DOENÇA HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDADE Rh

DOENÇA HEMOLÍTICAPOR INCOMPATIBILIDADE

RhInternato em Pediatria ESCS/SES/DInternato em Pediatria ESCS/SES/D

Hospital Regional da Asa SulHospital Regional da Asa Sul

Estudantes:Carlos Alberto Mauricio Júnior Estudantes:Carlos Alberto Mauricio Júnior

João Paulo Campos Antunes.João Paulo Campos Antunes.

Orientador: Dr. Paulo R. Margotto.Orientador: Dr. Paulo R. Margotto.

DOENÇA HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDADE Rh

RN de 32 semanas (VFS-Reg. 260173-2)RN de 32 semanas (VFS-Reg. 260173-2) Mãe A negativaMãe A negativa, , Coombs indireto +Coombs indireto + RN O +RN O + e e Coombs Direto +Coombs Direto + Apresentou intensa anemia e hidropsia no pós-partoApresentou intensa anemia e hidropsia no pós-parto Feita exsanguíneotransfusão (ET) com concentrado de Feita exsanguíneotransfusão (ET) com concentrado de

hemácias (40 ml/Kg) e feita imunoglobulinahemácias (40 ml/Kg) e feita imunoglobulina Com 24horas, foi feita uma ET pois a bilirrubina aumentou 6 Com 24horas, foi feita uma ET pois a bilirrubina aumentou 6

vezes em relação ao controle pós-ET.vezes em relação ao controle pós-ET. Criança teve alta hospitalar com 25 dias de vida.Não se Criança teve alta hospitalar com 25 dias de vida.Não se

conseguiu realizar Potencial Evocado do Tronco Cerebralconseguiu realizar Potencial Evocado do Tronco Cerebral

DOENÇA HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Idade (dias Idade (dias de vida)de vida)

Bilirrubina Bilirrubina TotalTotal

Bilirrubina Bilirrubina DiretaDireta

Bilirrubina Bilirrubina IndiretaIndireta

2 dias2 dias 1818 3,793,79 14,2114,21

3 dias3 dias 19,219,2 2,52,5 14,614,6

5 dias5 dias 20,620,6 13,213,2 7,67,6

5 dias5 dias 23,823,8 11,811,8 1212

DOENÇA HEMOLÍTICAPOR INCOMPATIBILIDADE Rh

DEFINIÇÃO:DEFINIÇÃO:

Doença hemolítica neonatal causada pela destruição Doença hemolítica neonatal causada pela destruição precoce dos eritrócitos do neonato, conseqüente à precoce dos eritrócitos do neonato, conseqüente à

passagem transplacentária de anticorpos maternos ativos passagem transplacentária de anticorpos maternos ativos contra antígenos dos eritrócitos do neonato.contra antígenos dos eritrócitos do neonato.


Epidemiologia:Epidemiologia:

A doença hemolítica por incompatibilidade Rh é A doença hemolítica por incompatibilidade Rh é particular por sua maior gravidade.particular por sua maior gravidade. A doença hemolítica por incompatibilidade ABO é A doença hemolítica por incompatibilidade ABO é particular por sua maior freqüência.particular por sua maior freqüência.



As incompatibilidades ABO e Rh são responsáveis por, As incompatibilidades ABO e Rh são responsáveis por, aproximadamente, 98% dos casos de doença hemolítica aproximadamente, 98% dos casos de doença hemolítica neonatal.neonatal. A associação das incompatibilidades ABO e Rh em um A associação das incompatibilidades ABO e Rh em um mesmo binômio mãe-filho reduz o risco de mesmo binômio mãe-filho reduz o risco de incompatibilidade Rh de 16 para 2%.incompatibilidade Rh de 16 para 2%.



A doença hemolítica é um distúrbio que muito se A doença hemolítica é um distúrbio que muito se beneficiou com os avanços ocorridos nas últimas décadas beneficiou com os avanços ocorridos nas últimas décadas na medicina fetal, em especial o aprimoramento das na medicina fetal, em especial o aprimoramento das técnicas de ultra-sonografia, que permitiram uma técnicas de ultra-sonografia, que permitiram uma visualização mais segura do feto, propiciando o visualização mais segura do feto, propiciando o aperfeiçoamento de procedimentos dirigidos a este.aperfeiçoamento de procedimentos dirigidos a este.



