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Análise critica dos métodos diagnósticos do RGE na infância
Prof. Dr. Mauro Toporovski FCM da Santa Casa de São Paulo [email protected]
lactentes Crianças maiores
adolescentes
Manifestações
extra-esofágicas
baixo ganho
ponderal
náusea matinal tosse crônica
vômitos
recorrentes
plenitude
epigástrica
sibilância/ asma
crônica
recusa alimentar eructação
excessiva
rouquidão/pigarro
Irritabilidade
extrema
dor retroesternal laringites de
repetição
arqueamento do
tronco
vômitos
recorrentes
pneumonias
recorrentes
apnéia/bradicardia epigastralgia dor de garganta
crônica/ erosão do
esmalte dentário
Mehta T, Gold B. Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008;192-95.
• Doença com múltiplas facetas de
apresentação
• Os exames subsidiários
devem ser solicitados na
dependência do que queremos
enxergar?
• É um processo que ocorre muitas vezes no transcorrer do dia.
• detectado especialmente no período pós-alimentar.
• duração curta, e.g. menor que 3 minutos
• presente especialmente em lactentes nos primeiros meses de vida
• não há repercussão quanto ao estado nutricional
Refluxo Fisiológico doença do RGE
Regurgitações numerosas e
vômitos esparsos
Choro >> arqueamento
do tronco irritabilidade
Dificuldade alimentar +
vômitos
Desaceleração do ganho ponderal
Diagnóstico de DRGE / critérios clínicos 75% de sensibilidade e 65% especificidade
Vandenplas, Y 2014
Qual seria o objetivo de
solicitar exame radiológico EED em
lactentes com expressiva clínica
de DRGE? Detecção de anormalidades anatomicas do trato digestório
Vômitos repetitivos e repercussão nutricional
presença de RGE conformidade do arco duodenal
estenose do piloro
vício de rotação do duodeno /jejuno
volvo gástrico
Hérnia Hiatal
Estenose esofágica péptica
A imagem do RGE pela coluna de bário pode corresponder RGE fisiológico ou DRGE
Rosen et al, ESPGHAN / NASPGHAN guideline GERD, JPGN 2018;66:516-54
ESPGHAN/NASPGHAN 2009
ingestão da dieta líquida marcada com Tc-99 aquisição das imagens período pós-prandial 60 minutos ocorrência de episódios de RGE e eventual aspirações para campos pulmonares
Cintilografia alimento com Tc99 visualizar episósdios de refluxo em periodo pós-
prandial (30 min)
observar concentração do radiotraçador nos campos pulmonares (1h e 24hs)
tempo de esvaziamento gástrico
Sensibilidade 65-75% Especificidade 50-60%
não deve ser utilizado para
diferenciar RGE ou DRGE
nível de evidência B
Rosen et al, ESPGHAN / NASPGHAN guideline GERD, JPGN 2018;66:516-54
A ultrasonografia por constituir exame não
invasivo constitui método auxiliar importante para
o diagnóstico da DRGE? diferenciar
vantagem: não invasivo
desvantagem: tempo de observação e examinador dependente
nº de refluxos durante o período pós-prandial (15 minutos)
ângulo de His
comprimento do esôfago intra-abdominal
T1/2 do esvaziamento gástrico (área antral pré e pós prandial)
Ultrassonografia – RGE
Caso clínico Lactente 2 semanas de vida, em aleitamento natural e complementação com fórmula apresenta regurgitações frequentes, choro, irritabilidade e vômitos recorrentes de aspecto alimentar. Prescrito domperidona 3 vezes ao dia e ranitidina 4 mg/kg/ dose 2 x ao dia Sem resposta clínica ao tratamento e perda ponteral em 10 dias correspondente a 5% do peso corpóreo.
Dúvida RGE por APLV (?) ou
anormalidade do trato digestório (?)
EED ou
US abdome ?
Extensão do canal piloro 19 mm (alterado > 17 mmm) Espessura da parede do piloro 34 mm (alterado > 30 mm) Diagnóstico: Estenose Hipertrófica do piloro
Problemas:
95% de sensibilidade de detecção de refluxos pós-prandial
15% de especificidade para detectar Refluxo patológico
Exame dependente da experiência do examinador
Não recomendado usualmente para estudo do RGE
Rosen et al, ESPGHAN / NASPGHAN guideline GERD, JPGN 2018;66:516-54
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Quantifica o RGE ácido: diferencia RGEF X DRGE.
