ACESSOS VASCULARES: TAXA DE RECIRCULAÇÃO - … · 2018-03-21 · ref. baxter pt: 008/09 ..data ref. baxter pt: 01/2009 acessos vasculares: taxa de recirculaÇÃo - implicaÇÃo

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ACESSOS VASCULARES: TAXA DE RECIRCULAÇÃO - IMPLICAÇÃO PRÁTICA DA SUA AVALIAÇÃO

ENSINAR A PESSOA COM FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM PROGRAMA REGULAR DE HEMODIÁLISE- DESCRIÇÃO DAS PRÁTICAS DE ENFERMAGEM

PAPEL DO ENFERMEIRO DE NEFROLOGIA NA PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO

TÉCNICAS DIALÍTICAS EM CUIDADOS INTENSIVOS - QUAIS OS DESAFIOS NA ACTUALIDADE?

PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFECÇÃO NO PÓS-TRANSPLANTE RENALINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

VOLUME XIII Nº 1 Director: FILIPE CRISTOVÃO SEMESTRAL JANEIRO 2010

HEMODIÁLISE: UMA RETROSPECTIVA

Fonte: Exposição patente durante a 38th International Conference EDTNA/ERCA – Hamburgo. 2009

CORPOS GERENTES DA APEDT PARA O TRIÉNIO 2007/2009

MESA DA ASSEMBLEIA GERALPresidente Serafim Figueiral Rebelo Sócio 33 Braga

Vice-presidente António Filipe Amaral Jesus Cristóvão Sócio 54 Queluz

Secretário Maria Adelina Silva Monteiro Mota Sócio 60 Castelo Maia

CONSELHO FISCALPresidente Sergio David Lourenço Gomes Sócio 200 Lisboa

Secretário Maria Lurdes Martins Saraiva Sócio 03 Lisboa

Secretário António Sampaio Dias Sócio 199 Lisboa

DIRECÇÃOPresidente Fernando Luís Freire Vilares Sócio 16 Porto

Vice-presidente Miguel Fernando Pereira Sousa Sócio 53 Gondomar

Secretário Alexandre Miguel Andrade Pereira Sócio 91 S.M. Infesta

Tesoureiro Pedro Miguel Cardoso Rodrigues Sócio 52 Porto

1º Vogal Jorge Manuel Antunes Mendes Sócio 38 Castelo Branco

2º Vogal Francisco Manuel Pessoa Travassos Sócio 40 Mirandela

3º Vogal Cipriano José Silva Almeida Sócio 63 Ermesinde

EDITORIALFilipe Cristóvão

CARTA DO PRESIDENTEFernando Vilares

Regras para Atribuição de Prémios APEDT

ACESSOS VASCULARES: TAXA DE RECIRCULAÇÃO

- IMPLICAÇÃO PRÁTICA DA SUA AVALIAÇÃOArminda Tavares

ENSINAR A PESSOA COM FÍSTULA ARTERIOVE-NOSA EM PROGRAMA REGULAR DE HEMODIÁ-LISE - Descrição das Práticas de EnfermagemClemente Neves de Sousa

PAPEL DO ENFERMEIRO DE NEFROLOGIA NA PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃONatércia Reis

TÉCNICAS DIALÍTICAS EM CUIDADOS INTENSIVOS - QUAIS OS DESAFIOS NA ACTUALIDADE?Miguel Sousa

PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFECÇÃO NO PÓS-TRANSPLANTE RENALIntervenções de EnfermagemAna Helena Carvalhido Fernandes Marques

NOTÍCIAS

ÍNDICE3

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FICHA TÉCNICA

PROPRIEDADE APEDTTrav. Elaine Sanceau, 27 - 3.º Esq.4465-620 Leça do BalioPortugalTelm.: 918 152 [email protected] | www.apedt.pt

DIRECTOR Enf.º Filipe Cristóvão

ADJUNTOSEnf.º Sampaio Dias,Enf.ª Maria Saraiva,Enf.º Sérgio Gomes

CONSELHO REDACTORIAL Enf.º Miguel Sousa, Enf.ª Esmeralda Pacheco, Enf.º Cipriano Almeida

PRODUÇÃO E IMPRESSÃO Cromotema - Artes Gráficaswww.cromotema.pt

PERIODICIDADE Semestral

TIRAGEM 500 ex.

Distribuição gratuíta aos Sócios da Associação Portuguesa de Enfermeiros de Diálise e Transplantação.

NEPHRO’S | Volume XIII | Nº1 | 1

NEPHRO’S

Só poderão ser publicados artigos originais. Certifique-se de que o trabalho que nos en-via não é apresentado noutras publicações.A identificação do(s) autor(es) é realizada com nome, título profissional, instituição e serviço onde desempenha funções, morada, telefone e e-mail para eventual contacto.O conteúdo dos artigos (juízos e opiniões) são da exclusiva responsabilidade do(s) autor(es), e não reflectem necessariamente a opinião do conselho redactorial ou direc-ção. Os artigos publicados ficarão proprie-dade da APEDT e só poderão ser reprodu-zidos com autorização desta. A selecção e oportunidade de publicação são da exclusi-va responsabilidade da revista. O Conselho Redatorial poderá solicitar os autores para abreviar e resumir o trabalho, caso não se ajuste às normas de publicação. Podendo também aconselhar a fazer revi-sões/modificações que beneficiem a sua clareza e compreensão.Após apreciação pelo Conselho Redatorial e caso o seu trabalho não seja aceite ou exis-tam sugestões a fazer-lhe, ser-lhe-á enviada resposta por escrito, ou via e-mail. Os trabalhos enviados não serão devolvi-dos, independentemente de serem ou não publicados. Terão preferência para publica-ção, os trabalhos em que os autores sejam sócios da APEDT.

Apresentação – extensão e formato do textoOs trabalhos devem ser enviados em forma-to Word, com letra do tipo arial, tamanho 12, em folhas A4, a 1,5 espaços, não excedendo as 10 páginas, de acordo com as regras de apresentação de trabalhos escritos. Os tra-balhos de investigação poderão ter até 15 páginas. O texto, para além de impresso, deve fazer-se acompanhar de disquete ou CD. O suporte informático deverá estar rotu-lado com o nome do(s) autor(es) e nome do(s) ficheiro(s). O título deve ser curto, e sem abreviaturas.

Os trabalhos devem apresentar um breve resumo, e palavras chave que permitam a caracterização do texto.O autor poderá, se achar conveniente, assinalar partes do texto para eventual destaque. Nos trabalhos de investigação, recomenda-se a estrutura convencional de apresentação dos trabalhos, como por ex: resumo, introdução, material e métodos ou metodologia, resultados, discussão, con-clusões e bibliografia. Nos restantes tipo de trabalhos o autor pode fazê-lo se achar conveniente.

Tipo de artigos que podem ser enviadosCartas à direcção – comentários, observa-ções cientificas ou criticas sobe artigos e/ou temas surgidos na revista, assim como dúvidas ou experiências que podem ser resumidas. Quando justificar, a direcção da Nephro’s envia aos autores visados as cartas para direito de resposta.Revisão/reflexão temática – preferencial-mente englobando implicações na prática profissional;Estudo de caso/análise de cuidados – in-cluindo necessariamente plano de cuida-dos (e histórico no estudo de caso);Trabalhos de investigação – deverão incluir problema, quadro de referência (em síntese), metodologia (resumida), principais resulta-dos, discussão, conclusões e sugestões.

Ilustrações Enviar todas as imagens, gravadas em for-mato JPG, em ficheiro autónomo.Os quadros, gráficos, figuras, tabelas ou dia-gramas devem ser numerados, elaborados em formato Word, e em ficheiros separa-dos.Enviar anotações claras sobre as ilustrações, o respectivo enquadramento no texto e as especificações da sua publicação.

Responsabilidades éticasAs investigações realizadas em instituições carecem de autorização prévia das adminis-trações. Quando se descrevem experiências realizadas em seres humanos deve-se indi-car se os procedimentos estão de acordo com as normas da comissão de ética. Deve ser clara a permissão de publicação por entidades/instituições que financiaram a investigação. Os autores são responsáveis por obter as necessárias autorizações para a reprodução parcial ou total de material (texto, quadros, figuras ou fotografias) de outras publica-

ções. Estas autorizações devem pedir-se tanto ao autor como à editora.Na lista de autores devem figurar unica-mente as pessoas que contribuíram para o desenvolvimento do trabalho. De forma geral para figurar como autor, deve-se cum-prir os seguintes requisitos:

• Ter participado na concepção e realização do trabalho do qual resultou o artigo em questão;

• Ter participado na redacção do texto e nas eventuais revisões do mesmo;

• Estar de acordo com a versão que final-mente vai ser publicada;

A Nephro’s declina qualquer responsabili-dade sobre possíveis conflitos decorrentes da autoria dos trabalhos que se publicam. Os autores devem mencionar na sessão de métodos, se os procedimentos utilizados nos utentes e grupos de controlo se reali-zaram com o consentimento informado. Os autores devem juntamente com o envio dos originais, enviar uma folha onde declarem ceder graciosamente à APEDT, todos os di-reitos de publicação do artigo. Daí que, um artigo enviado para a Nephro’s, até rejeição da sua publicação, não pode ser enviado para outra revista.

Citações e referências bibliográficasSeguir as normas aceites pela comunidade ciêntifica, nomeadamente a Norma Portu-guesa, NP 405-1.

Exemplo de livro: ROPER, Nancy et al – Modelo de enfermeria. 2ª ed. Madrid: Interamericana, 1987. 380 p.

Exemplo de artigo: BASTO, Marta Lima – “Interacção enfermeira-doente hospi-talizado”. Nursing, Lisboa, 1992. nº 49, p. 6-9.

Como enviar o artigoEnviar o artigo por correio electrónico, ace-dendo ao site: www.apedt.pt e entrar na secção enviar artigo, ou directamente para o e-mail: [email protected] Poderá ainda enviar por correio normal. para o seguinte endereço:

APEDT

Trav. Elaine Sanceau, 27 - 3.º Esq.

4465-620 Leça do Balio

Portugal

REVISTA NEPHRO’S

NORMAS PARA

PUBLICAÇÃO DE

TRABALHOS

2 | Volume XIII | Nº1 | NEPHRO’S

NEPHRO’S

A Nephro’s é uma revista científi ca dedicada aos enfermeiros de nefrologia, concretizando o objectivo da APEDT de divulgar o saber da enfermagem nefrológica. Os artigos incluídos neste número resultam do esforço e dedicação de enfermeiros portugueses e foram apresentados em reuniões científi cas. A difi culdade na selecção dos artigos deve-se talvez ao reduzido número de colegas que aceita expor os seus trabalhos neste espaço. Reafi rmo a importância de partilhar conhecimentos, opiniões e expe-riências, visando melhorar a prática profi ssional. Ao mesmo tempo é uma oportunidade de ver reco-nhecido o trabalho desenvolvido, por vezes sem qualquer apoio institucional. É importante motivar os colegas para a leitura dos artigos. Nesse sentido, esta edição inclui a análise crítica de um artigo. Pretende-se ajudar os consumidores a interpretar o conteúdo oferecido à discussão, salientando os pontos fortes e os aspectos mais polémicos dos artigos e colaborar para melhorar a produção científi -ca através de sugestões. São sempre opiniões (que podem ser contestadas) emitidas sobre os aspectos científi cos dos trabalhos. Por acreditar nesta forma de trabalhar e aprender, avanço com esta primeira análise e dessa forma também me exponho à crítica. A falta de colaboradores não permite analisar mais que um ou dois artigos por edição, pelo que apelo à participação dos colegas mais habituados a este tipo de análise.

Este número inclui um artigo sobre técnicas dialíticas em cuidados intensivos, um artigo de revisão e de actualização de conhecimentos sobre estratégias e técnicas depurativas renais usadas em cui-dados intensivos. Caracteriza a SLED e descreve a colaboração e as intervenções entre enfermeiros de nefrologia e de UCI. Um outro foca a prevenção da infecção após o transplante renal, constitui um contributo na revisão e actualização de conhecimentos, valorizando a enfermagem nefrológica ao identifi car os diagnósticos e intervenções de enfermagem, propostos por enfermeiros experientes neste domínio. O trabalho sobre o papel do enfermeiro na prevenção de úlceras de decúbito é um estudo que analisa o risco de desenvolver este problema em doentes internados com compromisso da função renal. A sua metodologia contribui para avaliar a qualidade dos cuidados de enfermagem, aplicável à área da nefrologia. O estudo alvo de análise é sobre a taxa de recirculação em acessos vasculares. É um contributo de enfermeiros de nefrologia acerca da avaliação dos acessos vasculares através da avaliação da taxa de recirculação em condições diversas. O estudo mostra o envolvimento dos enfermeiros na equipa de saúde e evidencia os factores que afectam a recirculação nos acessos vasculares e, desse modo, afectam a efi cácia da diálise.

São artigos que merecem uma leitura atenta e que revelam o nosso compromisso profi ssional. Agra-deço aos seus autores, fi cando sempre o desafi o para fazer melhor.

Filipe Cristóvão | Director da NEPHRO’S

EDITORIAL


NEPHRO’S

Congresso APEDT

PRESIDENTE DA APEDTFernando Vilares

PRESIDENTE DO CONGRESSO Boaventura Cabecinhas

VICE-PRESIDENTE DO CONGRESSO António Mota

SECRETÁRIO GERALPedro Rodrigues

COMISSÃO ORGANIZADORASerafi m Rebelo Maria SequeiraRicardo SantosAlexandre PereiraAdelina Monteiro

COMISSÃO CIENTÍFICAPRESIDENTE Filipe Cristóvão

MEMBROSSampaio Dias Maria Saraiva Emanuel SismeiroMiguel Sousa

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QUINTA-FEIRA, 25 DE FEVEREIRO (DIA 1) | Resumo do Dia

SEXTA-FEIRA, 26 DE FEVEREIRO (DIA 2) | Resumo do Dia

SÁBADO, 27 DE FEVEREIRO (DIA 3) | Resumo do Dia

O8:30 - 09:00 Relatório do Gabinete de Re-gisto do Tratamento da IRCT

O9:30 - 10:30 Consulta Pré-DiáliseConsulta de enfermagem

O9:30 - 10:30 Comunicações Orais

09:30 - 10:30 Diálise PeritonealPresente e futuro

10:30 - 11:00 Intervalo de Sessões 10:30 - 11:00 Intervalo de Sessões

10:30 - 11:00 Intervalo de Sessões 11:00 - 13:00 Formação e Gestão em Ne-frologiaPrograma de Formação – CompetênciasSistemas de Gestão da Qua-lidade

11:00 - 12:00 Transplante RenalTerapêutica e novos desafi os

11:00 - 12:00 Insufi ciência Renal AgudaEstratégia para o tratamento

12:00 - 13:00 Cerimónia de EncerramentoTomada de posse dos novos Corpos GerentesEntrega Prémios APEDT

12:00 - 13:00 Assembleia Geral APEDT 13:00 - 14:30 Intervalo de Sessões

14:30 - 16:00 Violência e Agressão na Uni-dade de DiálisePerspectiva da Europa e Brasil

13:00 - 14:30 Intervalo de Sessões 13:00 - 14:30 Almoço

14:30 - 16:00 Acessos VascularesRealização e coordenação

16:00 - 16:30 Intervalo de Sessões 14:30 - 18:00 Tarde Livre

18:00 - 19:30 Simpósio da Indústria

16:00 - 16:30 Intervalo de Sessões 16:30 - 18:00 Comunicações Orais


16:30 - 18:00 Apresentação de Posters


Programa Científi co da APEDT

CARTA DO PRESIDENTE

Quando falamos de liderança temos tendência a vislumbrar de imediato, no nosso horizonte, a fi gura hierárquica presente nos diferentes contextos de trabalho, o chefe! Aquele (a) a quem compete liderar, gerir os diferentes recursos que coabitam numa unidade, departamento, clínica, etc. Existem vários conceitos sobre o que é a liderança, do que é ser líder. Para mim ser líder é realmente levar os outros a fazer com alegria aquilo que menos gostam. Com este preâmbulo pretendo que cada um de vós questione a sua própria capacidade para liderar, porque acredito que cada um de nós pode ser um verdadeiro líder no seu contesto de trabalho.

Quando prestamos cuidados de enfermagem específi cos a um grupo de doentes, como é o caso dos doentes com insufi ciência renal, somos chamados a liderar esses cuidados, não nos demitindo da função de ensinar e instruir, ajudando o doente a fazer o que consideramos ser o melhor para o seu projecto de saúde. É este o desafi o que se coloca a cada um de nós! Sermos capazes de não desistir daquele doente/família, que tantas vezes recusa aquela e outra determinada intervenção tão simples, mas fundamental para a promoção da sua saúde.

Para ser enfermeiro de Nefrologia não chega ser detentor de muitos conhecimentos e técnicas, é preci-so também empenho, perseverança, sensibilidade, verdade e respeito pelo outro. Todo o cidadão e em particular o doente tem o dever de colaborar com os profi ssionais de saúde (Lei de Bases da Saúde – Base V e XIV), mas nos nossos contextos de trabalho temos sido capazes de “convencer” aquele doente a quem chamamos tantas vezes “difícil”? Podia enumerar valores e princípios éticos que devem estar presentes no acto de cuidar, todos nós estamos de acordo em relação à sua importância, mas quando somos responsáveis pelos cuidados que dizemos holísticos, temos presentes esses mesmos valores?

O reconhecimento do enfermeiro de Nefrologia, como imprescindível no processo do cuidar em Ne-frologia não é um dado adquirido, cada um de nós deve contribuir para a sua afi rmação, através da sua capacidade para liderar quando cuida. Manter a lealdade aos deveres profi ssionais e princípios ético-deontológicos, defendendo sempre um exercício de qualidade e seguro é o caminho para sermos reconhecidos.

Enfermeiro de NefrologiaContributos para a afi rmação

Fernando L. F. Vilares


NEPHRO’S

Comunicações Livres/Posters Regras para atri-buição de prémios

A. Existem dois prémios a atribuir respectivamente, à melhor comunicação livre e ao melhor poster apresentados no Congresso da APEDT, a realizar anualmente.