Taxa de mortalidade perinatal: Manitoba, Canadá.Taxa de mortalidade perinatal: Manitoba, Canadá. 50%50% → 25%: introdução da exsangüineotransfusão. → 25%: introdução da exsangüineotransfusão. 25% → 13%: parto prematuro terapêutico e 25% → 13%: parto prematuro terapêutico e amniocentese.amniocentese. 13% → 2%: transfusões intraperitoneais e vasculares.13% → 2%: transfusões intraperitoneais e vasculares.



Taxa de mortalidade perinatal: Hospital das Clínicas.Taxa de mortalidade perinatal: Hospital das Clínicas. 42,8% 42,8% → transfusão intraperitoneal (TIP)- 1985-1988.→ transfusão intraperitoneal (TIP)- 1985-1988. 2% → transfusão intravascular (TIV)- 1995.2% → transfusão intravascular (TIV)- 1995.


Definição:Definição:

Presença de anemia hemolítica conseqüente à ação de Presença de anemia hemolítica conseqüente à ação de anticorpos maternos anti-D (principalmente), do tipo IgG, anticorpos maternos anti-D (principalmente), do tipo IgG, dirigidos aos antígenos presentes nos eritrócitos do feto e dirigidos aos antígenos presentes nos eritrócitos do feto e ausentes nos eritrócitos maternos.ausentes nos eritrócitos maternos.


Etiopatogenia:Etiopatogenia:

Os determinantes antigênicos Rh são transmitidos Os determinantes antigênicos Rh são transmitidos geneticamente de cada um dos pais e determinam o tipo geneticamente de cada um dos pais e determinam o tipo Rh e dirigem a produção de vários fatores dos grupos Rh e dirigem a produção de vários fatores dos grupos sanguíneos (C, c, D, d, E e e).sanguíneos (C, c, D, d, E e e). Cada fator pode suscitar uma resposta de anticorpos Cada fator pode suscitar uma resposta de anticorpos específicos: 90% dos casos decorrem do antígeno D.específicos: 90% dos casos decorrem do antígeno D.


Epidemiologia:Epidemiologia:Antígeno D: Antígeno D:

Existem diversas variações, incluindo um grupo Existem diversas variações, incluindo um grupo heterogêneo chamado heterogêneo chamado variante Duvariante Du

Esta variante pode ser falsamente tipada como Rh-Esta variante pode ser falsamente tipada como Rh-negativa.negativa.Importância clínica: eritrócitos Du-positivos podem Importância clínica: eritrócitos Du-positivos podem estimular a produção de AC anti-RH (D) em estimular a produção de AC anti-RH (D) em indivíduos Rh-negativosindivíduos Rh-negativosResultado: pode levar a falhas na prevenção com a Resultado: pode levar a falhas na prevenção com a imunoglobulina Rh (D)imunoglobulina Rh (D)



Quando o sangue fetal Rh-positivo (em geral mais de Quando o sangue fetal Rh-positivo (em geral mais de 1ml) entra na circulação materna durante a gravidez, 1ml) entra na circulação materna durante a gravidez, abortamento ou parto, a formação de anticorpos anti-D abortamento ou parto, a formação de anticorpos anti-D pode ser induzida nas gestantes Rh-negativas não-pode ser induzida nas gestantes Rh-negativas não-sensibilizadas.sensibilizadas.



Uma vez ocorrida imunização, doses menores de Uma vez ocorrida imunização, doses menores de antígeno estimulam um aumento do título de anticorpos.antígeno estimulam um aumento do título de anticorpos. Fração 19S Fração 19S → Fração 7S (IgG).→ Fração 7S (IgG).




Fisiopatologia:Fisiopatologia:

Os anticorpos (AC) maternos se fixam aos antígenos Os anticorpos (AC) maternos se fixam aos antígenos (Ag) presentes na membrana celular dos eritrócitos fetais.(Ag) presentes na membrana celular dos eritrócitos fetais. No baço estes complexos Ag-AC aumentam a No baço estes complexos Ag-AC aumentam a quimiotaxia de macrófagos e estes promovem a ruptura da quimiotaxia de macrófagos e estes promovem a ruptura da membrana e modificação na forma dos eritrócitos membrana e modificação na forma dos eritrócitos (esferócitos) causando hemólise.(esferócitos) causando hemólise.



A anemia fetal causa hipóxia tecidual, que por sua vez A anemia fetal causa hipóxia tecidual, que por sua vez estimula a eritropoiese medular e extramedular (fígado e estimula a eritropoiese medular e extramedular (fígado e baço).baço). A eritropoiese acelerada compromete a maturação A eritropoiese acelerada compromete a maturação eritróide levando à formação de eritrócitos nucleados.eritróide levando à formação de eritrócitos nucleados.


