério da Saúde ao
longo destes últimos anos.
A Política Nacional de Humanização (PNH) traz a humanização como eixo
norteador das práticas de atenção e gestão em todas as instâncias do SUS, com a
19
finalidade de ofertar um atendimento de qualidade, articulando os avanços tecnológicos
com acolhimento, melhoria dos ambientes de cuidado e das condições de trabalho dos
profissionais. Esse documento vem recebendo constantes alterações, por incorporar
sucessivas contribuições num processo coletivo de construção, servindo de base de
referência para inúmeras ações no campo da saúde e incentivando o protagonismo dos
sujeitos, a democratização da gestão dos serviços e a ampliação da atenção integral à
saúde (Ministério da Saúde, 2006).
Diniz (2005) considera estratégico o termo “humanização da assistência”, por
expressar uma mudança na compreensão do parto como experiência humana. A autora
questiona o atual modelo de atenção ao parto, tecnicista e medicalizado, e argumenta
que este modelo ignora os reais significados que as mulheres dão à experiência da
gravidez e parturição, perpetuando uma postura passiva da mulher com relação à
gestação e ao nascimento. Segundo Caprara e Franco (2006) e Deslandes (2006), a
humanização do cuidado biomédico implica mudanças na cultura da atenção aos
usuários, assim como, na gestão dos processos de trabalho e intercessão nas diferentes
políticas de saúde.
No atual conceito de humanização, o corpo feminino passou a ser (re) descrito
como apto a dar à luz, na grande maioria das vezes, sem necessidade de quaisquer
intervenções. Todavia, prevê a possibilidade de que a tecnologia perinatal seja
empregada de forma racional e apropriada, baseada em critérios científicos e no bom
senso, aliando conforto e segurança ao binômio materno-fetal, na legitimação da
participação da parturiente nas decisões sobre a sua saúde (Bastos et al, 2001;
Drummond, 2000; Ministério da Saúde, 2006).
Neste contexto, o Ministério da Saúde implantou, em 2004, a Política Nacional
de Atenção Integral à Saúde da Mulher, que incorpora, num enfoque de gênero, a
20
integralidade e a promoção da saúde como princípios norteadores e o compromisso de
programar ações de saúde que contribuam para a garantia de direitos humanos das
mulheres e redução da morbimortalidade, com ênfase na melhoria da atenção obstétrica,
no planejamento familiar, na atenção ao abortamento inseguro e no combate à violência
doméstica e sexual.
A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher busca consolidar os
avanços no campo dos direitos sexuais e reprodutivos (Ministério da Saúde, 2004). Tal
fato resultou em portarias ministeriais, com a afirmação dos direitos da mulher sendo
incorporados como diretrizes institucionais na legislação brasileira. A Portaria nº 675,
de 2006, ou “Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde”, reconhece os direitos e deveres
de cidadania na saúde, além de garantir a todo cidadão brasileiro o direito ao
atendimento resolutivo e com qualidade, realizado com presteza e tecnologia
apropriada, mas também humanizado, acolhedor e livre de qualquer discriminação,
restrição ou negação.
A analgesia de parto foi incluída na tabela de procedimentos obstétricos
remunerados pelo SUS desde o ano 2000 (Portaria nº 572 de 2000). Apesar de o
Ministério da Saúde reconhecer a necessidade e o direito da mulher brasileira em
receber uma atenção individualizada durante o trabalho de parto, com a possibilidade de
controle da dor e acesso a procedimentos que tragam conforto e alívio do sofrimento
durante a parturição, como a utilização de diversos métodos de tratamento da dor
(Portaria n.º 19/GM de 2002) e o direito à presença de um acompanhante de sua escolha
durante todo o processo do nascimento de seu filho (Portaria nº 2418 de 2005), o acesso
a essas medidas pelas parturientes cobertas pelo SUS ainda é limitado (Ministério da
Saúde, 2003).
21
Os resultados da última Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e
da Mulher ou PNDS-2006 (Ministério da Saúde, 2008) apontam que, apesar da
universalidade da assistência hospitalar ao parto e do atendimento por profissionais
qualificados, esses fatores não foram suficientes para ampliar o acesso às estratégias
preconizadas pelo Ministério da Saúde, para o conforto e alívio do sofrimento durante a
assistência ao parto.
Segundo dados do Ministério da Saúde (2008), apenas uma parcela de 27,2%
das gestantes usuárias do SUS teve acesso às estratégias farmacológicas e não
farmacológicas preconizadas para o alívio da dor do parto. Entretanto, esse acesso não é
homogêneo. No Sudeste, cerca de 40% das mulheres entrevistadas teve acesso às
medidas para o alívio da dor, enquanto que no Norte e Nordeste, apenas 17% e 16%,
respectivamente. Estes dados também apontam que a probabilidade de uma mulher ter
sua dor atenuada no trabalho de parto foi, aproximadamente, 60% maior no setor
privado do que no SUS.
A não incorporação da avaliação regular da dor como sinal vital somada às
dificuldades dos profissionais de saúde em avaliar e indicar uma terapêutica adequada
são explicações plausíveis para o acesso limitado e muitas vezes injustificado das
parturientes às condutas preconizadas para proporcionar conforto e diminuir a dor
durante o trabalho de parto.
A Resolução CREMERJ nº 123, de 1998, regulamenta o funcionamento das
unidades de assistência materno-infantil, mas essas medidas preconizadas geralmente
não estão disponíveis de forma equitativa nas maternidades vinculadas ao SUS e ainda
persiste a carência de recursos humanos, o que muitas vezes inviabiliza a incorporação
das medidas de humanização da assistência ao parto na prática clínica.
22
O medo da dor pode ser uma das explicações plausíveis para a elevada taxa de
cesariana apresentada pela PNDS-2006: 44% dos partos foram cirúrgicos, sendo esta
taxa de cesarianas maior nas regiões Sudeste (52%) e Sul (51%). Isso reitera a
persistência das desigualdades no cômputo das práticas assistenciais e justifica os
esforços do Ministério da Saúde em implementar medidas de humanização do parto.
2.2. CONCEITOS E PARTICULARIDADES DA DOR OBSTÉTRICA
De acordo com Teixeira e Okada (2003), as práticas e os costumes que
envolvem o nascimento e o parto têm variado ao longo do tempo, sofrendo marcantes
modificações em função dos aspectos culturais e das aquisições científicas de cada
época.
Os mesmos autores destacam que somente a partir da década de 60 a dor passou
a ser analisada sob o prisma biológico, psicológico e social, com o reconhecimento dos
múltiplos componentes da expressão dolorosa. Entretanto, apesar da dor do parto ser
reconhecida como uma das mais intensas modalidades de dor, há diferenças
transculturais importantes quanto ao relato dessa experiência dolorosa (Melzack et al,
1984). Todavia, o medo do sofrimento ocasionado pela dor ainda representa um dos
maiores temores em relação ao “parto normal” (Bastos et al, 2001; Bonica, 1987;
Melzack, 1993; Onofre Neto, 2009).
Segundo Loduca e Samuelian (2003), cada cultura possui expectativas
específicas e linguagem própria de sofrimento, fatos que interferem na subjetividade de
avaliação desse sintoma. Melzack (1993) e Domingues e colaboradores (2004) elucidam
que a abolição da dor na parturição não está, necessariamente, relacionada a uma
experiência satisfatória para a mulher que a vivencia.
De fato, alguns pacientes suportam de maneira mais silenciosa os sintomas
dolorosos até que sejam objetivamente questionados em relação a eles e alguns grupos
23
têm maior risco de serem inadequadamente tratados, como no caso da dor “fisiológica”
da parturição, cuja percepção é afetada por variáveis afetivo-motivacionais (Melzack e
Katz, 1994; Sousa et al, 2009).
Drummond (2000) aponta que a posição passiva e fatalista tanto dos
profissionais de saúde quanto das próprias parturientes, diante da dor do trabalho de
parto, tem perpetuado a concepção do sofrimento como parte da experiência humana
deste processo; geralmente por desinformação ou pela crença de que a dor faz parte do
processo fisiológico do nascimento. Com isto, ocorre a aplicação imprópria dos
conhecimentos e/ou o uso inadequado dos recursos destinados ao alívio da dor, e limita-
se o acesso das parturientes às estratégias disponíveis para proporcionar conforto e
alívio do sofrimento, no momento do parto (Ministério da Saúde, 2008).
O trabalho de parto é um processo fisiológico e dinâmico, evento multicausal, no
qual o sistema endócrino e os mecanismos adrenérgicos desempenham papéis
importantes, embora ainda não se conheça exatamente todos os fenômenos que o
desencadeiam. Clinicamente, caracteriza-se pelo aparecimento das contrações uterinas
suficientemente efetivas e frequentes para promover a dilatação da cérvix uterina,
permitindo a passagem do feto pelo canal vaginal, e se divide em três períodos:
dilatação, expulsão e secundamento (Bromage, 1980; Cardoso et al, 2006; Drummond,
2000).
O trabalho de parto apresenta quatro estágios sucessivos e independentes, cada
qual com suas particularidades: o primeiro estágio tem início com as contrações
rítmicas, efetivas e regulares, e termina quando a cérvix atinge dilatação completa. O
segundo estágio inicia-se com a dilatação completa e seu término se dá com o
nascimento do feto. Já o terceiro estágio, conhecido como secundamento, começa após
a completa expulsão do feto e vai até a eliminação da placenta, por meio de
24
metrossístoles de alta intensidade e de frequência progressivamente diminuída. E,
finalmente, o quarto estágio compreende os 60 minutos seguintes à dequitação da
placenta (Bromage, 1980; Cardoso et al, 2006; Drummond, 2000).
A dor do trabalho de parto é classificada como aguda e conceitualmente
representa uma “resposta fisiológica normal e previsível aos estímulos térmicos,
químicos ou mecânicos adversos, caracterizada por curta duração e reversão total do
fenômeno com a interrupção do estímulo” (Duval Neto, 2009:320). Ready e Edwards
(1997) destacam que se trata de uma dor única, uma vez que apresenta o tipo somático e
o tipo visceral no mesmo fenômeno doloroso e por este motivo a denominaram dor
obstétrica.
O útero é inervado pelo plexo uterino e nervos pudendos. No período de
dilatação, a ativação dos mecanoceptores pelas metrossístoles desencadeia dor do tipo
visceral. As contrações uterinas promovem uma “isquemia” miometrial com liberação
de potássio, bradicinina, histamina e serotonina, estimulando os quimiorreceptores da
dor. Este impulso nociceptivo é transmitido pela via sensitiva que acompanha as
terminações nervosas simpáticas em seu trajeto ascendente ao longo da coluna vertebral.
As fibras nervosas aferentes viscerais do tipo A delta e C distribuem-se na pelve,
principalmente através do plexo hipogástrico, alcançam a cadeia simpática lombar e
penetram no corno posterior da medula espinhal, ao nível de T11-T12 (Cardoso et al,
2006; Drummond, 2000; Noback e McDonald, 2005).
Na etapa final do período de dilatação, a dor é determinada pela distensão e
dilatação do colo uterino e do respectivo peritônio, mas também por isquemia das
fibrilas do miométrio. Os estímulos dolorosos tornam-se mais intensos e da cadeia
simpática, essas fibras nervosas encontram os ramos comunicantes dos nervos espinhais
25
de T10, T11, T12 e L1, fazendo sinapse com os interneurônios do corno dorsal da medula
espinhal (Cardoso et al, 2006; Drummond, 2000; Noback e McDonald, 2005).
O período compreendido entre o início da descida fetal e o nascimento, é
descrito por Melzack e colaboradores (1984) como o mais doloroso do trabalho de
parto. Nesta fase, a dor de origem somática se sobrepõe à dor visceral, ainda presente, e
constitui uma experiência pessoal bastante desagradável para a grande maioria das
gestantes.
No período expulsivo, predomina a dor do tipo somático. Os impulsos sensitivos
são transmitidos pelas fibras A-delta (mielinizadas e de condução rápida) e envolvem os
dermátomos S2, S3 e S4 correspondentes aos nervos pudendos, responsáveis pela
inervação sensitiva do canal do parto. Os nervos pudendos também fornecem fibras
motoras para a musculatura esquelética do assoalho pélvico e períneo (Bromage, 1980;
Cardoso et al, 2006; Drummond, 2000; Melzack et al, 1984; Noback e McDonald,
2005).
Durante o processo fisiológico do trabalho de parto, as contrações uterinas
dolorosas ativam os reflexos segmentares e suprassegmentares que desencadeiam
respostas endócrinas e metabólicas e cujas alterações cardiocirculatórias, em situações
de risco, podem comprometer o bem-estar do binômio materno-fetal (Drummond,
2000).
As respostas neuroendócrinas desencadeadas pela dor consistem em respostas ao
estresse e são caracterizadas pelo aumento da secreção de hormônios catabolizantes
(cortisol, glucagon, hormônio do crescimento e catecolaminas) e pela inibição de
hormônios anabolizantes (insulina e testosterona). Ocorre aumento de glicose, hormônio
adrenocorticotrófico, hormônios tireoidianos, cortisol, prolactina, arginina,
vasopressina, granulócitos, pro-opiomelanocortina, betaendorfina e outros hormônios da
26
hipófise anterior. Mas também se observa diminuição de linfócitos, peptídeos e
imunoglobulinas derivadas do macrófago (Cardoso et al, 2006; Drummond, 2000;
Posso et al, 2006).
Durante o trabalho de parto ocorre o aumento progressivo do débito cardíaco e
do volume sistólico, resultando em taquicardia, hipertensão arterial, aumento da
volemia e do consumo do oxigênio miocárdico. A hiperventilação materna gera alcalose
respiratória e hipocarbia, que pode levar à inconsciência materna, hipóxia e
vasoconstrição uteroplacentária. Por sua vez, o aumento da produção de ácido lático,
provocado pela contração muscular, tende a produzir acidose metabólica, que pode ser
agravada pela desidratação e/ou pelo jejum prolongado (Bromage, 1980; Cardoso et al,
2006; Drummond, 2000; Noback e McDonald, 2005).
O estresse psíquico também pode contribuir para reduzir o limiar doloroso, e, de
acordo com percepção da intensidade desta dor, pode haver ativação de regiões do
córtex cerebral relacionadas ao comportamento psíquico, resultando em sensação de
mal-estar, agitação e até em perda do autocontrole (Bromage, 1980; Drummond, 2000;
Melzack et al, 1984; Noback e McDonald, 2005).
2.3. ESTRATÉGIAS DE ANALGESIA DE PARTO
Atualmente, o tratamento da dor visa, não só a utilização de procedimentos que
respeitem as condições orgânicas, emocionais e culturais do indivíduo, mas também, a
natureza da condição causal e a multidimensionalidade da dor; com o uso de ações
farmacológicas associadas a métodos não farmacológicos (Anim-Somuah et al, 2008;
Melzack, 1993; Teixeira e Valverde Filho, 2003; Vale, 2006).
De acordo com Alves Neto (2009), a ideia de se promover o alívio da dor
durante o trabalho de parto objetiva não apenas diminuir a sua intensidade, mas também
visa: redução do estresse e ansiedade da parturiente; correção da hiperventilação;
27
redução da secreção de catecolaminas e melhora da perfusão uteroplacentária. O autor
igualmente enfatiza a importância de se tratar a dor aguda de forma adequada, pois
existem evidências favoráveis quanto à possibilidade do desenvolvimento de uma
condição dolorosa crônica (neuroplasticidade) que poderá repercutir na qualidade de
vida dessa mulher.
No entanto, Ready e Edwards (1997) destacam que a dor obstétrica costuma ser
avaliada de modo diferente das outras dores agudas. Muitas mulheres têm uma atitude
mais resignada durante o trabalho de parto, porém, o estado de ansiedade somado a
experiências prévias negativas resultam em insegurança e medo, criando um ciclo
vicioso dor-ansiedade, que acentua a percepção das sensações desagradáveis por
redução do limiar da dor (Sousa et al, 2003; Teixeira e Pimenta, 2001).
Como a tendência atual é que a parturiente possa decidir se deseja ter seu parto
de maneira natural, com dor ou com analgesia adequada, diversos autores advogam que
o adequado preparo psicológico e fisiológico da gestante para o momento do parto, com
acesso a informações e esclarecimento sobre as formas de analgesia disponíveis
(vantagens, desvantagens e limitações), assegurando a existência de várias opções para
controlar a dor, sejam medidas que podem diminuir o sofrimento e desconforto durante
o trabalho de parto (Alves Neto, 2009; Drummond, 2000; Melzack et al, 1981, 1984;
Ready e Edwards, 1997).
2.3.1. MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS
Os métodos de analgesia não farmacológicos (hipnose, acupuntura, estimulação
elétrica transcutânea, meditação, técnicas de relaxamento, ioga entre alguns) costumam
ser utilizados em diversos países, como adjuvantes para alívio da dor durante o trabalho
de parto. No entanto, no Brasil ainda não existe uma tradição em sua utilização, sendo
recente a introdução de algumas técnicas no âmbito do Sistema Único de Saúde.
28
O Ministério da Saúde (2003) considera como métodos não farmacológicos
efetivos: as técnicas psicoprofiláticas, a acupuntura e a estimulação elétrica transcutânea
(TENS). E apesar de algumas limitações, quando esses métodos são administrados de
forma adequada, apresentam vantagens de reduzir a ansiedade das parturientes,
tornando-as mais cooperativas, principalmente quando há a participação de um
acompanhante de sua escolha. Há também a redução do consumo de analgésicos
sistêmicos e a postergação no início de técnicas regionais de analgesia de parto.
As técnicas psicoprofiláticas baseiam-se no preparo e na educação da parturiente
desde o início da gravidez e enfatizam as expectativas e as experiências subjetivas
dessas mulheres. O “parto sem medo” de Dick-Read se fundamenta no mecanismo
retroativo das sensações de medo, tensão e dor. Contudo, as sessões de ensino
geralmente começam seis semanas antes da data prevista para o parto e há necessidade
da presença de um “instrutor”, doula ou parteira durante o TP, para dirigir o padrão da
respiração e auxiliar na focalização da atenção no parto e distração das contrações
dolorosas. Essas técnicas reduzem a administração de analgésicos durante o parto,
porém existe a possibilidade de um trabalho de parto prolongado e, com isso, a
necessidade de algum tipo de controle adicional da dor (Ready e Edwards, 1997; Vale,
2006).
O método psicoprofilático de Lamaze se baseia na teoria dos reflexos
condicionados de Pavlov e prepara a mulher para o parto, por meio de um programa
educacional sobre a fisiologia do parto, além de exercícios físicos e respiratórios.
Geralmente é utilizado na fase inicial do TP e pode ser complementado com outros
métodos, quando necessário (Ministério da Saúde, 2003; Ready e Edwards, 1997).
De acordo com Alves Neto (2009), a analgesia obtida pelos métodos
psicológicos tem seu mecanismo desconhecido e a dor do parto pode ser influenciada
29
pelo medo, pela insegurança, pela apreensão ou por qualquer tipo de experiência
dolorosa prévia desagradável. Deste modo, se a parturiente tiver confiança,
esclarecimentos sobre os procedimentos do trabalho de parto e, além disso, tiver
educação e condicionamentos positivos, poderá ter a sua dor atenuada (Drummond,
2000; Ready e Edwards; 1997).
A acupuntura utiliza a estimulação de meridianos específicos através de agulhas
como forma de modular neuroquimicamente os impulsos dolorosos na medula espinhal
e no encéfalo, com liberação de endorfinas. Esta técnica é pouco utilizada em nosso
meio, mas é de baixo custo, não afeta de modo adverso o TP e apresenta resultados
favoráveis quanto ao alívio da dor no trabalho de parto (Alves Neto, 2009; Knobel,
1997; Ready e Edwards, 1997). Porém, consome tempo considerável em sua preparação
e execução, e limita os movimentos da parturiente (Drummond, 2000).
A técnica de estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) se baseia nos
mecanismos da modulação espinhal e liberação de opioides endógenos. Ao contrário da
eletroacupuntura, os eletrodos transcutâneos são fixados à pele e ligados a um gerador
de alta frequência e baixa intensidade. Entretanto, esse método não costuma ser
utilizado em nosso meio (Alves Neto, 2009; Drummond, 2000; Ready e Edwards, 1997;
Vale, 2006).
Um estudo sobre a efetividade de estratégias não farmacológicas no alívio da dor
no trabalho de parto, publicado em 2009 por Davim e colaboradores, avaliou a
intensidade da dor de 100 parturientes, utilizando a escala analógica visual, e concluiu
que a aplicação de exercícios respiratórios, técnicas de relaxamento muscular,
massagem lombossacral e o banho de chuveiro foram efetivos para o alívio da
intensidade da dor dessas parturientes. Entretanto, a revisão sistemática de Simkin e
O’Hara (2002) sobre esses mesmos métodos mostrou resultados inconclusivos quanto
30
às evidências de alívio efetivo da dor no trabalho de parto, apesar dessas técnicas terem
ajudado na colaboração das pacientes, na sensação de conforto e diminuição da
ansiedade dessas mulheres.
2.3.2. MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
Dos métodos farmacológicos sistêmicos, a técnica de analgesia inalatória com a
utilização do óxido nitroso, raramente é utilizada no Brasil.
Dentre as drogas injetáveis, os opioides são os mais utilizados, tanto por via
venosa quanto por via intramuscular ou subcutânea. A via intramuscular, apesar da
simplicidade técnica, provoca o desconforto das injeções e apresenta risco de absorção
irregular, ocasionada por vasoconstrição, principalmente em situações de estresse. A via
venosa é a mais utilizada, pela menor variação na concentração plasmática da droga,
início mais rápido de analgesia e possibilidade de se titular a dose e o seu efeito, porém
esta via se restringe, de forma geral em nosso país, aos casos em que existe contra-
indicação ou recusa da parturiente à realização de técnicas locorregionais (Cardoso et
al, 2006; Drummond, 2000).
A meperidina é um dos opiáceos mais utilizados em obstetrícia, especialmente,
nas fases iniciais do trabalho de parto, apesar dos efeitos colaterais na mãe, como
náuseas, vômito, prurido, hipotensão arterial ortostática, retardo no esvaziamento
gástrico e depressão respiratória. Como esse fármaco atravessa a placenta, há risco
potencial de causar depressão respiratória no recém-nascido. O maior inconveniente da
meperidina é o seu metabólito ativo, a normeperidina, que é responsável pela maior
parte de seus efeitos colaterais. Quando utilizada por via intramuscular, os efeitos no
recém-nascido ocorrem entre uma e quatro horas após a sua administração e pode
deprimir suas funções neurocomportamentais por um a dois dias. Desta forma, o uso
31
desse tipo de medicação está sendo abandonado (Alves Neto, 2009; Cardoso et al,
2006).
Existem evidências atuais de que o remifentanil, administrado em doses tituladas
com uso de bomba de infusão venosa, possua as características do opioide ideal para
utilização em analgesia de parto via sistêmica, tendo em vista apresentar alta potência
analgésica, baixa latência (ação em média aos 90 segundos de infusão endovenosa),
meia-vida curta (3-4 minutos) e ausência de efeito residual materno-fetal (metabolizado
por esterases plasmáticas e teciduais). Entretanto, esse tipo de opioide necessita dos
mesmos cuidados que os demais opioides, quanto aos riscos de depressão respiratória
(Cardoso et al, 2006; Fernando e Jones, 2009).
A técnica de anestesia locorregional normalmente realizada pelo obstetra na fase
de período expulsivo, para a realização da episiotomia, é o bloqueio dos nervos
pudendos, quando realizado bilateralmente, proporciona relaxamento da musculatura
perineal e boa analgesia ao parto espontâneo ou mesmo à aplicação de fórceps de alívio.
Porém, há elevado índice de falha em sua realização, o que resulta em analgesia
insuficiente e uso de doses elevadas de anestésico local, com risco de toxicidade
sistêmica (Alves Neto, 2009; Drummond, 2000).
