Anestesia para Cirurgia Cardiovascular

Avaliao Pr-Anestsica

Os pacientes submetidos a cirurgia cardaca,

em geral, tm doena mais avanada, e nunca demais enfatizar a importncia de estabelecer uma reserva cardaca. Essas informaes devem se basear na 1 tolerncia ao exerccio, 2 medidas de contratilidade miocrdica, 3 severidade e localizao das estenoses coronarianas, 4 anormalidades de movimento de parede ventricular, 5 presses diastlicas finais, 6 dbito cardaco, 7 reas e gradientes valvares.

Deve-se enfocar as funes pulmonar, neurolgica e renal, j que o comprometimento dessas funes interferem no prognstico da cirurgia.

Perodo de Pr-Induo Pr-Medicao Geralmente desejvel uma pr-medicao

relativamente potente para pacientes com doena coronariana; j para pacientes debilitados com doena valvar, mais apropriada uma pr-medicao mais leve, j que estes so, muitas vezes, fisiologicamente dependentes de um tnus simptico aumentado.

So utilizados com freqncia sedativo-hipnticos benzodiazepnicos (midazolam, diazepam), exclusivamente ou combinados com um opiide (morfina). Alternativamente, escopolamina e morfina intramuscular.

Aps a pr-medicao, oxignio suplementar (2 a 3L/min em cnula nasal) ajuda a evitar a hipoxemia.

Em pacientes com pouca reserva cardaca, e naqueles com doena pulmonar subjacente, as doses devem ser menores que as usuais.

Deve-se evitar escopolamina em pacientes com mais de 70 anos, nos quais se relaciona a elevada incidncia de confuso.

Acesso Venoso

A cirurgia cardaca comumente se associa a grande e rpidas alteraes hdricas, requerendo mltiplas infuses de drogas. De maneira ideal, so feitos dois acessos venosos, um deles em veia central.

Cateteres de artria pulmonar e cateteres venosos centrais com mltiplos lumens facilitam a infuso de drogas e permitem a medida simultnea de presses vasculares.

O local do acesso venoso central depender da preferncia da equipe.

Cateteres colocados na veia jugular externa e subclvia, principalmente ao lado esquerdo, podem dobrar-se aps a retrao do esterno. Por esse motivo, pode-se dar preferncia a jugular interna.

Monitorizao 1. Eletrocardiograma

A eletrocardiografia, em Anestesiologia, tem

duas funes principais: a deteco de arritmias e de isquemia do miocrdio. Para tanto, o ideal seria a utilizao de mltiplas derivaes. No entanto, no perodo intra-operatrio, normalmente se usa uma nica derivao. Esta deve ser preferencialmente bipolar (mede diferenas de voltagem entre dois pontos).

Uma modificao da derivao V5, a CM5, tem sido uma das mais sensveis, em se falando de monitorizao eletrocardiogrfica com uma derivao, e por isso a mais utilizada. obtida colocando-se o eletrodo positivo no local da derivao V5 (5 espao intercostal esquerdo, linha axilar anterior), o negativo na direita do manbrio esternal, logo abaixo da clavcula, e o neutro logo abaixo da poro mdia da clavcula esquerda.

As cirurgias cardiovasculares se do normalmente atravs da parede anterior do trax. Assim, utiliza-se a derivao CM5 modificada para a localizao dorsal. O paciente fica sentado, e ento se coloca o eletrodo vermelho (negativo) na regio escapular direita; o amarelo (positivo) sobre a loja renal esquerda; o eletrodo preto (neutro) pode ficar na regio escapular esquerda; e o verde na loja renal direita. Depois de posicionados, devem ser fixados com tiras largas de esparadrapo ou Micropore.

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2. Presso Arterial

A presso arterial deve ser monitorada diretamente a partir da cateterizao da artria radial da mo no dominante.

Alternativamente, pode-se cateterizar a ulnar, braquial, femoral e axilar.

Cateteres da artria radial, especialmente do lado esquerdo, podem dar leituras falsamente baixas aps a retrao esternal em decorrncia da compresso da artria subclvia esquerda entre a primeira costela e a clavcula.

No se deve cateterizar a artria radial ipsilateral a uma disseco prvia de artria braquial, devido ao maior risco de trombose e distoro das ondas.

Faz-se ainda a monitorizao no invasiva da presso arterial, para comparao com as medidas diretas, atravs de um manguito manual ou automtico no lado oposto.

3. Presso Venosa Central e Presso Artria Pulmonar

A presso venosa central deve ser monitorizada em todos os pacientes. O cateter de artria pulmonar ser usado dependendo do procedimento do procedimento e da preferncia da equipe; os principais dados fornecidos so (1) presso da artria pulmonar, (2) presso propulsora, e (3) dbito cadaco por termodiluio.