Fisiopatologia:

A eritropoiese hepática causa alterações em sua A eritropoiese hepática causa alterações em sua arquitetura, com hipertensão portal, comprometimento da arquitetura, com hipertensão portal, comprometimento da função celular e função celular e produção de albumina. produção de albumina.Isso leva a Isso leva a pressão coloidosmótica e desenvolve-se pressão coloidosmótica e desenvolve-se edema generalizado.edema generalizado.



Fixação de AC aos antígenosFixação de AC aos antígenosDas células fetaisDas células fetais

↑ ↑ quimiotaxia de quimiotaxia de macrófagosmacrófagos

Adesão ao complexo Adesão ao complexo Ag-ACAg-AC

Ruptura daRuptura damembranamembranaesferócitoesferócito

Maior fragilidade osmóticaMaior fragilidade osmótica HemóliseHemólise AnemiaAnemia


Quadro Clínico:Quadro Clínico:

Dependem da intensidade da hemólise. Segundo Dependem da intensidade da hemólise. Segundo Bowman:Bowman: Leve: anemia ausente ou muito leve. Níveis de Leve: anemia ausente ou muito leve. Níveis de hemoglobina maiores que 12-13g/dL e bilirrubina < 3-hemoglobina maiores que 12-13g/dL e bilirrubina < 3-3,5mg/dL. Não é necessário exsanguineotransfusão 3,5mg/dL. Não é necessário exsanguineotransfusão (EXT). Ocorre em cerca de 50% dos casos.(EXT). Ocorre em cerca de 50% dos casos.



Moderado (25% dos casos): hiperbilirrubinemia intensa. Moderado (25% dos casos): hiperbilirrubinemia intensa. Palidez discreta, hepatoesplenomegalia e níveis de Palidez discreta, hepatoesplenomegalia e níveis de bilirrubina , em cordão umbilical, indicam ET imediata bilirrubina , em cordão umbilical, indicam ET imediata e/ou icterícia precoce, com progressão rápida nas e/ou icterícia precoce, com progressão rápida nas primeiras horas de vida.primeiras horas de vida.



Grave : anemia progressiva e possibilidade de evolução Grave : anemia progressiva e possibilidade de evolução para edema generalizado, caracterizando a hidropsia fetal. para edema generalizado, caracterizando a hidropsia fetal. A hipoglicemia constitui um achado freqüente (hipertrofia A hipoglicemia constitui um achado freqüente (hipertrofia e hiperplasia das Ilhotas de Langherans). Manifestações e hiperplasia das Ilhotas de Langherans). Manifestações hemorrágicas também costumam ocorrer, provavelmente hemorrágicas também costumam ocorrer, provavelmente devido a trombocitopenia.devido a trombocitopenia.


Diagnóstico:Diagnóstico:

Fetal Fetal detecção precoce no caso de antecedentes detecção precoce no caso de antecedentes maternos (perdas fetais anteriores, icterícia neonatal grave maternos (perdas fetais anteriores, icterícia neonatal grave em outros filhos, etc.).em outros filhos, etc.).



Neonatal Neonatal verificação da tipagem sanguínea. A sensibilização verificação da tipagem sanguínea. A sensibilização materna é indicada pela presença de AC anti-D (Coombs Indireto)materna é indicada pela presença de AC anti-D (Coombs Indireto)

Ao nascer, a confirmação do tipo sanguíneo Rh+ do RN e negativo Ao nascer, a confirmação do tipo sanguíneo Rh+ do RN e negativo da mãe, acompanhada da positividade do teste de Coombs direto da mãe, acompanhada da positividade do teste de Coombs direto são elementos diagnósticos. Nos RN submetidos a transfusão intra-são elementos diagnósticos. Nos RN submetidos a transfusão intra-uterina o Coombs direto negativo não afasta o diagnósticouterina o Coombs direto negativo não afasta o diagnóstico



A intensidade poderá ser avaliada pelo grau de anemia e A intensidade poderá ser avaliada pelo grau de anemia e hiperbilirrubinemia no período neonatal imediato, além da presença hiperbilirrubinemia no período neonatal imediato, além da presença de hepatoesplenomegalia, extensão do edema, petéquias e sufusões de hepatoesplenomegalia, extensão do edema, petéquias e sufusões hemorrágicas.hemorrágicas. No hemograma observam-se: anemia (Hb <13g;dL), No hemograma observam-se: anemia (Hb <13g;dL), ↑ ↑ eritroblastos e reticulócitos (a contagem de reticulócitos é superior eritroblastos e reticulócitos (a contagem de reticulócitos é superior a 6%, podendo chegar a 30-40%)a 6%, podendo chegar a 30-40%)

ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICAENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA

Definição:Definição:

Síndrome neurológica causada pelo depósito de Síndrome neurológica causada pelo depósito de bilirrubina indireta nas células do sistema nervoso central.bilirrubina indireta nas células do sistema nervoso central.

ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICAENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA

Etiologia:Etiologia:

Hiperbilirrubinemia Hiperbilirrubinemia Maior risco quando associada a asfixia perinatal, doença Maior risco quando associada a asfixia perinatal, doença hemolítica isoimune, deficiência de G6PD, prematuridade, hemolítica isoimune, deficiência de G6PD, prematuridade, estados de hiperosmolaridade e hipoalbuminemia estados de hiperosmolaridade e hipoalbuminemia (albumina: transportador da bilirrubina lipossolúvel), pelo (albumina: transportador da bilirrubina lipossolúvel), pelo fato destes distúrbios lesarem a barreira hematoencefálica fato destes distúrbios lesarem a barreira hematoencefálica e favorecerem a passagem do pigmento para o SNC.e favorecerem a passagem do pigmento para o SNC.

Tratamento – Período Neonatal:Tratamento – Período Neonatal:

Objetivo: diminuição da hemólise e dos níveis de Objetivo: diminuição da hemólise e dos níveis de bilirrubina, além da correção da anemia e das alterações bilirrubina, além da correção da anemia e das alterações hemodinâmicas presentes.hemodinâmicas presentes. A reanimação do RN deverá ser realizada por equipe A reanimação do RN deverá ser realizada por equipe experiente, estabilizando o RN.experiente, estabilizando o RN. Amostras de sangue do cordão devem ser enviadas para Amostras de sangue do cordão devem ser enviadas para realização de concentração de hemoglobina, contagem de realização de concentração de hemoglobina, contagem de reticulócitos, tipagem sangüínea, teste de Coombs direto e reticulócitos, tipagem sangüínea, teste de Coombs direto e concentração de bilirrubinas totais e frações.concentração de bilirrubinas totais e frações.


Tratamento:Tratamento:

Indicações de ET logo após nascimento:Indicações de ET logo após nascimento:-RN com sinais de hidropsia fetalRN com sinais de hidropsia fetal-Mães com antecedentes de perdas fetais ou neonatais por Mães com antecedentes de perdas fetais ou neonatais por DH-RhDH-Rh-Indícios de DH-Rh grave nesta gestação: Coombs indireto Indícios de DH-Rh grave nesta gestação: Coombs indireto + (mãe), Coombs direto + (RN) e bilirrubina superior a + (mãe), Coombs direto + (RN) e bilirrubina superior a 4,0mg/dL e/ou hemoglobina inferior a 13g%.4,0mg/dL e/ou hemoglobina inferior a 13g%.


Tratamento:Tratamento:

Indicações mais tardias de ET:Indicações mais tardias de ET:-↑ ↑ concentrações de bilirrubina superior a 0,5mg/dL/h nas primeiras 24h concentrações de bilirrubina superior a 0,5mg/dL/h nas primeiras 24h de vidade vida-Níveis de bilirrubina correspondentes a 1% do peso de nascimento, para Níveis de bilirrubina correspondentes a 1% do peso de nascimento, para RN com até 1800g ao nascimentoRN com até 1800g ao nascimento-Níveis de BI >18,0mg/dL em RN com peso > 1800gNíveis de BI >18,0mg/dL em RN com peso > 1800g-Imediatamente após ET, deve-se iniciar a fototerapia e monitorização de Imediatamente após ET, deve-se iniciar a fototerapia e monitorização de bilirrubinas, hemoglobinas, plaquetas, glicemia e eletrólitosbilirrubinas, hemoglobinas, plaquetas, glicemia e eletrólitos-Repetir ET quando forem atingidas as indicações acimaRepetir ET quando forem atingidas as indicações acima-Administrar 1U de plaquetas imediatamente após a ETAdministrar 1U de plaquetas imediatamente após a ET-Suporte nutricional, manutenção do equilíbrio térmico e hidreletrolíticoSuporte nutricional, manutenção do equilíbrio térmico e hidreletrolítico ..