Alves Neto (2009) cita que a partir dos anos 1970, com a descoberta dos
receptores opioides no nível medular, os bloqueios regionais passaram a ser utilizados
como técnica de eleição para a analgesia de parto por método farmacológico.
O último consenso sobre estratégias farmacológicas para o alívio da dor no
parto, da American Society of Anesthesiologists (ASA), publicado em 2007, aponta que
nem todas as mulheres necessitam de tratamento farmacológico para o alívio da dor
durante o trabalho de parto. Mas, para aquelas que solicitam esses recursos, há
32
necessidade de serem disponibilizadas estratégias individualizadas, efetivas e seguras
para aliviar a dor.
De acordo com as diretrizes da ASA (2007), as técnicas de bloqueio neuroaxial
devem ser uma das opções para o alívio da dor do trabalho de parto e a solicitação da
parturiente seria a principal indicação para o acesso a este método. Neste caso, as
recomendações são as técnicas de bloqueio neuroaxial com instalação de cateter. Mas as
condutas devem ser individualizadas, tendo como base as preferências da parturiente, a
avaliação do estado físico e hemodinâmico materno-fetal, fatores de risco anestésicos e
obstétricos, progressão do trabalho de parto e recursos disponíveis.
Segundo Cardoso e colaboradores (2006), a raquianestesia (raque) ou bloqueio
subaracnóideo tem indicação restrita ao período expulsivo do TP. Esta técnica apresenta
como desvantagens a duração limitada e o risco de provocar hipotensão arterial
materna, mais frequente e mais intensa do que aquela ocasionada pelo bloqueio
peridural. E segundo Drummond (2000), a raque simples pode acarretar relaxamento
perineal precoce, dificultando a rotação da apresentação e a eficácia da prensa
abdominal.
A preferência pelas técnicas regionais com uso de cateteres é justificada pela
imprevisibilidade da duração do trabalho de parto (Cardoso et al, 2006). O
conhecimento atual da fisiologia do trabalho de parto e a disponibilidade de técnicas e
fármacos apontam a raquianestesia, com pequenas doses de anestésicos locais e de
opioides lipofílicos (fentanil, sufentanil), combinada ao bloqueio peridural contínuo,
como a técnica de analgesia mais adequada e mais fisiológica (Anim-Somuah et al,
2008; Noback, 2005).
Atualmente, o bloqueio peridural lombar com cateter (PDC) associado ao
subaracnóideo (PDC+R), utilizando baixas concentrações de anestésicos locais do tipo
33
amida (bupivacaína, ropivacaína) e opioides lipofílicos, é considerado um dos
procedimentos mais efetivos para o controle da dor nociceptiva obstétrica pelas
mínimas repercussões hemodinâmicas e menor bloqueio motor, facilitando a
deambulação e a colaboração materna durante o trabalho de parto (Drummond, 2000;
Noback e McDonald, 2005; Vale, 1998). Entretanto, ainda há dificuldade das
parturientes usuárias das maternidades públicas brasileiras em obter acesso às técnicas
de analgesia por bloqueio regional (Alves Neto, 2009; Ministério da Saúde, 2008),
sobretudo pela carência de infraestrutura adequada e de recursos humanos.
Para garantir a segurança materno-fetal, conforme as normas do Conselho
Federal de Medicina (CFM) editadas na Resolução CFM nº 1.802/2006, durante a
condução das técnicas de bloqueio neuroaxial, há necessidade de acesso venoso
periférico e monitorização hemodinâmica contínua com uso de eletrocardioscópio,
oximetria de pulso e aparelho de pressão arterial não invasiva. Tais condutas limitam os
movimentos maternos, e embora sejam procedimentos padronizados para proporcionar
segurança, há necessidade de infraestrutura hospitalar que envolva o custo com a
aquisição de equipamentos, respectivas manutenções e profissionais especializados.
Lemônica e colaboradores (2006) enfatizam que os bloqueios anestésicos ou
métodos regionais interrompem temporária e funcionalmente as vias nervosas
nociceptivas no sistema nervoso periférico e aliviam a dor, por impedir a aferência
sensitiva ao sistema nervoso central. Melhoram a perfusão tecidual porque alteram a
vasoatividade, relaxam a musculatura estriada e reduzem o tônus neurovegetativo.
Quando utilizados em pequenas doses e em baixas concentrações, os anestésicos locais
podem bloquear as fibras mielínicas finas A-delta e amielínicas C, sem modificar
significativamente a atividade motora.
34
No entanto, ainda existem controvérsias quanto à influência das técnicas de
anestesia regional sobre a evolução do trabalho de parto, apesar de nenhum estudo, até o
momento, demonstrar associação entre analgesia de parto e o aumento do número de
cesarianas, mesmo quando a analgesia foi indicada precocemente. A maioria dos
trabalhos apresenta limitações metodológicas, principalmente porque os partos
distócicos habitualmente geram índices de dor mais elevados, tornando a solicitação de
anestesia regional pelas parturientes mais frequente. É fato que inúmeros estudos
apontam os benefícios proporcionados pelo alívio da dor da parturiente e as vantagens
da associação de baixas doses de opioides e concentrações de anestésicos locais para o
alívio da dor do parto (Anim-Somuah et al, 2008; Bastos et al, 2001; Cardoso et al,
2006).
As técnicas regionais apresentam como principal desvantagem o risco de
hipotensão arterial, como consequência da vasodilatação provocada pelo bloqueio
simpático, que pode ser intensificado na posição de decúbito dorsal (síndrome de
hipotensão supina), devido ao fenômeno de compressão da veia cava inferior pelo útero
grávido, associado ao desvio lateral e estreitamento da aorta durante as contrações
uterinas (compressão aorto-cava). É preciso considerar, também, os efeitos colaterais
dos opioides neuroaxiais, como prurido, náuseas e vômitos, retenção urinária e
depressão respiratória. Além disso, a possibilidade de migração do cateter peridural
deve ser pensada sempre que houver necessidade de dose complementar, pois, estando o
anestésico local diluído, as manifestações de intoxicação podem não ser claramente
observadas (Cardoso et al, 2006; Drummond, 2000).
35
2.4. AVALIAÇÃO E MENSURAÇÃO DA DOR
A dor é caracterizada como uma experiência multidimensional difícil de
quantificar e de qualificar, pois não existem aparelhos ou dispositivos para medir, com
exatidão, a intensidade da dor e o grau de alívio (Sousa et al, 2009).
Segundo Cukierman (2009), o ingrediente subjetivo da dimensão dolorosa é
inseparável, peculiar e muitas vezes, pode estar transmutado nos quadros de sofrimento
emocional; assim, a dicotomia orgânico/psicológico da compreensão equivocada e
cartesiana do fenômeno doloroso deveria ser superada, pois o orgânico e o psicológico
são aspectos que não podem ser dissociados; além disso, a dor física somente pode
encontrar sua via de expressão com a simbolização psíquica. O autor também enfatiza
que a compreensão da complexidade do fenômeno doloroso envolve a avaliação das
dimensões afetivas da dor e do sofrimento, ou seja, este deve ser compreendido em suas
dimensões biológicas, sociais, culturais e psicológicas, incluindo o humor, o
comportamento, a personalidade e a cognição.
Sousa e colaboradores (2009) destacam que a mensuração da dor é
extremamente importante no ambiente clínico, pois se torna impossível manipular um
problema desta natureza sem ter uma medida sobre a qual fundamentar o tratamento ou
a conduta terapêutica. Os autores apontam que a ênfase na mensuração da dor ocorreu a
partir de 2001, quando a Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde
Pública, a Sociedade Americana de Dor e a Sociedade Americana de Emergência
reconheceram a importância de se registrar e mensurar a percepção do sintoma doloroso
na prática clínica. Deste modo, a avaliação da dor adquiriu o status de quinto sinal vital,
devendo ser registrado e avaliado de forma regular juntamente com a temperatura, a
respiração, a pressão arterial e a frequência cardíaca.
36
Os parâmetros fisiológicos, tais como alterações cardiovasculares (hipertensão e
taquicardia), de frequência respiratória, saturação arterial de oxigênio, sudorese e
alterações metabólicas e hormonais, podem ser úteis no processo de observação do
comportamento na vigência de dor aguda intensa, mas estas alterações neurovegetativas
também podem estar associadas ao temor antecipado da dor e/ou ansiedade, sendo
apenas uma maneira indireta de se avaliar o fenômeno doloroso (Chaves, 2009; Posso et
al, 2006; Sakata, 2004; Teixeira e Pimenta, 2001).
Chaves (2009) aponta que a avaliação da dor implica a análise do histórico
detalhado associado ao exame físico, funcional, bem como dos aspectos psicossociais e
familiares relacionados. A autora, em concordância com Pimenta e Teixeira (1997),
destaca que a avaliação da dor depende da descrição da sua intensidade, mas também
deve envolver os componentes sensoriais da dor e, sobretudo, do autorrelato dessa
experiência pessoal, tendo em vista que o indivíduo que vivencia a dor é o
“especialista” deste sintoma.
Diversos autores concordam que a avaliação da dor ainda é feita de forma
inadequada, sendo muitas vezes subestimada pelos profissionais da saúde. E consideram
que o manuseio inadequado das práticas terapêuticas por parte dos profissionais de
saúde seja uma das principais barreiras no alívio satisfatório da dor, resultando em
desconforto e em deterioração física e emocional dos pacientes (Bonica, 1980; Chaves,
2009; Drummond, 2000; Garcia 2007; Gozzani; 2009).
De acordo com Gozzani (2009), na medicina, a dor foi considerada, ao longo do
tempo, um sintoma de menor relevância. A autora enfatiza que é recente a preocupação
com a avaliação da dor e contextualiza que as pesquisas apontam como principal causa
de tratamento inefetivo, a falha da própria equipe de saúde em avaliar rotineiramente
tanto a sua presença quanto o seu alívio.
37
O contexto específico no qual a dor está inserida pode influir na sua percepção e
a expressão dolorosa pode sofrer variações individuais que independem de elementos
anatômicos ou fisiológicos, sofrendo influências socioculturais, dado que cada
indivíduo interpreta e expressa a sua dor de acordo com seu aprendizado frente a
experiências prévias (Melzack, 1993; Moore et al, 1999; Sousa et al, 2009; Teixeira et
al, 2003).
Diversos autores concordam que o instrumento utilizado para a avaliação da dor
deve ser prático, confiável, sensível, válido e também possuir uma escala de razão, para
podermos compreender os fatores fisiológicos e psicológicos que contribuem para a
experiência dolorosa e seu alívio (Teixeira e Valverde Filho, 2003; Teixeira e Pimenta,
2001; Sousa et al, 2003).
Desta forma, vários métodos complementares foram desenvolvidos e têm sido
utilizados para mensurar a percepção/sensação de dor, auxiliando na compreensão de
como o indivíduo qualifica o seu sofrimento. Alguns métodos consideram a dor como
uma qualidade simples, única e unidimensional, que varia apenas em intensidade.
Entretanto, outros a consideram como uma experiência multidimensional, composta
também por fatores afetivo-motivacionais. Os autores concordam que o fator mais
importante na escolha de qual instrumento deve ser utilizado é a capacidade do paciente
para compreendê-lo, assim, os instrumentos devem ser adequados à faixa etária, à
capacidade cognitiva e aos aspectos culturais dos indivíduos avaliados (Chaves, 2009;
Sousa et al, 2009; Teixeira e Pimenta, 2001).
2.4.1. INSTRUMENTOS UNIDIMENSIONAIS
Os instrumentos unidimensionais são usados com frequência em hospitais e/ou
clínicas para se obter informações rápidas, não invasivas e válidas sobre a dor e a
analgesia.
38
Existem vários instrumentos unidimensionais para avaliar a dor na prática
clínica, entre eles, a escala de expressão facial, composta por seis expressões faciais,
onde cada expressão tem um número correspondente, sendo cinco para chorando e zero
para sorrindo. Esta escala pode ser empregada para todas as faixas etárias e é um
instrumento útil para pacientes que apresentem dificuldades em compreender as escalas
numéricas (Sakata, 2004; Sousa et al, 2009).
A escala analógica visual (EAV) é um dos instrumentos mais utilizados para
mensurar a dor em ambientes clínicos, mas também pode ser usada para avaliar a
satisfação com o tratamento e a intensidade de outros sintomas, como náuseas, por
exemplo. Tipicamente, essa escala consiste em uma linha de 10 centímetros (cm) de
comprimento com os seus extremos rotulados como “nenhuma dor” e a “pior dor
imaginável” ou “dor intolerável”. O escore é obtido medindo-se a distância entre a
ausência de dor e ao local assinalado pelo paciente, cujos valores em milímetros ou
centímetros usualmente estão indicados no verso da escala e representam a intensidade
da dor percebida (Sakata, 2004; Sousa et al., 2009; Teixeira e Pimenta, 2001).
As variantes da EAV, tais como a régua métrica com diferentes descritores
verbais ou um termômetro da dor, têm sido utilizadas para facilitar o uso e o
escalonamento por parte de diferentes grupos de pacientes, que são instruídos a marcar
na linha uma indicação da gravidade da dor sentida naquele momento (Sousa et al,
2009).
A escala numérica (EN) consiste de uma sequência de números, geralmente de
zero até dez ou cem. Por meio dessa escala, o paciente escolhe o número que melhor
representa a intensidade da sua dor naquele momento específico e apresenta pontos
extremos que representam a experiência de dor naquele momento, usualmente
39
denominados de "nenhuma dor" e "pior dor possível” (Loduca e Samuelian, 2003;
Sousa et al, 2009; Teixeira e Pimenta, 2001).
A escala verbal ou escala subjetiva da dor (ESD) é composta por quatro ou cinco
descritores para que o paciente associe a palavra mais apropriada que descreve a
intensidade de sua dor, enumeradas para facilitar a análise: nenhuma dor (0); dor fraca
(1); dor moderada (2) e dor intensa ou insuportável (3). O alívio da dor é avaliado por
meio de cinco palavras: nenhum ou ausente (0); discreto (1); moderado (2); bom (3) e
completo (4). O paciente lê essa lista e escolhe a palavra que melhor descreve,
subjetivamente, a intensidade da dor (Sakata, 2004; Sousa et al, 2009).
Apesar da simplicidade na aplicação e das evidências que suportam a
fidedignidade e a validade psicométricas, há vários problemas metodológicos que
afetam a precisão e a validade das escalas unidimensionais.
As escalas são limitadas em seus extremos, com espaço finito para as respostas
e, devido ao pequeno número de categorias numéricas ou de descritores verbais, esses
instrumentos podem não ser sensíveis a mudanças significativas na intensidade da dor.
Os intervalos entre as palavras e os números não são similares, por exemplo, a mudança
"nenhuma dor" para "dor fraca" pode não representar a mesma mudança na percepção
da dor que a mudança "dor fraca" para "dor moderada” (Loduca e Samuelian, 2003;
Sousa et al, 2009; Teixeira e Pimenta, 2001).
No entanto, Sousa e colaboradores (2009) apontam que um simples aumento no
número de categorias ou nos descritores verbais não necessariamente melhora o poder
discriminativo ou a sensibilidade dessas escalas.
A necessidade de avaliação repetitiva pode reduzir a acurácia desse tipo de
instrumento. Toda vez que essas escalas são aplicadas, o paciente deve ser orientado
para que assinale a localização que corresponderia à intensidade da dor naquele
40
momento, mas nem todos os indivíduos entendem o conceito subjacente à escala como
uma representação gráfica da intensidade da dor. O paciente pode estender ou espalhar
suas respostas após a intervenção analgésica, reduzindo a sensibilidade em avaliação e
relembrando uma resposta passada; neste caso, a literatura aponta que,
aproximadamente, 7 a 11% dos adultos e até 25% dos idosos são incapazes de usar
esses métodos de avaliação da dor de forma adequada (Sakata, 2004; Sousa et al., 2009;
Teixeira e Pimenta, 2001).
2.4.2. INSTRUMENTOS MULTIDIMENSIONAIS
Os instrumentos multidimensionais como o questionário da dor McGill, o
inventário multifásico de Minnesota e o inventário multidimensional de dor Westhaven-
Yale, entre outros, avaliam e mensuram a intensidade de dor, bem como a dimensão
sensitiva, afetiva e avaliativa. Esses instrumentos foram desenvolvidos a partir de
diferentes indicadores psicométricos de respostas verbais e suas interações. Alguns
destes instrumentos também avaliam a eficácia terapêutica. Outros incluem indicadores
fisiológicos, comportamentais, contextuais e/ou possuem campos destinados ao
autorregistro de aspectos pertinentes ao cotidiano desses indivíduos (Kanner et al, 1997;
Loduca e Samuelian, 2003; Posso et al, 2006; Sakata et al, 2004; Sousa et al, 2009).
O questionário de avaliação da dor McGill (MPQ) foi desenvolvido por Ronald
Melzack, em 1975, (anexo 1), a partir do levantamento realizado por profissionais de
saúde da Universidade McGill (Montreal/Canadá). Inicialmente, fora elaborada uma
lista de 102 palavras dadas a um grupo de estudantes das áreas da saúde, instruídos para
agruparem aquelas que descreviam aspectos similares ao da experiência dolorosa.
Posteriormente, foram selecionadas as 78 mais frequentemente agrupadas. Isso resultou
em 16 subgrupos, que foram rotulados e classificados segundo as dimensões sensorial
(10 subgrupos), afetiva (5 subgrupos) e avaliativa (um subgrupo). Quatro outros
41
subgrupos de palavras foram considerados mistos por não se enquadrarem em qualquer
dimensão anterior (Melzack, 1975, 2005; Pimenta e Teixeira, 1997; Sousa et al, 2009).
Mais tarde, grupos de médicos, de clientes e de estudantes foram solicitados a
assinalar um escore que refletisse a intensidade de cada palavra através de uma escala
de categoria numérica que variava de uma dor mínima (ou suave) a uma dor intolerável
(excruciante). Quando isso foi feito, verificou-se que várias palavras dentro de cada
subgrupo pareciam ter as mesmas relações de intensidade relativa em todas as três
dimensões principais (Sousa et al, 2009).
O questionário da dor de McGill segue as bases fisiopatológicas da dor e visa
fornecer medidas quantitativas que possam ser tratadas estatisticamente, permitindo a
padronização da linguagem utilizada no relato verbal das qualidades sensoriais, afetivas
e avaliativas do fenômeno doloroso. A premissa básica subjacente a esse instrumento é
que os aspectos sensoriais, afetivos e avaliativos estão refletidos na linguagem usada
para descrever a experiência dolorosa (Sousa et al, 2009).
Melzack e sua equipe de colaboradores (1981 e 1984) atestaram a aplicabilidade
do MPQ para caracterizar os múltiplos componentes do processo doloroso, utilizando a
dor do parto como modelo. E a partir desses estudos, passou a ser amplamente utilizado
para orientar pesquisas clínicas destinadas à avaliação da dor e da eficácia terapêutica.
Esse instrumento apresenta elevada confiabilidade na tradução e validação para
diversas línguas, mantendo a habilidade discriminativa de seus descritores. Devido ao
alto grau de concordância sobre as relações de intensidade entre os diferentes
descritores de dor para sujeitos oriundos de diferentes contextos culturais,
socioeconômicos e educacionais, a generalidade de aplicação do MPQ tem sido tomada
como critério de validade. Esse questionário tem apresentado excelentes indicadores
psicométricos, refletidos nos altos coeficientes de fidedignidade obtidos tanto pelo
42
método de teste-reteste, quanto pelos métodos de consistência interna e da forma
paralela (Costa et al, 2009; Melzack, 1975, 2005; Pimenta e Teixeira, 1997; Sousa et al,
2009).
Para simplificar e facilitar o uso do MPQ na prática clínica, em 1984, Melzack
desenvolveu um modelo simplificado (SF-MPQ), com apenas 15 descritores, divididos
em grupos de palavras para avaliar a dimensão sensorial e outra para a afetiva (Kanner,
1998). Cada descritor pode variar de zero a três, mantendo boa correlação com as
especificações metodológicas do modelo completo, como o uso associado com EAV e
escala verbal com cinco descritores para avaliar a intensidade da dor (Melzack, 1993,
2005; Melzack e Katz, 1994). Entretanto, esse instrumento ainda se encontra em
processo de validação em nosso meio.
No Brasil, a versão completa do MPQ (MPQ-Br) foi validada em 1996, por
Cibele Pimenta e Manoel Teixeira, dentro dos critérios aceitos internacionalmente e
apresenta elevada consistência interna e coeficientes de confiabilidade entre 0,87 e 0,91.
O MPQ-Br (anexo 2) é composto por 78 descritores verbais, ordenados em
quatro grupos e 20 subgrupos. Cada subgrupo é composto por dois a seis descritores
qualitativamente similares, porém com nuances que os tornam diferentes em termos de
magnitude. Para a sua aplicação, o indivíduo avaliado deve ser orientado para a escolha
da palavra que mais se assemelhe à experiência dolorosa, e caso não haja palavra que a
represente, essa subclasse não deve ser assinalada (Pimenta e Teixeira, 1997; Santos et
al, 2006; Xavier et al, 2005).
A partir da aplicação do MPQ-Br, chega-se ao número total de descritores
escolhidos e ao índice de classificação da dor (PRI), baseado na soma dos escores
numéricos dos descritores escolhidos e cujo valor máximo possível é de 78 pontos,
correspondente ao PRI total. O índice de dor também pode ser calculado para cada um
43
dos quatro componentes do questionário, podendo analisar o padrão sensitivo, afetivo,
avaliativo ou de miscelânea da experiência dolorosa vivenciada por aquele indivíduo
(Pimenta e Teixeira, 1997).
O MPQ-Br apresenta uma escala numérico verbal graduada de zero a cinco, para
que seja avaliada a intensidade da dor presente (PPI). Contém campos destinados ao
relato dos fatores que melhoram e/ou pioram o sintoma doloroso e, além disso, ainda
permite a avaliação do comportamento da dor ao longo do tempo, suas repercussões e
comparação com outras experiências dolorosas já experimentadas pelo sujeito que está
sendo avaliado. Também contém um campo destinado à avaliação da capacidade
cognitiva (intelectiva) do paciente, através de uma escala numérica própria, seguida de
esquema gráfico corporal, para que o paciente desenhe a localização e a mudança
temporal da dor (Melzack, 1975; Sakata, 2004; Sousa et al, 2003; Teixeira e Pimenta,
2001).
Apesar da importância desse instrumento para aferição dos aspectos associados à
dor, a literatura aponta que os descritores podem ser de difícil compreensão para os
indivíduos de baixa escolaridade, a distribuição desproporcional dos descritores pode
induzir o indivíduo a escolher mais descritores de conotação sensitiva, assim como o
tempo para seu preenchimento pode ser um fator limitante para seu uso clínico. Além
disso, a utilização desse tipo de instrumento pode apresentar viés de memória para
avaliar dores ocorridas há mais de uma semana. No entanto, Pimenta e Teixeira (1997)
ponderam que o auxílio do MPQ, para que o paciente possa comunicar a sua dor, é
inquestionável, e enfatizam a importância de estudos nacionais para validar a tradução
desse instrumento para a língua portuguesa, de modo a ampliar o conhecimento sobre os
aspectos que envolvem o fenômeno doloroso na realidade sociocultural brasileira.
44
CAPÍTULO 3 – PRESSUPOSTOS
A falta de preparo e informação a respeito do trabalho de parto e parto, assim como
o desconhecimento sobre as técnicas que aliviam este tipo de dor, consiste em um
dos principais fatores que limitam o acesso das gestantes a essas estratégias,
perpetuando o medo do parto normal.
A avaliação multidimensional da dor obstétrica utilizando o questionário McGill,
pode contribuir para se conhecerem os valores e significados emocionais da
experiência dolorosa do parto na realidade sociocultural brasileira. Esse instrumento
pode ser útil para fornecer subsídios que embasem e orientem condutas que tragam
alívio, conforto e satisfação no momento do nascimento, conforme as expectativas
dessas mulheres.
