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○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ARTIGO ORIGINALActa Med Port 2006; 19: 67-70

ADEQUAÇÃO DO INTERNAMENTO NUMSERVIÇO DE MEDICINA INTERNA

Utilizando o Appropriateness Evaluation Protocol

NUNO B. VIEIRA; JAVIER RODRÍGUEZ-VERA; ESTELA FERRÃO; TERESA TAVEIRA; LUÍSA MONTEIRO;MARIA J GRADE; ISIDORO DUARTE; LUÍSA AREZ;

Serviço de Medicina (Sector1). Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio. Portimão.

Recebido para publicação: 22 de Abril de 2006

R E S U M OIntrodução: O Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) é um instrumento de medidada adequação da hospitalização que consiste num conjunto de critérios que permitemclassificar uma admissão hospitalar como adequada ou inadequada.Objectivo: Avaliar a adequação das admissões e estadias hospitalares dos doentesinternados numa enfermaria do serviço de Medicina Interna utilizando a versãoconcorrente do AEP.Métodos: Estudo transversal onde foram avaliados os processos clínicos dos doentesinternados no Sector I do Serviço de Medicina no dia 13 de Março de 2003, excluindoaqueles que foram admitidos nesse mesmo dia. Analisaram-se parâmetros demográficos,clínicos e a adequação do internamento e estadia hospitalar segundo o AEP.Resultados: Cumpriram os critérios de inclusão 22 doentes, 54,5% do sexo masculinocom uma idade média de 70,7 anos. Todos os internamentos foram consideradosadequados. O critério mais frequente foi a necessidade de medicação endovenosa(100%), seguido da perda súbita de mobilidade corporal (12,3%). 27,3% das estadiasforam consideradas inadequadas no dia do estudo. O critério de adequação maisfrequente foi a necessidade de terapêutica endovenosa (93,7%). Quanto aos motivosde estadia inadequada o mais frequente foi o de existência de alta planeada, mas semordem escrita no processo clínico (66,7%).Conclusões: A versão concorrente do AEP permite-nos avaliar a adequação dosinternamentos e estadias hospitalares numa unidade de saúde podendo ser utilizadopara uma melhor rentabilização dos meios. Na nossa unidade todos os internamentosse justificaram e cerca de um quarto das estadias foram consideradas inadequadassegundo o AEP.

Palavras Chave: Appropriateness Evaluation Protocol; Adequação da Hospitalização;Internamento Inadequado

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NUNO B. VIEIRA et al

S U M M A R YAPPROPRIATENESS OF HOSPITALIZATION IN A WARD OF INTERNAL

MEDICINE - Using the Appropriateness Evaluation ProtocolIntroduction: The Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) is an instrument tostudy the appropriate use of hospital beds based in objective criteria that classify ahospital admission as appropriate or inappropriate.Object: Evaluate the appropriateness of hospital admissions and stays of the patientsof our Internal Medicine Department using the concurrent version of AEP.Method: Transversal study where was evaluated the clinical record of the patientsadmitted to our Department of Internal Medicine on March 13th of 2003, excluding allthese who were admitted the day of the study. We analyzed demographic and clinicparameters and the appropriateness of hospital admission and stay using the AEP.Results: 22 patients fulfilled the inclusion criteria, 54,5% of male gender with a averageage of 70,7 years. All the admissions were considered appropriate. The most commoncriteria was the need of intravenous therapy (100%), followed by the sudden lost ofcorporal mobility (12,3%). 27,3% of stays were considered inappropriate on the day ofthe study. The most common criteria of appropriateness was the need of intravenoustherapy (93,7%). The most usual reason of inappropriate stay was the existence ofplanned discharge, but without the order written down in the clinical file (66,7%).Conclusions: The AEP allows an efficient evaluation of the appropriateness of thehospital admissions and stays in a Health Unit, being used for a better utilization ofresources. In our department all admissions were justified and about a quarter of stayswere considered inappropriate using the AEP.

Key-words: Appropriateness Evaluation Protocol; Appropriate stay; Inappropriate admission.

INTRODUÇÃO

Um dos maiores desafios da gestão hospitalar naactualidade é a procura de ferramentas que permitamduma forma clara e objectiva determinar a adequaçãodos internamentos e estadias hospitalares1, com o ob-jectivo de estabelecer estratégias que corrijam as defi-ciências encontradas, para assim aumentar a eficiên-cia com que são utilizados os recursos do Sistema deSaúde2.

Um dos instrumentos de medida que temos à nos-sa disposição e que é o mais utilizado a nível mundialé o Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)3. Esteconsiste num conjunto de critérios objectivos queavaliam a adequação da admissão e estadia hospitalar,classificando-as como apropriadas caso cumpram pelomenos um desses critérios. Quando o caso avaliado é

considerado inadequado existem uma série de situa-ções que são consideradas para se chegar à conclu-são de qual a principal causa de inadequação. Em fun-ção dos resul tados obt idos é então possívelestabelecerem-se planos de actuação para combater autilização inapropriada dos recursos ao dispor4.