B. A atribuição dos prémios é da inteira responsabi-lidade da comissão científica do congresso, po-dendo esta não atribuir qualquer dos prémios se entender que os trabalhos não reúnem qualidade mínima suficiente.

C. Para alem dos prémios habituais, poderão ser atri-buídas menções honrosas, se a comissão científica assim o entender.

D. A comissão científica será constituída por enfer-meiros da área da prestação de cuidados e do en-sino de enfermagem em igualdade paritária.

E. Qualquer elemento da comissão cientifica não po-derá fazer parte de grupos de trabalho que sejam candidatos a prémio das comunicações livres ou posters.

F. Todos os enfermeiros poderão enviar os seus tra-balhos, para avaliação pela comissão cientifica. Po-derão ser aceites para apresentação no congresso, independentemente de serem ou não candidatos a prémios.

G. A comissão cientifica terá em conta na atribuição dos prémios o seguinte:

1. Estrutura do resumo 2. Cumprimento das regras na elaboração e

apresentação dos trabalhos3. Metodologia cientifica utilizada

4. Argumentação do autor nas questões co-locadas

5. Interesse técnico/cientifico na área da En-fermagem Nefrológica

6. Originalidade do tema 7. Contributos para a investigação

H. Os prémios só poderão ser levantados se os autores apresentarem na APEDT, no prazo máxi-mo de 30 dias após o congresso, o respectivo trabalho escrito, em forma de artigo, juntamen-te com uma cópia em suporte informático, e de acordo com as restantes normas para publicação na revista Nephro’s.

I. O envio dos trabalhos escritos para o secretariado até à realização do congresso poderá beneficiar os concorrentes, porque será um critério de valoriza-ção que o júri terá em conta, em caso de empate.

J. No grupo dos candidatos a prémio, um dos ele-mentos terá de ser sócio da APEDT, com as co-tas actualizadas.

Regras na emissão dos certifi-cados das comunicações livres e posteres

» Todos os trabalhos enviados só poderão ter no máximo 5 autores, devendo o apresentador do trabalho estar obrigatoriamente inscrito no evento. A este será passado certificado de au-toria e apresentação, ficando registado no certifi-cado os restantes co-autores.

» Apenas serão passados certificados para co-autores dos trabalhos, se estes estiverem inscritos no congresso.

» Os certificados poderão ser reclamados, no máxi-mo até 3 meses após realização do evento.


NEPHRO’S

ACESSOS VASCULARESTAXA DE RECIRCULAÇÃO - IMPLICAÇÃO

PRÁTICA DA SUA AVALIAÇÃOAutor: Arminda Tavares

Co-Autores: Paula Vareda; Romeu Outeiro Enfermeiros no Serviço de Diálise do Centro Hospitalar de Coimbra – EPE

0 - INTRODUÇÃO

A avaliação/monitorização constante do acesso vas-cular do Insuficiente Renal em hemodiálise assume considerável importância na prevenção e detecção de problemas tais como tromboses, estenoses, débito in-suficiente, com o objectivo de os solucionar mais pre-cocemente diminuindo assim as taxas de internamento por problemas de acesso. Na monitorização dos acessos vasculares são recomendados vários métodos, entre os quais a taxa de recirculação do acesso que, quando ele-vada, pode diminuir a eficácia de diálise. A recirculação do acesso ocorre quando o sangue dialisado entra no-vamente no circuito extracorpóreo em vez de entrar na circulação sistémica. O acesso vascular no insuficiente renal deve ser um acesso funcional e deve permitir dé-bitos de sangue suficientes para o circuito de hemodi-álise. Um acesso disfuncional diminui a adequação da

diálise, aumentando a morbilidade e mortalidade do doente. Existem vários métodos de avaliação da taxa de recirculação, entre os quais o módulo do BTM (blood temperature monitor) dos monitores FRESENIUS 4008H, que consiste em medir a temperatura sanguínea do cir-cuito extracorpóreo, monitorizando o acesso através da medida de recirculação pela técnica de termodiluíção. Com base nas recomendações internacionais que pre-conizam uma vigilância e monitorização constante do acesso vascular, orientámos o nosso estudo para atingir os seguintes objectivos:- Monitorizar o tipo de acesso vascular através do cálcu-lo da taxa de recirculação;- Avaliar a importância das velocidades de bomba efec-tivas na taxa de recirculação;- Implementar a monitorização e avaliação do acesso

RESUMOO desenvolvimento deste estudo teve como objectivo avaliar a taxa de recirculação nos diferentes tipos de aces-sos vasculares a diferentes débitos efectivos de sangue, e como esses resultados inflenciam a taxa de redução de ureia. Incluimos 60 doentes no estudo, dos quais 29 com FAV, 4 com protese vascular, 13 cateter venoso central na jugular e 14 na femural. Os resultados mostra-nos que os cateteres venosos centrais na femural são os acessos vasculares que apresentam maior indice de recirculação influenciando a eficácia de diálise. A colocação de cate-teres venosos centrais na femural devem ser evitados, utilizados como ultima opção de tratamento do doente devendo ser de carácter temporário. A velocidade de bomba deve ser adequada ao tipo de acesso vascular.

Palavras – chave: Acessos Vasculares; Monitorização; Taxa de recirculação; Enfermagem

Trabalho apresentado no XXIII Congresso da APEDT (Prémio de melhor Comunicação Livre) - Vilamoura, Março 2009.


NEPHRO’S

vascular nos doentes em ambulatório na unidade de di-álise do Centro Hospitalar de Coimbra-EPE;

1 - ACESSOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISE

Com a criação de dialisadores, surgiu o interesse em desenvolver acessos venosos que permitissem fluxos sanguíneos para uma eficiente hemodiálise. Em 1960 Quinton apresentou um shunt artério-venoso durável e eficaz que revolucionou o tratamento dos insuficientes renais crónicos. Cimino-Brescia em 1966 desenvolveu a fístula artério-venosa. Actualmente os acessos venosos usados para a realização de hemodiálise são a Fistula artério-venosa, a prótese artério-venosa e os Cateteres venosos centrais. O sucesso da hemodiálise depende muito de um ade-quado fluxo de sangue através do dialisador. Sem um acesso vascular funcional a morbilidade e mortalidade dos doentes aumenta.

1.1 – Fistula Artério-VenosaÉ o acesso vascular permanente mais seguro e mais duradouro para a diálise, devido a barreira que impe-de as bactérias de entrar na circulação sanguínea, a pele. É o acesso mais recomendado para o tratamen-to dialítico. Envolve uma ligação directa entre uma artéria e uma veia do doente, para que a veia fique com um fluxo sanguíneo muito aumentado, sujeita portanto a uma maior pressão que leva à sua dilata-ção e espessamento (arterialização da veia). Como complicações das fístulas arterio-venosas temos a In-fecção, trombose, isquémia, aneurisma, hemorragia, débito sangue insuficiente. Para prevenir complicações os enfermeiros de diálise devem ser correctamente formados com o objectivo de manter alguns cuidados durante a utilização do acesso vascular, cuidados no manuseamento e na punção da FAV.

1.2 – Próteses vascularesEm situações em que não é possível criar uma FAV, devido ao facto de as veias serem de baixo calibre, ou em situações vasculares inexistentes associadas à idade ou a patologias, recorre-se à implantação sub-cutânea de um tubo sintético que faz ligação de uma artéria a uma veia (anastomose cirúrgica).O sangue percorre a prótese, que pode ser de ma-terial sintético, PTFE(politetrafluoroetileno), Teflon ou biológico (bovino; humano). Pode ser configurada numa linha recta, mas o mais frequente é a implanta-ção em ansa, pois proporciona maior área de superfí-

cie para punção. A primeira utilização da prótese pode tardar ate 4 se-manas, embora em alguns casos possa ser utilizada a partir da segunda semana. Proporcionam eleva-das velocidades de fluxo e normalmente uma área de punção extensa. No entanto está sujeita a mais complicações em relação à FAV, tais como, estenoses, tromboses, aneurismas, infecções e deterioração do material.Do mesmo modo que as FAV, as próteses vasculares requerem uma cuidada e especializada manutenção, a sua utilização deve ser realizada por enfermeiros experientes na área da diálise.

1.3 – Acessos Vasculares CentraisDispositivo sintético que é inserido numa veia de grande calibre localizada centralmente. A sua impor-tância é focada principalmente para situações de ur-gência, mas também é muito utilizado em situações provisórias (maturação de FAV) ou em doentes com má circulação periférica.

Tipos de CVC- Provisório: Têm duração máxima de 3 semanas e são utilizados para situações transitórias- Longa duração: Podem ser utilizados durante anos e são alternativas às fístulas artério-venosa e próteses em doentes com problemas vasculares que impos-sibilitem a construção de FAV ou PTFE. Apresentam um cuff que cria um ponto de fixação que serve de apoio e de barreira á infecção ao nível do túnel. Os cateteres venosos centrais são os acessos vasculares que requerem mais cuidados e exigem enfermeiros especializados, para prevenir complicações de infec-ção, e despistar problemas de coagulação/trombose, débito insuficiente, recirculação (lúmens invertidos), obstrução. O local ideal para colocação do cateter irá depender do doente; se tem mobilidade; patologias associa-das; o tratamento ser a curto prazo ou a longo prazo e o débito necessário, podem ser colocados a nivel da veia jugular interna, femural ou subclavia. Os CVC requerem cuidados especializados que previnam o risco de infecção, logo devem ser manuseados e cui-dados por enfermeiros de diálise.

2 – VIGILÂNCIA E MONITORIZAÇÃO

A eficácia do tratamento de hemodiálise, contribuin-do para um aumento da qualidade de vida do doente insuficiente renal, depende da prescrição de diálise. O débito de sangue para o tratamento de diálise provém


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do acesso vascular do doente e da sua adequada utiliza-ção. O aumento de número de doentes com patologia renal associado a co-morbilidades tais como patologia cardiovascular e diabetes influenciam, desde o início, a construção do acesso vascular no doente. A criação de orientações permite que os profissionais direccionem melhor os seus cuidados, nomeadamente na vigilân-cia dos acessos vasculares. Segundo as Kidney Disease Outcome Quality Iniciative (K/DOQI) 2006 recomendam que os doentes diagnosticados com Insuficiência renal de estádio 5 sejam referenciados pelo nefrologista para criar um acesso vascular e esse acesso vascular, após o início do tratamento de hemodiálise, deve ser regular-mente monitorizado e mantido em vigilância por uma equipa de profissionais experientes de modo a preve-nir complicações responsáveis pelos múltiplos interna-mentos dos doentes nas unidades de saúde. A estenose no acesso vascular é das principais complicações e é o prenúncio de trombose do próprio acesso. A estenose reduz o débito de sangue do acesso podendo conduzir a uma diálise inadequada. Assim é recomendado pela comunidade internacional e descrito nas próprias guide-lines europeias e americanas a monitorização periódica do acesso vascular. Existem várias técnicas de monitori-zação, desde a avaliação física do acesso (presença de sopro e frémito, presença de sinais de infecção, presen-ça de aneurismas, presença de hematoma), avaliação da pressão venosa do acesso, a taxa de recirculação, dop-pler de avaliação do fluxo e outras que ajudam na detec-ção de um acesso vascular disfuncional. Elevadas taxas de recirculação podem indicar a presença de estenoses, um sinal para que o acesso seja revisto e reparado. Uma avaliação periódica do acesso permite a identificação precoce de problemas, que atempadamente podem ser solucionados, contribuindo para a sua sobrevida. Os profissionais de saúde, nomeadamente os enfermeiros de nefrologia/diálise, assumem particular importância porque deles depende o ensino do doente durante o período pré-diálise. Posteriormente nas clínicas de he-modiálise ou unidades hospitalares é da responsabili-dade dos enfermeiros de diálise vigiarem e detectarem problemas no acesso vascular. Antes de qualquer utili-zação do acesso, ele deve ser avaliado em relação á sua funcionalidade, a presença de frémito e sopro, é impor-tante despistar sinais de estenose ou mesmo trombo-se do acesso. Durante a sessão de hemodiálise impor-ta vigiar o débito efectivo do acesso, as suas pressões arteriais e venosas. No caso das fístulas artério-venosa, devem ser capazes de apresentar um fluxo intraacesso superior a 450ml/min permitindo velocidades de bom-ba acima dos 350ml/min, manter pressões arteriais aci-

ma dos -200mm/Hg e as pressões venosas não devem exceder os 300mm/Hg. A presença de estenoses a ní-vel da anastomose ou no trajecto do desenvolvimento da fístula provoca alterações a nível dos parâmetros, os quais devem ser registados e referenciados.Tal como as FAV as próteses vasculares devem ser avaliadas antes do início do tratamento, a presença de frémito e sopro é fundamental para que a quantidade de diálise adminis-trada seja a adequada. As próteses vasculares, devem apresentar fluxo de sangue intraacesso superiores a 600ml/min, permitindo velocidades de bomba acima dos 350ml/min. A trombose é a principal causa de fa-lência das próteses vasculares. Uma incorrecta utiliza-ção do acesso, bem como a alteração do débito ou das pressões arteriais e venosas podem ser o sinal precoce de trombose do acesso. As pressões arteriais deve ser mantidas acima dos -200mm/hg para prevenir hemólise e as pressões venosas não devem exceder os 300mm/Hg. A avaliação do frémito e do sopro deve ser realizada em cada sessão de hemodiálise e acompanhar todo o trajecto da prótese vascular. Os cateteres venosos cen-trais dependendo do seu tipo e da sua inserção, devem permitir uma velocidade de bomba adequada para o tratamento de hemodiálise de 300 a 350ml/min. A prin-cipal causa de disfunção nos cateteres venosos centrais é a dificuldade de débito ou débito insuficiente, seja por mau posicionamento do cateter ou por depósito de fi-brina na ponta do cateter. A vigilância de exsudado, si-nais inflamatórios, ou de cuff exteriorizado no caso dos CVC tunelizados são sinais importantes na prevenção de complicações evitando posteriormente o internamento do doente. Outro factor importante que pode afectar a eficácia de diálise quando o paciente tem como aces-so vascular um cateter venoso central, é a inversão dos lúmens para fornecer melhor débito de sangue. A inver-são dos lúmens provoca um aumento da recirculação do acesso, pelo que deve ser evitado, e o acesso deve ser referenciado para ser revisto.

2.1. – Taxa de RecirculaçãoA taxa de recirculação no acesso vascular pode ser influenciada por vários factores: a estenose da veia, como débito arterial insuficiente, ramos invertidos nos cateteres venosos centrais, as agulhas de diálise colocadas demasiado próximas. O cálculo da recir-culação de um acesso pode ser efectuado por vários métodos. Segundo a literatura os métodos mais uti-lizados são, a técnica das duas agulhas baseada no cálculo da taxa de ureia no sangue, e as técnicas não baseadas no cálculo da taxa de ureia, na qual a taxa de recirculação poderá ser calculada por técnicas de


NEPHRO’S

termodiluíção ou pelo método de diluição. As guideli-nes de 2006 (K/DOQI) recomendam que na avaliação a recirculação de um acesso deve-se preferencial-mente utilizar métodos não baseados no cálculo da taxa de ureia o que requer equipamento próprio. De acordo com Daugirdas et al (2007) taxa de recircula-ção que exceda os 10% usando o método das duas agulhas no calculo da taxa de ureia, 5% usando méto-do de diluição ou 15% pelo método de termodiluíção significa que o acesso vascular deve ser investigado e reparado. Um dos pressupostos da realização deste trabalho tem igualmente por base estabelecer uma relação entre a taxa de recirculação e o débito efec-tivo de sangue caracterizado pelo débito de bom-ba das máquinas de diálise. Está demonstrado que a velocidade de bomba é um factor importante no cumprimento da prescrição de diálise de modo a que o tratamento de diálise seja eficaz. Num acesso em recirculação, a velocidade de bomba é um factor que igualmente deve ser vigiado e monitorizado.O estudo desenvolvido avaliou o calculo da taxa de recirculação pelo método de termodiluíção valida-do por Schneditz D. et al., um dispositivo electróni-co inserido nas maquinas de hemodiálise FRESENIUS 4008H, chamado BTM (Blood Temperature Monitor).

3 – METODOLOGIA

3.1 – Questão de investigaçãoQual a Taxa de recirculação nos vários tipos de acessos vasculares a diferentes débitos efectivos de sangue e qual a sua influência na redução da taxa de ureia nos doentes que realizaram tratamento de hemodiálise no período de Julho de 2008 a Janeiro de 2009 no serviço de Diálise no Centro Hospitalar de Coimbra?

3.2 – Tipo de EstudoO nosso estudo apresenta-se como um estudo des-critivo-correlacional, essencialmente exploratório, quantitativo.

3.3 – Definição da amostra/variáveis em estudoA nossa amostra foi retirada da população alvo que são todos os doentes insuficientes renais em hemodi-álise da área de abrangência do CHC, logo trata-se de uma amostra aleatória não probabilística. No nosso estudo, e sendo uma unidade hospitalar que recebe doentes com patologias crónicas e agudas definimos como critérios de inclusão, permanência em diálise há mais de 3 meses, com a seguinte prescrição dialíti-ca: 4h de tratamento, com filtro Poliflux 21L Gambro®,

com fluxo de dialisante a 500ml/min, débito de san-gue 350mil/min efectivos; agulhas de diálise 16G, no monitor Fresenius 4008H com o módulo BTM. A nos-sa amostra é constituída por 60 doentes Insuficientes renais crónicos que realizaram Hemodiálise na uni-dade hospitalar do Centro Hospitalar de Coimbra no período de Julho de 2008 a Janeiro de 2009.A definição das variáveis do estudo teve em linha de conta os objectivos inicialmente traçados. Na carac-terização da amostra definimos como variáveis de atributo o género, idade, etiologia da IR, motivo de internamento, anos em HD, nº total de acessos vas-culares, acesso vascular actual. Na realização do estu-do estabelecemos duas variáveis dependentes a taxa de recirculação e a taxa de redução de ureia, como variáveis independentes manipulámos no nosso es-tudo os diferentes débitos de bomba definindo para a taxa de recirculação três variáveis independentes, taxa de recirculação com débitos de bomba efectivos de 200ml/min, taxa de recirculação com débitos de bomba efectivos de 300ml/min, taxa de recirculação com débitos de bomba efectivos de 350ml/min. Estu-dámos de igual modo a variável pressão arterial (PA) nos diferentes débitos de sangue. A variável depen-dente taxa de redução de ureia, teve como variáveis independentes a ureia pré e a ureia pós tratamento de hemodiálise.