Buthani VK et al. Pediatrics 1999;103:6-14

Estratificação do Risco de Encefalopatia BilirrubínicaEstratificação do Risco de Encefalopatia Bilirrubínica

Academia Americana de Pediatria

Diretrizes para FototerapiaDiretrizes para FototerapiaUSAR A BILIRRUBINA TOTALUSAR A BILIRRUBINA TOTAL

Academia Americana de Pediatria

Diretrizes para ExsanguineotransfusãoDiretrizes para Exsanguineotransfusão USAR A BILIRRUBINA TOTAL

Os níveis de Bil Total Sérica que definem intervenção em RNPT (≥ 35 sem)

Risco para DNIB* (segundo AAP**)

Nível de Bil. Total Plasmática até 48 h (mg

%)

Nível de Bil. Total Plasmática ≥ 96 h (mg

%)Fototerapia Exsanguineo Fototerapia Exsanguineo

Alto Risco para DNIB em RN de 35 – 37 sem IG)

11 18 15 19

Moderado Risco (35 – 37 sem IG

sem risco de DNIB)13 20 18 22,5

Baixo Risco (RN de termo sem risco para DNIB)

15 22 21 25

Em resumo

DNIB* : Disfunção Neurológica induzida pela Bilirrubina. Fatores de Risco: Anemia hemolítica iso-imune, deficiência de G6PD, letargia significativa, sepse, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura e nível sérico de albumina < 3.0 g/dl

Bilirrubina Total(BT),Bilirrubina Direta (BD)?

Há evidência que é a BI livre que é neurotóxica

(altos níveis podem produzir kernicterus)

Na ausência de icterícia obstrutiva, a BI é melhor estimada pela

medida da BT

Calcular a BI descontando da BT a BD, pode ser enganoso

(altos níveis de BI pode aumentar em 10% a BD)

Diretrizes da AAP: BT tem sido relatado kernicterus em RN com:

BT de 18mg% e BD de 4,1mg%;

BT de 27mg% e BD de 8,7mg%

RN com BD > de 3-4mg% - competição com BI na albumina com aumento de BL (bilirrubina livre)

Assim, não descontar da BT a BD (exceção: BD maior que 50% da total)

Relação BT/Albumina: correlação com a medida da BL

A BL está em função da BT e Albumina e aumenta assim que a relação BT/A aumenta


considerar a bilirrubina total

Descontar a Bil. Direta somente nos casos em

que esta for ≥ 50% da bilirrubina total.

Se há necessidade de fototerapia, a presença

de hiperbilirrubinemia direta não deve constituir

uma contra-indicação.

HRAS / UNIDADE DE NEONATALOGIA


RN com Síndrome do Bebê Bronzeado cuja bil.

total está no nível de fototerapia intensiva e a

fototerapia não está diminuindo o nível

rapidamente, considerar exsanguineotransfusão.

A bil. direta não deve ser subtraída da bilirrubina

total na tomada de decisão para realizar

exsanguineotransfusão.

HRAS / UNIDADE DE NEONATALOGIA


RELAÇÃO BILIRRUBINA TOTAL/ALBUMINA

correlaciona-se com a bilirrubina livre (bilirrubina indireta

não ligada à albumina) que é tóxica

deve ser usada como fator adicional na decisão de uma

exsanguineotransfusão

Relação B/A que deveria ser considerada para a

exsanguineotransfusão (AAP, 2004)

Relação B/A para a Exsangüineotransfusão (AAP,

2004) Categoria de Risco Relação B/A Categoria de Risco Relação B/A

(BT em mg% / Albumina em mg%)(BT em mg% / Albumina em mg%)

RN >=38 0/7 semanasRN >=38 0/7 semanas 8,0 8,0

RN 35 0/7 – 36 6/7 semanasRN 35 0/7 – 36 6/7 semanas 7,2 Sem risco ou >=38 0/7 se alto risco para

doença isoimune ou deficiência de G6PD.

RN 35 0/7 – 37 6/semanas 6,8 Se alto risco ou doença hemolítica isoimune ou

deficiência de G6PD.