Para uma avaliação rápida, o manual do utilizadordo AEP propõem a utilização concorrente (estudotransversal) do protocolo. Embora o protocolo AEP játenha sido utilizado em Portugal5, até ao momento nãotemos conhecimento da publicação de qualquer traba-lho no nosso país onde se tenha aplicado a versãoconcorrente do AEP. No presente estudo avaliamos aadequação das admissões e estadias hospitalares dosdoentes internados numa enfermaria do serviço deMedicina Interna do Centro Hospitalar do BarlaventoAlgarvio utilizando a versão concorrente do AEP.

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ADEQUAÇÃO DOS INTERNAMENTOS E ESTADIAS HOSPITALARES NUM SERVIÇO DE MEDICINA ...

MATERIAL E MÉTODOS

O Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio de Porti-mão é um hospital distrital com uma capacidade para 262camas e que tem como área de influência os concelhos deAljezur, Lagoa, Lagos, Monchique, Portimão, Silves e Vilado Bispo, com uma população de cerca de 200.000 habi-tantes. O Serviço de Medicina Interna, com capacidade de48 camas encontra-se dividido em dois sectores não exis-tindo diferenças entre eles quanto às patologias de refe-rência.

Neste estudo foram avaliados os processos clínicosde todos os doentes que se encontravam internados noSector I do Serviço de Medicina no dia 13 de Março de2003, excluindo aqueles que foram admitidos nesse mes-mo dia. Os processos foram distribuídos aleatoriamentepelos médicos do sector com a condição de que não podi-am ser avaliados pelo próprio médico assistente. Duranteo estudo, os investigadores tiveram à sua disposição umrevisor experiente na aplicação do AEP para solucionarqualquer dúvida que pudesse surgir.

Foram avaliados parâmetros demográficos (sexo, ida-de e proveniência de ambiente rural/urbano) e clínicos(multinternamentos – mais do que um internamento noúltimo ano ou três nos últimos cinco anos, tipo de interna-mento – urgente/programado, tempo de estabilização emSO, dia de internamento), bem como os critérios da versãoconcorrente do AEP que permitiram classificar o interna-mento e a estadia hospitalar como adequada ou inadequa-da. Os dados obtidos foram analisados utilizando o pro-grama estatístico SPSS 10.0 para Windows.

RESULTADOS

Cumpriram os critérios de inclusão no estudo 22 doen-tes. A idade média foi de 70,7 anos e 12 dos doentes estu-dados (54,5%) eram do sexo feminino. 54,5% dos pacien-tes eram provenientes do ambiente urbano. Quanto aomodo de internamento todos eles foram admitidos a partirdo Serviço de Urgência (SU), tendo 63,6% deles necessi-tado de um período de estabilização em Serviço de Obser-vação (SO) superior a 24h, inclusive, 18,2% dos doentespermaneceram lá mais de 72h. 9,1% das admissões eramreinternamentos, no entanto em 22,7% dos casos o pro-cesso clínico não tinha informação suficiente para chegara essa conclusão. A estadia média dos doentes avaliadosera de 9,9 dias.

Quanto à admissão, todos os internamentos apresen-tavam critérios de adequação do AEP, 54,5% cumpriamdois ou mais critérios. O critério prescrição de medicação/

reposição hidro-electrolítica endovenosa estava presenteem todos os doentes no momento da admissão. Por ordemde frequência outros critérios foram a perda súbita demobilidade corporal (22,7%), PAS < 90 mmHg ou > 200mmHg e/ou PAD < 60 mmHg ou >120 mmHg (13,6%), He-morragia activa (9,1%) e Estado confusional agudo (9,1%).

Quanto à adequação da estadia, seis dos 22 doentes(27,3%) não cumpriam qualquer critério, sendo então asua estadia considerada inadequada no dia do estudo. Noentanto, é de referir que 59% dos pacientes cumpriam doisou mais motivos de adequação. Dos critérios apresenta-dos, os mais frequentes foram a necessidade de: terapêu-tica endovenosa intermitente ou contínua (93,7%); moni-torização médica pelo menos três vezes por dia (37,5%);controlo do balanço hídrico (25%); terapêutica por viaintramuscular ou subcutânea pelo menos duas vezes pordia (18,7%) e sintomatologia de défice neurológico nasúltimas 48h (12,5%). Quanto aos motivos de estadia ina-dequada dos seis doentes em causa é de referir que 50%deles reuniam mais do que um motivo. Em 66,7% dos ca-sos a causa de inadequação foi a existência de alta pla-neada, mas sem ordem escrita no processo clínico. Outroscritérios encontrados foram: intervenção anulada; aguar-da resultados de exames complementares de diagnóstico(ECD) para se estabelecer estratégia terapêutica; não exis-tência no diário clínico de plano de diagnóstico/tratamen-to e não existência ao dispor de instalação alternativa parao doente, todos eles em 16,7% dos casos.