3.4 – Recolha de DadosNo nosso estudo, não havendo nenhum instrumen-to em Portugal, validado na colheita de dados, para a monitorização de acessos vasculares, construímos um instrumento de recolha de dados que nos permi-tiu obter o maior número de dados relevantes para a caracterização da nossa amostra. Na recolha dos dados, todos os doentes foram informados e deram o seu consentimento para pertencerem ao estudo. A recolha de dados procedeu-se durante a sessão de hemodiálise. Ao doente que satisfazia os critérios de inclusão no estudo, inicialmente era colhida uma análise pré-diálise para o doseamento da ureia, era iniciado o tratamento de hemodiálise com débito de bomba prescrito (débito de sangue = 350ml/min efectivos), ao fim da 1ª hora de tratamento o débito de sangue era diminuído para 200ml/min e era calcu-lada a 1ª taxa de recirculação, após o cálculo, o débito de sangue era novamente colocado a 350ml/min, ao fim da 2ª hora de tratamento diminuía-se para 300ml/min, procedia-se a novo cálculo, e ao fim da 3ª hora o calculo da taxa de recirculação era efectuada com o débito de sangue a 350ml/min efectivos. Após diáli-


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se fazia-se nova colheita de sangue pós-diálise para o doseamento da ureia. Não foram excluídos do estudo os acessos vasculares que não atingiram débitos efec-tivos de 350ml/min, por sua vez foram definidos no estudo como acessos disfuncionais.

3.5 – Limitações do EstudoO estudo desenvolvido apresenta limitações, pelo que os resultados apenas podem ser aplicados á amostra. Tratando-se de uma unidade hospitalar o número de doentes para a inclusão no estudo mostrou-se redu-zido, visto que muitos dos doentes não satisfaziam os critérios de inclusão. Também foi considerada uma limitação do estudo o facto de a taxa de redução de ureia poder estar modificada pelo motivo de durante o tratamento ter-se variado apenas que por minutos os débitos efectivos de bomba para o cálculo da taxa de recirculação.

A tabela descreve-nos que a nossa amostra é compos-ta maioritariamente pelo sexo masculino, com mais de 60 anos de idade, com uma média de 62,57 anos de idade e um desvio padrão de 16,285. Como etiologia da Insuficiência renal a nefropatia diabética na amostra é a segunda maior causa com 16 casos. É importante

referir que 21 dos 60 internamentos foram motivados por problemas de acesso vascular.Considerámos igualmente relevante o conhecimento do acesso actual e o nº de acessos e os anos em he-modiálise.

3.6 – Métodos estatísticos utilizadosNa análise estatística foi utilizado o programa, SPSS 12.0, para a estatística descritiva. Para a estatística in-ferencial foi utilizado o teste de t-student, o coeficien-te de correlação de pearson.Foi utilizada a fórmula URR= (Ureia inicial – Ureia fi-nal)/Ureia inicial x100 para o cálculo da taxa de redu-ção de ureia (URR), citada por Daugirdas(2007).

4 - APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTA-DOS

4.1 – Estatística DescritivaOs seguintes resultados caracterizam a nossa amostra em relação à idade, género, etiologia da Insuficiência Renal, motivo de internamento. Consideramos estas variáveis úteis para descrever as principais caracterís-ticas demográficas dos doentes que realizam diálise na nossa unidade hospitalar.

Classes Frequência (N) Média Desvio-padrão

Idade

Até 40 anos 9

X 62,57 sd± 16,285

40 a 50 anos 5

50 a 60 anos 10

60 a 70 anos 14

Mais de 70 anos 22

GéneroMasculino 40

Feminino 20

Etiologia da IRC

Nefropatia Diabética 16

HTA 13

Outras 31

Motivo de Internamento

Falência de acesso 10

Infecção do acesso 11

Outras 39

Tabela nº 1 – Caracterização da amostra (n=60)


NEPHRO’S

Os nossos doentes faziam HD, em média, há 2,6 anos e tiveram uma média de 3,06 acessos por doente, num total de 157 acessos em 60 doentes. O acesso mais pre-

Classes Frequência (N) Média Desvio-padrão

Nº de acessos

0 a 2 acessos 29

X 3,06 sd± 1,812 a 4 acessos 12

Mais de 4 acessos 19

Anos em Hemodiálise

0 a 2 anos 35

X 2,6 sd± 2,862 a 4 anos 10

Mais de 4 anos 15

Acesso Actual

FAV 29

PTFE 4

CVC Jugular 13

CVC Femural 14

valente foi a FAV e o menor a PTFE. Os cateteres distri-buíram-se de forma uniforme pela veia femural e veia jugular interna.

A taxa de recirculação varia com o aumento do débi-to efectivo de sangue, acompanhando o seu aumento. Seis acessos vasculares não atingiram a velocidade efec-

Tabela nº 3 – Caracterização das taxas de recirculação por Débito de sangue

Tabela nº 2 – Caracterização da amostra (n=60) segundo o nº de acessos, anos em diálise e acesso actual

tiva de 350ml/min e 1 não atingiu a velocidade efectiva de 300ml/min.

Nº Media Mediana Mínimo Máximo Desv.pad

TxREC200ml/min 60 11,22 7,9 1,8 58,2 9,7

TxREC300ml/min 59 14,49 10,1 4,3 61,7 11,7

TxREC350ml/min 54 15,16 12,1 - 5,8 46,9 10,23

A monitorização da PA descreve a resistência da passa-gem do sangue pela linha arterial e é monitorizada pelo transdutor do monitor. Se a PA for demasiado baixa (su-perior a -200mm/Hg) há o risco de hemólise, bem como pode ser também sinal de estenose a nível da veia nativa

Tabela nº 4 – Variação das Pressões Arteriais por Débito de sangue

do acesso vascular no caso de FAV ou Próteses vascula-res. Há um aumento da pressão arterial, que acompanha o aumento da velocidade efectiva; na nossa amostra a media situou-se nos -197.6mm/Hg a uma velocidade efectiva de 350ml/min.


PA200ml/min 60 -122.33 -100 -220 -60 39,15

PA300ml/min 59 -165.085 -160 -290 -80 41,49

PA350ml/min 54 - 197.593 -200 -280 -100 41,97


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A taxa de redução de ureia serve-nos para medir a eficácia de diálise, a nossa amostra apresentou uma URR media de 70,63%.

Tabela nº 5 – Estatística descritiva da variável Taxa de Redução de Ureia (URR)

Perante os resultados os acessos vasculares na femural devem ser utilizados apenas como último recurso e deve ser avaliado caso a caso, na utilização deste acesso como acesso de longa duração para os doentes que necessitem de tratamento regular de hemodiálise.

A tabela mostra-nos o comportamento da taxa de recircu-lação nos diferentes acessos vasculares. Os CVC femurais apresentaram uma taxa de recirculação significativamen-te superior, média de 24% a apenas 200ml/min efectivos.

Tabela nº 7 – Média Taxa de recirculação por acesso Vascular

TxREC 200ml/min

TxREC 300ml/min

TxREC 350ml/min N

FAV 7% 11% 13% 29

PTFE 7% 8% 9% 4

CVC JUG 7% 8% 10% 13

CVC FEM 24% 29% 28% 12

Total 60


URR 60 70,63 71,97 46,0 90,4 9,656

necessidade de inverter os lúmens nos CVC, e dificul-dade de débito. Os acessos disfuncionais apresentam uma URR inferior.

A vigilância e monitorização dos acessos ajuda-nos a reconhecer quais os acessos funcionais dos disfuncio-nais, considerámos acessos disfuncionais aqueles que apresentavam aneurismas nas FAV superiores a 5 cm,

Tabela nº 6 – Caracterização da amostra (N=60) segundo a função do acesso versus taxa redução de ureia (URR)

N URR

Acesso Funcional 48 71,31%

Acesso Disfuncional 12 67,91%

Gráfico nº 1 – Taxa de recirculação no Acesso Vascular versus Débito efectivo de sangue


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Pela observação do gráfico, podemos verificar que os acessos vasculares FAV, PTFE, e CVC na jugular não tem uma taxa de recirculação elevada, sendo que as PTFE são os acessos que menos recirculam. Por sua vez os CVC na femural são o tipo de acesso com taxa de recirculação mais elevada, excedendo os 15% a um débito efectivo de sangue de 200ml/min.

4.2 – Estatística InferencialA análise dos dados através da estatística inferencial permite-nos estabelecer relações entre as variáveis. No nosso estudo utilizamos os testes de t-student e correlação de pearson para melhor compreender a relação entre as variáveis.

De acordo com a tabela existe uma relação significativa entre a taxa de recirculação e o débito efectivo de san-gue. Foi utilizado o mesmo teste na demonstração da existência de relação estatística entre as pressões arte-riais e o débito de sangue, de acordo com os resultados existe significância estatística (p<0,05) entre a PA e o dé-bito de sangue, logo, o aumento da velocidade de bom-ba aumenta as pressões arteriais dos acessos vasculares.

O gráfico representa o nº de acessos vasculares totais por etiologia da IRC, podemos verificar que os doen-

tes portadores de nefropatia diabética são os que mais acessos vasculares constroem por número de doentes.

Tabela nº 8 – Taxa de recirculação versus Débito de sanguet-student para amostras independentes

Gráfico nº 2 – Nº de Acessos vasculares por etiologia da IRC

p<0,05

Teste p

TxREC 200ml/minVersusTxREC 350ml/min

t-student 0,0371*

Tabela nº 9 – Taxa de redução de ureia (URR) versus Taxa de Recirculação Correlação de Pearson

Teste r p

Taxa de Rec 200ml/minVs

URRCorrelação de Pearson -.0402607* .001427*





p<0,05


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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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10 – Salimi, Javad et al – Predicting Hemodialy-sis access failure with measurement of dialysis access recirculation; Saudi J Kidney Dis Trans-plant;19(5):781-784

11 – Scheneditz D, et al – Validation of hemo-dialysis recirculation and acess blood flow me-asured by termodilution. Nephrol Dial Transplant 1999;14:376 - 383

12 – Thomas, Nicola – Renal nursing – 3rd edition; Elsevier Limited;2008 ISBN:978 0-7020-2839-7

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14 – Zahid Rafique, et al – Comparison of arterio-venous fistula recirculation by thermodilution and urea based method; JCPSP 2007, Vol.17(10); 603 – 603

Legenda:

r = 1 (correlação perfeita positiva)r = 0 (duas variáveis não dependem linearmente uma da outra)r = -1 (correlação negativa perfeita)+/- 0.70 – forte relação+/-0.3 – 0.70 – moderada correlação+/- 0 – 0.3 – fraca correlação

A correlação de pearson mede o grau de correlação e a direcção dessa correlação entre duas variáveis. Os dados da tabela mostra-nos que um aumento da taxa de recir-culação diminui a taxa de redução de ureia, e que exis-te significado estatístico entre as variáveis. Utilizámos a mesma correlação de pearson para verificar a existência de relação entre as variáveis dependentes, taxa de re-circulação e taxa de redução de ureia, com as variáveis independentes sexo, idade e etiologia da IRC, não en-contrando significado estatístico, logo, a idade, sexo e a etiologia não influenciam a taxa de recirculação, nem a taxa de redução de ureia.

5 - CONCLUSÃO

A vigilância e monitorização do acesso vascular permi-te que se detectem problemas precocemente evitando assim internamentos desnecessários. A função do enfer-meiro de diálise passa por conhecer quais os principais cuidados a ter com um acesso vascular, e quais os seus sinais de disfunção. Um registo periódico é fundamental para a sobrevida do acesso e para a melhoria da quali-dade de vida do doente em hemodiálise. A realização deste estudo permitiu-nos aprofundar conhecimentos sobre os cuidados a ter com os diferentes acessos vas-culares desde a sua criação á sua manutenção e utili-zação. Durante a recolha de dados permitiu que toda a equipa de enfermagem ficasse desperta para os sinais a monitorizar no acesso, bem como no cálculo da taxa de recirculação, adoptando soluções para os acessos dis-funcionais. A realização destes pequenos estudos per-mitem que os profissionais de saúde conheçam melhor a população que cuidam, quais são os seus problemas e, em equipa, discutir resultados e implementar medi-das para melhorar os cuidados a prestar ao doente em hemodiálise. A realização do protocolo de procedimentos de Enfer-magem direccionado para a monitorização e vigilância do acesso vascular na unidade de diálise do CHC, está inserido no âmbito do projecto de formação em serviço, para uniformizar os cuidados de enfermagem de modo que estes sejam executados de igual forma por todos os profissionais.


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Trata-se de um estudo pertinente, bem dese-nhado e com interesse para a enfermagem ne-frológica. A estrutura adoptada facilita a com-preensão do estudo, o resumo é claro e com informação pertinente. O problema surge bem fundamentado e apresentam-se conceitos rele-vantes para o estudo. Descreve-se o desenho do estudo, a metodologia o instrumento e os testes estatísticos utilizados. Os dados são apresenta-dos de forma simples, com tabelas e gráficos claros e são reveladas algumas limitações do estudo. Os aspectos éticos não foram despreza-dos, embora fosse mais claro afirmar que hou-ve consentimento escrito e parecer favorável de uma comissão de ética. Porém, há aspectos que merecem atenção. O resumo ganharia em apresentar as conclusões acompanhadas dos valores de p, conferindo maior impacto e credi-bilidade às conclusões. Embora a bibliografia pa-reça pertinente e actual, faltam referências para justificar os indicadores de bom funcionamento dos acessos ou sobre as complicações associa-das aos valores de PA. Parece haver confusão entra população alvo (à qual se generalizam os resultados) e população acessível (conjunto de sujeitos da qual se extrai a amostra, que pode ser bem menor que a anterior), ficando por es-clarecer o seu tamanho (N). Isso é importante para perceber a representatividade da amostra. A amostra tem um tamanho interessante (n=60)

ANÁLISE CRÍTICA AO ARTIGO

e são anunciados os critérios de inclusão, mas seria útil explicar os procedimentos para assegu-rar o seu carácter aleatório. Até porque o uso do t-student exige uma amostra aleatória e outros pressupostos que não são revelados. A análise dos dados é menos clara quanto à etiologia da IRC, pois a nefropatia diabética surge em segun-do lugar, atrás duma categoria que reúne várias causas. Nestes casos é importante trabalhar os dados para que essas “outras causas” tenham uma expressão reduzida, de acordo com a sua importância. O mesmo se aplica aos motivos de internamento. Parece haver um pequeno lapso quando se conclui que a PA acompanha o au-mento da velocidade efectiva da circulação, pois a PA tende realmente a baixar (torna-se cada vez mais negativa). A análise correlacional é ade-quada, mas convém deixar claro ao leitor que as correlações observadas, embora significativas, são fracas (r < 0.5). De qualquer modo, os auto-res revelam uma correlação negativa ou inversa importante: quanto maior a taxa de recirculação menor a taxa de redução de ureia. Seria interes-sante comparar os achados com outros estudos e opiniões. As conclusões respeitam os objecti-vos e a metodologia do estudo. Seria importan-te realçar o papel dos enfermeiros no aumento eficácia da diálise e na selecção das opções dos acessos vasculares, pois o estudo versa sobre es-ses aspectos.

Filipe Cristóvão

ACESSOS VASCULARES: TAXA DE RECIRCULAÇÃO – IMPLICAÇÃO PRÁTICA DA SUA AVALIAÇÃO


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ENSINAR A PESSOA COM FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM PROGRAMA REGULAR DE HEMODIÁLISE

Descrição das Práticas de Enfermagem

Trabalho apresentado no XXII CONGRESSO DA APEDT (Prémio de melhor Comunicação Livre) - Vilamoura, Março de 2008

Clemente Neves de SousaAssistente do 2.º Triénio da Escola Superior de Enfermagem do Porto, Porto – Portugal

RESUMOA prática dos cuidados de enfermagem dirigidos à pessoa com insuficiência renal crónica em programa regular de hemodiálise (HD) com fístula arteriovenosa (FAV) é fundamentada numa filosofia educacional, tem como finalidade a capacitação da pessoa, visando a longevidade do acesso. Material & Métodos: amostra é constitu-ída por 100 enfermeiros de centros de diálise (instituições privadas e públicas) do distrito do Porto. Construiu-se uma grelha de análise integrando 4 dimensões. Para cada dimensão estabeleceram-se categorias prévias de acordo com o descrito na literatura. Resultados & Discussão: Os resultados evidenciam que nas 4 dimensões, correspondentes aos ensinos dirigidos à pessoa, são desenvolvidas essencialmente 3 temáticas em cada uma das dimensões. Na dimensão Cuidados Antecipatórios na Preparação da Fistula Arteriovenosa verificou-se que 70,83% dos enfermeiros desenvolvem 3 temáticas de ensino nesta etapa. Na dimensão Cuidados nas 48h Após a Construção da FAV, verificou-se que 78,37% dos enfermeiros desenvolvem 6 temáticas de ensino. Enquanto na dimensão Cuidados Específicos com o Processo de Maturação, verificou-se que 91,3% dos enfermeiros de-senvolvem 2 temáticas de ensino. Na dimensão Cuidados Específicos em Programa Regular de Hemodiálise, verificou-se ainda que, 95,77% dos enfermeiros desenvolvem 3 temáticas de ensino. Conclusão: verificamos discrepância entre o quadro teórico que fundamentou a análise, tendo por base os ensinos a realizar, e a descri-ção das práticas dos enfermeiros. Estes resultados permitem-nos reflectir sobre a importância de implementar estratégias direccionadas para o desenvolvimento das práticas de enfermagem nos cuidados dirigidos à pessoa com IRC em programa de HD com FAV.

Palavras-chave: Prática de Enfermagem; Hemodiálise; Fístula Arteriovenosa; Ensino.