45
CAPÍTULO 4 – MÉTODO
4.1. CAMPO DE PESQUISA
Como espaço para pesquisa de campo, optou-se pelo Instituto Fernandes
Figueira, criado em 1924, como Abrigo Hospital Arthur Bernardes e denominado
Instituto Fernandes Figueira a partir de 1946.
Trata-se de uma unidade de assistência materno-fetal do Ministério da Saúde
(antiga Maternidade Clovis Correa da Costa), integrante do Sistema Único de Saúde,
situada na zona sul da cidade do Rio de Janeiro e classificada como Hospital “Amigo da
Criança”. É composta por 31 leitos (19 de alojamento conjunto e 12 de gestantes), três
salas de pré-parto e parto (PPP) com infraestrutura que permite a presença de
acompanhante de livre escolha da parturiente durante todo o período do trabalho de
parto até o nascimento, e duas salas de cirurgia.
4.2. DESENHO DE ESTUDO E AMOSTRA
Estudo transversal de caráter exploratório, com avaliação retrospectiva do relato
da percepção de dor.
A aplicação da escala multidimensional de avaliação da dor foi realizada entre
doze e vinte e quatro horas após o parto transvaginal, de modo a evitar o viés de
memória (Pimenta e Teixeira, 1997).
Optamos por avaliar todas as puérperas elegíveis, no período da pesquisa de
campo. Esta decisão teve como base os estudos que utilizaram o mesmo tipo de
instrumento para avaliação da dor (Melzack et al, 1981, 1984; Pimenta e Teixeira, 1997;
Santos et al, 2006; Xavier et al, 2005) e nos quais a amostra fora de conveniência.
46
4.3. POPULAÇÃO DE ESTUDO
A população desta pesquisa foi composta por 115 puérperas internadas na
enfermaria de alojamento conjunto da maternidade escolhida como campo de estudo e
que contemplavam os critérios de seleção propostos, no período compreendido entre 1º
de junho e 30 de outubro de 2009.
4.3.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Para garantir uma homogeneidade da amostra e evitar fatores de confundimento
na análise dos resultados, foram adotados os seguintes critérios para inclusão no estudo:
Nacionalidade brasileira;
Gestação a termo;
Parto transvaginal;
Feto único;
Ausência de diagnóstico de malformações congênitas durante o pré-natal.
Foi considerada como critério de exclusão a presença de qualquer alteração
clínica que prejudicasse o estado geral da puérpera no momento da entrevista, assim
como casos em que o recém-nascido tenha necessitado de assistência em berçário de
alto risco até o período de realização da entrevista.
4.4. INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS
Para avaliar as características subjetivas e a intensidade da dor da parturição,
utilizamos o modelo completo do questionário de avaliação da dor McGill (MPQ-Br),
traduzido e adaptado culturalmente para a população brasileira, com elevada
consistência interna e coeficientes de confiabilidade entre 0,87 e 0,91 (Santos et al,
2006; Sousa et al, 2009; Teixeira e Pimenta, 1996, 1997).
A fim de caracterizar a população do estudo e avaliar os diferentes fatores
associados à percepção da dor do trabalho de parto e parto, foi elaborado um
47
instrumento para a coleta dos dados que constavam no cartão de pré-natal e no
prontuário de internação, juntamente com perguntas diretas às informantes. Para a
elaboração dessas perguntas, tomamos como base o modelo de entrevista pós-parto do
Hospital Geral de Montreal (anexo 4), utilizado por Melzack e colaboradores em 1981.
A ficha de avaliação utilizada neste estudo encontra-se disponível no apêndice 1
e apresenta cinco partes: a primeira contempla a caracterização dos sujeitos da pesquisa
conforme as medidas antropométricas e os aspectos sociodemográficos, seguindo o
padrão utilizado na descrição dos mesmos pela PNDS-2006 (Ministério da Saúde,
2008).
A segunda parte da ficha de coleta de dados apresenta informações sobre
antecedentes clínicos e obstétricos. Já a terceira, se destina às informações da gestação
atual, enquanto que na quarta parte foram anotados os dados sobre o trabalho de parto e
as práticas obstétricas relatadas em prontuário, juntamente com a opinião das
entrevistadas a respeito da experiência dolorosa vivenciada neste parto. Finalmente, a
quinta e última parte desta ficha consiste na aplicação da versão brasileira do modelo
completo do questionário da dor McGill (MPQ-Br) e avaliação das dificuldades da
população de estudo com os descritores apresentados nesse instrumento.
Os questionários foram pré-testados em uma amostra de cinco pacientes, mas
não foram incluídos no banco de dados deste estudo. Entretanto, a avaliação do piloto
nos permitiu verificar os procedimentos pertinentes à pesquisa e a receptividade do
público-alvo.
4.5. VARIÁVEIS DE ESTUDO
As características da população de estudo foram avaliadas por meio de variáveis
correspondentes aos seus aspectos sociais, demográficos, clínicos e obstétricos.
48
Também foram definidas variáveis para as informações sobre a gestação atual,
assistência ao parto e para os aspectos abordados pelo questionário da dor McGill.
4.5.1. ASPECTOS SOCIAIS E DEMOGRÁFICOS
A idade, em número de anos completos na data do parto, foi estratificada em
três faixas: menores de 20 anos (adolescentes); mulheres adultas, entre 21 e 34 anos e
mulheres com 35 anos ou mais de idade (idade materna avançada).
A etnia ou raça/cor de pele mencionada pelas entrevistadas foi classificada em
“branca” e “não branca”, que inclui a autodenominação em negra ou parda e outras.
Naturalidade, ou seja, região do território nacional declarada pela entrevistada
como seu local de nascimento.
Na variável “situação conjugal”, as mulheres foram classificadas como
solteiras; “unidas” (incluindo as casadas e as com união consensual) e outros, ou seja:
separadas, divorciadas e/ou viúvas.
A renda familiar, em salário mínimo nacional, foi registrada de acordo com a
classificação: menos de três salários, de três a cinco ou mais do que seis salários
mínimos.
A religião ou crença informada pela entrevistada foi anotada conforme a
seguinte classificação: “não possui” para as mulheres que declararam não possuir
nenhuma religião ou credo no momento da entrevista, católica, evangélica (corrente
tradicional ou pentecostal) e outras.
Quanto à “escolaridade”, a fim de controlar um eventual viés de informação,
devido às constantes mudanças na forma de se denominar as diversas fases do ensino
básico (fundamental e médio) em nosso país, perguntamos diretamente às entrevistadas
sobre o grau ou série atual e/ou concluída e adotamos como indicador os anos de estudo
completos. Assim, a escolaridade referida pela paciente foi estratificada como: nenhum
49
ano de estudo completo; entre um e sete anos de estudo completos (ensino fundamental
incompleto); oito anos de estudo (ensino fundamental completo); de nove a onze anos
de estudo completos (ensino médio) e doze ou mais anos de estudo (nível superior).
4.5.2. ASPECTOS CLÍNICOS E OBSTÉTRICOS
A idade gestacional foi descrita em semanas, utilizando como critério a
descrição ultrassonográfica contida em prontuário.
A história patológica pregressa avaliou a ocorrência de patologias concomitantes
ou não às gestações anteriores, segundo dados descritos no prontuário e/ou referidos
pela informante. Também foram anotados os dados de prontuário referentes às
intercorrências clínicas e/ou obstétricas nesta última gestação.
A quantidade de consultas de pré-natal realizadas foi estratificada em menos de
cinco consultas, de seis a nove consultas e dez ou mais consultas de pré-natal.
Local de realização das consultas de pré-natal: avalia se a assistência ao pré-
natal desta última gravidez foi realizada em instituição pública, conveniada ou em rede
privada.
Informações sobre o trabalho de parto e parto: averigua se nesta gestação a
entrevistada teve acesso a informações sobre o momento do parto e qual (ais) o (s)
principal (ais) meio (s) de se obter conhecimento sobre este assunto.
Conhecimento sobre métodos para alívio da dor: avalia o nível de informação
das entrevistadas quanto aos recursos que poderiam ser utilizados para diminuir a dor do
trabalho de parto e parto e qual (is) o (s) método (s) citado (s) por essas mulheres.
A paridade foi avaliada de acordo com o número e tipo de partos tidos até a data
da entrevista e estratificada em “primípara” e “multípara”. Consideramos como
“multíparas” as mulheres que tiveram dois ou mais partos.
50
Na categoria denominada “multípara”, foram anotados os relatos de cesariana
anterior a esta gestação e/ou se houve antecedente de parto vaginal com analgesia, ou
seja, se essa mulher já utilizou bloqueio regional (peridural e/ou raquianestesia) para
aliviar a dor do parto.
4.5.3. ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO E PARTO
A estimativa de duração do trabalho de parto foi calculada de acordo com o
tempo em horas e fração de minutos desde a admissão na sala de PPP até o nascimento,
segundo dados do prontuário.
“Práticas obstétricas” anotadas em prontuário: avalia qual foi o tipo de início do
trabalho de parto (espontâneo, acelerado ou induzido com ocitocina e/ou misoprostol),
se foi realizada episiotomia, se houve necessidade de aplicação de fórceps e/ou se houve
laceração perineal.
Jejum: intervalo de tempo em horas e fração de minutos, entre o relato da última
ingesta de líquidos e/ou alimentos sólidos antes do nascimento do bebê até a primeira
refeição após o parto.
Deambulação: possibilidade de caminhar livremente durante o trabalho de parto,
segundo relato da entrevistada.
Acompanhante: avalia se houve a possibilidade da presença de um
acompanhante de livre escolha durante o trabalho de parto e parto, e qual foi a sua
preferência.
Alívio da dor: verifica o acesso ao(s) método (s) disponibilizado (s) na
maternidade que serviu de campo de estudo, segundo descrição em prontuário e relato
da entrevistada.
51
Avaliação da opinião da puérpera quanto ao método de analgesia utilizado:
excelente (alívio completo da dor), bom (alívio moderado), regular (alívio discreto) ou
ruim (nenhuma melhora da dor).
Contato precoce com o recém-nascido (RN): avalia se houve contato com o bebê
na primeira hora após o parto, segundo as informações dessa entrevistada.
Satisfação da entrevistada quanto à experiência do parto e nascimento do bebê:
muito satisfeita, satisfeita ou insatisfeita.
Desejo de nova gestação: avalia a intenção de comportamento com relação ao
parto numa futura gestação, ou seja, se a entrevistada teria outro bebê por parto vaginal.
Recomendação de forma de parto: avalia se a informante recomendaria o mesmo
tipo de parto que ela teve para as suas amigas.
4.5.4. APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO DA DOR MCGILL (MPQ-BR)
Para a avaliação das qualidades da dor obstétrica, foi lida uma lista contendo 78
palavras distribuídas em 20 grupos. As entrevistadas foram orientadas a selecionar os
termos mais adequados para expressar a dor que elas sentiram durante o trabalho de
parto e parto e no máximo de uma palavra por grupo.
Quantidade de descritores: corresponde ao número de termos escolhidos pelas
entrevistadas para descrever a experiência dolorosa do trabalho de parto e parto. Pode
variar entre zero até vinte palavras.
O índice de classificação total da dor (PRI total) consiste na soma da intensidade
de todos os termos escolhidos pela entrevistada para descrever sua dor e o escore
máximo é de 78 pontos.
O índice de classificação sensorial da dor (PRI sensitivo) abrange a soma dos
valores dos descritores do grupo 1 até o grupo 10 e pode chegar ao máximo de 42
pontos.
52
O índice de classificação afetivo da dor (PRI afetivo) vai do grupo 11 até o 15 e
seu valor máximo é de 14 pontos.
O índice de classificação subjetivo da dor (PRI avaliativo) corresponde ao grupo
16 e seu escore máximo é de cinco pontos.
A classe miscelânea (PRI misto) vai do grupo 17 ao 20 e pode somar até 17
pontos.
O comportamento da dor durante o período expulsivo foi avaliado de acordo
com a escolha das palavras: breve, constante, periódica, momentânea, contínua, rítmica,
permanente, intermitente e/ou transitória. Neste caso, a entrevistada pôde escolher mais
de um termo para descrever a sensação de dor experimentada durante o momento do
nascimento do bebê. Também perguntamos qual (is) o (s) fator (es) capaz (es) de
promover alívio ou piora dessa dor.
A intensidade da dor presente (PPI) foi avaliada por meio da aplicação da escala
numérica verbal da seguinte forma: primeiro apresentamos a escala numérica (figura 1)
e explicamos que zero corresponderia a “nenhuma dor” e que 5 seria uma dor
“insuportável” , a seguir, solicitamos que as participantes dessem uma nota para a dor
de pior intensidade e de menor intensidade que sentiram durante todo o parto e também
para a cólica menstrual mais forte que já experimentaram.
0 1 2 3 4 5
Figura 1: Escala numérica de avaliação da dor.
Depois, apresentamos os seis descritores da escala subjetiva/verbal (figura 2)
para que fosse escolhida a palavra mais adequada para descrever a intensidade da dor
presente nos momentos que avaliamos.
53
INSUPORTÁVEL
HORRÍVEL
AFLITIVA
DESCONFORTÁVEL
LEVE
SEM DOR
Figura 2: Escala verbal de avaliação da dor.
Capacidade cognitiva: para a avaliação da capacidade intelectiva das
participantes utilizou-se escala numérica graduada de 1 (baixa) até 5 (elevada), seguindo
a especificação metodológica do questionário da dor McGill.
Para a avaliação da aplicabilidade desse instrumento na população de estudo,
cronometrou-se o tempo (em minutos) necessário para o preenchimento do modelo
completo do questionário da dor McGill e foram anotadas todas as dificuldades
observadas durante a sua aplicação. Também anotamos as dificuldades relatadas pelas
entrevistadas quanto aos descritores e perguntamos a opinião dessas mulheres, para
saber se as palavras apresentadas foram capazes de ajudá-las a descrever a dor
experimentada durante o parto (sim/não) e se esse questionário foi muito fácil, fácil,
difícil ou muito difícil de ser compreendido.
4.6. ANÁLISE DE DADOS
As fichas de avaliação foram preenchidas e revisadas manualmente pela
pesquisadora principal, para verificação de legibilidade e correção de eventuais erros e
inconsistências, sendo esse material arquivado pelo período de cinco anos.
A partir das informações coletadas, foi criada uma base de dados para análise
estatística utilizando o programa Epi Info versão 3.5.1 (Centers of Diseases Control,
2008).
54
Para a caracterização da amostra, inicialmente procedeu-se à análise descritiva
da distribuição das variáveis numéricas por meio de cálculos de média e desvio padrão.
As variáveis categóricas foram descritas conforme a frequência absoluta e percentual.
As variáveis derivadas da aplicação do MPQ-Br foram analisadas quanto à
presença de associação destas com os aspectos sociais, demográficos, clínicos e
obstétricos; bem como foi investigada a associação entre os aspectos da assistência ao
trabalho de parto e parto e os escores de dor.
A associação estabelecida entre o índice de classificação da dor, a intensidade da
dor, a paridade e o perfil de parturientes foi verificada por meio dos testes estatísticos do
Qui-quadrado (x2) e exato de Fisher (quando necessário). As diferenças entre as médias
de dois ou mais grupos foram avaliadas pelo teste t de Student e análise de variância
(ANOVA). O teste não paramétrico de Kruskal-Wallis foi utilizado quando o resultado
da ANOVA não foi considerado válido.
A verificação dos fatores que poderiam influenciar na experiência dolorosa da
parturição foi realizada por meio de regressão linear simples, e o critério adotado para
selecionar os potenciais preditores do escore de dor foi o da correlação apresentar
significância estatística correspondente a p < 0,05 (margem de erro de 5% e o Intervalo
de Confiança de 95%).
4.7. QUESTÕES ÉTICAS
Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Instituto Fernandes Figueira/ Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), conforme consta no
anexo 5, sendo conduzido de acordo com as especificações da Resolução nº 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde.
Por se tratar de um projeto acadêmico, não houve qualquer apoio financeiro e/ou
patrocínio a esta pesquisa e, portanto, não há conflito de interesses.
55
Todas as participantes foram informadas sobre os objetivos da pesquisa e
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. No caso das mulheres
solteiras menores de 21 anos, também obtivemos a aprovação e a assinatura do termo de
consentimento pós-informação por um de seus responsáveis legais (apêndice 2).
As entrevistas com preenchimento das fichas de avaliação foram realizadas pela
pesquisadora principal, na enfermaria do alojamento conjunto, respeitando a
individualidade e a privacidade das participantes. O material coletado foi identificado
por data e numeração sequencial, mantendo a confidencialidade da fonte das
informações e resguardando o anonimato das entrevistadas.
Destacamos que foram seguidas todas as especificações metodológicas
pertinentes ao instrumento de avaliação da dor (Melzack, 1975, 1993; Melzack et al,
1981, 1984) e, que para, tal obtivemos o consentimento do Ph. D. Professor Emeritus
Ronald Melzack, Universidade de McGill - Canadá e do Professor Doutor Manuel J.
Teixeira, USP – São Paulo (anexo 6).
56
CAPÍTULO 5 – RESULTADOS
5.1. CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO DE ESTUDO E DA ASSISTÊNCIA AO PARTO
A figura 3 demonstra a distribuição das entrevistadas segundo a idade na data do
parto, sendo que a média de idade das 115 puérperas que participaram deste estudo foi
de 26,4 ± 8,1 anos e a mediana foi de 27 anos completos.
Figura 3: Distribuição das entrevistadas segundo a idade na data do parto.
A tabela 1 apresenta as principais características sociodemográficas e
obstétricas desta amostra, que foi composta por 62 “multíparas” (53,9%) e 53
“primíparas” (46,1%), cuja idade gestacional variou entre 37 semanas e dois dias e 41
semanas e seis dias (gravidez a termo).
Houve diferença estatisticamente significativa quanto à faixa etária e a
naturalidade. No grupo das “primíparas”, houve um predomínio de mulheres abaixo de
20 anos de idade e nascidas em estados da região Sudeste. Enquanto que nas
“multíparas”, as mulheres se concentram mais na faixa entre 20 e 34 anos de idade e
cerca de 20% nasceu em estados da região Nordeste.
Entre as entrevistadas que foram estratificadas como “não brancas”, 54 mulheres
se autodenominaram como “pardas” e 23 como “negras”. Das que foram estratificadas
57
como “unidas”, 31 mulheres eram casadas e 54 viviam em situação de união
consensual. E entre as participantes que declararam alguma crença religiosa, 47
mulheres eram católicas e 45 eram evangélicas.
Tabela 1: Características sociodemográficas e obstétricas segundo a paridade das
entrevistadas.
Características Multípara (n = 62) Primípara (n = 53) Total (n = 115)
n (%) n (%) n (%)
Idade*
< 20 anos
20 a 34 anos
≥ 35 anos
3 (4,8)
40 (64,5)
19 (30,6)
29 (54,7)
18 (34,0)
6 (11,3)
32 (27,8)
58 (50,4)
25 (21,7)
Raça/Cor
Branca
Não branca
20 (32,3)
42 (67,7)
18 (34,0)
35 (66,0)
38 (33,0)
77 (67,0)
Naturalidade*
Sudeste
Outra região
48 (77,4)
14 (22,6)
50 (94,3)
3 (5,7)
98 (85,2)
17 (14,8)
Situação conjugal
Solteira
Unidas
Outras
7 (11,3)
53 (85,5)
2 (3,2)
21 (39,6)
32 (60,4)
-
28 (24,3)
85(73,9)
2 (1,7)
Religião
Sim
Nenhuma
51 (82,3)
11 (17,7)
47 (88,7)
6 (11,3)
98 (85,2)
17 (14,8)
Escolaridade1
1 a 4 anos
5 a 7 anos
8 anos
9 a 11 anos
≥12 anos
4 (6,5)
10 (16,1)
15 (24,2)
27 (43,5)
6 (9,7)
4 (7,5)
12 (22,6)
14 (26,4)
13 (24,5)
10 (18,9)
8 (7,0)
22 (19,1)
29 (25,2)
40 (34,8)
16 (13,9)
Renda familiar
≤ 3 salários mínimos
4 ou mais salários
46 (74,2)
16 (25,8)
37 (69,8)
16 (30,2)
83 (72,2)
32 (27,8)
Nº de Consultas de Pré-Natal
≤ 9
10 ou mais
30 (48,4)
32 (51,6)
34 (64,2)
19 (35,8)
64 (55,7)
51 (46,1)
Conhecimento sobre métodos de analgesia
Sim
Não
31 (50,0)
31 (50,0)
22 (41,5)
31 (58,5)
53(46,1)
62 (53,9)
*p < 0,05.
1anos de estudo completo.
Na avaliação da história patológica pregressa, observamos que 47 mulheres
(40,8%) já haviam sido submetidas à anestesia para realização de procedimentos
médicos. Destas, 32 sofreram intervenção cirúrgica não obstétrica anterior a esta
58
gestação. Dez mulheres foram submetidas à cesariana numa gestação prévia e cinco
tiveram filhos por parto vaginal com utilização de bloqueio peridural e/ou
raquianestesia (antecedente de analgesia de parto).
Dezessete mulheres (14,7%) citaram asma e/ou rinite como seu principal
antecedente clínico. Nove relataram episódios frequentes de cefaleia, cinco
apresentavam obesidade, três possuíam diagnóstico de patologia tireoidiana; outras três
eram soropositivas para HIV (Human Immunodeficiency Virus) e duas participantes
estavam em tratamento para depressão.
Entre as complicações referidas em gravidez anterior, 38 mulheres (33%)
tiveram de um a quatro episódios de abortamento e dezoito (15,6%) apresentavam
antecedente de má formação fetal. Seis mulheres relataram história de doença
hipertensiva gestacional (DHEG); quatro disseram que houve necessidade do uso de
fórceps em partos anteriores e uma mulher teve antecedente de diabetes gestacional.
Durante esta gestação o tabagismo foi admitido por dez entrevistadas. Cinco
mulheres relataram a continuidade do consumo de álcool, uma puérpera relatou o
consumo de tabaco e de álcool, e outra, de tabaco e crack.
Nesta gravidez, treze mulheres apresentaram quadro clínico de DHEG. Oito
evoluíram com quadro de diabetes gestacional. Oito participantes tiveram
incompetência istmocervical, com necessidade de realização de circlagem. Sete
pacientes apresentaram doença hemolítica perinatal. Sete mulheres tiveram crises
recorrentes de asma. Cinco tiveram ganho ponderal expressivo. Houve diagnóstico
positivo para três casos de toxoplasmose e outro para hepatite C.
Nesta amostra, as participantes realizaram uma média de 9,2 ± 2,4 consultas de
pré-natal, variando entre quatro e 15 consultas. Destas, 73 mulheres (63,5%) realizaram
59
o acompanhamento pré-natal no próprio IFF, 23 entrevistadas (20%) iniciaram seu pré-
natal em outras unidades e terminaram no IFF, e 19 (16,5%) eram de outros serviços.
Ao indagarmos quanto ao acesso a informações sobre o momento do parto, 78
mulheres (67,8%) apontaram que sua principal fonte de informação sobre o assunto foi
a própria consulta de pré-natal. A segunda principal fonte de informações, citada por 72
entrevistadas (62,6%), envolve o conhecimento de senso comum, tal como o relato de
outras mulheres que vivenciaram a experiência do parto transvaginal. Mas para 52
mulheres (45,2%), a experiência vivenciada por elas mesmas (partos anteriores) foi o
único meio de conhecimento sobre o processo da parturição.
Entre as outras fontes de informação sobre o trabalho de parto e parto, 43
mulheres (37,4%) utilizaram as ferramentas de pesquisa da internet; 41 entrevistadas
(35,7%) disseram que assistiram a palestras sobre o parto; 40 participantes (34,8%)
comentaram que assistiram a documentários e/ou entrevistas em televisão; 34 (28,6%)
leram sobre o assunto em revistas para gestantes; 29 mulheres (25,2%) participaram de
grupo de visita guiada à maternidade e 15 (13%) leram o tema em livros didáticos, para
realização de pesquisas escolares.
