ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE CONCEITO: As anemias Hemolíticas Auto-Imunes são definidas como patologias nas quais ocorre destruição precoce das hemácias mediada por auto-anticorpos fixados a antígenos da membrana eritrocitária. Essa fixação imune desencadeia uma série de reações em cascata que termina na lise dessas células (HEMÓLISE INTRAVASCULAR), além de fagocitose pelo sistema macrofagocítico (HEMÓLISE EXTRAVASCULAR)

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA

PRIMÁRIA IDIOPÁTICA Doenças linfoproliferativas LLC, DH, LNH, MM Doenças auto-imunes

LES, hepatite auto-imune, artrite reumatóide, tireoidite auto-imune, anemia de Biermer

Tumor Cisto de ovário, neoplasias malignas Infecções Pneumonias e rinofaringites Imunossupressão Gravidez e transplantes

AHAI POR ANTICORPO QUENTE IgG, C3b

SECUNDÁRIA

Drogas Alfa-metildopa, cimetidina, Procainamida PRIMÁRIA / IDIOPÁTICA

Doenças linfoproliferativas AHAI POR ANTICORPO FRIO (AGLUTININAS FRIAS) SECUNDÁRIA Infecções

Formação da cascata de complemento Hemólise intravascular Adsorção da droga na membrana celular Hemólise extra-vascular Modificações na membrana celular Adsorção não imunológica

AHAI INDUZIDA POR DROGAS

Formação de auto-anticorpos Alfa-metildopa IDIOPÁTICA

HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA A FRIO (hemolisinas bifásicas)

Fixa complemento em baixas temperaturas e promove hemólise intravascular > 37o C

Diagnóstico pelo teste de Donath-Landsteiner

SECUN DÁRIA

Mais freqüentes em crianças associadas a viroses (sarampo, catapora, rubéola, mononucleose) Forma mais rara de AHAI.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico Clínico: sinais clínicos de anemia, icterícia. Nos casos de hemólise extravascular pode haver esplenomegalia e nos casos de anticorpos frios pode ser visto fenômenos de Raynaud e sinais de intolerância ao frio devido a vaso espasmo

Diagnóstico Laboratorial:

Estudo Imunohematológico

Teste de Coombs direto Positivo (Negativo em 4% dos casos) Teste de Coombs indireto Positivo Eluição e fixação de anticorpos [para os casos TCD (-) e para identificação de alo-anticorpos (aglutininas irregulares)] Painel de Identificação de Anticorpos Fenotipagem Eritrocitária

Estudo do Sangue Periférico

Anemia macrocítica Reticulocitose Esferocitose Policromasia RDW elevado

Hemólise extravascular Bilirrubinemia indireta LDH elevada Haptoglobina diminuída Estudo Bioquímico

Hemólise intravascular Hemoglobinúria Bilirrubinemia indireta

TRATAMENTO: Parecer a Hemoterapia para acompanhamento conjunto - veja PROTOCOLOS HEMOTERÁPICOS Reserva de hemácias para possível transfusão nos casos mais graves Investigação para doença de base pré-existente. Mielograma para afastar a presença de doenças linfoproliferativas. Objetivos: Reduzir a produção de anticorpos, diminuir a quantidade de anticorpos viáveis, diminuir ou cessar a hemólise mediada por auto-anticorpo. AHAI INDUZIDA POR DROGAS: Interromper as possíveis drogas causadoras do evento. AHAI - anticorpo frio: Manter o paciente aquecido e nos casos de hemólise grave, mesmo com respostas pobres ao corticóide devemos manter o esquema de imunossupressão visando uma possível hemotransfusão de urgência. AHAI - anticorpo quente: Hemólise mínima: Ácido fólico e observação

Hemólise moderada a intensa: Corticosteróides (prednisona 1-2 mg/kg/dia) durante 2 a 4 semanas. Se houver resposta reduzir gradualmente em 30-90 dias até que não haja evidência clínica de hemólise.

FALHA DE RESPOSTA AO CORTICOSTERÓIDE OU EM CASO DE RECAÍDAS

1. Agentes citotóxicos: ciclofosfamida: 60mg/m2/dia VO ou Azatioprina: 80mg/m2/dia (ou 1.5mg/kg/dia) VO durante 3-6 meses.

2. Esplenectomia Realizar vacinação 14 dias antes da cirurgia (pneumococo, meningococo e H.influenza), aguardar 2-4 semanas). Não está indicada para casos de diagnóstico de anticorpo frio. Indicada para pacientes dependentes de doses altas de corticosteróides por longos períodos (acima de 40mg/dia)

REFRATARIEDADE AO CORTICÓIDE OU EFEITOS COLATERAIS INTRATÁVEIS (CUSHING IATROGÊNICO, HAS DE DIFÍCIL CONTROLE, DM E GLAUCOMA)

1. Danazol (400/600/800 mg/dia) 2. Ciclofosfamida em doses altas – ciclofosfamida 500mg-700mg EV a cada 3-4 semanas 3. Ciclosporina A - 5-10mg/kg/dia, em duas tomadas (monitorar função renal, PA e eletrólitos) 4. Rituximabe - 375mg/m 2/dose avaliar resposta. Também para os casos de anticorpo frio.

CASOS DE HEMÓLISE GRAVE SEM RESPOSTA AO TRATAMENTO INICIAL

1. Pulsoterapia com corticóide 2. Imunoglobulina humana doses de 1mg/kg/dia máximo 2 dias ou 400 mg/dia por 5 dias 3. Agentes Imunossupressores 4. Rituximabe 5. Aférese: eficácia limitada - veja PROTOCOLOS HEMOTERÁPICOS 6. Transfusões de sangue - veja PROTOCOLOS HEMOTERÁPICOS 7. Terapia de suporte (ácido fólico, eritropoietina)

ALGORITMO PARA TRATAMENTO DAS AHAI POR ANTICORPO QUENTE

HEMÓLISE MÍNIMA

HEMÓLISE MODERADA

HEMÓLISE GRAVE

OBSERVAÇÃO PRD – 1mg/Kg

por 15 dias

M-PRD ou DEXA +

TRANSFUSÃO SE

RESPOSTA positiva

RESPOSTA negative ou lenta

REDUÇÃO GRADUAL

PRD – 2 mg/Kg por 3 – 4 semanas

RESPOSTA POSITIVA

REDUÇÃO GRADUAL

RESPOSTA NEGATIVA

ESPLENECTOM

CFM + PRD 5 DIAS

MANUTENÇÃO PRD- 20 mg/dia

DANAZOL – 200mg

RESPOSTA NEGATIVA

RESPOSTA POSITIVA