Abstract: The practice of nursing care directed to the

person with chronic renal failure in the regular program

of hemodialysis (HD) with arteriovenous fistula (ACF) is

based on an educational philosophy, aimed at training

the person, to the longevity of the access. Material & Methods: the sample consists of 100 nurses from the

dialysis centers (private and public institutions) in the

district of Oporto. Built up an analytical framework inte-

grating 4 dimensions. For each size a category is pre-set,

according to that described in the literature. Results & Discussion: The results show that in 4 dimensions, cor-

responding to the teaching directed to the person, are

developed mainly 3 issues in each of the dimensions. In

the dimension of Anticipatory care in preparation for the

Arteriovenous Fistula was found that 70.83% of the nur-

ses are developing 3 themes in education at this stage.

In the dimension Care in 48 hours after the construction

of the ACF, it was found that 78.37% of the nurses are


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developing 6 different themes of education. While the

dimension of the specific care with the maturation pro-

cess, it was found that 91.3% of nurses are in 2 themes in

education. In the dimension of the Specific Care in Re-

gular Program of Hemodialysis, it was found that, 95.77%

of nurses are in 3 themes in education. Conclusion: dis-

crepancy between theoretical framework to substantia-

te the analysis was found, based on the teaching to be

held, and description of the practices of nurses. These

results allow us to reflect on the importance of imple-

menting strategies geared towards the development of

practice nursing in the care of the person targeted with

CRF in HD program, with ACF.

Keywords: Practice of Nursing, Hemodialysis, Arteriovenous

fistula; Education

INTRODUÇÃO

Ao longo do ciclo de vida a pessoa apresenta capacida-

des diversas e potencialidades distintas para o desenvol-

vimento do autocuidado, de forma a poder evitar com-

plicações e melhorar a sua qualidade de vida (Sousa,

2009). O autocuidado evidencia-se como o processo de

melhorar a qualidade dos cuidados de saúde e contra-

riar a tendência para o uso excessivo de tecnologia nos

contextos de saúde (Horsburgh, 1999).

As normas europeias para a prática de enfermagem ne-

frológica da European Dialysis and Transplant Nurses As-

sociation, European Renal Care Association, descrevem

o papel do enfermeiro de nefrologia como sendo o de

“asistir al paciente y su familia en la adaptación a la Enfer-

medad Renal en Estadio Terminal estimulando su capaci-dad de auto-cuidado y ayudándole a alcanzar un nivel

óptimo de bienestar e independencia dentro del programa

renal y dentro de la sociedad” (Woodcock, 1999:30), pro-

movendo o desenvolvimento de estratégias de promo-

ção do autocuidado, definido por Orem (1993) como

os comportamentos realizados pela própria pessoa de

forma intencional, para a manutenção da saúde e do

bem-estar.

A literatura evidencia a manutenção adequada da die-

ta, a restrição hídrica (Sagawa, Oka, Chaboyer, Satoh, &

Yamaguchi, 2001; Tsay, 2003) e a capacitação para a rea-

lização de diálise peritoneal, auto-diálise e hemodiálise

(HD) domiciliária, como comportamentos de autocuida-

do (Meers, et al., 1996; Leitch, et al., 2003; Moran, 2007;

Pagels, Wång, & Wengström, 2008), sendo que o seu

insuficiente cumprimento ou incumprimento podem

originar graves complicações de saúde. Neste contex-

to, o enfermeiro tem um contributo importante através

da informação que fornece à pessoa, com o intuito de

incentivá-la a utilizar o seu potencial para o desenvol-

vimento e aquisição de conhecimentos, capacidades

e comportamentos do autocuidado, que visem a sua

capacitação para melhor controlo das situações de vida

(Sousa, 2009). Desta forma, possibilita adaptação física e

mental para a transição do início do tratamento substi-

tutivo da função renal (Sousa, 2009).

Efectuamos a revisão da literatura sobre o tema “Ensinos

realizados pelo Enfermeiro a Pessoa com Fístula Arterio-

venosa (FAV)”, analisamos livros e artigos publicados em

periódicos nacionais e internacionais sobre a temática

em questão nos últimos 10 anos, entre Janeiro de 1997

a Dezembro de 2007. Realizou-se pesquisa electrónica

nas bases de dados CINAHL (Cumulative Index to Nursing

and Allied Health Literature) e PubMed (National Library

Medicine). De um total de 4 artigos indexados, apenas 1

compreendia os critérios de inclusão, sendo considera-

dos as seguintes palavras-chaves: “Nursing care”, “self-ca-

re”, “dialysis” e “fistula arteriovenous”. Consideramos, tam-

bém, artigos não indexados, num total de 4, e livros ou

capítulos relacionados com a temática, num total de 4.

Assim sendo, e tendo por base o expresso na literatura,

o estádio da doença renal em que a pessoa se encontra

e a nossa experiência desenvolvida ao longo de 10 anos

na prestação de cuidados, definimos quatro dimensões

em função do estádio da insuficiência renal crónica ter-

minal (IRCT), sendo: Cuidados Antecipatórios na Prepa-

ração da Fístula Arteriovenosa; Cuidados nas 48 horas

Após a Construção da Fístula Arteriovenosa; Cuidados

Específicos com o Processo de Maturação da Fístula Ar-

teriovenosa e Cuidados Específicos em Programa Regu-

lar de Hemodiálise. Em cada dimensão estabeleceu-se

categorias, tendo-se associados os ensinos a cada uma

delas, quadro 1.


NEPHRO’S

Quadro 1 – Intervenções, no Âmbito do Ensinar, a Realizar a Pessoa com Fístula Arteriovenosa

Dimensão Categoria Itens

Cuidados Antecipatórios na Preparação da Fístula

Arteriovenosa

Higiene 2 ensinos

Nutrição 1 ensino

Preservação da rede vascular 4 ensinos

Efeitos da medicação 1 ensino

Estado de hidratação 1 ensino

Informação sobre FAV 2 ensinos

Cuidados nas 48 horas Após a Construção da Fístula

Arteriovenosa

Vigiar a função da FAV 7 ensinos

Detectar complicações isquemicas 1 ensino

Cuidar do local da FAV 3 ensinos

Adquirir hábitos para preservar a função da FAV 10 ensinos

Cuidados Específicos com o Processo de Maturação da

Fístula Arteriovenosa

Avaliar a função da FAV 2 ensinos

Desenvolver exercícios isométricos 2 ensinos

Reconhecer o aparecimento de edema 2 ensinos

Identificar sinais de isquemia 1 ensino

Cuidados Específicos em Programa Regular de

Hemodiálise

Prévios à punção 2 ensinos

Intradialíticos 5 ensinos

Hemostase 2 ensinos

Hematomas 1 ensino

Cuidar do local pós HD 4 ensinos

Peso excessivo 1 ensino

Neste contexto e partindo do quadro teórico referido anteriormente, o objectivo do presente estudo foi iden-tificar as intervenções, no âmbito do ensinar, desenvol-vidas pelos enfermeiros a pessoa com IRCT, para promo-ver comportamentos de autocuidado com a FAV.

MATERIAL & MÉTODOS

Estudo exploratório, descritivo e transversal. A amostra foi constituída por 294 enfermeiros que prestavam cui-dados de enfermagem a pessoas com FAV em HD no distrito do Porto. A média de idades dos inquiridos é de 36,55 anos e o tempo de exercício na prestação de cui-dados a pessoa com FAV é de 8,66 anos. O instrumento utilizado para a recolha de dados foi o questionário. O instrumento de recolha de dados foi preenchido por 98 enfermeiros. Para analisar as respos-tas utilizou-se a técnica de análise de conteúdo, permi-tindo a descrição sistemática dos conteúdos das respos-tas e sua análise (Bardin, 2004). Após a codificação dos dados e a respectiva selecção das unidades de registo, efectuou-se a análise categorial, a partir da grelha pre-viamente elaborada relativa aos cuidados a desenvolver

pelos enfermeiros. Relativamente às regras de enume-ração definiu-se a presença/ausência das unidades de registo, a partir da categorização à priori.

RESULTADOS & ANÁLISE

As intervenções, no âmbito do ensinar, realizadas pelos enfermeiros à pessoa com FAV, associadas as diversas categorias de cada dimensão, para promover compor-tamentos de autocuidado apresentam grandes diferen-ças nas suas frequências. Observamos, que os ensinos associados a dimensão Cuidados nas 48 horas Após a Construção da Fístula Arteriovenosa evidenciam a fre-quência mais elevada (39,68%), em relação as outras três dimensões, gráfico 1. A dimensão Cuidados Específicos com o Processo de Maturação da FAV evidencia a fre-quência mais baixa com 10,49%.


NEPHRO’S

Apresentamos, de seguida, a análise dos resultados referentes a cada dimensão individualmente. Os ensi-nos associados às categorias da dimensão Cuidados Antecipatórios na Preparação da Fístula Arteriovenosa, observamos que as categorias “Nutrição”, “Estado de hidratação” e “Efeitos da medicação” evidenciam uma frequência diminuta, a “Higiene” uma frequência baixa

A análise das respostas dos ensinos associados às cate-gorias da dimensão Cuidados nas 48 horas Após a Cons-trução da Fístula Arteriovenosa, mostra que existem também grandes diferenças na frequência dos ensinos das diferentes categorias, mas nenhuma tem uma fre-quência elevada, evidenciado no gráfico 3. Com efeito, “Adquirir hábitos para preservar a função da FAV” é a ca-tegoria com frequência mais elevadas e, apesar disso,

Gráfico 1 – Percentagem de Intervenções, no Âmbito do Ensinar, Realizadas pelo Enfermeiro a Nível das Quatro Dimensões

Gráfico 2 – Percentagem de Intervenções, no Âmbito do Ensinar, nos Cuidados Antecipatórios na Preparação da Fístula Arteriovenosa

Específico em programa regular de HD 26,38%

Nas 48h após a construção da FAV 39,68%

Antecipatório na preparação da FAV 23,46%

Específico com o processo de maturação daFAV 10,49%

(8,29%), a “Preservação da rede vascular” e “Informação sobre FAV” uma frequência moderada, 43,78% e 45,16%, respectivamente (gráfico 2). Portanto, alguns ensinos são efectuados raramente ou mesmo muito raramente, outras são pouco efectuadas, outras são efectuadas al-gumas vezes.

apenas pouco mais de metade dos inquiridos afirmou efectuá-las (59,67%). As categorias “Vigiar a função da FAV” e “Cuidar do local da FAV” apenas pouco menos de 20% afirmaram efectuá-la e na “Detectar complicações isquémicas” essa percentagem foi sensivelmente 1%. Os enfermeiros em 78,48% respondem a 6 itens e 2,53% respondem a 9 itens (n=2).

43,78%

8,29%

Higiene Nutrição Preservação da rede vascular

Efeitos damedicação

Estado dehidratação

Informaçãosobre FAV

1,38% 0,92% 0,46%

45,16%


NEPHRO’S

A análise dos ensinos associados às três categorias, desta dimensão, com frequência mais baixa, evidencia que o item “Ensinar a habilidade de sentir o frémito pela palpa-ção” é expresso em 22,30%, sendo a maior frequência da categoria “Vigiar a função da FAV” (tabela 1). Enquanto, na categoria “Cuidar do local da FAV”, o item “Não levan-tar o penso ou molhar” e “Reconhecer sinais de infecção”, são os ensinos referidos com mais frequência pelos en-

A análise das respostas dos ensinos associados às cate-gorias da dimensão Cuidados Específicos com o Proces-so de Maturação da Fístula Arteriovenosa, evidenciada no gráfico 4, mostra que apenas a categoria “Desenvol-ver exercícios isométricos” tem uma frequência elevada

Gráfico 3 – Percentagem de Intervenções, no Âmbito do Ensinar, nos Cuidados nas 48 horas Após a Construção da Fístula Arteriovenosa

Tabela 1 – Percentagem de Intervenções, no Âmbito do Ensinar, de Três Categorias dos Cuidados nas 48 horas Após a Construção da Fístula Arteriovenosa

fermeiros, 28,38% e 17,57%, respectivamente. Os cuida-dos associados a categoria “Vigiar a função da fístula” e “Cuidar dos locais da fistula” são realizados mais frequen-temente, 49,32% e 47,97% respectivamente, do que o cuidado associado a categoria “Detectar complicações isquemicas” (2,70%). Conclui-se portanto que estes ensi-nos foram efectuados moderamente (um pouco baixo) na prática dos cuidados dos enfermeiros.

(cerca de 66%). As outras três categorias são realizadas poucas vezes (as suas frequências são baixas), com a ex-cepção da categoria “Avaliar a função da FAV”. os enfer-meiros em 91,55% respondem a 2 itens e 1,41% respon-dem a 4 itens (n=1).

Vigiar a função da FAV Cuidar do local da FAVDetectar complicaçõesisquemicas

Aquirir hábitos parapreservar a função da

FAV

1,09%

19,35%

59,67%

19,89%

Categoria Itens n % % Categoria

Vigiar a função da fístula

Elevar o membro do acesso para drenagem 12 8,11%

49,32%

Manter o membro quente e bem apoiado 3 2,03%

Ao deambular manter o braço em extensão e não flexão 5 3,38%

Aparecimento de edema até 2 semanas é normal 11 7,43%

Mobilizar suavemente o braço e a mão nesse período 8 5,41%

Ensinar a habilidade de sentir o frémito pela palpação 33 22,30%

Ensinar a verificar regularmente a funcionalidade da FAV 1 0,68%

Detectar complicações isquemicas

Aparecimento de sinais isquemicos 4 2,70% 2,70%

Cuidar dos locais da fístula

Não levantar o penso ou molhar 42 28,38%

47,97%Proteger o membro das situações que podem originar infecção 3 2,03%

Reconhecer sinais de infecção 26 17,57%

Total 148 100,00% 100,00%


NEPHRO’S

Gráfico 4 – Percentagem de Intervenções, no Âmbito do Ensinar, nos Cuidados Específicos com o Processo de Maturação da Fístula Arteriovenosa

Gráfico 5 – Percentagem de Intervenções, no Âmbito do Ensinar, nos Cuidados Específicos em Programa Regular de Hemo-diálise (no período interdialítico e intradialítico)

A análise das respostas dos ensinos associados às cate-gorias da dimensão Cuidados Específicos em Programa Regular de Hemodiálise, evidenciada no gráfico 5, mos-tra que as categorias “Intradialíticos” e “Cuidar do local da FAV após HD”, associados aos ensinos intradialíticos

Os ensinos associado a categoria, “Cuidar do local da FAV pós-HD” e “Intradialíticos”, da dimensão Cuidados Específicos em Programa Regular de Hemodiálise, são expressos pelos enfermeiros em frequência elevada, evidenciando que estes ensinos são efectuados com frequência elevada na prática clínica. Contrariamente, existem ensinos das diversas categorias, das diferentes dimensões, que são realizados pouco ou quase nunca na prática do cuidar. Nomeadamente, os ensinos relacio-nados com as seguintes categorias: “Higiene”; “Nutrição”;

e interdialíticos, têm uma frequência elevada (89,42% e 78,57%, respectivamente). As outras quatro categorias são realizadas poucas vezes (as suas frequências são bai-xas), com a excepção o item “Prévios à punção” têm uma frequência um pouco baixa (pouco menos de 15%).

“Estado de hidratação”; “Vigiar a função da FAV”; “Detec-tar complicações isquemicas”; “Identificar sinais isquémi-cos”; “Cuidados com o local da FAV”; “Prévios à Punção”; “Hemostase” e “Peso excessivo”. Contudo, existem ensi-nos que são realizados em frequência moderada pelos enfermeiros na sua prática de cuidados, nomeadamen-te, o ensino associado à categoria “Preservação da Rede Vascular” da dimensão Cuidados Antecipatórios na Pre-paração da Fistula Arteriovenosa; a categoria “Adquirir hábitos para preservar a função da FAV” da dimensão

100%

80%

60%

40%

20%

0%

18,56%

Avaliar a função da FAV

Reconhecer o aparecimento de edema

Desenvolver exercícios isometricos

Identificar sinais de isquemia

65,98%

6,19%9,28%

7,14%

HematoseCuidar do local deFAV pós-HD

Prévios à punçaoHematomas

7,69%2,88%

89,42%

IntradialíticosPeso excessivo

14,29%

78,57%


NEPHRO’S


Bardin, L. (2004). Análise de Conteúdo (3ª ed. ed.). Lisboa: Edições 70.

Horsburgh, M. E. (December de 1999). Self-care of well adult Canadians and adult Canadians with end stage renal disease. International Journal of Nursing Studies , 36, pp. 443-453.

Leitch, R., Ouwendyk, M., Ferguson, E., Clement, L., Peters, K., Heidenheim, A. P., et al. (July de 2003). Nursing issues related to patient selection, vascular access, and education in quotidian hemodialysis. American Journal of Kidney Diseases , 42, pp. 56-60.

Meers, C., Singer, M. A., Toffelmire, E. B., Hopman, W., McMurray, M., Morton, A. R., et al. (June de 1996). Self-delivery of hemodialysis care: A therapy in itself. American Journal of Kidney Diseases , pp. 844-847.

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Cuidados nas 48h Após a Construção da FAV; e a cate-goria “Desenvolver exercícios isométricos” da dimensão Cuidados Específicos com o Processo de Maturação.Na dimensão Cuidados Antecipatórios na Preparação da Fistula Arteriovenosa verificou-se que 70,83% dos enfer-meiros desenvolvem 3 temáticas de ensino nesta etapa. Na dimensão Cuidados nas 48h Após a Construção da FAV, verificou-se que 78,37% dos enfermeiros desen-volvem 6 temáticas de ensino. Enquanto na dimensão Cuidados Específicos com o Processo de Maturação, verificou-se que 91,3% dos enfermeiros desenvolvem 2 temáticas de ensino. Na dimensão Cuidados Específicos em Programa Regular de Hemodiálise, verificou-se ain-da que, 95,77% dos enfermeiros desenvolvem 3 temáti-cas de ensino. Verificamos discrepância entre o quadro teórico que fundamentou a análise, tendo por base os ensinos a realizar, e a descrição das práticas dos enfer-meiros.Pode-se constatar que na globalidade que os enfermei-ros expressam realizar em frequência moderada (um pouco baixa) as diversas intervenções, no âmbito do ensinar, dirigidos a pessoa para capacitação de compor-tamentos de autocuidado, nas diversas categorias, que se encontram associados as quatro dimensões. Assim sendo, os enfermeiros integram só alguns ensinos para promover o desenvolvimento de comportamentos de autocuidado com a FAV na sua prática do cuidar.