Quanto ao conhecimento prévio sobre a existência de meios para aliviar a dor do
parto transvaginal, 62 mulheres (53,9%) relataram que antes deste parto desconheciam a
possibilidade de se obter alívio da dor e/ou não receberam informações quanto à
existência/disponibilidade de métodos de analgesia. A tabela 2 apresenta a distribuição
dos procedimentos que foram citados por 53 mulheres como capazes de diminuir este
tipo de dor.
60
Tabela 2: Métodos de alívio da dor citados por 53 entrevistadas.
Métodos citados Multípara n (%) Primípara n (%) Total n (%)
Anestesia*
Banho morno
Bola suíça
Respiração
Massagem
Caminhar
Acompanhante
Música
Buscopan®
Exercícios
Posição confortável
23 (37,1)
6 (9,7)
6 (9,7)
5 (8,1)
2 (3,2)
3 (4,8)
2 (3,2)
1 (1,6)
1 (1,6)
-
-
11 (20,8)
6 (11,3)
5 (9,4)
4 (7,5)
5 (9,4)
2 (3,8)
1 (1,9)
1 (1,9)
1 (1,9)
1 (1,9)
1 (1,9)
34 (64,1)
12 (22,6)
11 (20,7)
9 (17,0)
7 (13,2)
5 (9,4)
3 (5,7)
2 (3,8)
2 (3,8)
1 (1,9)
1 (1,9)
*p < 0,05.
A tabela 3 apresenta a principais características da assistência ao parto
transvaginal na maternidade de estudo. Nesta tabela, o tipo de tratamento oferecido para
aliviar a dor das parturientes foi estratificado em “bloqueio”, quando foram utilizados
métodos de bloqueio neuroaxial (peridural e/ou raquianestesia) e “outros” para a
anestesia locorregional (realizada pelo obstetra) e/ou a injeção endovenosa de
buscopan® (brometo de escopolamina associado ou não à dipirona).
A média do tempo de jejum das puérperas entrevistadas foi de 703 ± 379
minutos, sendo que 76 mulheres (66,1%) ficaram nove ou mais horas em jejum. Dez
mulheres (8,7%) beberam água ou suco de frutas e sete (6,1%) ingeriram alimentos
sólidos (refeição e vitaminas com leite e cereais) durante o período de assistência ao
parto. Entre aquelas que ingeriram alimentos sólidos, 43% tiveram náuseas e vômitos.
Houve diferença estatisticamente significativa entre as primíparas e as
multíparas quanto à presença de acompanhante de livre escolha durante o trabalho de
parto e também quanto ao início espontâneo do trabalho de parto, o uso de ocitocina
endovenosa para acelerar as contrações uterinas, a realização de episiotomia e a
necessidade de sutura de laceração perineal.
61
Tabela 3: Características da assistência ao parto transvaginal segundo a paridade.
Práticas Observadas Multípara (n = 62) Primípara (n = 53) Total (n = 115)
n (%) n (%) n (%)
Contato precoce c/ RN 57 (91,9) 50 (94,3) 107 (93,0)
Deambulação espontânea 51 (82,3) 42 (79,2) 93 (80,9)
Presença de acompanhante* 39 (62,9) 47 (88,7) 86 (74,8)
Duração TP assistido
Menos de 1 hora
Entre 2 e 3 horas
4 ou mais
22 (35,5)
20 (32,3)
20 (32,3)
18 (34,0)
24 (45,3)
11 (20,8)
40 (34,8)
44 (38,3)
31 (27,0)
Tempo de jejum
Menos de 4 horas
Entre 4 e 8 horas
9 ou mais
4 (6,5)
19 (30,6)
39 (62,9)
5 (9,4)
11 (20,8)
37 (69,8)
9 (7,8)
30 (26,1)
76 (66,1)
Tipo de trabalho de parto
Espontaneo*
Acelerado*
Induzido
20 (32,3)
25 (40,3)
17 (27,4)
5 (9,4)
55 (47,8)
18 (34,0)
25 (21,7)
55 (47,8)
35 (30,4)
Episiotomia* 37 (59,7) 49 (92,5) 86 (74,8)
Aplicação de fórceps 2 (3,2) 6 (11,3) 8 (7,0)
Sutura de laceração perineal* 25 (40,3) 12 (22,6) 37 (32,2)
Tipo de tratamento oferecido
Bloqueio
Bloqueio+ Não farmacológico
Não farmacológico + Outros
Não farmacológico
Outros
3 (4,8)
6 (9,7)
38 (61,3)
1 (1,6)
14 (22,6)
8 (15,1)
16 (30,2)
24 (45,3)
-
5 (9,4)
11 (9,6)
22 (19,1)
62 (53,9)
1 (0,9)
19 (16,5)
*p < 0,05.
O acesso das parturientes às estratégias de analgesia disponíveis na maternidade
estudada está descrito na tabela 4. Nesta tabela, apresentamos os dados de acordo com
cada método que foi utilizado para proporcionar conforto e alívio da dor.
Houve diferença estatisticamente significativa quanto à indicação obstétrica de
alguns métodos de analgesia e a paridade das parturientes. No caso dos bloqueios de
neuro-eixo, das 33 parturientes que tiveram acesso ao bloqueio peridural e/ou
raquianestesia, 24 eram primíparas e nove eram multíparas.
62
Tabela 4: Acesso das parturientes aos métodos disponíveis para o alívio da dor.
Métodos de analgesia Multípara (n = 62) Primípara (n = 53) Total (n = 115)
n (%) n (%) n (%)
Anestesia locorregional * 59 (95,2) 44 (83,0) 103 (89,6)
Banho morno 45 (72,6) 39 (73,6) 84 (73,0)
Bola suíça 6 (9,7) 9 (17,0) 15 (13,0)
Buscopan® 29 (46,8) 17 (32,1) 46 (40,0)
Massagem 11 (17,7) 11 (20,8) 22 (19,1)
Música 1 (1,6) 2 (3,8) 3 (2,6)
Peridural 3 (4,8) 6 (11,3) 9 (7,8)
Peridural + Raque* 5 (8,1) 10 (18,9) 15 (13,0)
Raquianestesia* 1 (1,6) 8 (15,1) 9 (7,8)
*p < 0,05.
Na tabela 5 apresentamos a opinião das pacientes quanto ao (s) método (s) de
analgesia oferecido (s) e sua capacidade de aliviar a dor durante o trabalho de parto e
parto. Nota-se que grande parte das pacientes atendidas na maternidade estudada
considerou que os métodos de analgesia os quais tiveram acesso aliviaram de forma
moderada sua dor. Apesar do acesso aos métodos de bloqueio neuroaxial ter sido de
apenas 28,6%, a proporção de pacientes que achou esse tipo de estratégia excelente foi
superior aos demais métodos empregados, sobretudo quando se tratou do bloqueio
peridural associado à raquianestesia.
Tabela 5: Avaliação dos métodos de analgesia pelas pacientes.
Avaliação
Métodos
Excelente1
n
Bom2
n
Regular3
n
Ruim4
n
Total n (%)
Tratadas Não tratadas
Anestesia local 19 45 18 21 103 (89,6) 12 (10,4)
Banho Morno* 16 41 17 10 84 (73,0) 31(37,0)
Bola suíça 5 7 2 1 15 (13,0) 100 (87,0)
Buscopan® 6 20 7 13 46 (40,0) 69 (60,0)
Massagem 6 9 5 2 22 (19,1) 93 (80,9)
Música 2 1 - - 3 (2,6) 112 (97,4)
Peridural
Peridural + Raque*
Raquianestesia
3
8
5
4
6
2
2
1
1
-
-
1
9 (7,8)
15 (13,0)
9 (7,8)
106 (92,2)
100 (87,0)
106 (92,2)
1Alívio completo da dor;
2alívio moderado;
3alívio discreto;
4nenhuma melhora da dor.
*p < 0,05.
63
A tabela 6 apresenta a opinião das primíparas e das multíparas quanto ao
tratamento oferecido para aliviar sua dor e quanto à experiência vivenciada neste parto.
Houve diferença estatisticamente significativa quanto à avaliação da capacidade de
analgesia do tratamento oferecido e a paridade das entrevistadas.
Quanto à recomendação pela mesma via de parto, a maioria (92,2%) afirmou
que recomendaria o parto transvaginal a uma amiga que estivesse grávida,
principalmente devido à rapidez na recuperação, mas também pela autonomia para
cuidar dos recém-nascidos e para a realização de seus afazeres domésticos. No entanto,
a intensidade da dor foi apontada como o principal motivo para que nove mulheres não
recomendassem o parto vaginal. E cerca de 30% das participantes não gostaria de
repetir esta experiência e/ou não desejavam mais engravidar.
Tabela 6: Avaliação do tratamento oferecido e da experiência do parto segundo
paridade.
Opinião da entrevistada Multípara (n = 62) Primípara (n = 53) Total (n = 115)
n (%) n (%) n (%)
Tratamento oferecido*
Excelente / alívio completo
Bom / alívio moderado da dor
Regular / alívio discreto da dor
Ruim / nenhuma melhora
8 (12,9)
26 (41,9)
13 (21,0)
15 (24,2)
15 (28,3)
26 (49,1)
5 (9,4)
7 (13,2)
23 (20,0)
52 (45,2)
18 (15,7)
22 (19,1)
Experiência deste parto vaginal
Muito satisfeita
Satisfeita
Insatisfeita
23 (37,1)
35 (56,5)
4 (6,5)
20 (37,7)
29 (54,7)
4 (6,5)
43 (37,4)
64 (55,7)
8 (7,0)
Opção por outro parto vaginal
Sim
Não
39 (62,9)
23 (37,1)
38 (71,7)
15 (28,3)
77 (67,0)
38 (33,0)
Recomenda o mesmo tipo de parto
Sim
Não
54 (87,1)
8 (12,9)
52 (98,1)
1 (1,9)
106 (92,2)
9 (7,8)
*p < 0,05.
64
5.2. QUALIDADES DA DOR OBSTÉTRICA
As qualidades da dor obstétrica foram expressas pela quantidade de termos
descritores escolhidos para expressar a experiência dolorosa vivenciada neste parto e
pela média e desvio-padrão do índice de classificação da dor (PRI).
Como dito anteriormente, o modelo completo do questionário da dor McGill
(MPQ-Br) é constituído por 78 termos descritores que representam quatro dimensões ou
grupos: sensitivo-discriminativo, afetivo-motivacional, cognitivo-avaliativo e
miscelânea. Estes descritores estão distribuídos em 20 subgrupos e cada subgrupo é
composto por dois a seis descritores, numerados em escala crescente de intensidade.
Neste estudo, a média de descritores escolhidos foi de 17,5 ± 3,3 termos e variou
entre seis e 20 palavras (tabela 7).
Tabela 7: Quantidade de descritores escolhida para caracterizar a dor na parturição.
Número de descritores Multípara Primípara Total n (%)
6 1 - 1 (0,9)
7 - - -
8 - 1 1(0,9)
9 1 1 2 (1,7)
10 2 1 3 (2,6)
11 1 - 1(0,9)
12 2 2 4 (3,5)
13 2 1 3 (2,6)
14 4 3 7 (6,1)
15 3 1 4 (3,5)
16 5 1 6 (5,2)
17 1 5 6 (5,2)
18 5 6 11(9,6)
19 9 8 17(14,8)
20 26 23 49 (42,6)
Total n (%) 62 (53,9) 53 (46,1) 115 (100,0)
A tabela 8 apresenta os principais fatores associados à quantidade de termos
descritores escolhida pelas participantes. Houve significância estatística entre o número
de descritores e a forma de início do trabalho de parto, sua duração, a realização de
65
episiotomia e a recomendação pela mesma via de parto. Neste estudo, as mulheres que
não recomendariam o parto vaginal a uma amiga foram aquelas que escolheram o
número máximo de palavras para descrever esta experiência dolorosa.
Tabela 8: Fatores associados ao número de descritores escolhidos.
Variáveis Frequência Quantidade de Descritores
Média ± Desvio-padrão
Paridade
Multípara
Primípara
62
53
17,3 ± 3,4
17,8 ± 3,1
Duração TP assistido*
Menos de 1 hora
Entre 2 e 3 horas
4 ou mais
40
44
31
16,6 ± 3,8
18,3 ± 2,6
17,6 ± 3,2
Tipo de Trabalho de Parto*
Espontâneo
Acelerado
Induzido
25
55
35
19,1 ± 1,8
16,8 ± 3,5
17,5 ± 3,4
Episiotomia*
Sim
Não
86
29
18,0 ± 2,8
16,1 ± 4,1
Recomenda o mesmo tipo de parto*
Sim
Não
106
9
17,3 ± 3,3
19,8 ± 0,7
*p < 0,05.
A tabela 9 apresenta a distribuição dos termos descritores de acordo com as
dimensões avaliadas pelo índice de classificação da dor (PRI) relatados por 33% ou
mais das 115 entrevistadas para qualificar a experiência dolorosa do trabalho de parto e
parto.
66
Tabela 9: Qualidades da dor obstétrica conforme as dimensões do questionário McGill.
Índice de dor (PRI) Frequência Percentual (%)
PRI Sensitivo
Cólica
Pontada
Cortante
Latejante
Calor
Fisgada
Agulhada
Ardor
Em torção
PRI Afetivo
Enlouquecedora
Cansativa
Enjoada
Sufocante
Exaustiva
Castigante
Apavorante
PRI Avaliativo
Insuportável
PRI Misto
Rasga
Fria
84
80
56
55
52
48
44
44
41
81
62
54
52
47
43
40
49
45
41
73,0
69,6
48,7
47,8
45,2
41,7
38,3
38,3
35,7
70,4
53,9
47,0
45,2
40,9
37,4
34,8
42,6
39,1
35,7
O índice de classificação total da dor (PRI total) apresentou a média de 44,3 ±
12,1 pontos e os valores registrados foram estratificados em seis intervalos: seis
mulheres (5,2%) somaram entre 12 e 21 pontos; oito (7,0%) apresentaram escore entre
22 e 31 pontos; 30 (26,1%) apresentaram escore entre 32 e 41 pontos; 41 (35,7%)
apresentaram valores na faixa de 42 a 51 pontos; 25 (21,7%) apresentaram escore entre
52 e 62 pontos e cinco apresentaram índice de dor acima de 63 pontos.
A figura 4 apresenta a distribuição do índice de classificação total da dor
segundo a paridade das participantes. A média do PRI total das primíparas foi 43,7 ±
11,4 pontos e das multíparas foi 44,8 ± 12,8 pontos. Houve uma tendência a maiores
índices de dor no grupo das multíparas, apesar de não existir significância estatística
entre a paridade e os índices de dor tanto nos grupos avaliados quanto em seu valor total
(p = 0,65).
67
Figura 4: Valor total do índice de classificação da dor de acordo com a paridade.
A média de escore do PRI sensitivo observada foi de 23,11 ± 7,2 pontos, com
uma variabilidade maior no grupo das multíparas. A média de escore do PRI afetivo
observada foi de 7,7 ± 2,9 pontos, também com uma variabilidade maior no grupo das
multíparas. Já a média de escore do PRI avaliativo foi 3,9 ± 1,2 pontos e apresentou um
maior desvio padrão no grupo das primíparas. E no grupo miscelânea, a média foi de
9,6 ± 3,5 pontos, com variabilidade maior no grupo das multíparas.
A tabela 10 apresenta a distribuição da média e desvio padrão dos valores do
índice de classificação da dor (PRI) de acordo com os aspectos sociodemográficos.
Houve presença de significância estatística entre a idade das participantes e o escore do
índice de classificação da dor nos grupos afetivo e misto.
68
Tabela 10: Média dos índices de classificação da dor conforme as características
sociodemográficas.
Características
PRI
Sensitivo
(Max 42 pts)1
PRI
Afetivo
(Max 14 pts)1
PRI
Avaliativo
(Max 5 pts)1
PRI
Misto
(Max 17 pts)1
PRI
Total
(Max 78 pts)1
Idade
< 20 anos
20 a 34 anos
≥ 35 anos
23,6 ± 6,6
22,3 ± 6,8
24,4 ± 8,8
6,8 ± 2,5*
7,8 ± 2,8*
8,8 ± 3,4*
3,7 ± 1,4
3,9 ± 1,1
4,2 ± 1,3
8,7 ± 3,3*
9,5 ± 3,4*
11,0 ± 3,5*
42,9 ± 11,8
43,7 ± 11,2
47,6 ± 14,3
Raça/Cor
Branca
Não branca
23,5 ± 8,4
23,0 ± 6,4
8,0 ± 3,0
7,6 ± 2,9
3,9 ± 1,4
3,9 ± 1,4
9,9 ± 3,9
9,5 ± 3,3
45,0 ± 14,0
44,0 ± 11,2
Naturalidade
Sudeste
Outras regiões
22,7 ± 7,1
23,5 ± 8,1
7,6 ± 2,8
8,5 ± 3,7
3,9 ± 1,3
4,2 ± 1,1
9,5 ± 3,5
10,2 ± 3,7
43,7 ± 11,8
47,7 ± 13,8
Estado civil
Solteira
Unidas
Outras
23,1 ± 6,7
23,1 ± 7,5
25,0 ± 7,1
7,8 ± 2,5
7,7 ± 3,1
7,0 ± 2,8
4,0 ± 1,2
3,9 ± 1,3
5,0 ± 0,0
8,9 ± 2,8
9,9 ± 3,7
8,0 ± 1,4
43,4 ± 11,1
44,4 ± 11,6
45,0 ± 8,5
Religião
Sim
Nenhuma
23,0 ± 7,0
23,5 ± 8,7
7,7 ± 3,0
7,9 ± 2,8
3,9 ± 1,2
4,0 ± 1,4
9,6 ± 3,5
9,4 ± 3,7
44,2 ± 13,7
44,9 ± 11,9
Escolaridade
1 a 4 anos
5 a 7 anos
8 anos
9 a 11 anos
≥12 anos
27,0 ± 8,2
21,7 ± 8,2
23,0 ± 7,8
22,6 ± 6,1
24,5 ± 7,0
8,5 ± 3,2
6,9 ± 3,6
7,3 ± 2,7
7,7 ± 2,8
8,3 ± 2,6
3,7 ± 1,7
3,8 ± 1,4
3,8 ± 1,3
4,0 ± 1,2
4,1 ± 0,8
10,2 ± 1,9
8,8 ± 4,5
9,0 ± 3,9
9,7 ± 3,1
11,2 ± 1,9
49,5 ± 14,5
41,8 ± 15,3
43,1 ± 12,9
44,0 ± 10,1
48,1 ± 8,5
Renda familiar
≤ 3 salários
≥ 4 salários
23,0 ± 7,0
23,3 ± 7,8
7,8 ± 3,1
7,5 ± 3,1
3,9 ± 1,3
3,9 ± 1,1
9,7 ± 3,2
9,4 ± 4,3
44,5 ± 11,4
43,9 ± 13,9
1 Referente ao valor máximo de pontos que pode ser obtido nesta dimensão do MPQ.
*
p = 0,05.
A tabela 11 apresenta a distribuição da média e desvio padrão dos valores do
índice de classificação da dor de acordo com os aspectos clínicos e obstétricos. Houve
presença de significância estatística entre o PRI sensitivo e a experiência de analgesia
em parto anterior. Também verificamos significância estatística entre o antecedente de
cesariana e o índice de dor em seu valor total (PRI total) e no grupo PRI afetivo.
69
Tabela 11: Média dos índices da dor conforme as características clínicas e obstétricas.
Características
PRI
Sensitivo
(Max 42 pts)1
PRI
Afetivo
(Max 14 pts)1
PRI
Avaliativo
(Max 5 pts)1
PRI
Misto
(Max 17 pts)1
PRI
Total
(Max 78 pts)1
Paridade
Primípara
Multípara
23,5 ± 7,1
22,7 ± 7,4
7,4 ± 2,4
8,1 ± 3,3
3,8 ± 1,3
4,0 ± 1,2
9,2 ± 3,1
9,9 ± 3,8
43,7 ± 11,4
44,8 ± 12,8
Antecedente analgesia
Sim
Não
28,2 ± 7,3*
22,9 ± 7,3*
9,2 ± 2,6
7,7 ± 2,9
3,9 ± 1,3
4,4 ± 0,9
11,8 ± 2,9
9,5 ± 3,5
53,6 ± 5,9
43,9 ± 12,2
Cesariana anterior
Sim
Não
26,5 ± 7,8
22,8 ± 7,1
9,6 ± 1,8*
7,6 ± 3,0*
4,1 ± 1,2
3,9 ± 1,3
11,6 ± 4,4
9,4 ± 3,4
51,8 ± 13,6*
43,6 ± 11,8*
Nº Consultas Pré-Natal
≤ 9 consultas
10 ou +
22,8 ± 7,8
23,4 ± 6,5
7,7 ± 2,9
7,8 ± 3,0
4,0 ± 1,2
3,9 ± 1,3
9,1 ± 3,6
10,8 ± 3,3
43,6 ± 13,1
45,2 ± 11,0
Conhece alívio da dor
Sim
Não
22,7 ± 6,5
23,4 ± 8,0
7,3 ± 3,1
8,1 ± 2,8
3,8 ± 1,3
4,0 ± 1,2
9,5 ± 3,4
9,7 ± 3,6
43,4 ± 11,1
45,1 ± 13,0
1 Referente ao valor máximo de pontos que pode ser obtido nesta dimensão do MPQ.
*
p = 0,05.
A tabela 12 apresenta a distribuição da média e desvio padrão dos valores
atribuídos aos descritores escolhidos para relatar a experiência dolorosa de acordo com
os aspectos da assistência ao parto. Houve relação significativamente estatística entre a
forma de início do trabalho de parto e o índice de dor em seu valor total e nos grupos
sensitivo e afetivo. As parturientes que foram submetidas à episiotomia referiram maior
percepção de dor no grupo de descritores da dimensão sensitiva. E não foi observada
significância estatística entre o tipo de tratamento oferecido e os índices de dor.
70
Tabela 12: Média dos índices de classificação da dor conforme os aspectos da
assistência ao parto.
