Revista Brasileira de Anestesiologia 735Vol. 59, No 6, Novembro-Dezembro, 2009

Rev Bras Anestesiol INFORMAÇÃO CLÍNICA2009; 59: 6: 735-740 CLINICAL REPORT

tivos locais de ação. As concentrações de propofol e de remifentanilforam reguladas de acordo com o BIS e a PAM, respectivamente.

CONCLUSÕES: A anestesia venosa total para ablação de FA podeser uma opção segura, levando-se em conta que não há alteraçãoda eletrofisiologia das vias acessórias. A literatura é escassa aeste respeito e novas publicações poderão ou não justificar estamodalidade de anestesia durante ablação de FA.

Unitermos: ANESTESIA, Geral: venosa; EQUIPAMENTOS, Bomba deinfusão: alvo controlada; PROCEDIMENTOS DE DIAGNOSE E TERA-PIA: ablação foco fibrilação atrial.

SUMMARYNora FS, Pimentel M, Zimerman LI, Saad EB – Total IntravenousAnesthesia with Target-controlled Infusion of Remifentanil andPropofol for Ablation of Atrial Fibrillation.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Although ablation of atrialfibrillation (AF) is common in other centers, among us it is a newprocedure. The choice of anesthesia, monitors, and anesthesiologiccare for this procedure performed outside the surgical center hasnot been described. The objective of this report was to describean anesthesia technique for ablation of AF.

CASE REPORT: This is a 49-year old female weighing 73 kg, 155 cm,and ASA II due to hypertension. The patient was monitored with a12-lead ECG, pulse oximetry, heart rate, bispectral electroence-phalography for BIS measurement, suppression rate (SR), andSEF95, and mean arterial pressure (MAP). Intravenous target-controlled infusion (TCI) of propofol with a target of 4 µg.mL-1, intra-venous TCI of remifentanil with a target of 3 ng.mL-1, and intravenousbolus of rocuronium 0.2 mg.kg-1 were used for induction of anes-thesia. The pharmacokinetic model of propofol described by Marshwas used and incorporated into the propofol PFS pump®. Thepharmacokinetic model of remifentanil described by Minto wasincorporated into the Alaris PK® infusion pump. Local effector, orbiophase, concentrations corresponded to the information obtainedfrom the infusion pumps and represented predictive measurementsof the concentrations of both drugs on their sites of action. Theconcentrations of propofol and remifentanil were regulatedaccording to BIS and MAP, respectively.

CONCLUSIONS: Total intravenous anesthesia for ablation of AFcan be a safe option considering the lack of electrophysiologicalchanges in accessory pathways. The literature on this subject isscarce and new publications could justify, or not, this type of anes-thesia during ablation of AF.

Keywords: ANESTHESIA, General: intravenous; DIAGNOSTIC ANDTREATMENT PROCEDURES: ablation of atrial fibrillation; EQUIPMENT,Infusion pump: target-controlled.

Anestesia Venosa Total com Infusão Alvo-Controlada deRemifentanil e Propofol para Ablação de Fibrilação Atrial *

Total Intravenous Anesthesia with Target-Controlled Infusion ofRemifetanil and Propofol for Ablation of Atrial Fibrillation*Fernando Squeff Nora, TSA 1, Maurício Pimentel 2, Leandro Ioschpe Zimerman 3, Eduardo B. Saad 4

RESUMONora FS, Pimentel M, Zimerman LI, Saad EB - Anestesia Venosa To-tal com Infusão Alvo-Controlada de Remifentanil e Propofol paraAblação de Fibrilação Atrial.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A ablação de fibrilação atrial (FA)é um procedimento novo em nosso meio, embora seja comum emoutros centros. A escolha da anestesia, monitores e cuidadosanestesiológicos para esse procedimento, realizado fora do blo-co cirúrgico, não tem sido descrita. O objetivo deste relato foi des-crever uma técnica de anestesia para a realização de ablação deFA.