CONCLUSÃO

Este estudo evidencia homogeneidade nos ensinos nas dimensões (Cuidados Antecipatórios na Preparação da Fístula Arteriovenosa; Cuidados nas 48 horas Após a Construção da Fístula Arteriovenosa e Cuidados Espe-cíficos em Programa Regular de Hemodiálise), relativa-mente ao número de itens mencionados em cada uma delas. A dimensão Cuidados Específicos com o Proces-so de Maturação da FAV apresenta menor número de resposta, sugerindo menor valorização desses cuidados no contexto da prática clínica. Alguns itens apresentam ausência ou pouca relevância nas 4 dimensões do cui-dar (ensinar a verificar regularmente a funcionalidade da FAV; informar sobre o prejuízo da utilização de pinças; ensinar sobre os cuidados com os hematomas), sugerin-do inexistência desses cuidados no processo do cuidar. Assim, sendo, depreendemos que as intervenções, no âmbito do ensinar nas quatro dimensões dos cuidados, não são realizadas de forma sistemática. Desta forma, os enfermeiros não promovem de forma contínua o desenvolvimento de comportamentos de autocuidado pela pessoa com FAV. Bem como, não possibilita que a pessoa possa harmonizar a ajustar os cuidados com a FAV ao seu estilo de vida.


NEPHRO’S

RESUMOOs rins executam um grande número de funções vitais tais como a filtração dos produtos de excreção transpor-tados pelo sangue, a manutenção do equilíbrio hidroelectrolítico, equilíbrio ácido base e a regulação da pressão arterial. A sua grande capacidade de adaptação permite que os rins mantenham a sua actividade com apenas 25% de nefrónios funcionais.A insuficiência renal pode instalar-se de forma aguda ou desenvolver-se de forma gradual e progressiva ao longo de vários meses ou anos, resultado da perda gradual dos nefrónios, culminando na necessidade de uma terapia de substituição da função renal (Phipps et al 2003). À medida que a insuficiência renal se desenvolve, os exames laboratoriais evidenciam alterações na homeostase e o indivíduo manifesta-se clinicamente doente, o que o impe-de de realizar a sua vida de forma autónoma. As manifestações clínicas mais frequentes são os edemas periféricos ou generalizados, a alteração do estado de consciência e da pressão arterial. Este conjunto de factores vai interferir com a autonomia do doente e potencializar o risco de desenvolvimento de úlceras de pressão. Existem várias es-calas que permitem aos enfermeiros determinar o grau de predisposição do doente para o desenvolvimento de úlceras de pressão.

Foi efectuado um estudo retrospectivo, exploratório e descritivo com o intuito de descrever a influência que a In-suficiência Renal Aguda, Insuficiência Renal Crónica Agudizada e Insuficiência Renal Crónica em Diálise, têm sobre o Risco de Desenvolvimento de Úlceras de Pressão no Serviço de Nefrologia do Centro Hospitalar de Coimbra. Os resultados indicam que o diagnóstico de admissão de Insuficiência Renal Aguda é o que apresenta um maior risco de desenvolvimento de Úlceras de Pressão.

Palavras chave: Insuficiência Renal, Úlceras de Pressão, Escala de Braden.


Autora: Natércia Reis, Enfermeira*Co-autores: António Neves, Enfermeiro Especialista*, Hugo Mendes, Enfermeiro Graduado*Liliana Cruz, Enfermeira Graduada** Serviço de Nefrologia do Centro Hospitalar de Coimbra, EPE

Trabalho apresentado no XXIII Congresso da APEDT (Prémio de melhor Poster) - Vilamoura, Março de 2009

INSUFICIÊNCIA RENAL

Os rins são órgãos pares retroperitoneais essenciais para a manutenção da homeostase, ou equilíbrio químico e físico do organismo. A regulação e produção de eritró-citos, a pressão arterial e o metabolismo do cálcio e do fósforo são assegurados pela função secretora de hor-monas e enzimas do rim. O equilíbrio ácido base, dos

electrólitos e o volume hídrico corporal são mantidos pela sua função excretora.Quando a função renal apresenta um declínio aproxi-madamente 25% da normal ou uma taxa de filtração glomerular de 25 a 30ml/min estamos perante uma in-suficiência renal (Phipps et al 2003).


NEPHRO’S

De entre as várias causas da insuficiência renal podem enumerar-se as glomerulonefrites, doença poliquística, mieloma múltiplo, hipertensão arterial, cálculos renais e reacções a algumas drogas (AINE´s e Paracetamol), sen-do a diabetes mellitus o maior factor de risco (Schaffler e Menche 2004).

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Segundo Schaffler e Menche (2004), a “Insuficiência Re-nal Aguda refere-se a uma perda súbita da função renal, nos indivíduos com os rins anteriormente sãos”, ocorrendo o aumento dos níveis de ureia e creatinina plasmáticas. O débito urinário é geralmente inferior a 40ml/hora (oli-gúria), no entanto pode manter-se normal ou até au-mentar.Quando ocorre diminuição da função renal os fluídos são retidos no organismo, o que leva a uma hiperhidra-tação que se manifesta por insuficiência cardíaca con-gestiva, edema pulmonar, hipertensão, edemas perifé-ricos e edema cerebral. O edema cerebral manifesta-se por agitação, crises convulsivas e alterações no estado de consciência que podem chegar ao coma. Esta situa-ção de Insuficiência Renal Aguda conduz ao desenvolvi-mento da Insuficiência Renal Crónica.

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÓNICA

A Insuficiência Renal Crónica é entendida como a de-terioração progressiva, irreversível da função renal, com base em diversas patologias subjacentes e ocorre quan-do os rins não têm capacidade de manter um meio in-terno que seja consistente com a vida. As principais causas da Insuficiência Renal Crónica são a Diabetes Mellitus, a Hipertensão Arterial e as Glome-rulonefrites. Segundo Phipps et al (2003), a progressão da Insuficiên-cia Renal Crónica ocorre em quatro fases:

• Diminuição da reserva renal (diminuição da fun- ção renal);• Falência renal;• Insuficiência renal;• Doença renal em fase terminal – a Insuficiência Renal Crónica pode evoluir para uma perda total da função de ambos os rins que se desenvolve em horas ou dias.

Quando o indivíduo se encontra na fase terminal da doença renal, podem surgir várias complicações asso-ciadas, tais como anemia, hipertensão arterial, osteodis-trofia, hemorragias, alterações gastro-intestinais, sépsis e

edema agudo do pulmão.A crescente prevalência da Insuficiência Renal Crónica parece indicar a necessidade de se tomarem medidas preventivas, calculando com exactidão a função renal, identificando as suas diferentes etapas e elaborando planos de cuidados para uma melhor adequação tanto na gestão da doença como na sua progressão. Contudo, à medida que a função renal se torna irreversível (Do-ença Renal em Fase Terminal), a diálise ou o transplante surgem como as únicas opções para manter a vida.

ÚLCERAS DE PRESSÃO E SUA PREVENÇÃO

Úlcera de pressão pode definir-se como uma “lesão lo-calizada na pele causada por um obstrução capilar, geral-mente associada à pressão, com consequente isquémia te-cidular”. É classificada como ferida crónica devido à sua longa duração e frequente reincidência. As principais complicações são a septicémia e a osteomielite (Rocha et al, 2000).De acordo com Pina (1999) embora a pressão constitua o factor principal para o desenvolvimento de úlceras de pressão, existem outros factores a ter em consideração, nomeadamente factores extrínsecos (fricção, forças de torção, humidade e temperatura ambiente) e intrínse-cos ao doente (idade, limitação da mobilidade, peso corporal, desnutrição, desidratação, incontinência, per-fusão tecidular) que podem contribuir para diminuir a tolerância à pressão. Relativamente aos factores exter-nos, não são por si só suficientes para o desenvolvimen-to de úlceras de pressão; constituindo os factores inter-nos os determinantes para esse desenvolvimento.Segundo Baranoski (2004), uma vez conhecida a etiolo-gia da ferida, pode ser seleccionado o sistema de clas-sificação correcto para a sua descrição. Exemplo disso é o sistema de classi-ficação da European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) que foi concebido especificamente para úlceras de pressão. Esta classificação das úlceras de pressão segundo a EPU-AP assenta na descrição do nível de tecidos destruídos e permite aos profissionais adoptarem uma linguagem comum com-preensível para qualquer pessoa. As úlceras de pressão podem-se classificar em quatro graus distintos:Grau I – Ocorre eritema cutâneo que não branqueia à pressão; sendo precursor da úlcera da pele. Em indivídu-os de pele escura os indicadores poderão ser a descolo-ração da pele, o calor e insensibilidade.Grau II – É caracterizada por perda parcial da espessura da pele que pode afectar a epiderme e/ou a derme. A


NEPHRO’S

úlcera apresenta-se como lesão superficial que pode ter aspecto de escoriação, flictena ou pequena cratera.Grau III – Ocorre a perda total da pele com lesão ou ne-crose do tecido subcutâneo, podendo alargar-se e afec-tar a camada subjacente.Grau IV – A lesão apresenta-se em toda a espessura da pele com destruição massiva, necrose tecidular ou da-nos musculares, ósseos ou de elementos de suporte. Es-tas lesões podem apre-sentar trajectos sinuosos.

ESCALA DE BRADEN

Existem várias escalas de avaliação do risco de desen-volvimento de úlceras de pressão. Segundo a Agency for Health Care Policy and Research do EUA (Ferreira et al, 2007) as escalas de Norton e de Braden são as reco-mendadas, sendo a mais usada no nosso país a Escala de Braden. Em qualquer delas os doentes são classificados atribuindo-se diferentes pontuações, consoante o seu estado de maior ou menor probabilidade de apareci-mento de úlceras de pressão.A escala de Braden segundo Baranoski (2004), é consti-tuída por seis subescalas que se reportam à percepção sensorial, humidade, actividade, mobilidade, nutrição, fricção e forças de deslizamento. A determinação do ris-co é obtido mediante o somatório das seis subescalas. Baseia-se em dois factores etiológicos principais do de-senvolvimento das úlceras de pressão – intensidade e duração da pressão e tolerância tecidular à pressão.Após a obtenção do score total da escala de Braden, determina-se o risco do paciente e a necessidade de protocolos interventivos, que variam de acordo com cada unidade hospitalar. Estes protocolos são aplicados de acordo com o valor atribuído em cada sub-escala. Sendo que para cada valor de sub-escala existem cui-dados de enfermagem específicos para prevenir úlceras de pressão.

METODOLOGIA

Realizou-se um estudo retrospectivo, exploratório e des-critivo com o objectivo de analisar a influência que os diagnósticos de admissão (Insuficiência Renal Aguda, Insuficiência Renal Crónica Agudizada e Insuficiência Renal Crónica em Diálise) têm sobre o risco de desen-volvimento de Úlceras de Pressão.

POPULAÇÃO E AMOSTRA

A população alvo constituiu-se pelos indivíduos inter-nados no Serviço de Nefrologia do Centro Hospitalar de Coimbra. Foram definidos como critérios de selecção para a inclu-são no estudo o preenchimento correcto da Escala de Braden, diagnósticos de admissão de Insuficiência Renal Aguda, Insuficiência Renal Crónica Agudizada e Insufici-ência Renal Crónica em Diálise e internamento no perío-do de 1 de Agosto de 2007 a 31 de Julho de 2008.Todos os indivíduos que cumpriram os critérios de in-clusão acima mencionados constituíram uma amostra composta por 329 elementos. INSTRUMENTO DE COLHEITA DE DADOS

Como instrumento de dados neste estudo foi utilizada a Escala de Braden.A Escala de Braden é constituída por seis dimensões:- A primeira dimensão (Percepção Sensorial) avalia a ca-pacidade de reacção significativa do indivíduo ao des-conforto; divide-se em completamente limitada, muito limitada, ligeiramente limitada e nenhuma limitação.- A segunda dimensão (Humidade) pretende avaliar o ní-vel de exposição da pele à humidade; divide-se em pele constantemente húmida, pele muito húmida, pele ocasio-nalmente húmida e pele raramente húmida.- A terceira dimensão (Actividade) avalia o nível de acti-vidade física do indivíduo; divide-se em acamado, senta-do, anda ocasionalmente e anda frequentemente.- A quarta dimensão (Mobilidade) avalia a capacidade que o indivíduo tem em alterar e controlar a posição do corpo; os níveis são completamente imobilizado, muito limitado, ligeiramente limitado e nenhuma limitação.- A quinta dimensão (Nutrição) divide-se em muito po-bre, provavelmente inadequada, adequada e excelente.- A sexta dimensão (Fricção e Forças de deslizamento) ava-lia a capacidade do indivíduo de se movimentar; divide-se em problema, problema potencial e nenhum problema.Todas as dimensões estão ponderadas de uma a qua-tro, excepto a última que se encontra ponderada de um a três. A pontuação final pode variar de seis (valor de maior risco) até vinte e três (valor de menor risco), ou seja, quanto maior é o score obtido menor é o risco de desenvolver úlcera de pressão. Foram também definidos pontos de corte, permitindo classificar os indivíduos em três níveis de risco. A um sco-re inferior ou igual a 12 atribui-se a designação de “alto risco”, entre 13 e 15 “risco moderado” e a scores superior


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ou igual a 16 a atribuição de “baixo risco”. Na prática po-deremos classificar os indivíduos em duas categorias: os que estão em alto risco de desen-volver úlcera de pressão e os outros (limite de score 12).Esta escala também permite a avaliação e o registo do estado da pele (presença ou não de úlceras, sua locali-zação e grau de acordo com a classificação da EPUAP). PROCEDIMENTO

A Escala de Braden foi instituída no Serviço de Nefrolo-gia do Centro Hospitalar de Coimbra no turno da ma-nhã. Esta opção teve por base o facto do enfermeiro ter maior contacto com o doente, havendo a possibilidade de inspeccionar com maior detalhe a pele durante os cuidados de higiene. Esta opção também se sustentou no facto de se realizarem os pensos às feridas existentes neste turno. A primeira avaliação ocorre aquando da admissão do utente na unidade. No caso de ser admitido no turno da noite, a avaliação é efectuada no turno da manhã se-guinte.As reavaliações, com base o score total obtido na Escala

A análise do quadro nº 2 revela que a Insuficiência Re-nal Aguda é o diagnóstico de admissão com menor fre-quência (13,37%) e no entanto apresenta a maior média de idades (69,7 anos), bem como dias de internamento

de Braden, efectuam-se 48 horas após, para scores in-feriores a 16, e 72 horas após, para scores superiores ou iguais a 16.

VARIÁVEIS

A variável dependente do estudo é o risco de desen-volvimento de Úlceras de Pressão e as variáveis inde-pendentes são os diagnósticos de admissão da nossa amostra: Insuficiência Renal Aguda, Insuficiência Renal Crónica Agudizada e Insuficiência Renal Crónica em Diá-lise.

DISCUSSÃO DE RESULTADOS

O quadro nº1 descreve que a amostra é composta maio-ritariamente pelo sexo masculino, com uma média de idades 68,9 anos e um desvio padrão de 16,7 anos, sen-do que o intervalo de maior incidência é entre os 60 e 80 anos. A maioria dos doentes da amostra foi internada por Insuficiência Renal Crónica Agudizada (44,38%).

Quadro nº 1 – Caracterização da amostra (n=329)

Classes Frequência(N) Percentagem Média Moda Desvio

Padrão

GéneroMasculino 182 55%

Feminino 147 45%

Idades

0 a < 20 1 0,3%

68,95745 78 16,74644

>=20 a < 40 25 7,6%

>=40 a < 60 52 15,81%

>=60 a < 80 148 44,98%

>=80 a < 100 103 31,31%

Diagnósticode

Admissão

IRA(Insuficiência Renal

Aguda)44 13,37%

IRCA(Insuficiência Renal Crónica

Agudizada)146 44,38%

IRCD(Insuficiência Renal Crónica

em Diálise)139 42,25%

(11,86 dias). De uma forma geral a amostra é homogé-nea, com excepção da frequência de diagnósticos de admissão em que existe uma grande discrepância entre a Insuficiência Renal Aguda e as outras patologias.


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Em termos de risco de desenvolvimento de Úlceras de

Pressão pretende-se descrever a relação entre as vari-

áveis independentes diagnósticos de admissão e a

variável dependente risco de desenvolvimento de úlceras de pressão na admis-são dos doentes versus

risco de desenvolvimento de úlceras de pressão na alta do doente. Optou-se por realizar uma divisão da

amostra em doentes com scores <=12 e doentes com

scores >12, pois é o ponto de corte que separa os do-

entes de alto risco de desenvolvimento de Úlceras de

Pressão dos restantes.

A amostra na sua totalidade (gráfico 1) revela que a

maioria dos doentes admitidos no serviço apresentam

baixo ou médio risco de desenvolvimento de úlceras de

pres-são (score >12) e que houve uma diminuição da

incidência de doentes no grupo de alto risco de desen-

volvimento de úlceras de pressão ao longo do interna-

mento. Esta situação traduz que ao longo do interna-

mento 4,56% dos doentes “saíram” do patamar de alto

risco de desenvolvimento de úlceras de pressão, o que

traduz a eficácia da qualidade dos cuidados de enferma-

gem prestados.

Relativamente aos três tipos de diagnósticos de admis-

são (gráfico 2 e 3), verifica-se que para scores de médio

e baixo risco de desenvolvimento de úlceras de pressão,

assim como para scores de alto risco de desenvolvimen-

to de úlceras de pressão houve uma evolução positiva

ao longo do internamento, sendo que foi mais eviden-

te no segundo grupo (gráfico 3), com uma redução da

incidência de doentes no grupo de alto risco estatisti-

camente mais significativa. Como seria de esperar, de-

vido à ins-tabilidade hemodinâmica destes doentes, a

Insuficiência Renal Aguda é o diagnóstico de admissão

com maior incidência de doentes com alto risco de de-

senvolvimento de Úlceras de Pressão. No entanto, con-

trariamente ao esperado, verifica-se um maior número

de doentes admitidos por Insuficiência Renal em Diá-

lise com alto risco de desenvolvimento de úlceras de

pressão, comparativamente com os doentes internados

com Insuficiência Renal Crónica Agudizada.