RN COM SINAIS DE ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA

Devera ser submetido exsanguineotransfusão,

independente do nível de bilirrubina total

Considerar o uso de albumina 1g/Kg

(tratamento de choque na fase aguda)

Outras IntervençõesGamaglobulina endovenosa:

Bloqueio de receptores Fc do Sistema reticuloendotelial - ↓velocidade de hemólise

Associar com fototerapia eficaz 1g EV (única): ET (RR = 0,23 – Rh / 0,38 – ABO)

Fototerapia Usamos no RN com doença hemolítica com CD +

Fenobarbital: Sem valorCom a fototerapia: não mais eficaz que a fototerapia isolada

Metaloporfirina:Inibição competitiva da hemo-oxigenase6 μmol/Kg/dose: Elimina a necessidade de foto em RN de risco

RN COM SINAIS DE ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA

Devera ser submetido exsanguineotransfusão,

independente do nível de bilirrubina total

Considerar o uso de albumina 1g/Kg

(tratamento de choque na fase aguda)

DOENÇA HEMOLÍTICAPOR INCOMPATIBILIDADE RhUso da imunoglobulina humana Rh (D)

-a proteção ocorre pelo bloqueio ou ligação no local antigênico das hemácias fetais Rh-positivas-dose: 250-300mcg IM até 72 hs após o parto (90% das imunizações acontecem no mento do parto), podendo ser feita até 28 dias após o parto). Em grandes hemorragias transplacentárias (1/1000 partos), devem ser usadas doses maiores (600 até 900mcg.)


Uso da imunoglobulina humana Rh (D)Indicações:

-mãe Rh-negativa, Du-negativa, Prova de Coombs indireta negativa

-RN Rh-positivo ou Rh-negativo, Du-positivo

-Pesquisa de anticorpos anti-Rh no sangue do cordão umbilical (prova de Coombs direta) negativa para o fator Rh

-Durante a gravidez (com 28 semanas): se o parceiro for Rh-positivo ou Rh-negativo, Du-positivo

Teoria da avó: o feto Rh-negativo recebe hemácias da mães Rh-positiva (imunização intra-útero): administrar imunoglobulina Rh (D) a toda menina recém-nascida Rh-negativa filho de mães Rh-positiva ou gêmeo, cujo irmão for Rh-positivo

Bibliografia consultadaBibliografia consultada --Corrêa DM, Jr. Correa DM. Isoimunização materna-Visão do Corrêa DM, Jr. Correa DM. Isoimunização materna-Visão do obstetra. In. Filho Alves N, Corrêa MD, Jr. Alves JMS, Jr. Corrêa obstetra. In. Filho Alves N, Corrêa MD, Jr. Alves JMS, Jr. Corrêa MD. Perinatologia Básica, 3a Edição, Guanabara Koogan, Rio de MD. Perinatologia Básica, 3a Edição, Guanabara Koogan, Rio de

JaneiroJaneiro, , 2006, p.303-3092006, p.303-309

-Leone CR, Sadeck LSR. Doença Hemolítica pelos sistemas Rh -Leone CR, Sadeck LSR. Doença Hemolítica pelos sistemas Rh e ABO – Visão do pediatra. In. Filho Alves N, Corrêa MD, Jr. e ABO – Visão do pediatra. In. Filho Alves N, Corrêa MD, Jr. Alves JMS, Jr. Corrêa MD. Perinatologia Básica, 3a Edição, Alves JMS, Jr. Corrêa MD. Perinatologia Básica, 3a Edição,

Guanabara Koogan, Rio de JaneiroGuanabara Koogan, Rio de Janeiro, , 2006, p.310-3142006, p.310-314

Bibliografia consultadaBibliografia consultada

--Alves Filho N, Jr. Melo BR. Abordagem da hiperbilirrubinemia Alves Filho N, Jr. Melo BR. Abordagem da hiperbilirrubinemia

neonatal.neonatal. In. Filho Alves N, Corrêa MD, Jr. Alves JMS, Jr. Corrêa In. Filho Alves N, Corrêa MD, Jr. Alves JMS, Jr. Corrêa MD. Perinatologia Básica, 3a Edição, Guanabara Koogan, Rio de MD. Perinatologia Básica, 3a Edição, Guanabara Koogan, Rio de

JaneiroJaneiro, , 2006, p.485-4952006, p.485-495

Manuseio da hiperbilirrubinemia no recém-nascido pré-termo

Autor: Vinod K. Buthani (EUA).Realizado por Paulo R. Margotto

Prevenção da injúria cerebral pelo kernicterus

Autor: Vinod K Buthani (EUA). Reproduzido por Paulo R. Margotto

Feliz Natal e um ano de 2007 com muita luz!

Obrigado!Obrigado!

Isoimunização RhIsoimunização RhAutor:Autor: Raquel Barreto Alencar Raquel Barreto Alencar

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DOENÇA HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDADE Rh