RELATO DO CASO: Paciente feminina, 49 anos, 73 kg, 155 cm,ASA II por hipertensão arterial sistêmica. A monitorização constoude eletrocardiograma com 12 derivações, oximetria de pulso,frequência cardíaca, eletroencefalografia bispectral para medidasde BIS, taxa de supressão (SR) e SEF95 e pressão arterial média(PAM). A indução anestésica foi realizada com propofol por via ve-nosa, em infusão alvo-controlada (IAC), com alvo regulado em 4µg.mL-1, remifentanil por via venosa, em IAC, com alvo de 3 ng.mL-

1, e rocurônio por via venosa em bolus na dose de 0,2 mg.kg-1. Omodelo farmacocinético de propofol utilizado foi o descrito porMarsh e incorporado à bomba de propofol PFS®. O modelofarmacocinético de remifentanil utilizado foi o descrito por Minto eincorporado à bomba de infusão Alaris PK®. As concentrações, nolocal efetor ou biofase, corresponderam às informações obtidasatravés das bombas de infusão e representaram medidaspreditivas das concentrações de ambos os fármacos nos respec-

* Recebido da (Received from) Hospital das Clínicas de Porto Alegre

1. Anestesiologista do Grupo Alfa de Porto Alegre; Membro da Câmara Téc-nica de Anestesiologia do Conselho Regional de Medicina do Rio Grande doSul2. Mestre em Cardiologia pela UFRGS; Médico do Grupo de Eletrofisiologiado Hospital de Clínicas de Porto Alegre e Hospital Moinhos de Vento3. Doutor em Cardiologia pela Duke University/UFRGS; Professor Adjunto daFaculdade de Medicina da UFGRS; Presidente da Sociedade Brasileira deArritmias Cardíacas4. Cardiologista; Coordenador do Serviço de Arritmias e Estimulação do Hos-pital Pró-Cardíaco; Eletrofisiologista do Instituto Nacional de Cardiologia, RJ

Apresentado (Submitted) em 23 de dezembro de 2008Aceito (Accepted) para publicação em 17 de agosto de 2009

Endereço para correspondência (Correspondence to):Dr. Fernando Squeff NoraRua Almirante Abreu, 235 – Rio Branco90420-010 Porto Alegre, RSE-mail: fernandosqueff@terra.com.br

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NORA, PIMENTEL, ZIMERMAN E COL.

INTRODUÇÃO

A ablação de fibrilação atrial (FA) é um procedimento relati-vamente novo em nosso meio, embora seja comum em ou-tros centros. A escolha da anestesia, monitores e cuidadosanestesiológicos para esse procedimento, realizado fora dobloco cirúrgico, não tem sido descrita. O objetivo deste re-lato foi descrever uma técnica de anestesia para a realiza-ção de ablação de FA, bem como apresentar breve revisãosobre a segurança dos anestésicos utilizados, uma vez quealguns deles podem alterar a condução elétrica do coraçãonormal e dos feixes de condução anômalos, dificultando arealização do procedimento e a avaliação da eficácia domesmo.

RELATO DO CASO

Paciente feminina, 49 anos, 73 kg, 155 cm, ASA II por hiper-tensão arterial sistêmica. Medicação pré-anestésica reali-zada com 15 mg de midazolam via oral, que foi tambémutilizado para sedação durante a realização de ecocardio-grafia transesofágica para confirmação de ausência detrombos intracavitários. Na sala de hemodinâmica foramrealizadas: venóclise com cateter de teflon periférico 16Gsob anestesia local com lidocaína a 1% sem epinefrina epunção da artéria radial com cateter 20G para medida depressão arterial invasiva (PAM). A monitorização constou deeletrocardiograma com 12 derivações, oximetria de pulso,frequência cardíaca, eletroencefalografia bispectral paramedidas de BIS, taxa de supressão (SR) e SEF95 e PAM. Aindução anestésica foi realizada com propofol por via veno-sa, em infusão alvo-controlada (IAC), com alvo regulado em4 µg.mL-1, remifentanil por via venosa, em IAC, com alvo de3 ng.mL-1, e rocurônio por via venosa em bolus na dose de0,2 mg.kg-1. A paciente foi oxigenada momentos antes daindução, intubada e mantida em ventilação mecânica con-trolada a volume para manter PETCO2 entre 30 e 35 mm Hg.Contato verbal foi mantido durante a indução com o objeti-vo de detectar o momento da perda da resposta verbal.Ocorreu perda da resposta verbal quando a concentração nolocal efetor de propofol foi de 0,7 µg.mL-1 e remifentanil de2 ng.mL-1. O BIS, nesse momento, era de 70, com SEF95 =22, motivo pelo qual a paciente foi mantida em ventilaçãosob máscara até que ocorresse diminuição mais acentua-da do BIS. A intubação traqueal ocorreu quando a concen-tração no local efetor de propofol alcançou 2,2 µg.mL-1 e BIS= 30, com SEF = 12. Após a indução, foi realizada punção daveia jugular interna direita para colocação de cateter duo-decapolar no interior do seio coronariano e com pólos pararegistro também na junção do átrio direito com a veia cavasuperior. Foram realizadas outras duas punções na veiafemoral direita para o acesso a duas bainhas para punçãotranseptal. A partir de punção venosa femoral esquerda, umasonda de ultrassom intracardíaco foi posicionada no átriodireito. Foram realizadas duas punções transeptais guiadas