Quadro nº 2 – Caracterização da amostra segundo diagnóstico de admissão

Frequência(N) Género Média de

IdadesMédia de dias de

internamentoFrequência de

Óbitos

IRA(Insuficiência Renal Aguda)

44

M - 24

69,72727 11,86364 4

M - 20

IRCA(Insuficiência Renal Crónica

Agudizada)

146

M - 77

67,93478 10,23973 9

F - 69

IRCD(Insuficiência Renal Crónica

em Diálise)

139

M - 81

69,69863 10,97826 4

F - 58


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Gráfi co 1 – Percentagem de internamentos e altas em doentes com Scores de Braden superiores a 12 (baixo e médio risco de desenvolvimento de úlceras de pressão) e inferiores ou iguais a 12 (alto risco de desenvolvimento de úlceras de pressão)

Gráfi co 2 – Percentagem de internamentos e altas em doentes com Scores de Braden superiores a 12 (baixo e médio risco de desenvolvimento de úlceras de pressão) na Insufi ciência Renal Aguda (IRA), na Insufi ciência Renal Crónica Agudizada

(IRCA) e na Insufi ciência Renal Crónica em Diálise (IRCD)


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CONCLUSÃO

Os resultados revelaram que o diagnóstico de admissão

Insu� ciência Renal Aguda é o que apresenta o maior

risco de desenvolvimento de Úlceras de Pressão.

Nesta perspectiva em âmbito de reunião de serviço,

apresentou-se os resultados e sugestões, para reduzir o

risco de desenvolvimento de Úlceras de Pressão no Ser-

viço de Nefrologia do Centro de Hospitalar de Coimbra,

que foram aprovados e pos-teriormente implementa-

dos:

- Formação sobre a importância da Escala de Braden

(preenchimento da primeira avaliação apenas no pri-

meiro turno da manhã completo após a admissão do

doente no serviço) para que os resultados sejam fi de-

dignos e mostrem a sua infl uência na qualidade dos

cuidados;

- Maior envolvimento dos profi ssionais de saúde no

acompanhamento dos doentes Insufi cientes Renais

Agudos;

- Reavaliações mais frequentes da Escala de Braden

(de 48/48h) independentemente do score total ob-

tido;

- Elaboração de protocolos específi cos do serviço

tendo em conta a especifi cidade de patologias de

admissão.

Gráfi co 3 – Percentagem de internamentos e altas em doentes com Scores de Braden inferiores ou iguais a 12 (alto risco de desenvolvimento de úlceras de pressão) na Insufi ciência Renal Aguda (IRA), na Insufi ciência Renal Crónica Agudizada

(IRCA) e na Insufi ciência Renal Crónica em Diálise (IRCD)


BARANOSKI, Sharon; AYELLO, Elisabeth – O essen-cial sobre o tratamento de Feridas – Princípios Práticos. Lisboa: Lusodidacta, 2006. ISBN 972-8930-03-08

FERREIRA, et al – Risco de Desenvolvimento de Úlceras de Pressão – Implementação Nacional da Escala de Braden. Loures: Lusociência, 2007. ISBN 978-972-9830-37-0

PHIPPS, Wilma et al – Enfermagem Médico-cirúr-gica: Conceitos e prática clínica. 2ªed. Lisboa: Lu-sodidacta, 2003. ISBN 972-96610-0-6

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ROCHA, Marília João et al – Feridas uma arte se-cular. Serviços Farmacêuticos dos Hospitais da Universidade de Coimbra. 2000

SHAFFLER, Anne; MENCHE, Nicole - Medicina In-terna e Cuidados de Enfermagem: Manual para Enfermeiros e outros Profi ssionais de Saúde. Capítulo 7. Loures: Lusociência, 2004


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RESUMOO doente crítico com insuficiência renal aguda, que venha a necessitar de uma técnica de substituição renal me-rece uma atenção especial por parte de todos aqueles que se preocupam em alcançar resultados positivos nestas circunstâncias. Actualmente, parece haver ainda alguma falta de consenso em relação à hora de iniciar, dose, e tipo de técnica a aplicar, devido a alguma dificuldade em obter estudos padronizados e conclusivos nesta matéria. Este trabalho pretende fazer alguma revisão bibliográfica sobre o tema e mostrar a experiência nesta área, nas Unidades de Cuidados Intensivos do Centro Hospitalar do Porto/Hospital Santo António. Neste Hospital, apesar de existirem todas as modalidades terapêuticas, em que a Nefrologia tem participação através de um modelo de colaboração com as UCI, desde a alguns anos a esta parte que a SLED, (sustained low efficiency dialysis) tem sido a técnica que mais se tem implementado, com resultados semelhantes às técnicas contínuas e até, com algumas vantagens adi-cionais. Independentemente do modelo de colaboração instituído e do tipo de modalidade aplicada é importante garantir segurança e eficácia neste tipo de tratamentos. Assim, será indispensável uma equipa de profissionais motivada e experiente que possa fazer uma abordagem clínica bem sucedida, para se atinjam determinados ob-jectivos terapêuticos.

Palavras chave: Doente Crítico; Insuficiência Renal Aguda; Técnicas Dialíticas

TÉCNICAS DIALÍTICAS EM CUIDADOS INTENSIVOS - QUAIS OS DESAFIOS NA

ACTUALIDADE?

Miguel Sousa, enfermeiro do serviço de Nefrologia do Centro Hospitalar do Porto/Hospital Santo António.

Trabalho apresentado no Encontro Renal 2009/XXIII Congresso da APEDT- Vilamoura, Março 2009.

0. INTRODUÇÃO

Actualmente, são vários os desafios que se nos colocam em relação a este tema. Por um lado, fruto da evolução na concepção dos equipamentos e materiais, mas tam-bém devido à necessidade de responder em tempo útil a um maior numero de doentes e da possibilidade de incluir novas indicações para a realização das técnicas. Estou a referir-me aos doentes que apresentam deter-minada patologia, sem compromisso renal, como nos casos de sépsis, em que se pretendem remover deter-

minados mediadores inflamatórios.Todos estes desafios têm permitido uma maior diversi-dade e versatilidade nas estratégias de depuração renal nos últimos anos, cabendo aqueles que manuseiam os equipamentos e que fazem a gestão de todo o proces-so, um papel importante para o sucesso da técnica.De uma maneira geral, podemos agrupar as técnicas, quanto à metodologia, em técnicas artério-venosas ou venovenosas, quanto ao tempo de duração, em técnicas


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intermitentes, semicontinuas ou contínuas e quanto à modalidade terapêutica podemos ter hemodiálise, he-mofiltração, hemodiafiltração ou ultrafiltração isolada. Algumas destas técnicas já estarão em desuso como as técnicas artério-venosas e naturalmente que esta diver-sificidade tem uma aplicabilidade estrita, usando prin-cípios físicos diferentes e com objectivos ou resultados que serão adequados a determinadas circunstâncias. A selecção da técnica depurativa irá depender essencial-mente da disponibilidade dos meios técnicos, da experi-ência clínica, das condições hemodinâmicas do doente, do tipo e gravidade da insuficiência renal e da finalidade do tratamento.

1. O DOENTE CRÍTICO COM INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

Na opinião de KELLUM (2002), a insuficiência renal agu-da (IRA), tem uma incidência de 5 a 7% nos doentes hos-pitalizados, no entanto, nas Unidades de Cuidados In-tensivos (UCI), poderá variar de 10 a 23%, entre os quais 70% irão necessitar de terapêutica de substituição renal (TSR).Ainda segundo o mesmo autor e tendo em conta um estudo observacional multicêntrico sobre a IRA (Estudo Picard), a etiologia da IRA é multifactorial, verificando-se que a sepsis poderá ser fenómeno causal em 47% dos casos, determinando um prognóstico muito reservado para esse tipo de doentes, verificando-se elevadas taxas de mortalidade. Das restantes causas, a necrose tubular aguda, assume também um papel importante, sendo geralmente pro-vocada por hipoperfusão renal e/ou nefrotoxinas endó-genas e exógenas. Face a tudo isto, importa adoptar um conjunto de es-tratégias que levem à prevenção da IRA. Para isso é ne-cessário perceber os mecanismos fisiopatológicos do agente agressor, conhecer os factores de risco da IRA, saber como a disfunção aguda/crónica de determina-do órgão contribui para a IRA, perceber qual o efeito das drogas vasopressoras e da ventilação mecânica na função renal, e saber qual o perfil hemodinâmico mais adequado ao doente para manter a perfusão renal. As-sim, para melhorar a prestação dos cuidados no doen-te crítico, importa manter a perfusão renal adequada, evitar diureses excessivamente elevadas, evitar agentes nefrotóxicos, e monitorizar os níveis de fármacos poten-cialmente nefrotóxicos. Nas UCI, os doentes críticos com IRA, apresentam-se muitas vezes com falência multiorgânica, com instabi-

lidade hemodinâmica e com maior susceptibilidade à hipotensão. Por outro lado são doentes frequentemen-te hipercatabólicos e naturalmente com necessidades nutricionais aumentadas. Fruto da quantidade de me-dicação instituída e muitas vezes da necessidade de nu-trição parentérica contínua, apresentam muitos fluidos acumulados. No entanto, apesar da gravidade do seu es-tado clínico, são doentes com potencial de recuperação da função renal, justificando em muitos casos o investi-mento em determinado tipo de técnicas dialíticas.A estratégia terapêutica terá de garantir estabilidade hemodinâmica e eficácia na remoção de fluidos e solu-tos, permitindo não só um bom controlo do equilíbrio hidro-electrolitico e ácido-base, mas também uma boa tolerância à ultrafiltração e um adequado controlo me-tabólico. Segundo COSTA et al (1998), apesar dos consideráveis avanços no tratamento dialítico, nas últimas décadas o prognóstico do doente com IRA que necessita de técnicas dialiticas continua muito sombrio. As taxas de mortalidade são frequentemente superiores a 50% (42 a 75%).Naturalmente que se torna difícil determina qual o peso que a IRA tem na mortalidade porque esta depende fun-damentalmente de vários factores de co-morbilidade e disfunção orgânica instalados nestes doentes.

2. TERAPÊUTICAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL

Actualmente existem algumas questões que levantam alguma controvérsia em relação ao tratamento da IRA, no que se refere à instituição de uma técnica dialítica, que se prendem com as indicações para iniciar, qual a dose de diálise a administrar e qual a modalidade mais apropriada. Na maioria dos casos os autores referem difi-culdades na padronização dos estudos, essencialmente em conseguir grupos mais ou menos homogéneos de doentes que sejam prospectivamente passíveis de com-paração. Estas serão os maiores obstáculos para se obter resultados mais conclusivos. Num estudo levado a cabo por PALEVSKY (2005), este refere que a hipercaliémia, a acidose grave, a sobrecarga de volume, os sintomas uré-micos e valores de ureia superiores a 200 mg/dl, serão indicações fundamentais para iniciar uma Terapêutica de Substituição Renal.HELMUT et al (2002), num estudo comparativo que rea-lizou, entre a hemodiálise diária e a hemodiálise conven-cional, onde pretendia avaliar a dose de diálise, concluiu que a diálise diária era melhor, verificando-se menor mortalidade (28% versus 46%), menos episódios de hi-


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potensão, recuperação mais rápida da função renal (9,2 versus 16,6 dias) e melhor controlo da uremia.Por outro lado RONCO et al (2000), compararam três doses de hemofiltração, e verificaram que fornecendo uma dose de 45 ml/Kg/hora, em doentes com sepsis, conseguiam obter sobrevivências na ordem dos 58%, enquanto que com doses de hemofiltração de 35 ml/Kg/hora e 20 ml/Kg/hora, obtinham sobrevivências de 57% e 41% respectivamente. Em relação à modalidade mais apropriada, alguns au-tores apontam vantagens nas técnicas contínuas sobre as técnicas intermitentes, embora algumas delas sejam ainda teóricas, necessitando de mais estudos conclusi-vos. A melhor estabilidade cardiovascular, o aumento da tolerância à ultrafiltração, o melhor controlo metabólico e a possibilidade de remoção de imunomoduladores na sépsis (endotoxinas, interleuquinas etc), serão as vanta-gens apontadas pelos defensores das modalidades con-tínuas. No entanto terá como possíveis desvantagens a necessidade de hipocoagulação contínua, de interrup-ções frequentes, o aumento de sobrecarga de trabalho para os enfermeiros e o aumento de custos. Também poderá provocar hipotensão, se os balanços forem de-sajustados e a depleção de volume for excessiva ou de-masiado rápida. Recentemente, algumas Unidades tem introduzido uma modalidade alternativa - a SLED (sustained low effi-ciency dialysis). Segundo MARSHALL et al (2002), trata-se de uma técnica híbrida iniciada em Julho de 1998 pela Universidade de Arkansas, que envolve a aplicação da hemodiálise convencional com reduzido fluxo de diali-sante e de débito de sangue, podendo durar até doze horas.Outras nomenclaturas aparecem na literatura como SLEDD (slow extended daily dialysis), EDD (extended daily dialysis) ou SCD (semicontinuous dialysis), mas que basi-camente se referem ao mesmo tipo de tratamento, ou seja, uma hemodiálise lenta e prolongada. Na SLED utiliza-se uma máquina de diálise convencional e filtros de baixo ou alto fluxo. Existe a possibilidade de produção on-line de banho de diálise e de hemodiafil-tração, mas terá de ser bem ponderada tendo em conta o tipo de tratamento de água que se dispõe. Ém vários estudos apresenta-se como um processo cómodo, se-guro, com bom controlo metabólico e electolitico e o doente apresenta boa tolerância à ultrafiltração. Existe menor necessidade de hipocoagulação do circuito ex-tracorporal (CEC), e naturalmente que apresenta me-nores custos que as técnicas continuas. Permite ainda deslocações do doente sem interrupções da técnica

desde que previamente programadas para os períodos em que o doente não se encontre a fazer o tratamento. A SLED pretende assim combinar as vantagens da diá-lise contínua tais como, a estabilidade hemodinâmica, a remoção gradual de solutos e fluidos e a depuração de médias moléculas com uso de filtros de alto fluxo e diafiltração on-line, com as vantagens da diálise intermi-tente, tais como, a maior depuração, o controlo da ultra-filtração, o banho com bicarbonato e a necessidade de menor quantidade de heparina (alguns estudos referem menos 50 a 70% de heparina por tratamento). Apesar dos benefícios referidos, esta técnica não está isenta de algumas complicações, embora corrigíveis na sua maioria. A coagulação do filtro poderá ocorrer, no entanto pode ser minimizada usando filtros de menor superfície. Poderá haver hipocalémia, que pode ser cor-rigida ou evitada se for colocada perfusão de potássio durante o tratamento. Pode haver depleção de fósforo ou alcalose metabólica, no entanto é possível regular os valores de bicarbonato no banho da diálise. A interferên-cia na dose de fármacos administrados, nomeadamen-te antibióticos ou drogas vasopressoras, é também um problema frequente das técnicas dialiticas. Sempre que possível os níveis sanguíneos de antibióticos devem ser obtidos, porque torna-se difícil a previsão das clearences difusiva e convectiva combinadas. Por outro lado torna-se conveniente ajustar a dose e os horários dos antibióti-cos para que a sua administração seja efectuada fora do tempo do tratamento. Esta é outra vantagem da SLED comparativamente às técnicas contínuas, onde não existem interrupções, e por conseguinte os antibióticos terão de ser administrados durante a terapia. A quantidade removida de drogas vasopressoras duran-te a SLED, parece ter pouca importância clínica, pois as taxas de infusão são normalmente ajustadas para man-ter uma determinada resposta hemodinâmica.Apesar de existirem diferentes modalidades terapêuti-cas, nenhum trabalho consistente foi publicado na últi-ma década que suporte o uso de uma modalidade em relação à outra. Até à data não há evidência cientifica de quando se deve mudar de uma técnica para outra.Ainda segundo SIGLER et al (2003), serão necessários mais estudos prospectivos e randomizados controlados que comprovem a superioridade da hemofiltração de alto volume nos doentes com sépsis e com disfunção multiorgânica.

EVOLUÇÃO NOS EQUIPAMENTOS E MATERIAIS

Para fazer face às diferentes modalidades terapêuticas


NEPHRO’S

Figura 1 – Diversos equipamentos disponíveis para as Técnicas Dialíticas

existem actualmente vários equipamentos, alguns de-les com capacidade para realizar as diferentes técnicas opcionais, o que poderá ser uma mais valia para os ser-viços, sendo indispensável uma preparação técnica do enfermeiro, com formação adequada para manusear correctamente os monitores. A melhoria na qualidade das técnicas deve incluir mé-todos de regulação e controlo de fluidos, que permitam aquisição directa de informação em tempo real, dado que o balanço hídro-electolítico é um parâmetro de avaliação fundamental. Assim, os equipamentos deve-rão ser sofisticados com software actualizado, e que ga-rantam a segurança desejada.

O enfermeiro terá de efectuar uma introdução correc-ta de parâmetros previamente programados, e execu-tar o procedimento técnico com cuidados de assepsia, especialmente no que respeita a conexões do sistema e manipulação do acesso vascular. Isto é fundamental para que não surjam outras complicações nestes doen-tes, que estando em estado critico toleram muito pouco qualquer falha profissional.Convém referir também a importância que a biocompa-tibilidade das soluções e materiais tem no sucesso des-tas terapêuticas. As membranas sintéticas com maior porosidade e menor espessura são mais eficientes na re-moção de toxinas urémicas e na adsorção de citoquinas. A pureza bacteriológica da água, envolvendo menor risco de contaminação do dialisante e as soluções de reposição mais fisiológicas e mais estáveis, são aspectos a ter em conta quando se pretendem resultados mais favoráveis.