Indicaes gerais para a cateterizao da artria pulmonar: (1) comprometimento da funo ventricular (FE

8. Ecocardiografia Transesofgica (ETE) Fornece informaes valiosas sobre a anatomia

e a funo cardaca. Suas aplicaes mais importantes so:

- Funo Ventricular: avaliada pela (1) funo sistlica global, determinada pela frao de ejeo e o volume diastlico final do VE; (2) funo diastlica, avaliada pelo relaxamento e velocidade do fluxo mitral; e (3) funo sistlica regional, avaliada pela movimento da parede e anormalidades de espessamento.

A severidade das anormalidades regionais de movimento da parede pode ser classificada em: (1) hipocinesia, referente a diminuio o movimento da parede, podendo ser leve, moderada ou intensa; (2) acinesia, que a ausncia de movimento da parede; e (3) discinesia, que o movimento paradoxal da parede.

- Funo Valvar: a ETE multiplanar pode avaliar a morfologia valvar, e, com Doppler, pode avaliar os gradientes de presso, a severidade da estenose e/ou insuficincia valvar. Assim, se faz til na escolha do procedimento a ser realizado na valva, bem como avaliao da valva aps o procedimento. Ainda til na estimativa do tamanho valvar, na escolha de prtese.

- Exame para ar residual: a ETE til para detectar ar residual aps as manobras cirrgicas para retirada de ar, indicando mais manobras e evitando embolia cerebral ou coronariana.

. 9. Doppler Transcraniano

Proporciona medidas no-invasivas da

velocidade do fluxo sanguneo nas artrias da base do crebro, atravs do osso temporal. Parece ser til para detectar embolia cerebral.

10. Eletroencefalografia til para avaliar a profundidade do plano

anestsico, e para assegurar o completo silncio eltrico antes da parada circulatria. No entanto, tem sua utilidade para detectar agresses neurolgicas durante a CEC reduzida por sofrer influncia dos agentes anestsicos, hipotermia e hemodiluio.

A maioria dos AVCs durante a CEC se deve a pequenas embolias que, provavelmente, no so detectados no EEG.

Induo da Anestesia

As cirurgias cardacas requerem anestesia geral, intubao endotraqueal e ventilao controlada. A induo deve ser realizada de maneira lenta, homognea e controlada, a chamada induo cardaca. A dose deve ser inversamente proporcional funo ventricular.

Deve-se certificar de que o paciente est num plano anestsico profundo o suficiente para que, na intubao, no tenha acentuada resposta vasopressora ou hipotenso excessiva.

Assim que a conscincia perdida, dado o relaxante muscular. A presso arterial e a freqncia cardaca devem ser continuamente avaliadas.

O perodo aps a intubao costuma ser caracterizado por diminuio gradual da presso arterial, decorrente do estado anestesiado (vasodilatao e diminuio do tnus simptico), e de uma falta de estimulao cirrgica.

Os pacientes costumam ter depleo de volume em razo do (1) jejum pr-operatrio e (2) uso prvio de diurticos. Por isso, respondem bem a bolus de lquidos. Esta medida, no entanto, pode agravar a hemodiluio causada pela CEC. Podem ser necessrias pequenas doses de fenilefrina ou efedrina.

Aps intubao e ventilao controlada, deve-se repetir as medidas hemodinmicas (1) TCA basal, (2) gasometria arterial, (3) hematcrito e (4) concentrao srica de potssio.

Escolha dos Anestsicos Freqentemente se utiliza a combinao das tcnicas intravenosa e inalatria. Tcnicas intravenosas totais so mais adequadas para pacientes com funo ventricular comprometida. Tcnicas predominantemente inalatrias so reservadas a pacientes com funo ventricular relativamente boa (Frao de Ejeo de 40-50%).

Em qualquer dos dois casos, deve ser usado relaxante muscular para facilitar a intubao endotraqueal e a retrao da parede torcica.

1. Tcnicas Predominantemente Inalatrias

Seguem, normalmente, as seguintes etapas: - Induo intravenosa, em que se usa

barbitricos, benzodiazepnicos, opiides, propofol, cetamina ou etomidato, isoladamente ou combinados.

- Relaxante Muscular, aplicado logo aps a perda de conscincia.

- Agente voltil, que vai sendo acrescentado lentamente, monitorando-se sua concentrao, e adaptando-a em funo da presso arterial. - Intubao, quando o paciente est adequadamente anestesiado.