pelo ecocardiograma intracardíaco, para posicionamento decateter decapolar circular (Lasso) e do cateter de ablaçãoem átrio esquerdo. Foi iniciada a heparinização sistêmicacom monitoramento pelo tempo de coagulação ativado (TCA> 300 seg.). Com o cateter Lasso foi realizado o mapea-mento elétrico das veias pulmonares. Todas as veias pul-monares foram desconectadas do átrio esquerdo comaplicações de radiofrequência por meio de cateter irrigado,com 30 watts de potência. Propofol e remifentanil foram ad-ministrados em IAC, através de bombas de infusão dotadasdo sistema farmacocinético de cada um dos fármacos. Omodelo farmacocinético de propofol utilizado foi o descritopor Marsh e incorporado à bomba de propofol PFS®. O mo-delo farmacocinético de remifentanil utilizado foi o descritopor Minto e incorporado à bomba de infusão Alaris PK®. Asconcentrações, no local efetor ou biofase, corresponderamàs informações obtidas através das bombas de infusão erepresentaram medidas preditivas das concentrações deambos os fármacos nos respectivos locais de ação. As con-centrações de propofol e remifentanil foram reguladas deacordo com o BIS e a PAM, respectivamente. A manutençãoda anestesia geral foi realizada com propofol, em IAC, nasconcentrações necessárias para manter o BIS entre 40 e 50.A PAM e a FC estiveram dentro dos limites da normalidadedurante todo o procedimento. As concentrações máximas emínimas no local efetor de propofol utilizadas foram de 2,5e 1,9 µg.mL-1, respectivamente. O remifentanil era titulado deforma a manter variação máxima de 20% da PAM. As concen-trações máximas e mínimas de remifentanil no local efetorforam de 4 e 2 ng.mL-1, respectivamente. O tempo total deinfusão de propofol e remifentanil foi de 300 minutos. A va-zão média de propofol utilizada foi de 4,6 mg.kg.h-1. A vazãomédia de remifentanil utilizada foi de 0,1 µg.kg.h-1. A dose to-tal de propofol utilizada foi de 1.697 mg, e a de remifentanilfoi de 2 mg. A PAM inicial era de 80 mmHg e foi mantida en-tre 65 e 80 mmHg durante todo o procedimento, com o au-xílio de vasopressores em bolus por via venosa em apenasduas ocasiões durante o procedimento. Um termômetroesofágico foi posicionado para determinar a temperaturaesofágica durante as aplicações de radiofrequência próxi-mas ao esôfago. As infusões de remifentanil e propofol fo-ram interrompidas no final do procedimento. A paciente foiextubada quando a concentração no local efetor de propofolalcançou 1,2 µg.mL-1 em ritmo sinusal, sinais vitais estáveise em ventilação espontânea, após reversão do bloqueioneuromuscular. A paciente foi encaminhada à unidade derecuperação.