3. TÉCNICAS DIALITICAS REALIZADAS NAS UCIS DO CHP/HSA

Em relação à opção pelo tipo de técnica as diferentes unidades tem estratégias diferentes. Enquanto que na Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP) ape-nas são realizadas SLEDs, no Serviço de Cuidados Inten-

sivos (SCI) e no Serviço de Cuidados Intensivos Pós Ci-rúrgicos (SCIPC), realizam-se técnicas contínuas e SLEDs, embora se realizem as últimas com maior frequência. Isto permite afirmar que nos últimos anos temos investi-do mais na realização das técnicas híbridas. Raramente é realizada hemodiálise convencional nestas unidades. Na maioria das vezes a decisão pelo tipo de técnica cabe ao médico intensivista em colaboração com o nefrologista, no entanto, quase sempre dependente de variados cri-térios que foram referidos no início do trabalho. Qual o Modelo de Colaboração entre os enfermeiros das diferentes unidades?

Em relação à SLED, apesar de existirem diferentes mo-delos de colaboração a nível Europeu e na América, a Nefrologia do CHP procurou adoptar um modelo que servisse os objectivos de ambos os serviços, apesar de algumas dificuldades, essencialmente de ordem logís-tica.Os enfermeiros de Nefrologia são responsáveis pela pre-paração, iniciação e finalização do tratamento. Assegu-ram a manutenção da SLED, fazendo visitas regulares aos serviços, após ligarem os doentes e estão sempre contactáveis por telemóvel, para resolver qualquer pro-blema que possa surgir, sempre que sejam solicitados. Também em relação ás técnicas dialíticas continuas re-alizadas nestas unidades, são os enfermeiros de Nefro-logia que assumem o início, manutenção e finalização terapêutica deslocando-se às UCI, sempre que for ne-cessário. Os enfermeiros das UCI são responsáveis pela vigilância e comunicação ao colega de Nefrologia dos alarmes de pressão venosa, pressão arterial, pressão transmembra-nária, e condutividade, assim como, da integridade do CEC, verificando uma eventual entrada de ar ou presen-ça de coágulos no circuito. Para isso houve necessidade de implantar um programa de formação para estes en-fermeiros direccionado para estas temáticas. Tem ainda a responsabilidade de vigiar e monitorizar os parâme-tros vitais e balanço hídrico e alertar os enfermeiros de nefrologia para quaisquer alterações que possam surgir, funcionando assim, como primeira intervenção. Em re-lação às técnicas contínuas, são também responsáveis pela substituição das soluções de reposição e sacos do efluente.A garantia da eficiência técnica do tratamento vai de-pender de uma actuação rápida e oportuna na correc-ção de intercorrências, conseguida através de uma vigi-lância atenta e regular do tratamento.


NEPHRO’S

SLED 2007 2008

Total doentes 30 40

Serviço

Ucip 15 (50%) 21 (52,5%)

Scipc 9 9

Sci 5 9

Outro 1 (cirurg) 1 (ucic)

IRA 24 (80%) 28 (70%)

IRC em HD 4 11

IRC em DP 0 1

TR 2 0

Sépsis 16 (53,3%) 19 (47,5%)

Idade (Anos) 54,83 60,06

Sexo 19 H / 11 M 23 H / 17 M

O apoio logístico é dado pela Nefrologia, que no caso da SLED, fornece o material e equipamento, como o moni-tor de diálise, o monitor de osmose inversa portátil, as li-nhas, o dialisador e um enfermeiro que estará disponível para dar apoio 24 horas.As principais dificuldades encontradas prendem-se es-sencialmente em responder em tempo útil a alguns problemas técnicos, que surgem pontualmente, como a disfunção de acesso vascular ou coagulação do CEC. Na maioria das vezes o acesso vascular é um cateter ve-noso central provisório colocado na veia femural. Este tipo de acesso, neste local, pode trombosar com mais facilidade e ao fim algumas sessões pode mesmo com-prometer a realização da técnica, devido às sucessivas quebras no fluxo de sangue, com consequente coagu-lação do CEC. Em alguns casos este cateter tem mesmo de ser substituído, quando se prevê que os tratamentos se vão prolongar por mais algum tempo. Na SLED, a prescrição da estratégia clínica é efectuada pelo nefrologista, ficando na maioria das vezes a hipo-coagulação do circuito e o objectivo da ultrafiltração sob responsabilidade do médico da UCI, pois frequen-temente poderá ser necessário ajustar alguns destes parâmetros.A maioria dos nossos doentes fazem 10 horas de trata-mento diariamente, podendo em circunstâncias espe-ciais haver necessidade de prolongar ou encurtar o tem-po. A estratégia de hipocoagulação do CEC, baseia-se na administração de uma dose de heparina de baixo peso molecular (20 mg ou 40 mg de enoxaparina), no inicio e a meio do tratamento, podendo haver necessidade de ajustamentos. Os motivos desta opção devem-se a ra-zões de ordem prática e devido ao risco hemorrágico a que muitos destes doentes estão sujeitos.

PROGRAMA DE SLED NO CHP/HSA

O programa de SLED no CHP/HSA, iniciou-se em Junho de 2001 e envolve o serviço de Nefrologia e as Unidades de Cuidados Intensivos.Durante o período compreendido entre 2001 e 2006, foram realizadas SLEDs a 148 doentes, num total de 1786 sessões, o que corresponde a uma média de 24,7 doentes/ano, que realizaram este tratamento. Nos anos seguintes o número de doentes foi aumentando, como se pode verificar no quadro seguinte.

Importa referir que da totalidade dos doentes cerca de 50% pertencem à UCIP, pois este serviço apenas realiza esta modalidade de tratamento. A maioria destes doen-tes apresentavam IRA e uma percentagem considerável tinha um diagnóstico de sépsis instalado, o que condi-ciona muito o prognóstico destes doentes.Os resultados da terapêutica embora pouco animadores sobrepõe-se aos resultados de outras unidades referidos na bibliografia, tendo-se verificado na nosso Hospital, algum agravamento na taxa de mortalidade em 2008. De referir também que dos doentes que sobreviveram cerca de 40% tiveram que manter TSR, verificando-se um numero mais elevado em 2007. O quadro seguinte pretende mostrar os resultados evidenciados durante este período.

Quadro 1 – Doentes que realizaram SLED em 2007 e 2008


NEPHRO’S

SLED 2007 2008

Total sessões 439 558

Total sessões/doente 14,63 13,95

Resultados

Faleceram 12 (40%) 18 (45%)

Melhoraram a função 5 7

Ficaram em HD 13 (43,3%) 15 (37,5%)

4. REFLEXÃO FINAL

A IRA continua a ter uma incidência elevada na UCI, contribuindo para isso uma etiologia multifactorial. A melhor gestão terapêutica da IRA, terá de ser baseada numa estratégia preventiva, em que os profissionais te-rão um papel determinante.Continua a existir algumas questões pendentes no tra-tamento dialítico da IRA, como o facto de saber quando iniciar, qual a dose a administrar, e qual a técnica mais adequada. Serão necessários mais estudos prospectivos controlados e randomizados que demonstrem clara-mente a superioridade de qualquer modalidade tera-pêutica.Apesar disso, a maior parte dos doentes como tem ins-tabilidade hemodinâmica, aconselham-se técnicas con-tínuas ou híbridas.

Quadro 2 – Resultados obtidos após a SLED em 2007 e 2008

A SLED tem vindo a ganhar alguns adeptos nos últimos anos. Como tem proporcionado resultados semelhantes às modalidades contínuas e sendo uma técnica segura e menos dispendiosa, poderá tornar-se futuramente uma opção mais generalizada nas UCI.Independentemente da técnica escolhida e do mode-lo de colaboração instituído pelas diferentes unidades no que respeita a apoio e responsabilização da enfer-magem na realização das técnicas, parece fundamental salvaguardar dois aspectos importantes na prestação de cuidados a estes doentes:1. A garantia da segurança e eficácia do tratamento, através da monitorização e vigilância adequadas duran-te todo o tratamento, e uma actuação rápida e eficaz quando se justificar. 2. Uma optimização e gestão adequada dos recursos técnicos e humanos, com equipamento sofisticado e pessoal altamente treinado. Para isso os serviços terão de se articular, definirem pro-tocolos clínicos de actuação e implementarem um pro-grama de formação específico que deve ser actualizado e ajustado à realidade de cada serviço. Uma estratégia baseada em protocolos permitirá uma melhor compara-ção entre as diferentes técnicas nos diferentes doentes.Estes aspectos são fundamentais para que exista suces-so em qualquer programa de técnicas dialíticas em do-entes críticos.


NEPHRO’S

1. ARMSTRONG, T. ; BISCHER, G. – Insuficiência Renal Aguda, in: THOMAS, N. et al – Enfermagem em Nefrologia – 2ª edição; Lusociência – edições técnicas e cientificas Lda; Loures; 2005; pág. 111-131.

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3. COSTA, J. et al – Insuficiência Renal Aguda na Terapia Intensiva – Medicina; Ribeirão Preto; vol. 31; 1998; pág. 532-551.

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13. PALEVSKY, M. PAUL – Renal replacement the-rapy in acute kidney injury: Indications, timing, and dialysis dose – UpToDate 2008. Acedido em 08-02-2009; Disponível on-line em: http://www.uptodateonline.com.

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BIBLIOGRAFIA


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PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFECÇÃO NO PÓS TRANSPLANTE RENALIntervenções de Enfermagem

Trabalho apresentado na Reunião Nacional da Sociedade Portuguesa de Transplantação, Novembro de 2007

Ana Helena Carvalhido Fernandes MarquesEnf.ª Serviço de Nefrologia do Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo António

RESUMO

O progresso técnico alcançado na realização de transplantes de órgãos é inegável, sendo este procedimento, actualmente, uma das mais viáveis opções terapêuticas para muitas doenças degenerativas, como a Insuficiência Renal Crónica. No entanto, o risco de infecção e a sua presença continua a ser um problema relevante no doente transplantado, pelas consequências directas da invasão microbiana e pelas possíveis consequências indirectas derivadas da libertação de mediadores inflamatórios locais e sistémicos. A ocorrência de infecções, no período pós transplante, é resultado do estado de imunossupressão do receptor e da exposição epidemiológica a que está su-jeito. Embora o presente estado do conhecimento permita nomear e identificar as principais doenças infecciosas, passíveis de existir no pós-transplante, a profilaxia, a monitorização e vigilância, a prática de técnicas assépticas e normas de higienização, o ensino ao doente, o pronto diagnóstico e intervenção na presença de infecção, são determinantes intrínsecos ao sucesso de um transplante. As intervenções de enfermagem no perioperatório, e principalmente durante todo o período que o sucede são parte integrante e decisiva neste processo.

Palavras-chave: Infecção, Transplante Renal, Imunossupressão, Intervenções de Enfermagem

INTRODUÇÃO

No séc. XX, o transplante tornou-se uma modalidade de tratamento para várias doenças que evoluem para a insuficiência de órgãos. O transplante renal vem sen-do usado na clínica nos últimos 30 anos e foi o primeiro transplante de órgão sólido a entrar na terapêutica mé-dica. Está indicado na presença de Insuficiência Renal Crónica em fase terminal, estando o doente em diálise ou mesmo em fase pré-dialítica (pré-emptivo). (Noro-nha, et al., 2006) Quando bem sucedido é o tratamento mais adequado para a Insuficiência Renal Crónica. (Pe-reira, 2004)O principal factor, responsável pela evolução clínica fa-

vorável dos transplantados, traduzida na melhoria da sua qualidade de vida e sobrevida, está intrinsecamente relacionado com o avanço da técnica cirúrgica, a preser-vação dos órgãos e a melhoria dos cuidados pós-ope-ratórios, bem como, a introdução de agentes imunos-supressores mais selectivos, a avaliação pré-transplante por especialistas em doenças infecciosas, as imuniza-ções, a antibioterapia profiláctica primária, a melhoria dos métodos de diagnóstico e a terapia preventiva em pacientes de alto risco para infecção pelo Citomegaloví-rus (CMV). (Pereira, 2004).No entanto, as complicações clínicas decorrentes de in-


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fecções e episódios de rejeição do enxerto constituem ainda hoje uma das principais causas de morbilidade e mortalidade durante o período pós transplante.(Colombo, 2005)O risco de infecção é determinado primariamente por dois factores:• Efeito combinado de todos os factores que contribuem para a susceptibilidade do receptor à infecção

- Nível, tipo, duração e sequência temporal da admi-nistração de fármacos imunossupressores,- Presença de viroses imunomodulatórias (Exp. CMV, VHB, VHC),- Leucopenia,- Hiperglicemia (…)

• Exposição Epidemiológica - Intensidade de exposição aos patogénios potenciais – Nosocomiais e Comunitários. (Pereira, 2004; Garcia, et al., 2005).

CRONOLOGIA DAS INFECÇÕES NO PÓS-TRANS-PLANTE

A etiologia da infecção em qualquer transplante de ór-gão sólido e concretamente no transplante renal de-pende do momento do seu surgimento e obedece a uma cronologia específica.Durante o primeiro mês após o transplante a maioria

das infecções são bacterianas ou fúngicas, relacionadas com o acto cirúrgico (infecção da ferida cirúrgica, asso-ciadas à presença de cateteres e drenos, infecções uri-nárias, abcessos perirrenais), combatidas com profilaxia antibiótica perioperatória, não prolongada por mais de 24 horas.No período intermédio, compreendido entre o primeiro e o sexto mês pós-transplante renal, distinguem-se pre-dominantemente dois tipos de infecções, as oportunis-tas clássicas (Pneumocystis carinii, Aspergillus, Nocardia, Toxoplasma), que justificam a profilaxia com Cotrimoxa-zol durante este período; e as causadas por vírus imuno-moduladores (CMV, VHB, VHC…).No período tardio, após o sexto mês, os doentes sub-metidos a transplante renal podem ser divididos em três grupos distintos: o primeiro caracterizado por uma população com boa evolução e função do enxerto e manutenção com imunossupressão mínima onde pre-dominam infecções comunitárias (vírus respiratórios…); o segundo portador de infecções crónicas (HBV, HCB, CMV…), responsáveis pelo aumento da morbilidade e mortalidade nestes doentes e por último e mais redu-zido, composto por doentes com má função e rejeição crónica do enxerto e submetidos a doses mais elevadas de imunossupressão, por isso mais susceptíveis a infec-ções oportunistas. (Garcia, et al., 2005)

INF. CIRURG/

.NOSOCOMIAL

INFECÇÃO OPORTUNISTA, REACTIVAÇÕES

COMUNITÁRIAS

Estafilococos H. influenzae

S. pneumoniae

Pseudomonas,

Enterobacterias

Legionella

C. difficile Listeria

Nocardia

M. tuberculosis

Toxoplasma gondii

Pneumocystis carinii

Cândida

Cryptococcus neoformans

Aspergillus

Virus Herpex simplex

Citomegalovirus

Virus Herpex zóster

Virus Epstein Barr

0 1 2 3 4 5 6 Meses pós transplante

PRECOCES INTERMÉDIAS TARDIAS

Fig. 1. Infecções pós transplante de órgão sólido


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TRANSPLANTE RENAL NO HOSPITAL GERAL DE SANTO ANTÓNIO

O Hospital de Santo António, actualmente uma das três unidades integrantes do Centro Hospitalar do Porto, conta com uma história de 25 anos na área do transplan-te renal. Em 1969 dá-se início às técnicas de substituição renal – hemodiálise e diálise peritoneal de agudos, inte-gradas no serviço de Medicina. A individualização como serviço de Nefrologia dá-se em 1974.O primeiro transplante renal, de dador cadáver, realiza-se em 1983, concomitantemente com o início do pro-grama de transplantação renal. Em 1988 realiza-se o primeiro transplante de dador vivo e é já no ano 2000 que se inicia a dupla transplantação de rim fígado e rim pâncreas.

SERVIÇO DE NEFROLOGIA

O actual Serviço de Nefrologia é composto pela unidade de internamento e pela unidade de diálise.O internamento possui vinte e cinco camas, divididas por um quarto de isolamento, preferencialmente re-servado para transplante renal, e seis enfermarias, cada uma delas com três camas também ocupadas por trans-plantados renais recentes podendo ou não partilhá-la com outros doentes, desde que rigorosamente selec-cionados.Na área do transplante o enfermeiro de nefrologia co-labora na preparação e recepção do transplante renal e unicamente na preparação pré-operatória do transplan-te renopancreático, uma vez que este último é recebido no serviço de Cirurgia.

CIRCUITO DO TRANSPLANTE RENAL

ADMISSÃO E PREPARAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

A admissão e preparação pré-operatória do candidato a transplante renal são feitas no internamento de Nefro-logia. O candidato é recebido pelo enfermeiro, que lhe apresenta o serviço (espaço físico, equipa multidiscipli-nar, manual de acolhimento do hospital). Procede-se à realização da Avaliação Inicial de Enfermagem e abertu-ra do Processo de Enfermagem, com recurso ao Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE) e aplicando a Classificação Internacional para a Prática de Enferma-gem (CIPE). Este momento oferece ao enfermeiro a pos-

sibilidade de avaliar o grau de conhecimento do doente acerca do pré, intra e pós-operatório e de acordo com a informação recolhida realizar o ensino necessário, mes-mo que a variante tempo seja limitativa, face ao carácter de urgência que tem o processo de transplante, espe-cialmente se for de dador cadáver.Dá-se início à realização de procedimentos técnicos ine-rentes à preparação pré-operatória, cuja participação e intervenção do enfermeiro se torna essencial, como o encaminhamento do doente para a realização de electrocardiograma e RX torácico, colheita de análises sanguíneas, colocação de acesso venoso periférico, re-alização de diálise para correcção analítica, se necessá-rio, administração de pré-medicação, confirmação se o consentimento informado se encontra devidamente as-sinado e preenchimento da check-list com os requisitos pré-operatórios.