Sua principal vantagem a capacidade de mudar a concentrao anestsica rapidamente. Sua principal desvantagem que causa depresso cardaca direta dose-dependente.

O isoflurano o principal agente utilizado. (a despeito de relatos sugerirem um potencial para induzir roubo coronariano).

O xido nitroso possui uma tendncia a expandir bolhas de ar intravascular que possam se formar durante a CEC, sendo evitado. Se for usado, deve ser interrompido 15-20 min antes da CEC.

2. Tcnicas Predominantemente Intravenosas

- Tcnicas com opiides em altas doses So raramente utilizadas devido a suas

desvantagens: (1) o paciente tem conscincia (lembrana) durante a cirurgia; (2) depresso respiratria prolongada no ps-operatrio; (3) no conseguem controlar a resposta hipertensiva estimulao cirrgica.

Pode-se acrescentar um vasodilatador (nitroglicerina, nitroprussiato), um betabloqueador, ou um agente voltil nos perodos de aumento da estimulao para impedir hipertenso.

O uso concomitante de um benzodiazepnico ou baixa dose de um agente voltil diminui a probabilidade de conscincia.

Altas doses de fentanil e sufentanil so associadas a uma (1) depresso cardaca mnima e (2) relativa estabilidade hemodinmica, quando usados isoladamente. Quando usados em combinao com

outros agentes intravenosos como os barbitricos e benzodiazepnicos, contudo, causam hipotenso decorrente de vasodilatao e depresso cardaca. O sufentanil pode causar mais dano hemodinmico que o fentanil, especialmente em idosos com m funo ventricular, possivelmente por uma reduo do tnus simptico. Por outro lado, os pacientes anestesiados com sufentanil recuperam a conscincia mais cedo, podendo ser extubados antes dos anestesiados com fentanil.

O alfentanil geralmente no usado em altas doses, devido ao seu custo e a relatos de que proporciona menor estabilidade hemodinmica.

Qualquer destes agentes, aps administrao rpida, pode causar rigidez muscular e bradicardia induzida por opiides. Para impedir a rigidez deve ser feito relaxante muscular assim que a conscincia for perdida.

- Cetamina com benzodiazepnicos A associao de cetamina com midazolam para

induo e manuteno anestsica, est associada a hemodinmica relativamente estvel, boa amnsia e analgesia, alm de mnima depresso respiratria no ps-operatrio. Hipertenso significativa aps a intubao pode requerer o uso adicional de pequenas doses de propofol, de um opiide, um agente voltil ou de um vasodilatador.

Esta tcnica especialmente til para pacientes com funo ventricular insatisfatria.

A cetamina associada a diazepam tambm associada a estabilidade hemodinmica.

3. Relaxantes Musculares A intubao geralmente realizada com um

relaxante muscular adespolarizante, cuja escolha baseia-se principalmente na resposta hemodinmica desejada. H relatos de que o rocurnio e o vecurnio so mais utilizados comumente.

O vecurnio pode aumentar acentuadamente a bradicardia induzida por opiides.

A succinilcolina deve ser considerada para a intubao se existir um potencial para vias areas difceis.

Perodo Pr-CEC

Aps a induo e intubao, o curso anestsico caracterizado por um perodo de estimulao mnima (colocao de campos, preparao da pele) frequentemente associado hipotenso; seguido por perodos de estimulao intensa (inciso na pele, esternotomia, retrao costal), que podem produzir taquicardia e hipertenso.

Respostas vagais intensas, com bradicardia e hipotenso, podem ocorrer durante a retrao costal e abertura do pericrdio, e podem ser mais pronunciadas em pacentes que estavam em uso de betabloqueadores, verapamil e diltiazem.

Aps a abertura do trax, a presso intratorcica, normalmente negativa, torna-se atmosfrica. Isso pode ocasionar queda do retorno venoso e dbito cardaco, requerendo infuso de lquidos.

Anticoagulao A anticoagulao deve ser estabelecida antes

da CEC para impedir coagulao intravascular disseminada aguda e formao de cogulos na bomba da CEC.

Para tanto, normalmente utiliza-se heparina, na dose de 300 a 400U/kg, enquanto so feitas as suturas em bolsa para a canulao. A heparina pode ser administrada pelo cirurgio, diretamente no trio direito, ou pelo anestesiologista, por meio de uma linha central.

A anticoagulao deve ser assegurada atravs da determinao de um TCA acima de 400 a 450s. O TCA medido aps 3 a 5 minutos da infuso de heparina em linha central. Se estiver abaixo de 400, deve-se dar heparina na dose de 100U/kg, e medir o TCA novamente.