DISCUSSÃO

A utilização da versão concorrente do AEP tem a gran-de vantagem de nos dar duma forma rápida uma visãoabrangente do problema da sobreutilização dos recursosde hospitalização que temos ao nosso dispor6. Além dis-so, prima também pela capacidade que o protocolo tem denos fornecer as bases sobre as quais podem assentar es-tratégias de acção para tornar o nosso sistema assistencialmais eficiente, de modo a incrementar com sucesso a rela-ção custo-benefício dos serviços prestados à comunida-de. Apesar da sua reduzida amostra, este ensaio pode serutilizado como um estudo piloto da aplicação da versãoconcorrente do AEP em Portugal, permitindo-nos tirar al-gumas indicações que podem ser depois tidas em contaaquando da realização de trabalhos mais extensos numfuturo próximo.

A população alvo do estudo, como seria de esperarnum Serviço de Medicina Interna, é maioritariamente ido-sa (70,7 anos de média de idades), pluripatológica e comsituação clínica complexa, o que é comprovado pelo facto

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da grande maioria dos doentes ter necessitado de um pe-ríodo de estabilização em SO superior a 24h antes de se-rem admitidos no Serviço e pela estadia média relativa-mente alta (9,9 dias).

Quanto à adequação da admissão, todos os doentesavaliados cumpriam pelo menos um critério, o que nos dáuma taxa de inadequação de 0%, o que está muito abaixodos resultados obtidos em outros estudos4,7,8. Dentro doscritérios de adequação, o de necessidade de terapêuticaendovenosa contínua/intermitente estava presente emtodos os casos, o que pode de alguma forma indicar umexcesso de utilização de soroterapia em doentes do SUtransferidos para a enfermaria. Esta observação sugereque se pondere cuidadosamente a verdadeira necessida-de de terapêutica endovenosa nos doentes que tratamos.

Quanto à estadia hospitalar, obtivemos uma taxa deinadequação de 27,3%. Portanto, no dia do estudo, seisdos 22 doentes internados não tinham o seu internamentojustificado pelos critérios do AEP. Esta taxa está de acor-do com outros estudos publicados em que se utilizou oAEP8-10. No que diz respeito às estadias adequadas, maisuma vez o critério dominante foi a prescrição de terapêuti-ca endovenosa. Quanto aos motivos de inadequação es-tes apontam claramente para a necessidade de melhoriada informação escrita por parte do médico assistente noprocesso clínico do doente (alta planeada mas sem ordemescrita; inexistência no diário clínico de plano de diagnós-tico/tratamento).

Outros aspectos a ter em conta na melhoria da utiliza-ção dos recursos de hospitalização são a necessidade decriação de instalações alternativas na área de influênciado HBA que possam albergar os doentes que apesar deainda não terem condições de alta para o domicílio, a suacondição não justifica um internamento num hospital deagudos. Recentemente foi criado um hospital de cuidadoscrónicos na área de influência do Centro Hospitalar doBarlavento Algarvio, que tem como principal alvo os do-entes com as características acima descritas. Está actual-mente a ser planeada a realização dum novo estudo queavalie o impacto desta acção.

Outro ponto para o qual somos alertados é para a ne-cessidade de criação no organigrama hospitalar duma es-trutura que permita agilizar o estudo do doente em ambu-latório, de modo a que o médico assistente quando queiraacelerar a investigação duma patologia que per se nãojustifique o internamento, não sinta a necessidade de in-ternar o doente para que não se dê a perda de tempo quehabitualmente decorre quando a investigação é realizadana consulta externa.

Para além das conclusões que este estudo nos permi-

tiu tirar, os critérios de adequação utilizados no AEP sus-citam alguns comentários. Ao contrário de outros paísesonde estes estudos são bem mais frequentes1, em Portu-gal, muito devido à escassez de trabalhos publicados nes-ta área, não dispomos duma versão do AEP adaptada ànossa realidade tendo por isso recorrido à versão originalpublicada por Restuccia3 cujos critérios podem levantaralguma polémica. O próprio principal motivo de adequa-ção é de isso exemplo, ou seja, a prescrição de terapêuticaendovenosa que justificou a totalidade das admissões e agrande parte das estadias, não é considerada critério deadequação em algumas versões do AEP europeias9 vistoque esta pode ser prestada em ambulatório como é o casodos Hospitais de Dia. Isto alerta-nos para a necessidadede reunir todos os intervenientes na mecânica hospitalarpara que em conjunto possam estabelecer uma versãoportuguesa do AEP que melhor se adapte à nossa realida-de, podendo depois esta ser posta à prova em estudosfuturos.

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NUNO B. VIEIRA et al