Práticas Observadas
PRI
Sensitivo
(Max 42 pts)1
PRI
Afetivo
(Max 14 pts)1
PRI
Avaliativo
(Max 5 pts)1
PRI
Misto
(Max 17 pts)1
PRI
Total
(Max 78 pts)1
Contato precoce c/ RN
Sim
Não
23,0 ± 7,4
25,1 ± 3,6
7,8 ± 3,0
6,9 ± 2,7
3,9 ± 1,3
4,4 ± 0,7
9,7 ± 3,4
8,9 ± 4,3
44,2 ± 12,4
45,2 ± 8,3
Deambulação espontânea
Sim
Não
23,2 ± 7,4
22,7 ± 6,9
7,9 ± 2,8
7,2 ± 3,5
4,0 ± 1,2
3,5 ± 1,5
9,8 ± 3,5
9,0 ± 3,4
44,8 ± 11,9
42,4 ± 13,2
Presença de acompanhante
Sim
Não
23,0 ± 6,9
23,4 ± 8,4
7,5 ± 2,8
8,4 ± 3,2
3,9 ± 1,2
4,0 ± 1,3
9,5 ± 3,5
10,0 ± 3,8
43,9 ± 11,4
45,5 ± 14,3
Duração TP assistido
Menos de 1 hora
Entre 2 e 3 horas
4 ou mais
22,7 ± 7,2
24,4 ± 7,2
21,8 ± 7,2
7,3 ± 3,4
8,3 ± 2,4
7,5 ± 2,9
3,7 ± 1,3
4,0 ± 1,2
4,0 ± 1,2
8,6 ± 3,7
10,2 ± 3,2
10,1 ± 3,5
42,3 ± 12,5
46,7 ± 11,5
43,3 ± 12,2
Tempo de jejum
Menos de 4 horas
Entre 4 e 8 horas
9 ou mais
22,1 ± 7,1
22,0 ± 6,8
23,7 ±7,4
6,3 ± 3,2
7,3 ± 3,2
8,1 ± 2,7
3,9 ± 1,4
3,5 ± 1,5
4,1 ± 1,1
7,9 ± 4,1
9,1 ± 3,3
10,0 ± 3,4
40,2 ± 12,3
42,2 ± 11,7
45,6 ± 12,2
Tipo de Trabalho de Parto
Espontâneo
Acelerado
Induzido
25,9 ± 7,2*
21,4 ± 7,2*
23,7 ± 6,8*
9,2 ± 2,5*
7,3 ± 2,8*
7,4 ± 3,1*
3,7 ± 1,3
4,0 ± 1,2
4,1 ± 1,2
10,8 ± 4,3
9,1 ± 3,0
9,6 ± 3,5
49,6 ± 13,0*
41,5 ± 10,9*
45,0 ± 12,0*
Episiotomia
Sim
Não
24,1 ± 6,6*
20,0 ± 8,3*
7,9 ± 2,8
7,4 ± 3,3
3,9 ± 1,3
3,9 ± 1,2
9,8 ± 3,3
9,2 ± 4,1
45,5 ± 11,3
40,9 ± 13,9
Aplicação de fórceps
Sim
Não
22,7 ± 9,4
23,1 ± 7,1
7,9 ± 3,1
7,7 ± 2,9
4,0 ± 1,1
3,9 ± 1,3
10,1 ± 2,8
9,6 ± 3,6
44,7 ± 13,8
44,3 ± 12,1
Sutura laceração perineal
Sim
Não
21,7 ± 7,2
23,8 ± 7,2
7,5 ± 3,2
7,8 ± 2,8
4,0 ± 1,0
3,9 ± 1,3
8,8 ± 3,0
14,0 ± 3,7
42,8 ± 10,2
45,0 ± 13,0
Tipo de tratamento oferecido
Bloqueio
Bloqueio+Não farmacológico
Não farmacológico + Outros
Outros
23,8 ± 9,9
24,3 ± 7,5
23,2 ± 6,7
21,7 ± 6,8
6,1 ± 3,8
7,5 ± 3,0
8,0 ± 2,6
8,3 ± 2,6
3,6 ± 1,3
3,8 ± 1,3
4,1 ± 1,2
3,9 ± 1,3
8,6 ± 4,4
9,3 ± 3,6
9,8 ± 3,3
10,5 ± 3,0
42,2 ± 17,3
44,9 ± 12,5
44,9 ± 11,0
44,4 ± 11,1
1 Referente ao valor máximo de pontos que pode ser obtido nesta dimensão do MPQ.
*
p = 0,05.
A tabela 13 apresenta a distribuição da média e desvio padrão dos valores do
índice de classificação da dor de acordo com as principais estratégias de analgesia que
as parturientes tiveram acesso. Não foi observada significância estatística entre os
índices de dor e esses métodos de analgesia.
71
Tabela 13: Média dos índices de dor conforme os métodos de analgesia utilizados.
Métodos de Analgesia
PRI
Sensitivo
(Max 42 pts)1
PRI
Afetivo
(Max 14 pts)1
PRI
Avaliativo
(Max 5 pts)1
PRI
Misto
(Max 17 pts)1
PRI
Total
(Max 78 pts)1
Anestesia local
Banho Morno
Bola Suíça
Buscopan®
Massagem
Peridural
Peridural + Raque
Raquianestesia
23,5 ± 6,8
23,3 ± 7,0
22,9 ± 6,2
23,4 ± 6,8
23,5 ± 6,7
26,6 ± 8,3
23,5 ± 6,7
22,8 ± 10,5
8,0 ± 2,9
7,9 ± 2,7
8,4 ± 2,5
8,0 ± 2,7
7,8 ± 3,0
8,8 ± 2,7
6,1 ± 3,4
6,9 ± 3,4
4,0 ± 1,2
3,9 ± 1,2
4,3 ± 0,8
4,1± 1,2
4,0 ± 1,3
4,2 ± 0,8
3,1 ± 1,5
4,2 ± 0,8
9,9 ± 3,3
9,5 ± 3,5
9,2 ± 3,2
9,8 ± 3,5
9,2 ± 3,2
9,8 ± 3,5
9,0 ± 3,9
8,6 ± 4,4
45,3 ± 11,3
44,5 ± 11,7
44,7 ± 10,5
45,3 ± 11,6
44,1 ± 12,0
49,3 ± 12,7
41,7 ± 13,5
42,4 ± 16,4
1 Referente ao valor máximo de pontos que pode ser obtido nesta dimensão do MPQ.
A tabela 14 apresenta a distribuição da média e desvio padrão dos valores do
índice de classificação da dor de acordo com a opinião das entrevistadas quanto ao
tratamento oferecido para aliviar a dor, a experiência deste parto e a
opção/recomendação por esta mesma via de parto numa futura gestação. A tendência
observada nas mulheres que referiram maior percepção de dor foi a de não recomendar
e nem optar por esta via de parto.
Tabela 14: Média dos índices de dor conforme a avaliação da experiência deste parto.
Opinião da entrevistada
PRI
Sensitivo
(Max 42 pts)1
PRI
Afetivo
(Max 14 pts) 1
PRI
Avaliativo
(Max 5 pts) 1
PRI
Misto
(Max 17 pts) 1
PRI
Total
(Max 78 pts) 1
Avaliação tratamento
Excelente/alívio completo
Bom/alívio moderado
Regular/alívio discreto
Ruim /nenhuma melhora
23,9 ± 8,3
21,9 ± 5,9
25,2 ± 8,6
23,5 ± 7,7
7,6 ± 3,2
7,3 ± 2,8
8,3 ± 2,8
8,5 ± 3,1
3,8 ± 1,3
3,6 ± 1,3
4,4 ± 0,8
4,3 ± 1,2
8,6 ± 3,2*
9,2 ± 3,2*
11,5 ± 2,6*
10,0 ± 3,5*
43,9 ± 14,2
42,2 ± 10,7
48,9 ± 12,1
45,9 ± 12,5
Experiência deste parto
Muito satisfeita
Satisfeita
Insatisfeita
22,9 ± 6,7
22,7 ± 7,5
27,6 ± 7,6
7,5 ± 2,5
7,6 ± 3,2
10,1 ± 1,9
3,9 ± 1,1
3,8 ± 1,4
4,7 ± 0,7
9,6 ± 3,1
9,5 ± 3,8
10,5 ± 3,4
43,7 ± 10,7
43,7 ± 12,6
53,0 ± 10,7
Opção outro parto vaginal
Sim
Não
22,1 ± 7,1*
25,2 ± 7,1*
7,2 ± 2,8*
8,8 ± 2,9*
3,8 ± 1,2
4,1 ± 1,2
9,3 ± 3,3
10,3 ± 3,8
42,4 ± 11,7*
48,2± 12,1*
Recomenda o mesmo parto
Sim
Não
22,5 ± 6,9*
29,9 ± 7,8*
7,4 ± 2,8*
11,3 ± 2,2*
3,9 ± 1,3
4,6 ± 0,9
9,4 ± 3,4
12,4 ± 3,4
43,1 ± 11,4*
58,2 ± 12,4*
1 Referente ao valor máximo de pontos que pode ser obtido nesta dimensão do MPQ.
*
p = 0,05.
72
Além da análise de variância (ANOVA), a verificação dos fatores que poderiam
influenciar na experiência dolorosa da parturição também foi estudada utilizando a
regressão linear simples (tabela 15). Nesta amostra não houve correlação entre as
características sociodemográficas e os índices de dor, os principais preditores de dor
estão relacionados aos aspectos da assistência ao parto transvaginal.
Tabela 15: Correlação entre os aspectos da assistência perinatal e os escores de dor.
Grupo
Variáveis Coeficiente de correlação p valor
PRI Sensitivo
TP Espontâneo - 0,20 0,028
TP Acelerado - 0,22 0,018
Episiotomia - 0,25 0,008
Opção outro parto vaginal 0,21 0,027
Recomenda mesmo parto 0,27 0,003
PRI Afetivo
TP Espontâneo - 0,27 0,004
Cesariana anterior - 0,20 0,036
Anestesia locorregional - 0,29 0,002
Peridural + Raque 0,22 0,017
Experiência deste parto
Muito satisfeita / Insatisfeita
Satisfeita / Insatisfeita
0,37
0,25
0,007
0,035
Opção outro parto vaginal 0,25 0,007
Recomenda mesmo parto 0,35 0,00009
PRI Avaliativo
Tempo de jejum
9 ou mais / 4 a 8 horas
Menos de 4 / 4 a 8 horas
0,22
0,11
0,022
0,50
Peridural + Raque 0,25 0,07 Avaliação do tratamento 0,19 0,046
PRI Misto
Duração TP assistido
2 a 3 / 1 ou menos horas
4 ou mais / 1 ou menos horas
0,24
0,21
0,03
0,08
Recomenda o mesmo parto 0,24 0,01
Tipo de tratamento
Bloqueio + Não farmacológico / Bloqueio
Outros / Bloqueio
Não farmacológico + Outros / Bloqueio
Não farmacológico / Bloqueio
0,085
0,25
1,18
- 0,47
0,636
0,18
0,32
0,035
Anestesia locorregional - 0,24 0,018
Avaliação do tratamento 0,20 0,043
PRI Total
TP Espontâneo - 0,23 0,013
TP Acelerado 0,23 0,015
Tipo de tratamento
Bloqueio + Não farmacológico / Bloqueio
Outros / Bloqueio
Não farmacológico + Outros / Bloqueio
Não farmacológico / Bloqueio
0,09
0,08
0,08
- 0,42
0,62
0,67
0,49
0,18
Anestesia locorregional - 0,25 0,009
Experiência deste parto
Muito satisfeita / Insatisfeita
Satisfeita / Insatisfeita
0,30
0,23
0,034
0,049
Recomenda mesmo parto 0,34 0,00
73
5.3. COMPORTAMENTO DA DOR NO PERÍODO EXPULSIVO
A dor do período expulsivo do trabalho de parto foi descrita pelos termos que
avaliam o comportamento da dor em um dado momento e para a maioria das
entrevistadas foi de característica breve, momentânea e/ou constante (tabela 16).
Tabela 16: Características da dor no período expulsivo.
Dor no período expulsivo Multípara
(n = 62)
Primípara
(n = 53)
Total (n = 115)
n (IC 95%)
Breve 17 19 36 (23,0 a 40,6)
Momentânea 15 20 35 (22,2 a 39,7)
Constante 14 11 25 (14,6 a 30,4)
Contínua 13 4 17 (8,9 a 22,6)
Rítmica 13 4 17 (8,9 a 22,6)
Transitória 11 2 13 (6,2 a 18,6)
Permanente 4 8 12 (5,5 a 17,5)
Periódica 5 4 9 (3,6 a 14,3)
Intermitente 3 4 7 (2,5 a 12,1)
O principal fator relacionado pelas participantes como capaz de promover a
melhora da sensação de dor durante o período expulsivo foi o próprio nascimento do
bebê (47 mulheres), seguido do alívio da dor pela anestesia (31 mulheres). Entretanto,
outros fatores foram citados, tais como: a presença do acompanhante, o apoio recebido
da equipe de assistência ao parto e o banho morno.
A dor tipo cólica intensificada pelo uso da ocitocina endovenosa foi o principal
fator mencionado pelas entrevistadas (58 mulheres) como capaz de piorar a dor; outras
pacientes citaram o medo da dor piorar, a ansiedade, o desconforto da posição, os
toques vaginais, a fadiga e a “força na barriga” [Kristeller] como fatores responsáveis
pelo aumento da sensação dolorosa no momento do nascimento de seus filhos.
5.4. AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DA DOR
Para a avaliação da intensidade da dor presente (PPI), foi utilizada a escala
numérico/verbal graduada de zero a cinco e com seis descritores correspondentes.
A maioria das mulheres classificou a dor de maior intensidade experimentada
74
durante a parturição como insuportável (53,9%) e com o valor máximo da escala
numérica (tabela 17).
Tabela 17: Intensidade da dor do trabalho de parto nos momentos de pior e de menor
intensidade comparados à pior cólica menstrual.
ESCALA NUMÉRICA Pior Dor TP Menor Dor TP Cólica menstrual
1
n (%) n (%) n (%)
0 - 15 (13,0) 1 (0,9)
1 - 38 (33,0) 10 (9,3)
2 - 36 (31,3) 23 (21,3)
3 8 (7,0) 24 (20,9) 38 (35,2)
4 26 (22,6) 1 (0,9) 17 (15,7)
5 81 (70,4) 1 (0,9) 19 (17,6)
ESCALA VERBAL
Sem dor - 12 (10,4) 2 (1,8)
Leve - 49 (42,6) 16 (14,8)
Desconfortável 14 (12,2) 44 (38,3) 49 (45,4)
Aflitiva 18 (15,7) 5 (4,3) 14 (12,9)
Horrível 21 (18,3) 3 (2,6) 20 (18,5)
Insuportável 62 (53,9) 2 (1,7) 7 (6,5)
1 Sete mulheres (6,1%) nunca tiveram cólica menstrual.
Foi analisada a relação entre o valor do PPI no momento de pior intensidade da
dor do trabalho de parto e as médias dos índices de classificação da dor. Houve
significância estatística entre o PPI numérico e as médias de escore do PRI em seu valor
total (p = 0,004) e nos grupos sensitivo (p = 0,014), afetivo (p = 0,0002) e avaliativo (p
= 0,011). Também se observou significância estatística entre o PPI categórico/verbal e
as médias de escore do PRI em seu valor total (p = 0,024) e nos grupos afetivo (p =
0,002), avaliativo (p = 0,001) e misto (p = 0,043).
75
Tabela 18: Relação entre as médias do índice de classificação da dor e o valor atribuído
à dor do TP e parto no momento de pior intensidade.
ESCALA NUMÉRICA n PRI Sensitivo PRI Afetivo PRI Avaliativo PRI Misto PRI Total
0 - - - - - -
1 - - - - - -
2 - - - - - -
3 8 18,7 ± 6,1 4,4 ± 2,9 3,1 ± 1,4 8,1 ± 4,1 35,6 ±12,4
4 26 20,6 ± 6,4 6,9 ± 2,3 3,5 ± 1,2 8,3 ± 2,9 39,8 ± 10,1
5 81 24,4 ± 7,3 8,3 ± 2,9 4,1 ± 1,2 12,8 ± 3,6 46,7 ± 12,0
ESCALA VERBAL
Sem dor - - - - - -
Leve - - - - - -
Desconfortável 14 19,9 ± 6,1 5,8 ± 2,8 3,4 ± 1,5 7,4 ± 4,0 37,1 ± 12,1
Aflitiva 18 22,8 ±6,5 7,2 ± 3,2 3,4 ± 1,1 9,2 ± 2,4 41,9 ± 10,7
Horrível 21 22,7 ± 7,3 6,9 ± 2,1 3,6 ± 1,3 9,7 ± 2,8 42,9 ± 10,0
Insuportável 62 24,1 ± 7,6 8,6 ± 2,9 4,3 ± 1,0 10,2 ± 3,7 47,1 ± 12,5
A figura 5 apresenta a distribuição dos descritores numéricos e verbais
escolhidos pelas entrevistadas para caracterizar a dor de maior intensidade que
experimentaram durante a parturição. Houve discordância entre os valores numéricos e
os termos descritores correspondentes (p = 0,0001). A proporção dos valores numéricos
que corresponderam aos seus respectivos descritores foi de 87,1% para o termo
insuportável; ou seja, 54 mulheres atribuíram o valor 5 e utilizaram o termo
“insuportável” para relatar a pior dor que sentiram durante o trabalho de parto. Para o
termo “horrível”, esta proporção foi de 47,6% e para “aflitiva” foi de cerca 20%.
Figura 5: Descritores numéricos e verbais da dor mais intensa da parturição.
76
Entre os valores numéricos e os descritores utilizados para relatar a dor de menor
intensidade durante seu parto, os valores corresponderam aos seus respectivos
descritores em 66,6% para os casos “sem dor”, em 60% dos casos para a palavra
“aflitiva”, em 46,9% para o termo “leve”; em 40,9% para o descritor “desconfortável”.
Entre os valores numéricos e os descritores utilizados pelas participantes para
relatar sua pior cólica menstrual, os valores correspondentes apresentaram a seguinte
proporção: 57,1% para a palavra “aflitiva”; 37,5% para o termo “leve”; 28,6% para o
descritor “desconfortável” e 25% para “horrível” (p = 0,00).
5.5. APLICABILIDADE DA VERSÃO BRASILEIRA DO QUESTIONÁRIO DA DOR MCGILL
A média do tempo necessário para a aplicação do modelo completo do
questionário McGill foi de 6,8 ± 1,9 minutos.
A tabela 19 apresenta algumas peculiaridades na aplicação do MPQ-Br na
amostra estudada. Cento e sete entrevistadas (93%) opinaram que o questionário foi
capaz de lhes ajudar a descrever a dor experimentada durante seus partos. Cerca de 90
mulheres classificaram esse instrumento como “muito fácil” ou "fácil” de ser
preenchido. Durante a aplicação desse instrumento, 33 mulheres (28,7%) tiveram
dificuldade para entender os termos descritores e quatorze (12,2%) tiveram dificuldade
com a própria estrutura do questionário; com significância estatística entre o grupo que
teve dificuldade com o modelo do instrumento aplicado e/ou descritores e o grupo que
não teve.
Houve significância estatística (p = 0,012) com relação à escolaridade e a
capacidade cognitiva. Entre as mulheres que tinham mais do que doze anos de estudo,
cerca de 70% tinham cognição elevada. Das que estudaram entre nove e onze anos,
cerca de 50% apresentaram capacidade cognitiva 5 e das que haviam completado 8 anos
de estudo, 65,6% apresentaram cognição elevada. Das que estudaram entre cinco e sete
77
anos, 41% apresentaram cognição 5 e entre aquelas com menos de quatro anos de
estudo, o nível cognitivo variou entre 3 e 4, ambos com 50% de proporção. A única
mulher com nível cognitivo 2 tinha oito anos de estudo completo.
Embora tenhamos verificado significância estatística entre a capacidade
cognitiva e o tempo de preenchimento do questionário, dado que quanto maior a
cognição, menor o tempo de aplicação, não houve diferença estatisticamente
significativa entre o tempo necessário para o preenchimento desse instrumento e a
escolaridade das participantes.
Tabela 19: Peculiaridades da aplicação do MPQ-Br na amostra estudada.
Avaliação do instrumento n (%) IC 95% Tempo de aplicação1
Capacidade expressar dor
Sim
Não
107 (93,0)
8 (7,0)
86,8 a 96,9
3,1 a 13,2
6,7 ± 1,9
7,6 ± 2,6
Classificação do questionário
Muito fácil
Fácil
Difícil
Muito difícil
6 (5,2)
86 (74,8)
20 (17,4)
3 (2,6)
1,9 a 11,0
65,8 a 82,4
11,0 a 25,6
0,5 a 7,4
6,5 ± 1,2
6,7 ± 2,0
6,7 ±1,7
7,7 ± 1,5
Capacidade cognitiva*
1 (baixa)
2
3
4
5 (elevada)
-
1 (0,9)
18 (15,7)
36 (31,3)
60 (52,2)
-
0,0 a 4,7
9,5 a 23,6
23,0 a 40,6
42,7 a 61,6
-
12,0
9,2 ± 2,3
7,0 ± 1,6
5,8 ± 1,2
Dificuldade estrutura*
Sim
Não
14 (12,2)
101 (87,8)
6,8 a 19,6
80,4 a 93,2
8,4 ± 1,9
6,5 ± 1,9
Dificuldade com os descritores*
Sim
Não
33 (28,7)
82 (71,3)
20,6 a 37,9
62,1 a 79,4
8,1 ± 2,1
6,2 ± 1,6
1 Média ± desvio padrão, em minutos.
* p = 0,05.
A principal dificuldade quanto ao modelo estrutural do MPQ-Br ocorreu na parte
que corresponde à avaliação do comportamento da dor: três mulheres tiveram
dificuldade em compreender a palavra “rítmica”; três pediram para explicar o que seria
uma dor “transitória” e duas o termo “contínua”.
78
Entre os 78 descritores que compõem o MPQ-Br, não foi observada qualquer
dificuldade na compreensão do grupo 16 ou cognitivo-avaliativo. Os descritores da
dimensão sensitivo-discriminativa da dor apresentaram a maior prevalência de
dificuldade em sua compreensão semântica, em destaque o grupo 6, que apresentou 16
ocorrências envolvendo, sobretudo, os termos “em torção” e "puxão”. Em segundo
lugar, o grupo 1, com dez casos de dificuldade envolvendo principalmente os termos
“pulsante” ou “vibração”. Também anotamos sete ocorrências de dificuldade na
compreensão dos termos descritores do grupo 8 (“formigamento” / “ardor”); seis casos
de dificuldade com os descritores do grupo 10 (“esticada” / “esfolante”); quatro
episódios de dificuldade com as palavras do grupo 4 (“cortante” / “estraçalhada”); dois
casos no grupo 3 (“em lança”) e no grupo 7 (“fervente”), e outro caso de dúvida
envolveu o termo “mal localizada” (grupo 9). Portanto, somente no grupo 2 e 5 que as
participantes não tiveram dúvidas quanto ao seu significado semântico.
No grupo miscelânea, observamos sete ocorrências com os termos do grupo 17
(“atravessa” / “espalha” / “irradia”), três episódios de dificuldade com as palavras do
grupo 19 (“congelante”) e uma dúvida quanto ao significado do termo “aborrecida”
(grupo 20).
A dimensão afetivo-motivacional foi a que apresentou menor frequência de
dúvidas semânticas. Houve dois casos de dificuldade no grupo 11 (“exaustiva”), outros
dois no grupo 12 (“enjoada” e “sufocante”) e apenas uma ocorrência com o termo
“amedrontada” (grupo 13) e “miserável” (grupo15).
79
CAPÍTULO 6 – DISCUSSÃO
“O começo de todas as ciências é o espanto
das coisas serem o que são.”
Aristóteles
Nas últimas décadas, o fenômeno da dor passou a ser interpretado de forma mais
abrangente, adotando-se um modelo biológico, psicológico e social para explicar seus
significados e representações, que ultrapassam as fronteiras de uma sensação puramente
física. Trata-se de um processo dinâmico, subjetivo e cuja expressão verbal representa
uma verdadeira metáfora perceptiva de sofrimento, influenciada pela linguagem
heterogênea dos sujeitos e por aspectos étnicos, culturais, sociais, ambientais, psíquicos
e econômicos (Duval Neto, 2009; Melzack e Katz, 1994; Sousa et al, 2009).
Segundo Loduca e Samuelian (2003), cada cultura possui expectativas
específicas e linguagem própria de sofrimento, que é definido por Pessini (2009) como
um sentimento de angústia, vulnerabilidade, perda de controle e ameaça à integridade
física. Esse autor contextualiza que a dor e o sofrimento são sentimentos que se
reforçam mutuamente.
A avaliação do fenômeno doloroso ainda constitui um tema controverso, pois
como destacam Ferreira e Teixeira (2009), a sensação dolorosa é determinada não
apenas por estímulos nociceptivos, mas também pelas experiências prévias vividas
pelos indivíduos; além da influência de seus temores e crenças.
Cukierman (2009) enfatiza que a compreensão da complexidade do fenômeno
doloroso envolve a avaliação das dimensões afetivas da dor e do sofrimento.
Considerando que a premissa básica subjacente ao questionário de avaliação da dor
McGill é que os aspectos sensoriais, afetivos e avaliativos estão refletidos na linguagem
usada para descrever a experiência dolorosa, aceitamos o desafio de estudar a dor do
trabalho de parto e parto utilizando esse instrumento, sobretudo, por acreditarmos que
80
conhecendo melhor esse fenômeno doloroso, poderíamos contribuir no processo da
humanização da assistência ao parto.
Entretanto, ficamos surpresos pela carência de publicações sobre os aspectos
qualitativos da dor do trabalho de parto e parto. Os estudos com os quais podemos
dialogar são os pioneiros na avaliação da dor obstétrica, realizados por Melzack e
colaboradores (1981, 1984), com parturientes de Montreal/Canadá e os trabalhos sobre
a memória da dor do parto de Niven e Brodie (1995), com parturientes de
Glasgow/Reino Unido.