Profilaxia de Sangramentos A profilaxia de sangramentos feita com

antifibrinolticos, e pode ser realizada antes ou aps a anticoagulao.

A aprotinina um inibidor das proteases da serina, como a plasmina, a calicrena e a tripsina. Sua ao mais importante, contudo pode ser preservar a funo plaquetria. eficaz em reduzir a perda de sangue no perioperatrio e a necessidade de transfuso. Tambm parece reduzir a atividade inflamatria associada a CEC. Alguns pontos negativos so reao

anafiltica, que eventualmente pode ocorrer, e interferncia com um tipo de TCA, o celite-TCA. O caulim-TCA parece ser menos afetado pela aprotinina.

O cido psilon-aminocaprico e o cido tranexmico no afetam o TCA e tm menor possibilidade de induzir reaes alrgicas.

O cido psilon aminocaprico um antifibrinoltico usado em cirurgia cardiovascular a fim de inibir a fibrinlise e reduzir o sangramento aps circulao extracorprea (CEC). Esse frmaco bloqueia a produo do plasminognio e do ativador do plasminognio tecidual. O AEAC combina-se ao plasminognio e plasmina livre e impede que as enzimas fibrinolticas liguem-se aos resduos de lisina existentes na molcula do fibrinognio, impedindo, assim,a fibrinlise.

Canulao Aps a anticoagulao, a canulao da aorta

realizada primeiramente, em virtude de (1) problemas hemodinmicos associados a canulao venosa e (2) a possibilidade de infuses rpidas de lquido atravs da cnula artica, caso sejam necessrias.

A reduo da PA sistmica, com uma sistlica entre 90 e 100 mmHg, facilita a canulao arterial.

Neste momento, se houver falhas na remoo das bolhas de ar da cnula e linha arteriais, pode haver embolia coronariana ou cerebral; e, se houver falha na entrada na aorta, disseco.

A canulao venosa, precipita frequentemente arritmias atriais, sendo comuns extrassstoles atriais e perodos transitrios de taquicardia supraventricular. Taquicardia atrial paroxstica sustentada ou fibrilao atrial podem facilmente levar a uma deteriorao hemodinmica, o que deve ser tratado farmacologicamente, eletricamente, ou por anticoagulao imediata e incio da CEC.

A manipulao das cavas, notadamente na canulao bicaval, est associada a hipotenso por comprometimeno do enchimento ventricular.

O mau posicionamento de cnulas venosas pode interferir no retorno venoso, ou impedir a drenagem venosa da cabea e do pescoo.

Perodo da CEC Uma vez colocadas e fixas as cnulas, se o

TCA estiver aceitvel e o perfusionista pronto, inicia-se a CEC. Neste momento, crtico estabelecer adequao do retorno venoso para o reservatrio da bomba, cujo nvel deve aumentar gradualmente. Se o retorno venoso for pequeno, o que seria demonstrado por uma diminuio do nvel do reservatrio, a carga inicial da

bomba se esvaziar rapidamente, permitindo a entrada de ar no circuito. Poder ser necessrio acrescentar volume (sangue ou colide) ao reservatrio.

Devemos, ento, sempre checar o posicionamento das cnulas, obstruo delas por uma pina esquecida, dobras ou travas de ar.

Com a CEC estabelecida, o corao deve gradualmente esvaziar-se. Se isso no acontecer, ou ocorrer distenso progressiva do mesmo, se faz necessrio checar o posicionamento das cnulas, e pesquisar regurgitao artica.

Fluxo e Presso A PA sistmica monitorizada de perto

medida que o fluxo da bomba aumenta gradualmente at 2 a 2,5L/min/m2. No incio da CEC, com freqncia a PA diminui abruptamente, o que atribudo pela hemodiluio abrupta, diminuindo a viscosidade do sangue e a RVS. Esse efeito parcialmente compensado pela hipotermia, que aumenta a viscosidade sangunea.

Diminuies persistentes e excessivas (menos de 30mmHg), devem alertar para disseco artica, pouco retorno venoso, mau funcionamento da bomba, ou erro no transdutor de presso.

Presso arterial mdia= Fluxo da bomba X RVS

A conduta geral para a CEC, deve ser manter a PA e fluxo de sangue adequados pela manipulao do fluxo da bomba e RVS. Embora haja controvrsia, a maioria dos centros se esfora por fluxos sanguneos de 2 a 2,5L/min/m2 (50-60 ml/kg/min) e presses arteriais mdias entre 50 e 80 mmHg. H evidncias de que, durante uma hipotermia entre 20 e 25C, uma PAM que no passa de 30mmHg ainda pode proporcionar fluxo cerebral adequado. A RVS pode ser aumentada com fenilefrina e metoxamina. Em geral, quando a PAM excede 100mmHg, diz-se que existe hipertenso, a qual tratada com diminuio do fluxo da bomba ou acrescentando isoflurano ao gs que entra no oxigenador. E se a hipertenso for refratria a essas medida, ou o fluxo da bomba j estiver baixo, pode-se lanar mo de um vasodilatador como o nitroprussiato.

