Prof° André Montillo

Esclerose Sistêmica (ES) Generalidades: Esclerose Sistêmica (ES) – Esclerodermia É uma Doença Crônica, Multissistêmica e incluída no Grupo das Doenças Auto-Imunes do Tecido Conectivo (Conjuntivo) Ocorre uma Fibrose Generalizada na pele e em outros órgãos que possuem tecido conjuntivo Esclerodermia - “pele dura”: descreve o achado clínico mais dramático que é a Fibrose Cutânea Se caracteriza por um espessamento cutâneo, podendo comprometer as articulações, trato gastro-intestinal, pulmão, coração, rins e outros órgãos A Esclerodermia representa um amplo espectro de doenças diferentes que variam desde forma localizada até síndromes mistas

Esclerose Sistêmica (ES) Classificação: Esclerodermia Esclerose Sistêmica:

ES Limitada ES Difusa

Esclerose Sistêmica (ES) Epidemiologia: É uma doença rara Grande variação de incidência 1 à 2 casos/100.000 pessoas 4 à 12 casos/1.000.000 da população/ano EUA: 19 à 75 casos/100.000 habitantes EUA: 50.000 à 200.000 casos Índios de Oklahoma: incidência 20 vezes maior Sexo: 3M/1H e 4M/1H Raça Negra: Maior incidência Idade: 30 à 50 anos (maior incidência: mulher na idade fértil) Mais grave quando compromete o homem e idoso A forma difusa é mais freqüente no negro e tem seu início mais precoce, quando comparada com a forma limitada A ocorrência familiar é rara

Esclerose Sistêmica (ES) Patogênese: É pouco conhecida Acredita-se que ocorram, inicialmente, episódios repetidos de injúria endotelial de vasos e microvasos Há uma Vasoconstricção Exagerada antes de qualquer outra manifestação clínica: justifica o Fenômeno de Raynaud severo e prolongado antes dos demais sintomas Vasoconstricção determinada por: o Endotelinas: • agente vasoconstrictor muito potente • promove a fibrose • sua secreção se encontra desregulada • promovendo a disfunção vascular e a fibrose

o Ácido Nítrico o Fatores de constrição derivados do endotélio o Hipóxia o Estresse físico

Esclerose Sistêmica (ES) Patogênese:

Esclerose Sistêmica (ES) Patogênese: Função anormal dos fibroblastos: Determina o processo fibrótico

o Estão hiperestimulados a produzir a matriz fibrótica • células imunológicas • células endoteliais • próprios fibroblastos • TGF-: fator de transformação de crescimento

o Redução dos sinais inibitórios: • fibra de colágeno • fibronectina

Esclerose Sistêmica (ES) Patogênese: Auto-Anticorpos: Anticorpo Antitopoisomerase 1 (Scl-70):

padrão pontilhado nucleolar

Esclerose Sistêmica (ES) Patogênese:

Hipoderme

Epiderme

Derme

Esclerose Sistêmica (ES) Patogênese:

Epiderme Atrófica

Derme Fibrosada

Hipoderme

Vasoconstricção

Esclerose Sistêmica (ES) Patogênese:

Fibrose

Proliferação de Fibroblastos

Ativação Inflamatória e Auto Imune

Vasculopatia Efeitos

Ambientais

Susceptibilidade Genética

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Cutâneas São as mais freqüentes Acompanhadas ou precedidas pelo Fenômeno de Raynaud O Comprometimento Cutâneo ocorre em 3 Fases:

1ª Fase: Precoce ou Edematosa 2ª Fase: Esclerótica ou Clássica 3ª Fase: Tardia ou Atrófica

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Cutâneas 1ª Fase: Edematosa ou Precoce: o A pele se torna edematoso e espessada o Discreto eritema: processo inflamatório o Inicia com o comprometimento das extremidades: dedos e mãos e depois se estende para a face, frêmulo da língua e o resto do corpo o O edema é duro, sem cacifo e mais acentuado pela manhã oApresenta limitação da extensão total dos dedos

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Cutâneas 1ª Fase: Edematosa ou Precoce:

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Cutâneas 2ª Fase: Esclerótica ou Clássica: o É de evolução gradual o Estabelece a esclerose com endurecimento da pele aderindo aos planos profundos, dificultando a mobilidade articular e se tornando friável (ulcerando com facilidade) o Surge a telangiectasia, perda de pelos e anidrose, nas áreas afetadas, por atrofia dos anexos, pela fibrose circundante o Úlceras dolorosas de cicatrização lenta, surgem nas pontas dos dedos o Encurtamento dos dedos pela reabsorção óssea das falanges distais o A esclerose na face determina: • afilamento do nariz: “pico de pássaro” • diminuição da rima bucal: pregas radiais nos ângulos labiais • perda das pregas naturais da face: “face inexpressiva”

o Haverá na pela alteração da pigmentação: hipo ou hiper o Pode ser limitada a pele: esclerodermia limitada ( lSSc ou CREST) o Pode comprometer, rapidamente, outros órgãos: esclerodermia difusa (dSSc): mau prognóstico