A discussão entre as indicações e os direitos ao alívio da dor durante o trabalho
de parto envolve vários campos de saber biomédico e vem se intensificando a partir da
década de 60, com o reconhecimento do papel da mulher na sociedade, o movimento em
prol de um papel mais ativo da mulher no momento da parturição e, sobretudo, pela
influência dos estudos de John Bonica, que introduziram o conceito de visão
integralizada do indivíduo; ou seja, a necessidade de voltarmos a avaliar o ser humano
dentro do conceito da tríade das dimensões biológicas, psicológicas e sociais para o
adequado manejo da dor.
Garcia (2007) aponta que o reconhecimento dos direitos reprodutivos e o papel
da mulher na sociedade, em muitos países, ainda não fazem parte da realidade; o que
talvez explique a carência de estudos que visem avaliar/mensurar um fenômeno
biológico da reprodução humana especificamente relacionada ao gênero feminino: a
parturição. No entanto, este processo fisiológico, em determinadas situações, pode ser
um risco adicional à integridade física e psíquica da parturiente.
Melzack e colaboradores (1984) comprovaram que a dor percebida pelas
parturientes em detrimento da sobreposição do componente somático e visceral durante
o período expulsivo representa a modalidade mais intensa de dor aguda nociceptiva. De
81
acordo com Alves Neto (2009), o alívio da dor durante o trabalho de parto não objetiva
apenas diminuir a sua intensidade, mas, também, visa à correção da hiperventilação
materna, a redução da secreção de catecolaminas e a melhora da perfusão
uteroplacentária; além de promover a redução do estresse e da ansiedade da parturiente.
De acordo com o Ministério da Saúde (2003), uma das considerações básicas
sobre a analgesia de parto consiste no adequado preparo psicológico e fisiológico da
parturiente e, neste ponto, a literatura é concordante. Este aspecto é apontado como
essencial em termos de analgesia e satisfação com o parto por Bromage (1980), Davim
e colaboradores (2009); Domingues e colaboradores (2004); Drummond (2000);
Hodnett (2002); Melzack (1984, 1993); Melzack e colaboradores (1981, 1984) e
Minnich (2009); Ready e Edwards (1997).
Os autores apontam que o adequado preparo psicológico da gestante para o
momento do parto, com acesso a informações e esclarecimentos sobre as formas de
analgesia disponíveis (vantagens, desvantagens e limitações), assegurando a existência
de várias opções para controlar a dor, poderiam ser medidas adotadas para diminuir o
sofrimento e o desconforto durante o trabalho de parto. Entretanto, a maternidade que
serviu de campo de estudo ainda não incorpora técnicas cognitivo-comportamentais de
preparo ao parto em suas práticas assistenciais e nem dispõe de um curso preparatório
para o parto, que disponibilize esse tipo de informação às gestantes.
Discutir acesso a atendimento perinatal multidisciplinar, “humanizado”, com
aplicação de práticas assistenciais baseadas nos critérios recomendados pela
Organização Mundial de Saúde (anexo 3) e editados pelos Conselhos de Medicina
(Resolução CFM nº 1802/2006; Resolução CREMERJ nº 123/1998) no âmbito do
Sistema de Saúde no Rio de Janeiro, é extremamente complexo. Existem distorções e
deficiências desde a ausência de infraestrutura da rede básica de saúde até a deficiência
82
estrutural dos centros de referência para alto risco. E infelizmente esses problemas são
registrados não nos trabalhos científicos, mas nas páginas de jornal e demais meios de
comunicação de massa.
De fato, ainda não se consegue vincular o atendimento pré-natal ao local de
realização do parto, sendo comum a migração de gestantes de outros municípios para a
cidade do Rio de Janeiro, em busca de uma maternidade, sendo este um dos principais
fatores que geram medo e insegurança nas gestantes usuárias do SUS no Rio de Janeiro.
Dados do Ministério da Saúde (2008) demonstram que a universalização do
atendimento hospitalar ao parto não foi capaz de garantir o acesso das parturientes às
estratégias recomendadas e disponibilizadas para lhes proporcionar conforto e satisfação
durante a parturição. Todavia, não basta disponibilizar métodos diversificados para
aliviar a dor, se quem os indica geralmente não foi qualificado para tal. A própria
carência de estudos sobre a avaliação da dor do trabalho de parto, no cenário nacional,
onde se preconiza a humanização da assistência ao parto, aponta que existem falhas
inerentes à formação dos profissionais de saúde, sobretudo quanto à avaliação e
tratamento deste sintoma doloroso. Por exemplo, mesmo em nossa maternidade (IFF),
ainda não dispomos de equipe multidisciplinar qualificada para aplicar as técnicas
psicoprofiláticas ou cognitivo-comportamentais em conjunto com os métodos de
analgesia disponibilizados.
Os autores nacionais concordam que o manejo da dor no trabalho de parto e
parto, executado através de meios farmacológicos ou não farmacológicos, continua
sendo pouco utilizado em nosso meio (Alves Neto, 2009; D’Orsi et al, 2005;
Drummond, 2000; Garcia, 2007). Os dados da PNDS-2006 (Ministério da Saúde, 2008)
demonstraram que o acesso das parturientes às medidas farmacológicas e não
farmacológicas para o alívio da dor foi de 28% e sofreu a influência das dimensões
83
sociodemográficas, da idade e do nível de escolaridade, mas não se relacionou com a
paridade.
Em nosso estudo, o acesso às técnicas de bloqueio peridural e/ou raquianestesia
foi de 28,7% versus e 4,4% de acesso ao bloqueio peridural, registrado no trabalho de
D’Orsi e colaboradoras (2005). Mas, apesar das parturientes assistidas na maternidade
do IFF terem um acesso menos restrito aos métodos de analgesia, observamos diferença
estatisticamente significativa entre o acesso a esses métodos e a paridade das
entrevistadas. Este é um aspecto fundamental para ser avaliado, tendo em vista que a
indicação da analgesia é o principal fator que restringe o acesso aos métodos
disponíveis (Bonica, 1980; Chaves, 2009; Drummond, 2000; Garcia, 2007; Gozzani,
2009; Sousa et al, 2009) e representa um dos motivos que nos levou a estudar a
percepção de dor das parturientes.
O fato de a Portaria nº 572 incluir a analgesia de parto na tabela de
procedimentos obstétricos remunerados pelo SUS desde 2000 não atingiu o objetivo de
ampliar o acesso a técnicas de bloqueio, pois para a realização dos procedimentos de
anestesia obstétrica, há necessidade de profissionais qualificados e em quantidade que
supra a demanda por uma assistência individualizada e de duração indeterminada, além
de infraestrutura que garanta a segurança da realização dos procedimentos anestésicos e
de sua efetividade, o que, sem dúvida, representa um elevado custo financeiro.
Neste aspecto, importa destacar que, apesar do IFF ser uma instituição
classificada como “Hospital Amigo da Criança”, congratulada duas vezes com o prêmio
Leila Diniz, por sua experiência inovadora de promover uma reforma em sua estrutura
física [2006] para privilegiar o acolhimento da mulher e seu companheiro no momento
do parto, a própria infraestrutura desta maternidade dificulta a aplicabilidade da
analgesia de parto com bloqueio peridural e/ou raquianestesia a todas as parturientes.
84
O centro obstétrico do IFF dispõe de três salas de pré-parto e parto, que
permitem a presença de um acompanhante para a gestante em trabalho de parto,
resguardando sua privacidade e com a possibilidade de deambulação espontânea. No
entanto, apenas uma das salas de PPP está equipada para a realização de bloqueio
regional para analgesia de parto, seguindo as normas técnicas de segurança em anestesia
obstétrica (ASA, 2007; Resolução CFM nº 1802/2006), o que viabiliza o acesso de
apenas uma entre três parturientes a este tipo de estratégia analgésica. Todavia, não
basta apenas adequar a infraestrutura da maternidade, com aquisição de equipamentos
para todas as salas da unidade de pré-parto e parto; para ampliar o acesso das gestantes
aos métodos de alívio da dor, também é necessária quantidade suficiente de
profissionais especializados e capacitados na assistência multidisciplinar ao parto.
Os aspectos sociais e demográficos das mulheres de nossa amostra são
comparáveis com os editados pelo Ministério da Saúde em 2008, frutos da avaliação da
PNDS-2006. Entretanto, a mediana de 27 anos foi um pouco maior do que o valor
observado para a região Sudeste, e isto se deve, provavelmente ao perfil de atendimento
da maternidade estudada, onde um dos grupos preferenciais de atendimento engloba
mulheres com idade materna avançada.
O Ministério da Saúde (2008) destaca que o nível de escolaridade é uma
característica interessante de ser avaliada, pois, muitas vezes, a obtenção de ensino
fundamental já causa um diferencial de comportamento significativo com relação à
reprodução e à própria saúde da mulher. Nesta amostra, a escolaridade foi ligeiramente
superior a registrada na PNDS-2006 para a região Sudeste. Cerca de 30% das mulheres
que avaliamos tinham mais do que nove anos de estudo completo e nenhuma
participante era analfabeta. Este fator diferencial pode ser um incentivo à implantação
de medidas educativas e informativas sobre o parto e outras questões de saúde na
85
instituição estudada, principalmente pelo desejo dessas mulheres em obter informações
sobre esse momento; ademais, também representa uma oportunidade de introdução das
terapias cognitivo-comportamentais destinadas ao preparo dessas mulheres para o parto
transvaginal durante o pré-natal.
Outro resultado que nos surpreendeu diz respeito às consultas de pré-natal. O
Ministério da Saúde (2008) preconiza a realização de, no mínino, seis consultas de pré-
natal e, segundo dados da PNDS-2006, 84,7% das mulheres avaliadas na região Sudeste
tiveram acesso a seis consultas. Em nosso estudo, cerca de 50% realizou dez ou mais
consultas, a maioria das entrevistadas fez seu acompanhamento pré-natal no próprio IFF
e, provavelmente, pelo fato de se tratar de um serviço de pré-natal de alto risco, neste
caso, mesmo as mulheres que tiveram apenas o antecedente de risco, por rotina de
serviço, acabaram seguindo o mesmo calendário das demais usuárias.
O perfil da maternidade estudada também justifica o antecedente elevado de
abortamento entre as participantes. Todavia, não temos como discutir a taxa de
abortamento porque esta variável não foi detalhada neste estudo. Se, por um lado, não
houve influência do credo religioso na percepção de dor dessas mulheres, por outro, não
avaliamos se os antecedentes obstétricos desfavoráveis poderiam influenciar de alguma
maneira a percepção dolorosa do trabalho de parto e parto; talvez esses fatores possam
interferir na expectativa gerada durante a gravidez, com maior grau de ansiedade e
medo no momento do parto e, por conseguinte, maior percepção de dor.
Em nossas entrevistas, encontramos lacunas de conhecimento tanto sobre o
parto quanto sobre a dor. Independentemente da quantidade de consultas, as gestantes
geralmente não tiveram acesso a informações adequadas sobre o trabalho de parto,
perpetuando o medo da dor.
86
Observamos que as mulheres que tiveram acesso a programas de televisão sobre
o parto e/ou que utilizaram as ferramentas de pesquisa na internet obtiveram
informações mais consistentes sobre o assunto, inclusive quanto à possibilidade de
alívio da dor do trabalho de parto e parto. Este dado aponta para a necessidade de
práticas assistenciais que visem ao esclarecimento dessas mulheres sobre os
procedimentos da assistência ao parto, com informações mais consistentes, preenchendo
as lacunas do conhecimento de senso comum sobre os mitos que envolvem a dor do
“parto normal”. No entanto, não encontramos dados na literatura para comparar o
acesso das gestantes às informações sobre métodos de analgesia de parto.
Drummond (2000) destaca que a posição passiva, tanto dos profissionais de
saúde quanto das próprias parturientes, diante da dor do trabalho de parto, ocorre ou por
desinformação ou pela crença equivocada de que a dor faça parte do processo
fisiológico da parturição, o que pode contribuir para perpetuar a aplicação imprópria dos
recursos destinados ao alívio da dor. De fato, os serviços de pré-natal não dispõem de
estratégias de preparo das gestantes ao parto transvaginal e, se por um lado, é
preconizado que a mulher possa ter um papel proativo durante o nascimento de seus
filhos, de outro, não se oferece subsídio para que se tenha acesso a este tipo de decisão.
Portanto, o despreparo e a falta de conhecimento das gestantes estão intimamente
relacionados à qualificação do profissional de saúde que as assiste. Sem dúvida, para
melhorar a qualidade dessas informações e ampliar o acesso aos métodos de alívio da
dor, é indispensável o treinamento e a qualificação profissional da equipe de assistência
perinatal, dado à complexidade que abarca a atual perspectiva de cuidado
interdisciplinar ao parto.
Embora ainda não haja evidências publicadas em quantidade suficiente para a
avaliação da relação entre o tempo de jejum para líquidos claros e o risco de
87
vômitos/regurgitação e aspiração pulmonar durante o trabalho de parto, há o consenso
de que o jejum prolongado repercute de forma negativa (acidose) no binômio materno-
fetal. As evidências científicas incorporadas pelo Ministério da Saúde e recomendadas
pela American Society of Anesthesiologists (ASA, 2007) preconizam que a ingesta oral
de alimentos sólidos seja evitada nas pacientes em trabalho de parto e/ou naquelas que
serão submetidas à cesariana eletiva por um período mínimo de 6 horas. Os autores
concordam que para as gestantes de baixo risco, em fase ativa de trabalho de parto,
todos os alimentos sólidos devam ser suspensos e que a ingestão de pequenas
quantidades de líquidos claros (água, suco de frutas sem polpa, café, chá, gelatina) deva
ser uma decisão conjunta entre obstetras e anestesiologistas, baseada em critérios de
bom-senso e individualizadas caso a caso.
A imposição do jejum prolongado verificado em nosso estudo foi um fator que
interferiu na maior percepção de dor no campo cognitivo-avaliativo (PRI avaliativo), o
que certamente contribuiu para aumentar a sensação de desconforto materno. Este fator
merece destaque, pois a acidose metabólica, por aumento da produção de ácido lático
devido às contrações musculares, pode ser acentuada pela desidratação e/ou jejum
prolongado, que também aumentam a produção de ácidos cetônicos (Bromage, 1980;
Cardoso et al, 2006; Drummond, 2000; Noback e McDonald, 2005) e podem
comprometer a segurança materno-fetal.
A lei que regulamenta a presença de um acompanhante de livre escolha da
parturiente foi editada em 2005 e ainda está sendo implementada. Observa-se que o
número de acompanhantes cresce em todo o país e por este motivo encontramos
diferenças ao comparar este aspecto com o estudo de D’Orsi e colaboradoras (2005),
assim como, nos dados da PNDS-2006 (Ministério da Saúde, 2008). Em nossa pesquisa,
74,8% das participantes puderam compartilhar tanto o trabalho de parto quanto o
88
nascimento de seus bebês com um acompanhante de sua escolha. No entanto, não houve
diferença significativa entre a presença de acompanhante e os escores de dor avaliados
pelo questionário McGill, mas algumas mulheres citaram que a presença do
acompanhante foi um fator de melhora da sensação de dor, principalmente no período
expulsivo.
Apesar da deambulação espontânea e a livre movimentação serem preconizadas
como uma forma de humanização da assistência ao parto e diminuição da percepção
dolorosa das contrações (Simkin e O’Hara, 2002), não observamos associação
significativa entre os escores do índice de dor e esta prática.
Tanto no trabalho de D’Orsi e colaboradoras (2005) quanto neste estudo,
aproximadamente 90% das entrevistadas tiveram a oportunidade de estabelecer contato
pele a pele com o bebê durante a primeira hora do nascimento. Embora este não tenha
sido um fator preditor de alívio ou piora da dor, algumas mulheres citaram que o fato de
ver o rostinho de seus bebês foi um fator capaz de promover a melhora da sensação de
dor.
A duração do trabalho de parto assistido na unidade de pré-parto e parto
apresentou significância estatística no escore de dor do grupo miscelânea e a média
deste escore foi diretamente proporcional à sua duração.
No estudo de D’Orsi e colaboradoras (2005), o uso de ocitocina no pré-parto foi
de 39,3% e na maternidade estudada, foi de 47,8%. Observamos que houve
significância estatística entre esta prática e a paridade das entrevistadas (tabela 3). A
regressão linear simples (tabela 15) nos mostrou que o trabalho de parto acelerado foi
um importante preditor de dor; este fator afetou de modo direto a percepção dolorosa
das parturientes, com significância estatística tanto na média de escore do grupo
sensitivo-discriminativo (PRI sensitivo) quanto no índice total de dor (PRI total).
89
Atualmente, a realização liberal e rotineira da episiotomia é considerada uma
prática claramente prejudicial ou ineficaz e que deveria ser eliminada, segundo as
recomendações do Ministério da Saúde (2003). No entanto, os dados da PNDS-2006
(Ministério da Saúde, 2008) apontam que esse procedimento foi realizado em 70% dos
partos normais. No estudo de D’Orsi e colaboradoras (2005), a episiotomia foi realizada
em 77,7% dos 230 partos vaginais avaliados e em nosso estudo, foi realizada em 74,8%
dos 115 partos vaginais.
A episiotomia é uma cirurgia realizada numa região extremamente sensível; mas
alguns obstetras subestimam esta dor, justificando que durante as contrações uterinas a
mulher não sentiria a dor desta incisão. Talvez por esta concepção equivocada, os
obstetras não valorizem a realização da anestesia locorregional de forma adequada; pois
como destaca Drummond (2000), quando a anestesia dos nervos pudendos é realizada
bilateralmente, proporciona boa analgesia na fase do período expulsivo. Provavelmente,
a realização inadequada deste bloqueio justifique o fato de as mulheres que foram
submetidas a esse procedimento apresentarem escore de dor maior do que aquelas que
tiveram sua integridade perineal preservada, com diferença estatisticamente
significativa no índice de dor do grupo sensitivo discriminativo (PRI sensitivo).
A experiência prévia de analgesia de parto e a cesariana anterior foram os
preditores mais importantes de dor e as características que apresentaram maior impacto
sobre a percepção de dor, bem como sobre a avaliação da qualidade de assistência e
satisfação das participantes. Dentre os maiores escores de dor registrados neste estudo,
encontramos justamente as multíparas com cesariana anterior a este parto. Estes
aspectos merecem um estudo mais aprofundado; talvez a ocorrência de perdas fetais
e/ou antecedentes obstétricos desfavoráveis possam repercutir no campo da percepção
dolorosa, do mesmo modo que uma gravidez indesejada ou uma via de parto que não
90
satisfaça aos anseios dessa mulher seja pelo fato desta ter experimentado uma cesariana
previamente, seja pelo desejo de laqueadura tubária.
Também verificamos índices de dor elevados entre as mulheres que não
recomendariam a mesma via de parto para uma amiga. Essas mulheres apresentaram
escores de dor mais elevados, tanto no índice de dor total quanto nos grupos sensitivo,
afetivo e misto. Esta informação disponibilizada pelo MPQ-Br demonstra o impacto de
uma experiência negativa no campo da percepção da dor e pode vir a nos auxiliar na
implementação de rotinas de assistência perinatal, que tragam mais conforto e satisfação
num momento tão marcante na vida de uma mulher, tal como o nascimento de um filho.
Outro aspecto relevante de nossos resultados foi o fato de ter ocorrido diferença
estatisticamente significativa quanto à indicação do método de analgesia e a paridade
das participantes. A indicação obstétrica das técnicas de analgesia de parto realizadas
por anestesiologista foi maior no grupo das primíparas e das pacientes mais jovens e
isto explica o fato das multíparas terem apresentado maiores valores no índice de
classificação da dor (figura 4); sobretudo nas multíparas que tiveram experiência prévia
com analgesia, tanto para a realização de parto transvaginal, quanto para parto por via
alta (cesariana).
Os estudos desenvolvidos por Melzack e colaboradores (1981, 1984)
descreveram que a dor do trabalho de parto e parto foi maior no grupo de primíparas;
em mulheres mais jovens e naquelas que não tiveram preparo para o parto transvaginal.
Em nosso estudo, observamos justamente o contrário e isso aponta para as
características peculiares de nossa população, latino-americana, mas também às
deficiências de nossas rotinas de assistência perinatal.
Destacamos que, neste estudo, o objetivo principal foi descrever a percepção
dolorosa durante o trabalho de parto e parto. Assim, não pudemos elucidar de que forma
91
as diferentes técnicas de analgesia interferiram na expulsão do bebê, no tempo de
duração do trabalho de parto e nem na necessidade do uso de técnicas como de
Kristeller ou a aplicação de fórcipe de alívio.
Outra limitação quanto aos resultados levantados neste estudo é que não há
como aprofundar a discussão do fato de não haver diferença significativamente
estatística entre o tipo de tratamento oferecido/métodos de analgesia e os índices de dor
na análise de variância (tabelas 13 e 14), enquanto que, na regressão linear, a relação
entre o tipo de tratamento oferecido e o índice de dor apresentou significância
estatística, tanto no índice de avaliação total quanto no grupo miscelânea (tabela 15).
Entre aproximadamente 53 estudos sobre adaptações transculturais do
questionário de avaliação da dor McGill, analisados na revisão sistemática conduzida
por Costa e colaboradores (2009), a versão brasileira com a qual trabalhamos (MPQ-Br)
é considerada uma das quatro únicas adaptações que seguiram o processo considerado
adequado para este tipo de escala psicométrica.
No entanto, até a presente data há apenas três trabalhos nacionais com os quais
pudemos dialogar e nenhum destes estudou a dor obstétrica. O estudo conduzido por
Pimenta e Teixeira (1997) foi responsável pela adaptação cultural do MPQ-Br e sua
população foi composta por pacientes com dor crônica. O trabalho conduzido por
Santos e colaboradores (2006) validou a aplicação deste instrumento em idosos com dor
crônica. E o trabalho conduzido por Xavier e colaboradores (2005) validou a sua
aplicação para avaliação da dor aguda pós-operatória.
A média de descritores escolhida pelas participantes de nossa pesquisa foi de
17,5 ± 3,3 palavras. Entre as entrevistadas pelo grupo de Melzack (1981), a média de
descritores utilizados foi de 12 palavras. Já no estudo de Niven e Brodie (1995), a média
92
de descritores utilizada pelas mulheres avaliadas durante o nascimento foi de 11,9 ± 1, 3
palavras e na fase de recall (três a quatro anos após o parto), foi de 11,2 ± 2,4 palavras.
No estudo conduzido por Xavier e colaboradores (2005), o total de descritores
variou entre 11 a 20 palavras. Para os autores, a escolha de maior quantidade de termos
descritores em comparação com estudos realizados com populações de outras
nacionalidades sugeriria uma dificuldade adicional para se qualificar com mais precisão
a dor resultante dos procedimentos cirúrgicos avaliados e esses achados reforçariam as
críticas feitas na prática clínica, com relação à extensão do questionário McGill.
Concordamos com Xavier e colaboradores (2005) quanto à necessidade de
novos estudos, com ampliação do número de participantes, sobretudo, utilizando uma
amostra composta por mulheres de diversas regiões demográficas brasileiras, já que este
é um importante instrumento para se estudar as qualidades da dor. No entanto,
discordamos da crítica de que o maior número de descritores escolhidos ocorra por
alguma deficiência estrutural do instrumento de pesquisa; a sugestão de redução do
número de descritores de cada subgrupo do questionário não procede, pois a
qualificação da experiência dolorosa independe do aumento ou da redução da
quantidade de termos descritores de uma escala de avaliação de dor e talvez esta
tendência a escolher mais termos descritores seja uma característica peculiar de nossa
população.