Monitorizao A monitorizao adicional durante a CEC inclui o fluxo na bomba, o nvel do reservatrio venoso, a presso na linha de influxo arterial, o sangue (oxigenado e venoso) e a temperatura do miocrdio, alm da saturao de oxignio das linhas venosa e arterial. As

tenses dos gases sanguneos e o PH devem ser confirmados por medidas diretas. Na ausncia de hipoxemia, baixa saturao venosa de oxignio, acidose metablica progressiva ou baixa diurese so indicativas de fluxos inadequados. Durante a CEC, a presso na linha de influxo arterial quase sempre mais alta que a presso arterial sistmica medida a partir da artria radial. Essa diferena de presso representa a queda de presso atravs do filtro arterial, dos tubos arteriais e da estreita abertura da cnula arterial. Ainda assim, importante monitorizar esta presso, que deve permanecer abaixo de 300mmHg; presses mais altas podem indicar um filtro arterial obstrudo, obstruo dos tubos ou da cnula arterial ou disseco artica. TCA seqencial, hematcrito e dosagens de potssio so necessrios durante a CEC. O TCA medido imediatamente aps o bypass e depois a cada 20 a 30 minutos.

O resfriamento aumenta a meia-vida da heparina e prolonga seu efeito. Costuma ser usada uma curva dose-resposta par heparina, que facilita o clculo das doses subseqentes e a reverso com protamina.

O hematcrito mantido geralmente entre 20 e

25%, sendo que podem ser necessrias transfuses de hemcias para o reservatrio da bomba.

Aumentos acentuados nas concentraes de potssio, que podem decorrer da cardioplegia, geralmente so tratados com furosemida.

Hipotermia e Cardioplegia De rotina, usada hipotermia moderada (26-

32C) ou profunda para a maioria dos procedimentos. Baixas temperaturas permitem fluxos mais baixos na CEC, sendo que a 20C, podem ser adequados fluxos que no ultrapassem 1,2L/min/m2.

Quando o corao resfriado a 28-29C, frequentemente ocorre fibrilao ventricular. A cardioplegia deve ser estabelecida imediatamente, pois a fibrilao consome os fosfatos de alta energia e prejudica a preservao do miocrdio.

A cardioplegia obtida com o clampeamento da aorta ascendente proximalmente cnula artica, atravs de um pequeno cateter proximal ao clampe; se a aorta estiver aberta, pode ser infundida diretamente no stio das coronrias.

Ventilao A ventilao pulmonar deve ser continuada at

que a CEC alcance um fluxo adequado e o corao pare de ejetar sangue.

Interromper a ventilao prematuramente faz com que qualquer fluxo sanguneo pulmonar remanescente haja como um shunt da direita para a esquerda, o que pode acarretar hipoxemia.

Uma vez cessada a ventilao, o fluxo de

oxignio pode continuar no circuito de anestesia com uma pequena presso expiratria final positiva para impedir disfuno pulmonar no ps-operatrio. Na maioria dos centros cessa-se todo o fluxo de gs ou continua-se um baixo fluxo de oxignio no circuito de anestesia.

A ventilao reassumida na concluso da CEC, quando o corao comea a ejetar sangue.

Anestesia A hipotermia em si anestsica, mas a falta de

administrao de anestsicos durante a CEC resulta em anestesia superficial e contribui para a conscincia, sobretudo durante o reaquecimento. freqente o desenvolvimento de hipertenso e, caso se permita o desaparecimento da paralisia muscular, o paciente comear a se movimentar.

Por isso, durante a CEC, podem ser necessrias doses adicionais de relaxantes musculares e anestsicos.

Baixas concentraes de um agente voltil, como o isoflurano, atravs do oxigenador so usadas frequentemente. Contudo, necessrio interromper o agente voltil imediatamente antes do trmino da CEC, para evitar depresso miocrdica adicional. Para pacientes com funo precria ventrculo esquerdo, prefervel usar um narctico ou pequenas doses de um benzodiazepnico, pois eles podem ser muito sensveis aos efeitos adicionais da cardioplegia e de um agente voltil.