RECEPÇÃO DO TRANSPLANTADO RENAL NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

Após o cumprimento de todo o protocolo pré-opera-tório o candidato a transplante é encaminhado para o Bloco Operatório e concluído o acto cirúrgico perma-nece na Unidade de Cuidados Pós-anestésicos até se encontrar hemodinamicamente estável. É recebido novamente no internamento de nefrologia onde se mantém, até ao momento da alta.Durante o acto cirúrgico, prepara-se no internamento, a unidade que receberá o então transplantado renal. É garantida a existência e o bom funcionamento de todo o equipamento necessário tal como: bombas infusoras, monitores de avaliação de sinais vitais, termómetro, sis-tema de vácuo, sistema de ar comprimido e sistema de oxigénio, bem como o acesso fácil e visível a material de protecção individual e desinfecção, para uso dos profis-sionais de saúde, doente e visitas, como: luvas, máscaras, desinfectante para mãos e solução alcoolizada.Os primeiros momentos após a recepção e instalação do transplantado na respectiva unidade, seguem uma sequência e importância que poderão determinar o su-cesso da recuperação e evolução favorável do doente, e que comportam essencialmente intervenções na área do monitorizar, vigiar e ensinar como:

• A avaliação do estado de consciência;

• Monitorização de TA, FC, Sat.O2, PVC - 1/1h nas primeiras 24h;


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• Monitorização e manutenção da temperatura corporal;

• Monitorização e vigilância da dor;

• Vigilância de perdas hemáticas (dreno, penso da ferida cirúrgica);

• Monitorização de débito urinário, 1/1h;

• Reposição da volémia conforme débito urinário, salvo excepções;

• Vigilância e preservação do acesso dialítico (fistu la arterio-venosa, cateter venoso central ou peri toneal);

• Ensino sobre procedimentos pós-operatórios, se possível, mediante o estado de vigília do doente;

• Comunicação de alterações (diminuição do dé bito urinário, hipotensão ou hipertensão, hemor ragia…) à equipa médica.

DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMA-GEM

Destacam-se neste período diagnósticos de enferma-gem cujas intervenções associadas visam, directa ou in-directamente, a prevenção e controlo da infecção. Os diagnósticos: risco de infecção, ferida cirúrgica, co-nhecimento sobre susceptibilidade à infecção não de-monstrado, autocontrolo: infecção não demonstrada, estão habitualmente presentes no plano de trabalho de qualquer transplantado renal no pós-transplante renal recente. Os dois primeiros são inerentes à condição do doente, enquanto os últimos dois relacionam-se com o conhecimento e acções auto iniciadas que poderão estar presentes ou não nestes doentes. Cada um dos diagnósticos e respectivos dados relevantes para a sua identificação, a definição dos focos de atenção, as inter-venções divididas pelos seus diferentes domínios e as respectivas actividades que as concretizam estão descri-tas nos quadros abaixo.

Quadro 1. Risco de infecção

Diagnóstico: Risco de InfecçãoInfecção é um tipo de Resposta Imunitária com as características específicas: invasão do corpo por microorganismos patogénicos

que se reproduzem e multiplicam, causando doença por lesão celular local, secreção de toxinas ou reacção antigénio-anticorpo.

(2002, CIPE/ICNP)

Dados relevantes: • Extensa e complexa intervenção cirúrgica• Regime de imunossupressão• Multiplicidade de procedimentos invasivos

Intervenções:

Monitorizar /Vigiar

• Monitorizar Tensão Arterial• Monitorizar Frequência Cardíaca• Monitorizar Temperatura Corporal• Vigiar sinais inflamatórios no local de inserção do cateter (CVC, CVP, Cateter de DP)• Vigiar sinais de infecção

Gerir

• Iniciar medidas de prevenção da contaminação• Manter medidas de prevenção de contaminação• Optimizar cateter central• Optimizar cateter urinário• Optimizar cateter venoso periférico• Optimizar dreno

Executar• Executar tratamento ao local de inserção do cateter• Executar tratamento ao local de inserção do dreno


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Quadro 2. Ferida cirúrgica

Quadro 3. Conhecimento sobre susceptibilidade à infecção não demonstrado

Diagnóstico: Ferida CirúrgicaCorte de tecido produzido por instrumento cirúrgico cortante, de modo a criar uma abertura num espaço do corpo ou num órgão,

produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera que seja limpa, isto é, sem mostrar quaisquer sinais de infecção ou pus.

(2002, CIPE/ICNP

Dados relevantes: • Ferida cirúrgica abdominal e local de inserção de dreno;• Aumento do risco de infecção se tempo operatório prolongado, presença de hematomas, reintervenções, fístulas anastomóticas…

Intervenções:

Monitorizar /Vigiar

• Monitorizar ferida cirúrgica • Vigiar ferida cirúrgica• Vigiar penso da ferida • Monitorizar a eliminação de líquido através do dreno• Vigiar a eliminação de líquido através do dreno

Executar• Executar tratamento à ferida cirúrgica• Remover material de sutura• Remover dreno

Diagnóstico: Conhecimento sobre Susceptibilidade à Infecção não demonstradoConteúdo específico do pensamento com base em sabedoria adquirida ou em informação e competências aprendidas; domínio e

reconhecimento da informação. (2002, CIPE/ICNP)

Dados relevantes: • Situação clínica nova para o doente

Intervenções:

Ensinar

• Ensinar a pessoa sobre susceptibilidade à infecção

Actividades que concretizam a intervenção- Ensinar sobre regime medicamentoso imunossupressor (nomes, doses,

horários de administração; função, efeitos secundários; importância da

adesão ao regime terapêutico, para a manutenção do enxerto);

- Informar sobre vulnerabilidade a patogénios oportunistas;

- Informar sobre vulnerabilidade a reactivação de infecções latentes;

- Informar sobre a necessidade de manter um estado nutricional ade-

quado;

- Informar sobre a necessidade de manter a integridade das barreiras

muco-cutâneas de protecção;

- Informar sobre necessidade de adoptar medidas de protecção contra a

infecção.


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CONCLUSÃO

Devido ao progresso científico evidente é cada vez maior a população de doentes portadores de altera-ções imunológicas, causadas pela doença de base, bem como pelo tratamento da mesma.A terapêutica imunossupressora, utilizada para a manu-tenção de doentes submetidos a transplante tem igual-mente um papel preponderante na génese das infec-ções. Assim sendo, a monitorização e vigilância de sinais de infecção (detecção e comunicação precoce) a pres-

ção de cuidados de saúde com princípios de assepsia e gestão de medidas de protecção e o ensino ao doente promovendo a sua independência no autocontrolo da infecção e envolvimento do seu convivente significativo ou prestador de cuidados, se for necessário, são inter-venções de enfermagem, cujas acções específicas que as constituem, visam reduzir ou reverter o diagnóstico de infecção bem como a probabilidade da sua existên-cia.

Quadro 4. Autocontrolo: infecção não demonstrado

Diagnóstico: Autocontrolo: infecção não demonstradoConteúdo específico do pensamento com base em sabedoria adquirida ou em informação e competências aprendidas; domínio e

reconhecimento da informação. (2002, CIPE/ICNP)

Dados relevantes: • Presença de comportamentos inadequados para o controlo e prevenção da infecção• Presença e manifestação de dúvidas sobre controlo e prevenção de infecção durante o internamento e após alta

Intervenções:

Ensinar

• Ensinar sobre autocontrolo infecção

Actividades que concretizam a intervenção- Ensinar e incentivar o uso de máscaras de protecção nos primeiros dias

pós-operatórios (principalmente com visitas e deslocações ao exterior do

serviço);

- Ensinar sobre sinais de infecção na ferida cirúrgica (edema, calor, ru-

bor…);

- Ensinar sobre sinais de infecção urinária (disúria, polaquiúria, cheiro

fétido…);

- Ensinar sobre sinais de infecção respiratória (tosse, expectoração puru-

lenta…);

- Incentivar a toma correcta e rigorosa da medicação imunossupressora;

- Ensinar sobre importância dos cuidados de higiene oral,

- Ensinar, instruir e incentivar a lavagem das mãos frequentes antes e

depois do uso do WC e alimentação;

- Ensinar e incentivar a monitorização da temperatura corporal, tensão

arterial e pulso;

- Ensinar, instruir e incentivar a monitorização do peso corporal, diaria-

mente em jejum;

- Incentivar a evitar contacto com pessoas portadoras de doenças conta-

giosas ou animais;

- Evitar ambientes fechados com aglomeração de pessoas;

- Lavar bem os alimentos e evitar alimentos crus;

- Desaconselhar o uso de substâncias: tabaco, álcool e drogas;

- Desaconselhar a automedicação;

- Incentivar a comunicação de qualquer alteração no seu estado de

saúde ao médico.


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Classificação Internacional para a prática de Enfer-magem – Versão Beta – (tradução: Abecassis, L. Ma-deira, A. Leal, T.) IGIF, 2002

Colombo, A., Silva, V. – Infecções Fúngicas em Pa-cientes Submetidos a Transplante Renal – Pratica Hospitalar, (Nov-Dez 2005) Num. 42 [consult.10 Out.2007]. Disponível em www.praticahospitalar.com.br

GARCIA, J. [et.al.] – Manual de Transplante Renal – Sociedade Española de Nefrologia, Madrid, 2005;

MANFRO, R. [et.al.] – Manual de Transplante Renal – 1ª Edição, Editora Manole, 2004;

Manual de Transplante Renal – Período Pós-Trans-plante, Associação Brasileira de Transplante de ór-gãos, Grupo Lopso de Comunicação;

NORONHA, I. [et.al.] – Transplante Renal: Indicações e Contra-Indicações – Projecto Directrizes; Associa-ção Brasileira e Conselho Federal de Medicina (30 Jun. 2006);

Pereira, W. – Manual de Transplantes de Órgãos e Te-cidos – 3ª Edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koo-gan, 2004;

THOMAS, N. – Enfermagem em Nefrologia – Segun-da Edição, Lusociência, 2005

BIBLIOGRAFIA


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NOTÍCIAS

A 38ª CONFERÊNCIA INTERNACIONAL DA EDTNA/ERCA, teve lugar em Ham-burgo, Alemanha e decorreu de 5 a 8 de Setembro sob o tema central “Mo-delando o Futuro do Tratamento Renal”, um tema que refl ecte a abordagem inovadora e pró-activa desta direcção da EDTNA/ERCA.

A APEDT esteve presente, a convite da organização, sendo representada pelo seu Presidente – Enf.º Fernando Vilares e pelo Tesoureiro – Enf.º Pedro Rodrigues, que participou da “Reunião Nacional de Presidentes”, reunião que envolve a parti-cipação dos Presidentes das Associações representativas da especialidade e que colaboram directamente com a EDTNA/ERCA. Na reunião estiveram presentes a Enf.ª Maria Saraiva (Membro do Comité Exe-cutivo da EDTNA e Membro do Conselho Fiscal da APEDT) e o Enf.º Pedro Rodrigues (Tesoureiro da APEDT, em representação do Presidente).Nesta Conferência de Hamburgo foram apresentados os resultados do Projecto sobre Violência e Agressão: Prevenção e estratégias de Gestão nas Unidades Eu-ropeias de Nefrologia, Diálise e Transplan-tação. Verifi ca-se que actos de violência e agressão estão a aumentar nas instituições de saúde. A literatura recomenda a utiliza-ção de estratégias de prevenção e gestão da violência e agressão usadas contra en-

fermeiros e outro pessoal de saúde mas, a nível eu-ropeu, há uma grande falta de conhecimentos sobre estas estratégias de prevenção no que diz respeito às unidades de diálise, nefrologia e transplantação.Este estudo teve como objectivos: explorar essas mes-mas estratégias de prevenção e encontrar as soluções mais efi cazes para resolver este problema crescente. Foi um projecto bem sucedido que contou com a participação de 13 Países (Áustria, Alemanha, Brasil, Chipre, Eslovénia, Dinamarca, Espanha, Reino-Unido, Grécia, Itália, Israel, Suécia, e como não podia deixar de ser, Portugal).


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Teremos o privilégio de contar com a apresentação do trabalho em Portugal, no XXIV Congresso da APEDT – Vilamoura, pela Enf.ª Maria Saraiva (Coordenadora do projecto).

Aguardamos para breve a edição em português do 2º volume do livro: “Doença Renal Crónica (Estádios 4-5) – Guia para a Prática Clínica”.

Novas publicações, desenvolvidas pelos diferentes comités e grupos de interesse da EDTNA/ERCA, foram apresentadas durante a Conferência:

• Peritoneal Dialysis: A Guide to Clinical Practice.

• Renal Transplantation: A Guide to Clinical Practice.

• Haematology and the Patient with Chronic Kidney Disease.

A APEDT está empenhada em conseguir acordos com a EDTNA/ERCA para que os mesmos possam vir a ser editados em português e distribuídos gratuitamente aos sócios.

A direcção da revista decidiu publicar nos próximos números um suplemento que vai abranger diferentes temáticas relacionadas com a diálise peritoneal.Tratam-se de trabalhos elaborados por enfermeiros desta área, que fizeram parte de um grupo de trabalho cujo objectivo inicial seria a publicação de um manual de diálise peritoneal para enfermeiros. Motivos vários inviabilizaram a sua edição, pelo que a APEDT decidiu, de acordo com os intervenientes, abraçar o projecto e facultar, no final (com a publicação de suplementos na revista), um Manual de Bolso de Diálise Peritoneal para Enfermeiros. Assim, neste número publicam-se dois temas:

• Fundamentos da diálise peritoneal• O ensino ao doente em diálise peritoneal

NOVIDADES NA REVISTA


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Para terminar, quero anunciar a 39ª Conferência Internacional EDTNA/ERCA terá lugar de 18 a 21 de Setembro de 2010 e se realizará na cidade de Dublin, Irlanda.

O desenvolvimento profi ssional de todos os trabalhadores implicados no tratamento do doente renal é a nossa principal ferramenta para garantir cuidados de qualidade. “Avançando juntos: Edu-cação e Inovação em Saúde Renal” é o tema da Conferência.

Pedro Rodrigues

Aproveito o momento para elogiar todo o trabalho desenvolvido pelo Comité Executivo cessante da EDTNA/ERCA presidido pela Jitka Pancirova da Republica Checa, e dar as boas vindas e desejar o melhor sucesso à sua sucessora, Anastasia Laskari da Grécia.


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Nome:

Morada:

Código Postal: E-mail:

Naturalidade: B.I. N.º/C.C.

Nº Ordem: Secção: Contribuinte N.º

Formação Académica: Licenciatura Mestrado Doutoramento

Formação Profissional:

Local de Trabalho:

Serviço: Categoria Profissional:

F I C H A D E I N S C R I Ç ÃO

Nº de Sócio(a) atribuído: ___________________

Data de inscrição: _______/_______/_________

Rubrica: ________________________________

Informação a ser preenchida pela APEDT

APEDTTrav. Elaine Sanceau, 27 - 3.º Esq.

4465-620 Leça do Balio

Portugal

Valor da InscriçãoJóia: 3,00 €

Quota 12,00 €

Pagamento da quota anual de Sócio• Pode ser efectuada por débito directo ou transferência bancária.

• Enviar por correio, ficha preenchida e pagamento (cheque ou numerário).

• Por débito directo, este terá inicio em Janeiro do ano seguinte á inscrição.

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Autorizo que me seja debitada a quantia anual de doze euros (12,00 €), para ser creditada na conta do Banco Millennium, dependência de Montes Burgos, em nome da Associação Portuguesa de Enfermeiros de Diálise e Transplantação – APEDT, com o NIB 0033 0000 00005787939 64.

Este débito terá inicio em 02 de Janeiro de __________ e cessará a partir da data em que eu declarar por escrito a sua nulidade.

REVISTA NEPHRO’S << Este impresso pode ser fotocopiado >>

____________________, __________ de _________________________ de __________

SÓCIO Nº Assinatura, _______________________________________________________

BANCO

DEPENDÊNCIA

NOME

TITULAR CONTA Nº

NIB

Autorização de pagamento da quota anual, por Ordem Permanente

HEMODIÁLISE: UMA RETROSPECTIVA

Fonte: Exposição patente durante a 38th International Conference EDTNA/ERCA – Hamburgo. 2009

CORPOS GERENTES DA APEDT PARA O TRIÉNIO 2007/2009

MESA DA ASSEMBLEIA GERALPresidente Serafim Figueiral Rebelo Sócio 33 Braga

Vice-presidente António Filipe Amaral Jesus Cristóvão Sócio 54 Queluz

Secretário Maria Adelina Silva Monteiro Mota Sócio 60 Castelo Maia

CONSELHO FISCALPresidente Sergio David Lourenço Gomes Sócio 200 Lisboa

Secretário Maria Lurdes Martins Saraiva Sócio 03 Lisboa

Secretário António Sampaio Dias Sócio 199 Lisboa

DIRECÇÃOPresidente Fernando Luís Freire Vilares Sócio 16 Porto

Vice-presidente Miguel Fernando Pereira Sousa Sócio 53 Gondomar

Secretário Alexandre Miguel Andrade Pereira Sócio 91 S.M. Infesta

Tesoureiro Pedro Miguel Cardoso Rodrigues Sócio 52 Porto

1º Vogal Jorge Manuel Antunes Mendes Sócio 38 Castelo Branco

2º Vogal Francisco Manuel Pessoa Travassos Sócio 40 Mirandela

3º Vogal Cipriano José Silva Almeida Sócio 63 Ermesinde

Ref.

Baxt

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PT:

01/

2009

ACESSOS VASCULARES: TAXA DE RECIRCULAÇÃO - IMPLICAÇÃO PRÁTICA DA SUA AVALIAÇÃO

ENSINAR A PESSOA COM FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM PROGRAMA REGULAR DE HEMODIÁLISE- DESCRIÇÃO DAS PRÁTICAS DE ENFERMAGEM


TÉCNICAS DIALÍTICAS EM CUIDADOS INTENSIVOS - QUAIS OS DESAFIOS NA ACTUALIDADE?

PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFECÇÃO NO PÓS-TRANSPLANTE RENALINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

VOLUME XIII Nº 1 Director: FILIPE CRISTOVÃO SEMESTRAL JANEIRO 2010

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ACESSOS VASCULARES: TAXA DE RECIRCULAÇÃO - … · 2018-03-21 · ref. baxter pt: 008/09 ..data ref. baxter pt: 01/2009 acessos vasculares: taxa de recirculaÇÃo - implicaÇÃo