Como nos elucida Chaves (2009), as palavras escolhidas podem descrever as
qualidades sensoriais e emocionais da dor. Portanto, não podemos esquecer que o
questionário da dor McGill foi desenvolvido com base na língua inglesa e apesar de sua
adaptação transcultural, os aspectos neurolinguísticos merecem ter um estudo mais
aprofundado, principalmente por se tratar de um idioma complexo como a língua
portuguesa.
93
Segundo Melzack (1993), a expressão dolorosa pode sofrer variações individuais
que independem de elementos anatômicos ou fisiológicos. Kanner e colaboradores
(1998) fazem referência às diferenças culturais significativas, que podem interferir no
relato da experiência dolorosa. Sousa e colaboradores (2009) complementam que a
expressão e o relato da dor também são influenciados pelos ambientes social e cultural.
E autores como Loduca e Samuelian (2003), Portnoi (2003) e Teixeira e Pimenta (2001,
2003) acrescentam que o contexto no qual a dor está inserida pode influir na sua
percepção e cada indivíduo interpreta e expressa a sua dor de acordo com seu
aprendizado frente a experiências prévias. Assim sendo, a magnitude da experiência
dolorosa do trabalho de parto e parto depende de fatores obstétricos, individuais e
culturais, mas também do estado emocional no momento da parturição, da história
pessoal, dos fatores socioeconômicos, étnicos, das crenças e dinâmicas familiares, além
das condições ambientais e dos cuidados hospitalares; sendo importante o
desenvolvimento de estudos diversificados que abordem a influência desses aspectos na
percepção de dor das parturientes brasileiras.
Para avaliar as qualidades da dor obstétrica, estratificamos os termos descritores
mais escolhidos por 33% das mulheres que compunham a nossa amostra da mesma
forma que no estudo de Melzack e colaboradores (1981). Observamos que no
componente sensorial da dor (PRI sensitivo) foram utilizados nove termos, um a mais
que no estudo de Melzack e houve concordância com três palavras: “cólica”, “calor” e
“latejante”. Ao dialogarmos com o estudo de Niven e Brodie (1995), as mulheres
avaliadas por estes autores escolheram cinco termos para descrever a dor do TP e parto,
onde houve concordância com os termos “cólica” e “latejante”.
O principal diferencial que distingue as nossas mulheres das estudadas por
Melzack e colaboradores (1981) e Niven e Brodie (1995) está na dimensão afetiva da
94
dor. No PRI afetivo, a nossa amostra foi composta por sete termos descritores e nos
outros trabalhos, foram utilizados apenas dois (Melzack et al., 1981) a três termos
descritores (Niven e Brodie, 1995). No entanto, há concordância nos três estudos quanto
à escolha dos descritores “cansativa” e “exaustiva”.
Na dimensão subjetiva da dor, nenhuma palavra foi escolhida pelas mulheres
estudadas por Niven e Brodie (1995). Tanto em nosso estudo quanto no de Melzack e
colaboradores (1981), as participantes escolheram um descritor; mas para as mulheres
que estudamos esta dor foi “insuportável”, enquanto que para o grupo de Melzack e
colaboradores (1981), esta dor foi “forte”.
No grupo miscelânea, as nossas mulheres escolheram dois termos: “rasga” e
“fria”. No entanto, nos trabalhos citados anteriormente, as mulheres escolheram apenas
um termo. Interessa destacar que houve concordância com o descritor “rasga”,
escolhido pelas mulheres avaliadas por Niven e Brodie (1995).
Moore e colaboradores (1999) enfatizam que os aspectos emocionais são
dificilmente avaliados nos estudos epidemiológicos. A literatura destaca que, apesar da
uniformidade dos aspectos sensitivos e físicos entre os povos, há diferenças
transculturais. Assim, a origem cultural e a etnia influenciam tanto as reações
comportamentais à dor quanto à descrição do fenômeno doloroso. Segundo Teixeira e
Siqueira (2009), nos latinos os padrões comportamentais são mais emocionais do que
nos caucasianos, entretanto, não encontramos estudos sobre a percepção da dor na
parturição de mulheres latino-americanas.
Importa salientar que uma das críticas da literatura para o uso do MPQ (Costa et
al., 2009) é que a diferença de proporções entre seus grupos/dimensões poderia induzir
o indivíduo a escolher mais descritores de conotação sensitiva. Segundo Teixeira e
Pimenta (1997), o grupo sensorial-discriminativo representa 53,9% dos descritores e
95
compreende os aspectos sensitivos da dor, incluindo intensidade, localização e
modalidades temporais (comportamento da dor). A dimensão afetivo-motivacional
representa 17,9% dos descritores e reflete as respostas neurovegetativas e os aspectos
aversivos e emocionais da dor e do sofrimento. O grupo cognitivo-avaliativo representa
6,4% dos descritores e reflete a experiência dolorosa, ou seja, a avaliação do paciente
sobre o significado e as possíveis consequências da dor, da doença ou da lesão,
inclusive o impacto sobre a qualidade de vida. Já os itens de miscelânea compreendem
21,8% dos descritores, a maioria de conotação sensitiva. Em nosso estudo, esta crítica
não procede, todavia há necessidade de novos estudos sobre a percepção da dor no
cenário sociocultural brasileiro de modo a elucidar tais questões à luz das evidências
clínicas.
Pimenta e Teixeira (1997) apontam que a baixa escolaridade da população
brasileira e a adequada compreensão dos termos descritores do MPQ foram
preocupantes no processo de adaptação cultural deste instrumento para a língua
portuguesa, pois os descritores do questionário de avaliação da dor McGill podem ser
de difícil compreensão para os indivíduos de baixa escolaridade, idosos ou aqueles com
dificuldade de concentração. Entretanto, ainda não há literatura suficiente para avaliar a
magnitude dessas dificuldades.
No trabalho de Pimenta e Teixeira (1997) mais de 95% dos entrevistados foram
capazes de compreender o questionário sem dificuldades e quando questionados quanto
ao grau de dificuldade para preenchimento do MPQ-Br e a utilidade desse instrumento
para explicar a dor, entre os 81 pacientes avaliados, apenas 3,7% considerou-o difícil ou
muito difícil. Quanto ao auxílio que o questionário forneceu para a descrição do quadro
doloroso, os autores observaram que 96% dos participantes escolheram as categorias
“ajudou muito” e “ajudou”.
96
Não tivemos dificuldade de aplicação do MPQ-Br, mesmo nas pacientes com
nível de escolaridade inferior a quatro anos de estudo completo. O instrumento teve boa
aceitação por parte das puérperas entrevistadas e mais de 93% das participantes disse
ser capaz de compreender o inventário sem dificuldade.
O tempo para o preenchimento também é apontado como limitação para o uso
clínico do questionário McGill, em sua forma completa. Pimenta e Teixeira (1997)
contextualizam que embora o tempo médio de quatro minutos para sua aplicação seja
superior ao necessário para se aplicar uma escala de intensidade, a qualidade de
informações obtidas é superior.
No estudo conduzido por Santos e colaboradores (2006), o tempo médio gasto
para responder ao MPQ-Br foi de oito minutos. Os autores relatam que os idosos
avaliados não apresentaram dificuldades em relação à maioria dos descritores do
questionário e que cerca de 10% teve dificuldade em relação ao descritor “intermitente”,
o qual qualifica o padrão temporal da dor. Em relação à descrição da dor, 15% dos
idosos tiveram dificuldade em diferenciar os descritores da subclasse 9. Em nosso
estudo, observamos outras dificuldades na avaliação do padrão temporal da dor e
algumas puérperas tiveram dificuldade em diferenciar os descritores da subclasse 6.
Santos e colaboradores (2006) se referem à tese de Castro (1999) sobre a
formação neurolinguística da dor e a versão brasileira do questionário McGill, para
explicar que o tempo necessário para a aplicação do MPQ-Br em jovens por
examinadores experientes varia de cinco a dez minutos. Em nosso estudo, o tempo
necessário para o preenchimento do MPQ-Br foi, em média, de sete minutos e se
mostrou válido para avaliar os múltiplos aspectos da dor do trabalho de parto e parto.
No trabalho de Melzack e colaboradores (1981), o índice de classificação da dor
variou de 2 a 62 e foi estratificado em seis intervalos. Entretanto, em nossa amostra, o
97
escore do valor total do PRI foi bem maior e variou de 12 a 76 pontos. Outro fator que
nos chamou a atenção foi uma tendência das multíparas de nosso estudo em apresentar
escore de dor mais elevado, em comparação às primíparas da mesma faixa de PRI total.
Como o único estudo comparativo que temos foi realizado no Canadá, não há dados
fidedignos para avaliar esta característica, sendo necessários novos estudos sobre as
qualidades da dor no trabalho de parto e parto das parturientes brasileiras.
Em nosso estudo, a intensidade da dor experimentada durante o parto foi
classificada como “horrível” ou “insuportável” por 72,6% das multíparas e 71,7% das
primíparas. No entanto, estes resultados também são completamente diferentes dos
registrados no estudo de Melzack e colaboradores (1981), onde os autores descreveram
que 25% das primíparas e 9% das multíparas classificaram a dor experimentada no
período expulsivo como “horrível” ou “insuportável”. Além das diferenças
transculturais, esta diferença também pode ter ocorrido pelo nível de informação das
gestantes e preparo para o parto, rotinas de indicação de técnicas de analgesia e
ambiente/infraestrutura das maternidades nas quais os partos foram conduzidos, assim
como a qualificação da equipe de profissionais que assistiu ao trabalho de parto e parto.
Tanto no estudo de Melzack e colaboradores (1981) quanto nesta amostra,
durante a avaliação da intensidade de dor presente, observamos que houve discrepância
entre os descritores verbais e seus correspondentes numéricos. Algumas mulheres
evitavam usar palavras com conotação negativa para expressar sua dor, mesmo quando
a intensidade de dor era avaliada com o valor máximo, provavelmente por causa da
experiência positiva do nascimento de seus filhos. Estes resultados comprovam a
importância da avaliação das qualidades da dor, em concordância com a literatura que
aponta que a intensidade da dor é apenas uma face do prisma que compõe o complexo
fenômeno da experiência dolorosa.
98
CAPÍTULO 7 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
“Primo No Nocere.”
Hipócrates
Nas últimas décadas houve grande avanço na compreensão do que venha a ser a
dor, dos fatores que interferem em sua expressão e dos métodos para a sua avaliação.
Como outras experiências sensitivas conscientes, a dor representa um fenômeno
neuropsicofísico integral de caráter subjetivo e individual, que pode ser influenciado
pelo medo, pela insegurança e pela apreensão. No entanto, a literatura ainda não supre a
carência de informações sobre a diversidade de fatores que envolvem a percepção
dolorosa durante o trabalho de parto e parto.
A compreensão da complexidade do fenômeno da parturição envolve as
dimensões afetivas da dor e do sofrimento. Muitos fatores interferem na percepção dos
estímulos nociceptivos desencadeados pelas contrações uterinas dolorosas, tais como a
imprevisibilidade do trabalho de parto, as experiências prévias vividas por essas
mulheres, suas crenças e valores; além dos fatores ambientais e emocionais desse
momento. A interpretação fragmentária desse fenômeno doloroso resulta em barreiras
na assistência perinatal e repercute diretamente na qualidade da assistência ao parto.
Os aspectos que abrangem a percepção da dor ultrapassam a fronteira da simples
mensuração de sua intensidade. Em 1975, quando Ronald Melzack apresentou o
questionário de avaliação da dor McGill ao meio científico, o autor ressaltou a
importância desse instrumento para se mensurar e avaliar a dor, de modo que haja
comparabilidade estatística dos resultados e agilidade na divulgação dos trabalhos
científicos, em prol do conhecimento dos múltiplos aspectos do fenômeno doloroso.
Costa e colaboradores (2009) destacam que a generalidade de aplicação do questionário
da dor McGill tem sido tomada como um critério de validade desta escala psicométrica.
99
Impulsionados pela complexidade da avaliação da dor obstétrica, motivamo-nos a
aplicar a versão brasileira do questionário McGill para observar esta experiência
dolorosa numa maternidade pública do Rio de Janeiro. No entanto, enfrentamos as
dificuldades de aprender a lidar com um instrumento multidimensional que envolve
conhecimento da área de avaliação neurocognitiva e, sobretudo, a carência de trabalhos
para contextualizar nossos resultados.
O presente estudo teve boa aceitação, as puérperas se mostraram interessadas em
tomar parte de um estudo que trata de uma questão tão importante para elas como a dor
na parturição. A maioria das participantes afirmou ter se beneficiado com o uso deste
instrumento para comunicar sua experiência de dor e se manifestaram satisfeitas com as
perspectivas desta linha de cuidado. Tal fato denota a importância de maiores
investimentos em políticas de assistência perinatal que incorporem práticas voltadas às
necessidades físicas e afetivas da mulher no momento do nascimento de seus filhos.
Apesar da intensidade da dor registrada no período expulsivo do trabalho de
parto ter sido avaliada como “insuportável” pela maioria das entrevistadas, elas se
mostraram satisfeitas com o parto transvaginal e nos relataram que passariam
novamente por esta experiência, mas gostariam de informações sobre a dor. Isto reforça
o valor do adequado preparo pré-natal, com disponibilização de informações sobre a
gestação, o processo de parturição e as estratégias de analgesia que poderiam ser
empregadas para proporcionar conforto e segurança.
A tendência atual é que a parturiente possa opinar e até mesmo decidir se deseja
ter seu parto de maneira natural, com ou sem analgesia e, até mesmo, que interfira na
escolha do método de analgesia. Quanto a isso, diversos autores advogam que o
adequado preparo psicológico e fisiológico da gestante para o momento do parto, com
acesso a informações e esclarecimento sobre as formas de analgesia disponíveis
100
(vantagens, desvantagens e limitações), assegurando a existência de várias opções para
controlar a dor, sejam medidas que possam diminuir a ansiedade, o medo e o
desconforto durante o trabalho de parto.
O MPQ-Br foi capaz de fornecer informações sobre as dimensões que integram
o fenômeno da dor no trabalho de parto e parto. Neste estudo, a principal dimensão
afetada pela dor, foi a do campo afetivo-motivacional, que está relacionado com os
aspectos do medo, tensão, apreensão e avaliação dos cuidados recebidos durante a
assistência ao parto. Este conhecimento é importante na prática clínica, para que sejam
tomadas medidas adequadas para o conforto e o alívio da dor durante o trabalho de
parto. Sugerimos que seja implementado um núcleo de apoio multidisciplinar ao parto
vaginal, com o objetivo de desenvolver projetos de educação continuada e qualificação
profissional na avaliação e controle da dor obstétrica, e assim, contribuindo para a
humanização da assistência ao parto e uso apropriado da tecnologia disponível.
A carência de estudos nacionais sobre as qualidades da dor obstétrica não nos
faculta elucidar todos os aspectos que podem estar relacionados à maior quantidade de
descritores que as puérperas entrevistadas usaram para relatar esta experiência dolorosa,
nem a tendência de escolher uma quantidade maior de termos descritores no campo
afetivo-motivacional e nem, tampouco, o fato das multíparas e das mulheres acima de
35 anos de idade apresentarem índices de dor superiores ao que consta na literatura
internacional. Para elucidar as divergências encontradas há necessidade de estudos
complementares sobre a avaliação multidimensional da dor no cenário sociocultural
brasileiro.
Um fator que limita a contextualização dos estudos sobre a avaliação da dor e
que merece destaque foi levantado pelo grupo de Costa e colaboradores (2009). Estes
autores enfatizam que as adaptações transculturais do questionário McGill e os estudos
101
de validação deste instrumento utilizam diversos programas estatísticos e este fato
dificulta a análise comparativa dos resultados obtidos. Em concordância com estes
autores, os poucos estudos com os quais pudemos dialogar utilizaram metodologias e
testes estatísticos diferentes. Não há como estabelecer uma comparação entre esses
estudos em termos epidemiológicos, pois além da população, o acesso aos métodos de
analgesia e preparação para o parto também foram diferentes da nossa realidade.
O atual modelo de assistência interdisciplinar ao parto reflete a complexidade
do atendimento perinatal, em que a incorporação do conceito de “equipe perinatal” na
prática clínica torna anacrônica a imagem do especialista isolado e onisciente. É
imprescindível o entrosamento interdisciplinar, os conhecimentos básicos das alterações
anatomofisiológicas próprias à gravidez e do mecanismo do trabalho de parto e da
influência da dor, assim como dos métodos de analgesia sobre a dinâmica do trabalho
de parto e suas repercussões sobre a mãe e o concepto.
Ainda existem barreiras entre as práticas de assistência hospitalar que limitam o
acesso dos que padecem de sintomas dolorosos agudos. Concordamos com Chaves
(2009), Drummond (2000) e Gozzani (2009) que uma das principais causas do uso
inadequado das estratégias de alívio da dor é a tendência dos profissionais de saúde em
considerar este sintoma como parte do contexto fisiológico. Talvez seja uma explicação
para as diferenças entre indicação obstétrica de técnicas de analgesia e paridade.
Outra questão que limita a utilização das tecnologias destinadas ao alívio da dor
consiste na dificuldade de se estabelecer um entrosamento entre as especialidades
biomédicas, em prol da assistência multidisciplinar ao parto. Gozzani (2009) aponta que
a qualificação dos profissionais da área de saúde na avaliação e na abordagem
multimodal da dor do trabalho de parto (utilização de diferentes modalidades
terapêuticas, farmacológicas e/ou não farmacológicas) implicaria a mudança de
102
comportamento frente aos aspectos multidimensionais e multidisciplinares do fenômeno
doloroso. Acreditamos que a qualificação dos profissionais também poderia auxiliar a
transpor as barreiras que limitam o acesso das parturientes aos métodos disponíveis para
lhes proporcionar conforto e alívio da dor.
Desta forma, sugerimos a incorporação do conceito de equipe multidisciplinar de
assistência perinatal e do treinamento preparatório do parto, com a introdução das
técnicas psicoprofiláticas ou cognitivo-comportamentais no preparo das gestantes ao
parto. Seria adequado que nesse grupo constasse a participação ativa de obstetras,
neonatologistas, anestesiologistas, enfermeiras, terapeutas ocupacionais, assistentes
sociais e psicólogas. Acreditamos que esta prática contribua para o compartilhamento
dos conhecimentos destes profissionais em prol da humanização do cuidado obstétrico,
estabelecendo rotinas de educação continuada em avaliação da dor, fisiologia da
parturição e práticas assistenciais que sejam efetivas para o conforto e a satisfação das
parturientes usuárias assistidas na maternidade do IFF.
Compreendemos que assimilar essa conceituação multidimensional da dor na
prática clínica constitui um grande desafio, pois reintegrar o biológico, o psicológico e o
social demandam um novo processo de aprendizado no campo da saúde. Trabalhar em
equipe multidisciplinar e inter-relacionar os saberes representa um desafio não apenas à
estrutura hospitalar, mas também às relações interpessoais dos membros da equipe de
assistência. Todavia, a multidisciplinaridade é fundamental, pois a dor envolve a
expertise de diferentes áreas do conhecimento, sendo necessário “(...) reencontrar o elo
perdido, juntar os fragmentos, unir as forças, considerar os valores e crenças das
pessoas, preservar nossa singularidade e ver o ser humano na sua globalidade.”
(Pessini, 2009: 346).
103
Segundo Pimenta e Teixeira (1997), a adaptação para a língua portuguesa do
questionário McGill constitui uma importante ferramenta de pesquisa na área
assistencial. Estes autores enfatizam a importância da validação deste instrumento para
avaliar o fenômeno da percepção e expressão da dor no cenário sociocultural brasileiro.
Desta forma, são necessários estudos diversificados e mais aprofundados, com maior
população de estudo, cenários de assistência perinatal diferentes e que abarquem outros
municípios da vasta região territorial brasileira para, talvez, elucidar os resultados
levantados neste estudo preliminar sobre a avaliação da dor na parturição.
É inegável o avanço no campo do conhecimento sobre dor nesta última década,
assim como no campo do desenvolvimento tecnológico. Porém, os conceitos sobre a dor
ainda são incompletos e até falhos e, com o gradual aumento de estudos mais
aprofundados no campo neurocomportamental, muito do que ainda não conhecemos
poderá vir a ser desvendado. Concordamos com Manuel Teixeira: há necessidade de
novos estudos que avaliem a dor em nosso contexto sociocultural e sugerimos que seja
dispensada maior atenção sobre a avaliação da dor aguda em futuros estudos, sobretudo
a dor da parturição, para, quem sabe, elucidar a complexidade deste fenômeno
multidimensional e nos ajudar a aprender como trabalhar, compartilhando os saberes
para alçarmos a excelência do tratamento multidisciplinar da dor.
104
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110
ANEXO 1
Questionário de avaliação da Dor McGill (modelo completo).
Fig. 1. The McGill Pain Questionnaire. The descriptors fall into four major groups: sensory (S), 1–10;
affective (A), 11–15; evaluative (E), 16; and miscellaneous (M), 17–20. The rank value for each
descriptor is based on its position in the word set. The sum of the rank values is the pain rating index
(PRI). The present pain intensity (PPI) is based on a scale of 0–5. Copyright 1975 Ronald Melzack.
Fonte: Melzack, 2005:200.
111
ANEXO 2
Descritores da versão brasileira do questionário de avaliação da dor McGill.
Fonte: Pimenta e Teixeira, 1997:181.
112
ANEXO 3
Práticas de assistência ao parto normal demonstradamente úteis e que devem
ser estimuladas, segundo as recomendações do Ministério da Saúde (2003
p.187).
- Planejamento individual determinando onde e por quem o parto será realizado.
- Avaliação de risco durante o pré-natal, reavaliado a cada contato e no momento do
trabalho de parto.
- Monitorar o bem-estar físico e emocional da mulher durante o trabalho de parto.
- Oferecimento de líquidos por via oral durante o trabalho de parto.
- Respeito à escolha da mulher sobre o local do parto.
- Fornecimento de assistência obstétrica no nível mais periférico onde o parto for
seguro.
- Respeito ao direito da mulher à privacidade no local do parto.
- Apoio emocional pelos prestadores de serviço durante o trabalho de parto e parto
- Respeito à escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto.
- Fornecimento às mulheres de todas as informações e explicações que desejarem.
- Métodos não invasivos e não farmacológicos de alívio da dor, como massagens e
técnicas de relaxamento, durante o TP.
- Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente e vigilância das contrações
uterinas por palpação abdominal.
- Uso de materiais descartáveis e descontaminação adequada de reutilizáveis.
- Uso de luvas no exame vaginal, no parto e no manuseio da placenta.
- Liberdade de posição e movimento durante o trabalho de parto.
- Estímulo a posições não supinas durante o trabalho de parto.
- Monitoramento cuidadoso do progresso do trabalho de parto e uso do partograma.
- Administração profilática de ocitocina no terceiro estágio do parto em mulheres com
risco de hemorragia pós-parto.
- Condições estéreis ao cortar o cordão.
- Prevenção da hipotermia do bebê.
- Prevenção da hemorragia neonatal com o uso da vitamina K.
- Prevenção da oftalmia gonocócica com o uso de nitrato de prata ou tetraciclina.
- Contato cutâneo direto, precoce entre mãe e filho e apoio ao início da amamentação na
primeira hora após o parto.
- Alojamento conjunto.
- Suprimir a lactação em mães portadoras de HIV.
- Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
Práticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas,
segundo as recomendações do Ministério da Saúde (2003 p.188).
- Uso rotineiro de enema.
- Uso rotineiro da tricotomia.
- Infusão intravenosa de rotina no trabalho de parto.
- Cateterização venosa profilática de rotina.
- Uso rotineiro da posição supina durante o trabalho de parto.
- Exame retal.
- Uso de pelvimetria radiográfica.
- Administração de ocitócicos antes do parto de tal modo que não se permita controlar
seus efeitos.
- Uso rotineiro da posição de litotomia.
113
- Esforços de puxos prolongados e dirigidos (manobra de Valsalva) durante o segundo
estágio do trabalho de parto.
- Massagem e distensão do períneo durante o segundo estágio do trabalho de parto.
- Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estágio do TP para evitar
hemorragia.