Muito anestesistas administram de rotina um benzodiazepnico, como o midazolam, ou a escopolamina durante o reaquecimento. Alternativamente, infuso de opiide ou de cetamina-midazolam podem ser mantidas durante a CEC.

Sudorese durante o reaquecimento ocorre como uma resposta hipotalmica perfuso do sangue aquecido, no significando, portanto, anestesia superficial.

Proteo Cerebral As complicaes neurolgicas aps a CEC

podem chegar a 40%. Consistem, na maioria dos casos, em disfuno neuropsiquitrica transitria, variando de sutis alteraes cognitivas e intelectuais a delrio e sndromes cerebrais orgnicas. Complicaes mais graves como os AVCs, so menos comuns (2-5%).

Os fenmenos emblicos parecem ser responsveis pela maioria dos dficits neurolgicos. No entanto, no se conhece a contribuio da hipoperfuso cerebral.

Embora controversas, relata-se que a infuso profiltica de tiopental (suprimindo a atividade eletroencefalogrfica) imediatamente antes e durante procedimentos cardacos diminuam a incidncia e a severidade dos dficits neurolgicos. Contudo, podem aumentar a necessidade de suporte inotrpico ao trmino da CEC.

Antes da parada circulatria com hipotermia profunda, tambm so administrados corticosteride, manitol e fenitona.

Trmino da CEC A interrupo do bypass efetuada por uma

srie de procedimentos e condies necessrios. - O reaquecimento deve estar finalizado importante a deciso do cirurgio sobre

quando reaquecer pois o reaquecimento adequado requer tempo. O reaquecimento rpido demais (1) remove os efeitos protetores da hipotermia; (2) resulta em grandes gradientes de temperatura entre rgos bem perfundidos e os tecidos perifricos vasoconstrictos, sendo que retirada da CEC, o equilbrio subseqente diminui novamente a temperatura central; (3) precipita a formao de bolhas de ar na corrente sangunea, medida que a solubilidade dos gases rapidamente diminuir.

A infuso de um vasodilatador, como o nitroprussiato ou a nitroglicerina, acelera o processo de reaquecimento diminuindo os gradientes de temperatura, ao permitir fluxos mais altos na bomba.

O corao pode fibrilar durante o reaquecimento. A administrao de lidocana e sulfato de magnsio antes da remoo do clampe artico pode diminuir a probabilidade de fibrilao.

Para desmame da CEC, a temperatura central deve estar de pelo menos 37C

- O ar deve ser eliminado do corao O anestesista pode solicitar a posio de

cafalodeclive enquanto o ar intracardaco est sendo eliminado para diminuir a probabilidade de embolia cerebral. A insuflao dos pulmes facilita a expulso de ar intracardaco do lado esquerdo, pressionando os vasos pulmonares e fazendo retornar sangue para o corao esquerdo. A ecocardiografia transesofgica til para a deteco de ar residual.

- O clampe artico deve ser removido - A ventilao pulmonar deve ser reassumida Para desmame da CEC, deve ter sido reiniciada

ventilao adequada com oxignio a 100%. A reinsuflao dos pulmes requer uma presso temporariamente mais alta das vias areas.

- Ritmo cardaco Deve estar presente um ritmo estvel,

preferencialmente sinusal. Pode ser necessrio um marca-passo atrioventricular. A freqncia cardaca deve ser adequada, geralmente entre 80-100bpm.

persistncia de bloqueio atrioventricular, deve-se medir prontamente o potssio no sangue. Uma hipercalemia pode ser tratada com clcio, NaHCO3, furosemida ou glicose e insulina.

Frequencias cardacas lentas so mais problemticas que as rpidas, sendo melhor trat-las com estimulao. Agentes inotrpicos so teis. Taquicardias supraventriculares costumam precisar de cardioverso.

- Checar exames laboratoriais Os exames laboratoriais devem ficar dentro dos

limites aceitveis. Acidose significativa (pH < 7,2), hipocalcemia e hipercalemia devem ser tratadas. O hematcrito deve ser de pelo menos 22-25%.

Desmame da CEC O desmame da CEC deve ser gradual, pois

devem ser avaliados a presso arterial sistmica, os volumes ventriculares, as presses de enchimento, o dbito e a contratilidade cardaca.

Aps liberar as amarras em torno da veia cava, clampear progressivamente a linha do retorno venoso, e ocorrer ento o enchimento do corao em atividade, reassumida a ejeo ventricular. O fluxo da bomba gradualmente diminudo, a medida que a presso arterial se eleva.

Uma vez que a linha venosa esteja completamente ocluda e a presso arterial esteja

adequada (acima de 89-90mmHg), o fluxo da bomba pra, e o paciente avaliado.