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Cutâneas 2ª Fase: Esclerótica ou Clássica:

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Cutâneas 2ª Fase: Esclerótica ou Clássica:

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Cutâneas 2ª Fase: Esclerótica ou Clássica:

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Cutâneas 2ª Fase: Esclerótica ou Clássica:

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Cutâneas 2ª Fase: Esclerótica ou Clássica:

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Cutâneas 3ª Fase: Atrófica ou Tardia: o Alguns pacientes evoluem para a 3ª fase em 3 à 15 anos após a fase clássica o A pele se torna mais pregueável e mais macia, mas a epiderme permanece atrófica e sem anexos

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Vasculares Periféricas Fenômeno de Raynaud: 90% dos pacientes, mais freqüente que em qualquer outra doença do conjuntivo Na forma limitada da ES, precede muitos anos o surgimento dos demais sintomas Determinar o paciente que vai evoluir para a ES: o pesquisa dos Auto Anticorpos: anticentrômero o capilaroscopia periunqueal: padrão SD

O espasmo vascular pode comprometer outros órgãos: pulmão, coração, rins, etc

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Vasculares Periféricas Fenômeno de Raynaud:

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Vasculares Periféricas Fenômeno de Raynaud:

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Vasculares Periféricas Fenômeno de Raynaud:

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Vasculares Periféricas Fenômeno de Raynaud: Úlceras digitais

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Vasculares Periféricas Fenômeno de Raynaud: Termograma

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Vasculares Periféricas Fenômeno de Raynaud: Gangrena Seca

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Vasculares Periféricas Fenômeno de Raynaud: Gangrena Seca

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Músculoesqueléticas Artrite: o Compromete as articulações dos dedos, punhos, joelhos e tornozelos o Geralmente Simétrica o Precede as alterações da pele o Menor erosão articular

Contraturas: o Por esclerose da pele e tendões o Pode ter deformidades nas mãos sem erosão

Acrosteólise: o Reabsorção óssea nas falanges distais dos dedos o Sendo comum 20 à 30 anos de evolução da ES

Calcificações periarticulares (calcinoses): o Geralmente subcutâneo nas saliências ósseas (cotovelos, joelhos, coluna vertebral e espinha ilíaca)

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Músculoesqueléticas Artrite: deformidades

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Músculoesqueléticas Calcificações periarticulares (calcinoses):

Calcinose

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Músculoesqueléticas Calcificações periarticulares (calcinoses):

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Músculoesqueléticas Acrosteólise:

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Pulmonares É o 4º na ordem de incidência: precedido pelas alterações vasculares, na pele e no esôfago 3 tipos de envolvimento: o Derrame pleural: raro o Hipertensão pulmonar (HP): grave o Fibrose Intersticial Pulmonar: grave

Fibrose Intersticial Difusa: o Mais comum e típico o Início insidioso: • Dispnéia • Tosse • Hipertensão pulmonar: Fenômeno Raynaud nas artéria pulmonares • Cor pulmonaris

o Diagnóstico precoce: • Raio X pouco sensível • TC de alta resolução: lesão em “vidro fosco” ou “vidro moído” • Prova de função respiratória • Ecocardiograma com medição da pressão da artéria pulmonar: HP

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Pulmonares Fibrose Intersticial: TC de alta resolução: lesão em “vidro fosco

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Pulmonares Hipertensão Pulmonar: Ecocardiograma

Normal Hipertensão Pulmonar

Esquema

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Gastrointestinais Boca: o Lábios menores com pregas radiais (rágades) o Mucosa dura o Telangiectasias em volta dos lábios, língua e mucosa o Microstomia: dificulta a abertura da boca e higiene dos dentes o Língua rígida e imóvel: espessamento e encurtamento do freio

Esôfago: o Diminuição da motilidade nos 2/3 distais o Acalásia com regurgitação

Intestino Delgado: o Diminuição da motilidade o Mal absorção o Pseudo obstrução

Colon: o Diminuição da motilidade o Divertículos

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Gastrointestinais Boca: microstomia e pregas radiais

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Gastrointestinais Boca: espessamento e encurtamento do freio da língua

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Gastrointestinais Esôfago:

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico: Manifestações Gastrointestinais Intestino Delgado:

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico:

Hipertensão Pulmonar

Fenômeno de Raynaud Úlceras Digitais

Crise Renal

Esclerose Sistêmica (ES) Quadro Clínico:

DRGE

HP/DPI

Crise Renal UDs

Cardiopatia

Esclerose Sistêmica (ES) Diagnóstico: Evidencias clínicas: mais importante Sorologia: Pesquisa do FAN Biópsia da pele

Esclerose Sistêmica (ES) Tratamento: Não existe medicação específica porque pouco se conhece da patogênese da ES, portanto trata-se as manifestações clínicas

Esclerose Sistêmica (ES) Esclerodermia por Exposição Química: Mineradores de ouro e carvão: pó de sílica Assopradores de vidro Trabalhadores de cerâmica e fundição Parafina e silicone Óleo tóxico Cloreto de vinila