- Uso rotineiro de ergometrina por via parenteral no terceiro estágio do trabalho de
parto.
- Lavagem uterina rotineira após o parto.
- Revisão (exploração manual) rotineira do útero após o parto.
- Uso liberal e rotineiro da episiotomia.
- Toques vaginais frequentes e por mais de um examinador.
- Manobra de Kristeller ou similar, com pressões inadequadamente aplicadas ao fundo
uterino no período expulsivo.
- Prática liberal de cesariana.
- Aspiração nasofaríngea de rotina em recém-nascidos normais.
- Manutenção artificial de ar frio na sala de parto durante o nascimento.
Práticas sem evidências para apoiar sua recomendação e que devem ser
utilizadas com cautela, segundo as recomendações do Ministério da Saúde
(2003 p.189).
- Método não farmacológico de alívio da dor durante o trabalho de parto, como ervas,
imersão em água.
- Pressão no fundo uterino durante o trabalho de parto e parto.
- Manobras relacionadas à proteção ao períneo e ao manejo do pólo cefálico no
momento do parto.
- Manipulação ativa do feto no momento do parto.
- Clampeamento precoce do cordão umbilical.
- Estimulação do mamilo para aumentar contrações uterinas durante o terceiro estágio
do parto.
Práticas frequentemente utilizadas de modo inadequado, segundo as
recomendações do Ministério da Saúde (2003 p.189).
- Restrição hídrica e alimentar durante o trabalho de parto.
- Controle da dor por agentes sistêmicos.
- Controle da dor por meio de analgesia peridural.
- Monitoramento eletrônico fetal.
- Uso de máscaras e aventais estéreis durante o atendimento ao parto.
- Exames vaginais repetidos ou frequentes, especialmente por mais de um prestador de
serviço.
- Correção da dinâmica com a utilização de ocitocina.
- Amniotomia precoce de rotina no primeiro estágio do trabalho de parto.
- Transferência rotineira da parturiente para outra sala no início do segundo estágio do
trabalho de parto.
- Cateterização da bexiga.
- Estímulo para o puxo em dilatação cervical completa ou quase completa, antes que a
própria mulher o sinta.
- Adesão rígida de duração estipulada do segundo estágio do TP, se as condições
materno-fetais forem boas e se houver progresso TP.
- Parto operatório (cesariana).
- Exploração manual do útero depois do parto
114
ANEXO 4
Modelo de entrevista pós-parto do Hospital Geral de Montreal, utilizado pela
equipe do PhD. Professor Ronald Melzack para avaliar a percepção da dor durante o
trabalho de parto.
Table I - Questions on the postpartum information form of the Montreal General
Hospital’s Obstetric Unit.
General information
Patient's age?
Occupation?
Education level?
Place of birth?
Country of parents' origin?
Ethnic origin?
Religion?
Are you a religious person?
Socioeconomic level (patient's evaluation)?
Menstrual difficulties?
Any serious illnesses or operations?
Previous delivery/deliveries
Number of earlier pregnancies and births?
Any complications of labour or pregnancy?
Any earlier anesthetic procedures?
Present birth
Was the pregnancy planned?
How did your husband feel about the pregnancy?
Did you have any complications during pregnancy?
What fears did you have about labour and delivery?
What symptoms did you have during pregnancy and wer they early or late?
Do you plan to breast- or bottle-feed?
Preparation
Did you attend any classes?
If so, what kind?
Did you practise the exercises prescribed?
Do you feel the classes helped prepare you?
Location of husband during labour
Present in the case room?
Outside the case room but in the hospital?
At home?
Elsewhere?
Fonte: Melzack et al, 1981: 358.
115
ANEXO 5
Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos do Instituto
Fernandes Figueira/Fiocruz.
116
117
ANEXO 6
Consentimento do Ph. D. Professor Emeritus Ronald Melzack, Universidade de
McGill - Canadá e do Professor Doutor Manuel J. Teixeira, USP – São Paulo, para a
utilização do questionário de avaliação da dor McGill como instrumento de pesquisa.
Sent: Sunday, September 14, 2008 11:15 AM
To: chantale.bousquet
Subject: Melzack: McGill Pain Questionnaire
“Dear Dr. Chiaratti Mega,
Thank you for your email. Attached is a pdf of the Short-Form MPQ which is
now the most widely used version. You have my permission to use it without
charge in your studies. Also attached is an Editorial on Labour Pain that
supports your view.
Best regards,
Ronald Melzack.”
_______________________________________________________________
Sent: Sunday, September 14, 2008 1:30 PM
Subject: Contato enviado através do site - SBED
Assunto: Permissão uso MPQ - Br
“Informo que VS poderá utilizar o questionário sem restrições.
Manoel Jacobsen Teixeira. ”
118
APÊNDICE 1
Ficha para coleta de dados e aplicação do modelo completo do questionário de
avaliação da dor McGill, versão brasileira.
FICHA DE AVALIAÇÃO Nº _______. RIO DE JANEIRO, ____ / ____ / 2009.
PARTE I – CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS:
1. Idade _____ anos. 2. Peso _____ kg. 3. Altura______ cm.
4. Naturalidade Sudeste (RJ SP MG ES).
Sul Centro Oeste Norte Nordeste.
5. Residência Cidade do Rio de Janeiro.
Outro Município (Qual? ____________________________________).
6. Escolaridade Nenhum ano de estudo completo (analfabeta)
1 a 4 anos de estudo
5 a 7 anos de estudo
8 anos (Ensino Fundamental completo)
9 a 11 anos de estudo (Ensino Médio completo)
≥ 12 anos de estudo (Nível Superior).
7. Renda familiar ≤ 3 salários 4 a 5 salários mínimos ≥6 salários mínimos Ignorado.
8. Estado civil Solteira Casada União estável Divorciada Outros __________.
9. Raça/cor: Qual a sua cor de pele? Branca Negra Parda Outras _____________.
10. Profissão declarada: ________________________________________.
11. Religião/crença: Não possui Católica Evangélica Protestante Adventista Testemunha
de Jeová Espírita Cristã Umbanda Candomblé Budismo Outras (___________________).
PARTE II – INFORMAÇÕES SOBRE ANTECEDENTES CLÍNICOS E OBSTÉTRICOS:
12. Quantas vezes a Sra engravidou? GESTA ___ PARA _____ (Cesariana ___/ Parto Normal ___).
13. Antecedente de Parto Normal com analgesia: Não Sim (Qual? _________) Não se aplica.
14. Gravidez Anterior/Intercorrências: Nenhuma DHEG Pré-eclâmpsia Eclâmpsia
Diabetes Gestacional Abortamento (Espontâneo __/Provocado__) FM (Quantos?__)
Neomorto (Quantos?___) MFF (Qual?_____________________________________________)
Outros (______________________) Ignorado Não se aplica.
15. História de patologias pregressas: Nenhuma HAS Diabetes HIV + Doença reumática
Asma Cardiopatia Enxaqueca Cirurgia (Qual? ______________________) Obesidade
Drogadição (Tabaco Álcool Anfetamina Maconha Crack Cocaína Solventes /
Durante a gravidez? Não Eventualmente Sim) Outros (__________________________)
Ignorado.
PARTE III – INFORMAÇÕES SOBRE A GESTAÇÃO ATUAL:
16. Local de realização das consultas de Pré-natal: Nenhum IFF IFF+Outros* (____________)
Outros* (____________). <
*Público Privado Municipal Estadual Federal Universitário>
17. Nº de Consultas de Pré-natal Nenhuma ≤ 3 4 5 6 7 8 9 ≥10 consultas (___).
18. Quais foram as suas principais Fontes de Informação sobre o trabalho de parto e parto?
Nenhuma Mãe Família Outras mulheres TV Jornal Revistas Livros Internet
Experiência prévia Consulta pré-natal Outras (____________________________________).
19. A Sra
participou de alguma Palestra e/ou Curso de preparação para o parto? Não Sim
(Qual?______________________________________________________________________).
20. Conhecimento prévio sobre o Alívio da Dor TP: A Sra recebeu alguma informação sobre a existência de
métodos que podem diminuir a dor durante o TP?
Não, nunca ouviu falar a respeito de métodos que aliviem a dor do parto.
119
Sim, já ouviu falar e/ou utilizou (Método(s) citado(s): Massagem Música Medicação endovenosa
Banho morno Bola Acupuntura Anestesia locorregional Bloqueio Peridural/Raqui Anestesia geral
Sedação Não sabe informar).
21. Complicações durante a Gravidez Atual? Nenhuma Asma DHEG Diabetes gestacional
Mioma IIC/circlagem HIV+ Sangramento e/ou descolamento placentário Ganho ponderal
Outros (_________________________________) Ignorado.
PARTE IV – INFORMAÇÕES SOBRE O TRABALHO DE PARTO:
22. Idade gestacional: ____ semanas____ dias.
23. RN: SEXO FEM MASC / APGAR 1º min. ___ APGAR 5º min. ___.
24. Acompanhante Trabalho de Parto? Não Sim (Quem? ____________).
25. Acompanhante no momento do Parto? Não Sim (Quem? ____________).
26. Deambulação espontânea durante o TP? Sim Não.
27. Contato com o bebê após o nascimento? Sim Não.
28. Tempo de Jejum: _____ horas.
29. Ingesta de líquidos durante TP? Não Sim (O quê? ___________________).
30. Ingesta de alimentos durante TP? Não Sim (O quê? _________________).
31. Métodos utilizados para Alívio da Dor do TP: Nenhum Massagem Música Banho Morno
Bola Dolantina Buscopan® Anestesia locorregional PDC Raqui PDC+Raqui
Outros ____________________.
32. Tempo entre admissão PPP e o início do bloqueio anestésico (Ta): ___horas ___ minutos.
33. Tempo de internação até o parto (Ti): ___ horas / ___ minutos.
34. Tempo entre admissão PPP e o nascimento (Tn): ____ horas ____ minutos.
35. Avaliação do método utilizado para aliviar a dor:Excelente/Alívio completo
Bom/Alívio Moderado
Regular/ Alívio discreto
Ruim/ Nenhuma melhora.
36. Trabalho de Parto: TP Espontâneo TP Induzido (ocitocina misoprostol) TP Acelerado
(ocitocina).
37. TP/Outros:Fórceps Episiotomia Rotura perineal.
38. Como a Sra
avalia a experiência do parto, vc se considera Muito satisfeita Satisfeita ou
Insatisfeita?
39. A Srª teria outro filho por parto normal? Sim Não. Por quê? ________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
40. A Srª recomendaria o parto normal para suas amigas? Sim Não. Por quê? _________________
________________________________________________________________________________.
PARTE V - QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DA DOR MCGILL (MPQ-Br)
41. ÍNDICE DE DOR*: PRI Total ____ / PRI Grupo Sensitivo____ Afetivo____ Avaliativo __ Miscelânea ____.
(1-20) (1-10) (11-15) (16) (17-20)
42. Total de Descritores escolhidos: _____.
43. Capacidade Cognitiva: 1 (baixa) 2 3 4 5 (elevada).
44. Aplicabilidade na população de estudo:
- Tempo de Preenchimento: Formulário completo_____ minutos (Descritores MPQ-Br ___ minutos).
- Dificuldade com os descritores:Não
Sim (________________________________________________).
- Dificuldade com o modelo de questionário aplicado:
Não
Sim (________________________________________________).
120
QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DA DOR MCGILL (MPQ-BR) *
Instruções: Selecione quais as palavras que melhor descrevem a dor que a Sra
sentiu durante TP.
Por favor, escolha somente uma palavra de cada grupo, não escolha aquelas que não se aplicam a
sua experiência dolorosa.
* Com a permissão de Ronald Melzack e Manoel Jacobsen Teixeira.
45. Que palavras descrevem a dor que a Sra
sentiu durante o nascimento de seu filho?
Contínua Rítmica Breve
Constante Periódica Momentânea
Permanente Intermitente Transitória
46. O que foi capaz de promover alívio da dor? ________________________________________.
47. O que foi capaz de aumentar a sua dor? ___________________________________________.
ESCALA DE INTENSIDADE (PPI): 0 1 2 3 4 5
SEM DOR LEVE DESCONFORTÁVEL AFLITIVA HORRÍVEL INSUPORTÁVEL
48. Qual destas palavras/ nos
melhor descreve a dor de maior intensidade durante o TP? _______/__.
49. E no momento de menor intensidade desta dor (TP)? ________________/ ___.
50. Qual destas palavras/ nos
melhor descreve a sua pior dor de cólica menstrual? __________/___.
51. Qual destas palavras/ nos
melhor descreve a sua pior dor de dente? ________________ /____.
52. Qual destas palavras/ nos
melhor descreve a sua pior dor de cabeça? _______________/____.
53. Dificuldades relatadas: Este questionário que a Sra
acabou de responder foi capaz de descrever a
sua dor durante o parto? Sim Não.
54. A Sra
precisou de ajuda ou teve alguma dificuldade para entender as palavras? Não Sim.
55. Como a Sra
classificaria este tipo de questionário? Muito fácil Fácil Difícil Muito difícil.
Sugestões/Comentários da entrevistada:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Observações da pesquisadora:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Grupo 1 1. Vibração 2. Tremor 3. Pulsante 4. Latejante 5. Como batida 6. Como pancada
Grupo 6 1. Fisgada 2. Puxão 3. Em torção
Grupo 11 1. Cansativa 2. Exaustiva
Grupo 16 1. Chata 2. Que incomoda 3. Desgastante 4. Forte 5. Insuportável
Grupo 2 1. Pontada 2. Choque 3. Tiro
Grupo 7 1 Calor 2 Queimação 3. Fervente 4. Em brasa
Grupo 12
1. Enjoada 2. Sufocante
Grupo 17
1. Espalha 2. Irradia 3. Penetra 4. Atravessa
Grupo 3 1. Agulhada 2. Perfurante 3. Facada 4. Punhalada 5. Em lança
Grupo 8 1 Formigamento 2. Coceira 3.Ardor 4. Ferroada
Grupo 13
1. Amedrontada 2. Apavorante 3. Aterrorizante
Grupo 18
1. Aperta 2. Adormece 3. Repuxa 4. Espreme 5. Rasga
Grupo 4 1. Fina 2. Cortante 3. Estraçalhada
Grupo 9 1.Mal localizada 2. Dolorida 3. Machucada 4. Doída 5. Pesada
Grupo 14 1. Castigante 2. Atormentada 3. Cruel 4. Maldita 5. Mortal
Grupo 19
1. Fria 2. Gelada 3. Congelante
Grupo 5 1. Beliscão 2. Aperto 3. Mordida 4. Cólica 5. Esmagamento
Grupo 10 1. Sensível 2. Esticada 3. Esfolante 4. Rachando
Grupo 15 1. Miserável 2. Enlouquecedora
Grupo 20
1. Aborrecida 2. Dá náusea 3. Agonizante 4. Pavorosa 5. Torturante
121
APÊNDICE 2
Termo Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Instituto Fernandes Figueira.
122
123
GLOSSÁRIO
Abordagem multimodal = terapia analgésica com associação de dois ou mais agentes
ou técnicas analgésicas periféricas ou centrais, incluindo os métodos não
farmacológicos; pois o sinergismo existente entre os fármacos e as técnicas analgésicas
permite empregar menor quantidade de drogas, minimizando, assim, seus efeitos
colaterais e aumentando sua atividade analgésica (Posso et al, 2006).
Analgesia = ausência de resposta dolorosa após aplicação de estímulos que
normalmente causam dor (estímulos nóxicos). A analgesia pode ser produzida
perifericamente (no local do dano tecidual, do receptor ou do nervo) ou centralmente
(na medula ou no cérebro). Em geral, as drogas antiinflamatórias não hormonais e
outros analgésicos menores atuam na área lesionada, enquanto que os opióides e as
drogas adjuvantes agem em nível medular ou cerebral (Kanner, 1998). Termo utilizado
pela pesquisadora como sinônimo para o alívio e/ou tratamento da dor no parto tanto
com métodos medicamentosos quanto não medicamentosos.
Analgésico = substância que produz analgesia.
Anestesia local ou locorregional = no caso do trabalho de parto consiste na anestesia
do nervo pudendo (infiltração de anestésico local na região perineal).
Avaliação da dor = é uma abordagem multidimensional da avaliação dos atributos da
dor, que incluem: intensidade, duração e localização; além de suas qualidades
somatossensoriais e as emoções que acompanham a experiência dolorosa. A avaliação
da dor/sofrimento é necessária para planejar procedimentos de alívio da dor, de acordo
com as necessidades pessoais, e para verificar a eficácia dos diferentes tratamentos a
serem comparados, de modo confiável (Kanner, 1998).
Bloqueio peridural com cateter = no caso da analgesia de parto, o termo se refere à
técnica de punção com agulha específica realizada na região do espaço peridural lombar
(L1 a L4), com inserção de cateter peridural para administração contínua ou intermitente
de anestésico local e/ou opioide.
Buscopan® = nome comercial da hioscina / brometo de escopolamina, associado ou não
à dipirona, administrados por via endovenosa, para aliviar a dor das contrações uterinas.
Comportamento doloroso = comportamento que leva o observador a concluir que a
pessoa está sentindo dor (Kanner, 1998).
Confiabilidade de um teste quantificável = é expressa numericamente, como um
coeficiente de correlação em que 0,0 significa total inconfiabilidade e 1,0 indica 100%
de confiabilidade. Coeficientes de confiabilidade acima de 0,85 são, geralmente,
considerados elevados e aqueles entre 0,65 e 0,85 moderados (Kanner, 1998). Testar-
retestar a confiabilidade indica a consistência do questionário; ou seja, sua consistência
interna.
Dor aguda = é relacionada, temporalmente, à lesão e se resolve durante o período
apropriado de recuperação. Responde ao tratamento com analgésicos e à terapêutica da
causa determinante. Geralmente é possível identificar-se a causa relacionada a uma
injúria ou doença (Kanner, 1998).
Dor crônica = dor que persiste por mais de três meses ou que ultrapassa o período usual
de recuperação (Kanner, 1998), que pode ou não manter uma relação causal com a
injúria ou evento que ocasionou a dor.
124
Dor nociceptiva = é resultante da ativação de nociceptores (fibras A-delta e C) por
estímulos nóxicos, que podem ser mecânicos, térmicos ou químicos. Os nociceptores
podem ser sensibilizados por estímulos químicos endógenos (substâncias algogênicas),
tais como serotonina, substância P, bradicinina, prostaglandinas e histamina. O sistema
nervoso está intacto e percebe, apropriadamente, estímulos nóxicos. A classificação
baseada nos mecanismos dolorosos inferidos apresenta dois tipos: nociceptivo e não
nociceptivo. A dor nociceptiva pode ser subdividida em somática e visceral; e a não
nociceptiva, em neuropática e psicogênica (Kanner, 1998).
Dor obstétrica = dor aguda, nociceptiva, do tipo somático e visceral, que é
desencadeada pelo trabalho de parto (Ready e Edwards, 1997).
Dor somática = é bem localizada e variável, conforme a lesão básica. Pode ser
exacerbada por movimentos (dor incidente) e aliviada pelo repouso; usualmente descrita
como uma sensação dolorosa rude (Kanner, 1998).
Dor visceral = a dor provocada pela distensão de víscera oca é, habitualmente, mal
localizada, profunda, opressiva e constritiva. Frequentemente associada a sensações
autonômicas como náusea, vômito e sudorese (Kanner, 1998).
Doula = acompanhante treinada (pessoa leiga) que além do apoio emocional, fornece
informações à parturiente e seu acompanhante sobre todo o desenrolar do trabalho de
parto e parto, intervenções e procedimentos. Auxilia a parturiente para que ela possa
participar das decisões acerca das condutas a serem tomadas durante esse período,
favorecendo a manutenção de um ambiente tranquilo e acolhedor, aconselhando
medidas para seu conforto e estimulando a participação do marido ou companheiro em
todo o processo do parto (Ministério da Saúde, 2003).
Escore de dor = pontuação obtida por meio de escalas psicométricas para avaliação da
dor e que auxiliam a mensurar as dimensões sensoriais e emocionais da dor/sofrimento
(Kanner, 1998).
Fibras A-delta = também chamadas mecanorreceptores de elevado limiar. Respondem,
primariamente, a estímulos mecânicos de intensidade nóxica (Kanner, 1998).
Gestação a termo = corresponde ao período de 37 semanas completas até 42 semanas
incompletas de duração da gestação ou gravidez.
Humanizar = tornar humano; dar condição humana. Termo utilizado para qualificar
uma atenção ou um cuidado por profissional de saúde (Dias, 2006 p.19).
Idade fértil = 15 a 19 anos de idade (PNDS-2006/ Ministério da Saúde, 2008).
Idade materna avançada (IMA) = gestação em mulher com 35 anos ou mais de idade.
Limiar de sensibilidade dolorosa = corresponde à mais baixa intensidade com que um
estímulo é percebido como doloroso. É relativamente constante, entre vários sujeitos,
para um dado estímulo (Kanner, 1998).
Limiar de tolerância dolorosa = é o maior nível de dor que uma pessoa está preparada
para suportar; varia largamente entre os sujeitos, sofre influência de variáveis
psicológicas, não sensoriais, tais como atitudes e expectativas do indivíduo (Kanner,
1998).
Nocicepção = processo de detecção e sinalização da presença de um estímulo nocivo. É
a percepção de um estímulo, potencialmente lesivo aos tecidos; primeiro passo no
caminho da dor (Kanner, 1998).
125
Nociceptor = é um receptor neurológico capaz de diferenciar um estímulo nóxico de
um inócuo; ou seja, neurônios que respondem a estímulos térmicos, mecânicos ou
químicos. Em humanos, os nociceptores são terminais indiferenciados de fibras A-delta
e C, que são as fibras mais finas, mielinizadas e não mielinizadas, respectivamente
(Kanner, 1998).
Parto = nascimento.
Parturição = trabalho de parto e parto.
Questionário de avaliação da dor McGill = instrumento multidimensional de
avaliação da dor desenvolvido em 1975, por Ronald Melzack, na Universidade de
McGill/Canadá.
“Quinto Sinal Vital” = quando a dor é avaliada juntamente com os outros quatro sinais
vitais (pressão arterial, pulso, frequência respiratória e temperatura), sendo anotada na
ficha de evolução do paciente, em intervalos regulares de quatro ou seis horas (Kanner,
1998). Um dos indicadores de avaliação da qualidade de assistência utilizado no
processo de acreditação hospitalar (Posso et al, 2006).
Região topográfica = classificação regional da dor de acordo com a parte do corpo
afetada.Exemplo: durante o período expulsivo do trabalho de parto a distribuição
cutânea da intensidade da dor corresponde às regiões sacras S2S3S4 (Kanner, 1998).
Sensibilização = fenômeno que ocorre quando um receptor ou célula responde a
estímulos que, normalmente, estão abaixo de seu limiar; ou seja, é um estado em que
um receptor periférico ou um neurônio central responde a estímulos de maneira mais
intensa do que o faria em condições basais ou responde a um estímulo que,
normalmente, seria inócuo (Kanner, 1998).
SF-MPQ (Short Form-MPQ) = corresponde ao modelo resumido do questionário
McGill, com 15 descritores, desenvolvido por Ronald Melzack em 1984 (Kanner,
1998).
Sofrimento = é a reação do organismo a uma experiência dolorosa, sentimento negativo
(ansiedade, medo, angústia, culpa, hostilidade, depressão) que prejudica a qualidade de
vida do sofredor. Envolve aspectos físicos e biológicos (Kanner, 1998).
Tocoanalgesia = analgesia da dor que envolve o fenômeno da parturição.
Validade = a validade significa que o teste mede, realmente, o que se supõe medir. Para
determinar isso, os escores sobre a medida são comparados a várias espécies de padrões
externos, e os coeficientes de validade (comparáveis a coeficientes de confiabilidade)
são calculados. A validade discriminante é uma técnica estatística, que valida uma
medida de dor, avaliando a capacidade do item de um teste, em um grupo de pacientes,
a fim de fundamentar uma determinada característica (Kanner, 1998).