Pacientes com boa funo ventricular geralmente desenvolvem boa presso arterial e dbito cardaco rapidamente, podendo ser separados da CEC imediatamente.

Pacientes hiperdinmicos emergem da CEC com uma RVS muito baixa, de forma que possuem boa contratilidade e volume adequado, mas a PA baixa; geralmente seu hematcrito est abaixo de 22%. A ultrafiltrao ou a transfuso de concentrado de hemcias j suficiente para aumentar a presso arterial, de forma que esses pacientes podem ser desmamados rapidamente.

Pacientes hipovolmicos com funo ventricular preservada respondem rapidamente a bolus de 100ml de sangue da bomba de CEC infundido diretamente na cnula artica. A presso arterial e o dbito cardaco aumentam a cada bolus, e o aumento se torna cada vez mais sustentado.

Pacientes com falncia de bomba saem da CEC com o corao preguioso, que contrai pouco e se distende progressivamente. Nesses casos, a CEC reinstituda e se inicia terapia inotrpica. Se a RVS for alta, pode-se tentar vasodilatao com nitroprussiato ou um inodilatador, como a milrinona. Caso essas medidas falharem, dever ser inicia o suporte com bomba de balo intra-artico (BBIA). O uso de bypass parcial, sob a forma de um dispositivo de assistncia do ventrculo esquerdo ou direito (DAVE ou DAVD) pode ser necessrio para pacientes com falncia de bomba refratria. Dispositivos de assistncia circulatria podem ser usados como ponte para transplante cardaco.

Drogas inotrpicas devem ser usadas com

cautela em pacientes que vieram da CEC, pois aumentam a demanda de oxignio do miocrdio. O uso de clcio tem potencial para piorar leso isqumica e pode contribuir para o espasmo coronariano, especialmente em pacientes que vinham tomando bloqueadores do canal de clcio.

Dopamina e dobutamina so os agentes mais comumente usados.

A dobutamina, diferentemente da dopamina, no aumenta as presses de enchimento e pode associar-se a menos taquicardia;infelizmente, o dbito cardaco costuma aumentar, sem alteraes significativas da presso arterial.

A dopamina, muitas vezes, mais eficaz em elevar a presso arterial do que o dbito cardaco.

A adrenalina usada para aumentar o dbito cardaco e a presso arterial quando outros agentes falharam.

Inibidores seletivos da fosfodiesterase tipo III, anrinona e milrinona, so inotrpicos com propriedades vasodilatadoras artrias e venosas significativas. E, diferente de outros inotrpicos, no aumentam apreciavelmente o consumo de oxignio pelo miocrdio.

A noradrenalina til para aumentar a resistncia vascular sistmica, mas altas doses podem comprometer o fluxo sanguneo renal.

A arginina vasopressina pode ser til em pacientes com hipotenso refratria, RVS baixa e resistncia noradrenalina.

O xido ntrico e a prostaglandina E1 inalados podem ser teis para hipertenso pulmonar refratria e insuficincia do ventrculo direito.

Perodo ps-CEC Durante o perodo ps-CEC, o sangramento

controlado, as cnulas so removidas, reverte-se a anticoagulao e o trax fechado.

A presso arterial sistlica mantida entre 90-110mmHg para minimizar o sangramento. A manipulao do corao em busca de sangramentos pode causar hipotenso severa.

A maioria dos pacientes precisa de volume sanguneo adicional ao trmino da CEC. desejvel um hematcrito final de 25-30%. O sangue restante no reservatrio da CEC pode ser transfundido atravs da cnula artica, se esta ainda estiver colocada, ou processado atravs de um dispositivo recuperador de clulas e dado por via intravenosa.

Desequilbrios eletrolticos e arritmias ventriculares devem ser corrigidas; estas ltimas, nesta situao, podem deteriorar rapidamente para taquicardia e fibrilao ventriculares.

Reverso da Anticoagulao Uma vez que a hemostasia seja julgada

aceitvel e que o paciente continue estvel, reverte-se a atividade da heparina com a protamina. A protamina uma protena com alta carga positiva que se liga

efetivamente a heparina, que um polissacardeo carregado negativamente.

Os complexos heparina-protamina so ento removidos pelo sistema reticuloendotelial.

Podem ser usadas vrias tcnicas de posologia da protamina, mas todas so empricas e a adequao deve ser verificada medindo o TCA 3-5 minutos aps a reverso.