Correlaciona sinais e sintomas: episódios de RGE.
RGE pós-prandial: Alcalino
Falso negativo
Avaliação sintomas extradigestivos da DRGE.
Pesquisa de RGE oculto.
Avaliação da resposta ao tratamento clínico em pacientes portadores de
esôfago de Barrett ou de DRGE de difícil controle.
Avaliação pré e pós-operatória do paciente com doença do refluxo GE.
“Gold standard”?
evidência B
Indicações da IMP-pHmetria esofágica são semelhantes às da pHmetria esofágica • Quantificação dos refluxos de pacienes com manifestações extraesofágicas e respiratórias • Ausência de resposta ao tratamento
medicamentoso anti-refluxo
• Relacionar ocorrrência de determinado sintoma com a presença de RGE ácido ou fracamente ácido
Quantifica os episódios de RGE e correlaciona com sinais e sintomas.
Detecta refluxo ácido e não ácido. Analisa o material refluído: líquido, gasoso ou misto. Refluxo líquido < 50% na impedância quando o bolo passa por 2 anéis
6 campos de medida de impedância que caracterizam a ascensão do refluxo. E um sensor distal de pH, que aponta se o material refluído é ácido ou não
refluxo pH> 4 refluxo pH< 4
B
tosse
refluxo fracamente ácido
tosse
Refluxo ácido
Adultos: em geral
predominam os refluxos ácidos / fracamente ácidos 2:1 Crianças: sem estudo em população saudável estimado até 100 ocorrências de RGE /24 horas < 1 ano de idade até 70 episódios de RGE/24 horas > 1 ano de idade
Wenzel TG et al, JPGN 2012,55;230-34
Wenzel TG et al, JPGN 2012,55;230-34
relação positiva: sintoma relacionado ao RGE 2 min antes até 2 min após o RGE Composição dos índices IS (índice de sintomas) porcentagem de sintomas associados a RGE/ N° total de sintomas considerado positivo IS > 50% ISS (índice de sensibilidade sintomatológica ) porcentagem de sintomas associados ao RGE/N° total de refluxos considerado positivo ISS > 10%
Wenzel TG et al, JPGN 2012,55;230-34
SAP – probabilidade de associação sintomatológica
N° de intervalos com refluxos e com sintomas
N°de intervalos com sintomas positivos e sem refluxos
N° de intervalos com refluxos e sem sintomas
N°de intervalos sem refluxos e sem sintomas
Considerado positivo teste de Fisher SAP > 95% todos os sintomas relacionam-se com os eventos de Refluxo e ao mesmo tempo na ausência de refluxos não ocorrem sintomas
Wenzel TG et al, JPGN 2012,55;230-34
Melhores relações obtidas com sintomas de curta duração (pigarro, tosse, apnéia, dessaturação de O2) Piores relações obtidas com sintomas de longa duração (“chiado no peito”, rouquidão ) limitações esofagite péptica pode determinar decréscimo da linha de Impedância uso crônico de IBP pode causar aumento da linha de impedância
N= 106 pacientes tosse crônica e possível associação com RGE (IMP-pHmetria esofágica de 24 horas ) < 2 anos de idade N=21 45% dos episódios de tosse relacionados a RGE >2 - <6 anos idade N=41 42% dos episódios de tosse relacionados a RGE >6 anos de idades N= 44 46% dos episódios de tosse relacionados a RGE
Silvestri M et al, Pedidatric Pulmonology 48:295-302, 2013
Grupo < 2anos 40 % episódios de tosse relaciona com refluxos ácidos 60% refluxos fracamente ácidos Grupo <2 - < 6 anos 63% episódios tosse relacionados com refluxos ácidos 37% refluxos fracamente ácidos Grupo >6 anos 83% episódios de tosse relacionados com refluxos ácidos 17% refluxos fracamente ácidos
Silvestri M et al, Pedidatric Pulmonology 48:295-302, 2013
Impedanciometria com pHmetria
Sintomas persistentes
e casos graves refratários
persistentes avaliação pré ou pós
cirúrgica
ESPGHAN/NASPGHAN, 2018
Borrelli et al J Pediatrics, 2012
DRGE x RGE secundário à APLV Cow´s milk challenge increases weakly acidic reflux in children with
cow´s milk allergy and GERD N=17 IMP-pH (48 horas) age 14 month Borrelli O et al., J Pedr 2012, sep 161(3):476-81
P<0,001
P<0,001
nº de refuxos maiores de 5 min 2x > nos casos de APLV
Esôfago normal: não exclui a possibilidade de DRGE (margem de erro 30%)
Alterações endoscópicas como mucosa esbranquiçada e alteração do padrão vascular são subjetivas e inespecíficas.