A administrao de protamina pode resultar em numerosos efeitos hemodinmicos adversos, que parecem ser secundrios a reaes imunes ou idiossincrticas no-imunes. Geralmente, a protamina dada lentamente tem efeitos mnimos, mas pode ser vista hipotenso por vasodilatao sistmica aguda, ou acentuada hipertenso pulmonar. Os diabticos previamente mantidos com insulina contendo protamina podem ter aumento do risco de reaes alrgicas. Quando se d protamina em excesso, ela tem atividade anticoagulante.

Sangramento persistente mais comum em cirurgias com mais de 2h de

CEC, e, na maioria das vezes, se deve a causas multifatoriais:

- Controle cirrgico inadequado dos pontos de sangramento.

- Reverso inadequada de heparina. - Re-heparinizao ocorre devido a uma

redistribuio de protamina para compartimentos perifricos ou de redistribuio de heparina ligada perifericamente para o compartimento central.

- Hipotermia de at 35C acentua os defeitos hemostticos, devendo ser corrigida.

- Trombocitopenia e disfuno plaquetria, que so complicaes conhecidas da CEC, devem ser investigadas sempre que o sangramento persiste, a despeito de uma hemostasia cirrgica adequada e o TCA for normal. As plaquetas devem ser mantidas acima de 100.000/mcL, e para isso pode ser necessrio transfuso de plaquetas.

- TAP e TTPA prolongados levam a suspeita de depleo de fatores de coagulao, especialmente fator V e VIII, que deve ser tratada com plasma fresco congelado. Desmopressina pode aumentar a atividade dos fatores VIII e XII, e do fator de Von Willebrand.

- Hipofibrinogenemia deve ser tratada com crioprecipitado.

- Fibrinlise acentuada, diagnosticada por elevao dos produtos de degradao da fibrina, pode ser revertida com cido psilon-aminocaprico ou cido tranexmico, se ainda no estiver sendo dado.

Anestesia A menos que seja utilizada tcnica de infuso

intravenosa contnua, agentes anestsicos adicionais so necessrios aps a CEC, cuja escolha depende do estado hemodinmico do paciente.

Pacientes instveis geralmente recebem pequenas doses de opiides, benzodiazepnicos, ou escopolamina. Os pacientes hiperdinmicos toleram doses anestsicas de um agente voltil.

Ainda que seja usado um agente voltil aps a CEC, costuma-se usar um opiide para proporcionar sedao durante a transferncia para a unidade de terapia intensiva e analgesia durante a recuperao.

Transporte A monitorizao mnima durante o transporte

inclui ECG, presso arterial e oximetria de pulso. Um canal extra de presso para presses centrais tambm desejvel. Um tubo traqueal, um laringoscpio, succinilcolina e drogas de reanimao devem acompanhar o paciente. Com a chegada a UTI, o paciente deve ser conectado ao ventilador, com verificao do murmrio vesicular, e deve seguir uma transferncia organizada dos monitores e infuses. A equipe da UTI deve receber um resumo da cirurgia, intercorrncias e qualquer dificuldade esperada.

Perodo ps-operatrio A maioria dos pacientes permanece em

ventilao mecnica por 2-12h no ps-operatrio. A sedao pode ser efetuada por pequenas doses de morfina ou por uma infuso de propofol.

A nfase nas primeiras horas do ps-operatrio deve ser a manuteno da estabilidade hemodinmica e a monitorizao para sangramento excessivo. Dbito de 250-300ml/kg pelo dreno de trax nas primeiras duas horas excessiva e costuma requerer reexplorao cirrgica.

Hipertenso no responsiva a drogas um problema comum, e deve ser tratado agressivamente para que no exacerbe algum sangramento ou isquemia. Em geral, usa-se nitroprussiato ou nitroglicerina.

A reposio de lquidos deve ser orientada pela presso de enchimento. A maioria dos pacientes costumam requerer volume por vrias horas aps a cirurgia. Hipocalemia e hipomagnesemia podem ocorrer devido ao uso de diurticos no intra-operatrio.

Pensa-se em extubao quando a paralisia

muscular est ausente e o paciente estvel hemodinamicamente. Deve-se ter cuidado com obesos e idosos. Procedimentos torcicos costumam resultar em diminuies acentuadas da capacidade residual funcional e disfuno diafragmtica. A maioria dos pacientes so extubados na manh seguinte.

Referncias 1. Anestesiologia Clnica, 3 edio, Ed.

Revinter, 2006. 2. DelRossi AJ, Cernaianu AC, Botros S,

Lemole GM, Moore R. Prophylactic treatment of postperfusion bleeding using EACA. Chest. 1989;96(1):27-30.

3. Temas em Anestesiologia para o curso de graduao em medicina. 2 Ed. So Paulo. Editora UNESP: Artes Mdicas, 2000.