Não são suficientes para o diagnóstico de DRGE.
alongamento das papilas e hiperplasia da camada basal
Ausência destes sinais: não exclui a possibilidade de DRGE.
monitorizar o esôfago de Barrett e suas complicações.
avaliar causas de esofagite (infecções, Crohn e EE).
Biópsia endoscópica:
Classificação de Los Angeles A- uma ou mais erosões menores de 5 mm B-uma ou mais erosões maiores que 5 mm, não contínuas entre o ápice de 2 pregas C- erosões contínuas entre os ápices de 2 pregas, envolvendo menos que 75% do órgão D- erosões ocupando mais de 7% do órgão
Hernia de hiato
Esôfago de Barret
Lactente, masculino, 8 ½ meses de idade, alimentado com
fórmula láctea desde os 3 meses, apresenta quadro de
regurgitações frequentes, vomitos esparsos, choro
excessivo com arqueamento do tronco.
Tratamento inicial por 6 semanas, associando ranitidina
4 mg/kg/ dose 2 tomadas por dia com domperidona na dose
de 0,25 mg/kg/dose 3 x ao dia.
Não houve resposta ao tratamento inicial sendo então
preconizado omeprazol na forma MUPs de apresentação
na dose de 1,0 mg/kg/dia pelo prazo de 6 semanas.
Com 3 semanas de tratamento o lactente mantinha pouca
aceitação alimentar, vômitos alimentares 1-2 vezes ao dia,
choro excessivo e cólicas abddominais.
Pensado na possibilidade de APLV
foi recomendado troca de fórmula láctea por fórmula
extensamente hidrolisada, sendo mantida a dose de
omeprazol pelo prazo de 3 semanas, não ocorrendo
melhora do processo em questão
Endoscopia digestiva alta - normal
Biópias esôfago médio e distal
hiperplasia da camada basal,
alongamento das papilas, intenso infiltrado
inflamatório às custas de
eosinófilos presentes em 20-30 eos/CGA
Conclusão: caso de lactente com esofagite eosinofílica
Apresentação clínica de RGE refratário ao tratamento
anti-refluxo
APLV não responsiva à medida inicial de utilização de
fórmula extensamente hidrolisada
Importância = biópsias seriadas dos distintos
segmentos do trato digestório alto
Esofagite eosinofílica
Lactentes RGE +
dificuldade alimentar
cr.maiores dor abdom.
disfagia
n=36 pacientes 2012-2016 mediana 5 anos e 8 meses 4 casos lactentes < 2 anos idade 24/36 masculino 34% pontilhado esbranquiçado 28% estrias longitudinais 10% mucosa nacarada 2% traqueização mediana 30 eos/CGA
13 casos IgE mediada 23 casos não IgE mediada LV 74% Ovo 15%
Casuística : FCM da Santa Casa –SP 2
Sensibilidade de EDA para diagnóstico variável 15-71% Sensibidade/especificidade das biópsias esofágicas para diagnóstico de DRGE 83-88%
ESPGHAN/NASPGHAN, 2018
Não há o “melhor” exame subsidiário para avaliar a Doença do Refluxo Gastroesofágico Os exames são complementares e dependem da face da DRGE que se quer explorar A conduta na condução dos casos de DRGE deve ser balizada pela conjunção dos dados de história clínica, exame físico, imagem e provas funcionais