DISCUSSÃO

A ablação de feixes anômalos intracardíacos é procedimen-to relativamente frequente em nosso meio. Ela é realizada,mais comumente, sob anestesia local associada à sedaçãocom diversas técnicas. Não existem relatos na literatura na-cional que descrevam alternativas anestesiológicas para a

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ANESTESIA VENOSA TOTAL COM INFUSÃO ALVO-CONTROLADA DE REMIFENTANIL E PROPOFOL PARA ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL

realização de ablação de FA. A descrição deste caso objetivouapresentar alternativas e sugestões de anestesia geral paraa ablação de FA. A ablação de FA, ao contrário das ablaçõesrealizadas para tratamento das taquicardias supraventri-culares, é um procedimento mais complexo que envolve anti-coagulação, punções venosas centrais em diversos locais,inserção de vários cateteres e termômetros, sondagem ve-sical e monitorização com múltiplos canais. Por causa des-ses fatores, optou-se pela anestesia geral com intubaçãotraqueal. Cohen e col. descreveram que, em estudo compa-rativo entre anestesia geral inalatória com isoflurano e anes-tesia venosa total com propofol em pacientes pediátricossubmetidos à ablação de taquicardia supraventricular, elesapresentaram tempos de indução de taquicardia supraven-tricular e doses de isoproterenol necessários para induçãode taquicardia supraventricular maiores no grupo de pacien-tes anestesiados com isoflurano 1. Outro estudo de Her-mann e col. descreveu que a utilização de propofol é seguraem pacientes com taquicardia supraventricular 2. Enflurano,halotano e isoflurano parecem aumentar a refratariedade davia acessória de feixes anômalos, bem como do sistema decondução atrioventricular normal, constituindo contraindi-cação o uso desses fármacos em anestesia para ablaçãode feixes anômalos 3. Através do aumento do período refra-tário atrial, esses agentes inalatórios podem gerar resulta-dos falsos das ablações. O sevoflurano parece não alteraras vias de condução atriais, constituindo-se em alternativacaso a anestesia geral inalatória seja escolhida 4. Apesardisso, o sevoflurano diminui o tempo de condução do nó si-noatrial e o intervalo de condução entre os átrios e os feixesde Hiss, embora a repercussão clínica de tais alteraçõesseja de pequena importância durante a administração deaté 1 MAC de sevoflurano, conforme descreveram Sharpe ecol. 4. Anestésicos por via venosa como o sufentanil, alfen-tanil, midazolam e propofol também têm sido descritos pelaliteratura e parecem não alterar as propriedades eletrofi-siológicas das vias de condução anômalas ou as vias decondução atrioventriculares normais 3,5,6. Optou-se pelaanestesia venosa total com propofol e remifentanil devido ànecessidade de despertar a precoce e baixa possibilidadede alterar o limiar de excitabilidade atrial e da baixa intensi-dade de estímulos dolorosos durante o procedimento 6. Du-rante a indução, que foi realizada iniciando-se ao mesmotempo as infusões de remifentanil e propofol, conforme jáhavia sido descrito por Nora e col., ocorreu diminuição emtorno de 20% da PAM 8. A PAM voltou ao normal após intu-bação traqueal sem necessidade do uso de vasopressores.Não se encontrou na literatura consultada descrição a res-peito da utilização de remifentanil em ablação de feixes anô-malos, embora a utilização de outros opioides, como oalfentanil, encontre respaldo 5. A escolha da técnica anes-tésica deve ser criteriosa a fim de evitar alterações nos pa-

drões elétricos dos feixes de condução intracardíacos. Aanestesia venosa total possibilitou avaliação neurológicaprecoce. As baixas doses de infusão de propofol e, princi-palmente, de remifentanil chamaram a atenção, pois ficaramabaixo das doses descritas na literatura para a realizaçãode anestesia geral 7. Diversos fatores podem ser responsá-veis por essas diminuições de gastos de remifentanil, taiscomo a natureza do procedimento, características da paci-ente, pré-anestésico e uso de IAC. A escolha do propofol edo remifentanil ocorreu porque esses agentes parecem nãoalterar os resultados do mapeamento intracardíaco, podendoconstituir boa escolha para o procedimento proposto. Quan-to aos aspectos de monitorização, a utilização de BIS, a des-peito dos demais, foi importante, pois possibilitou a titulaçãoadequada de propofol com segurança e talvez esse monitortenha sido determinante para possibilitar a diminuição dasdoses de infusão de propofol para vazões abaixo de 6mg.kg.h-1. Da mesma forma, a utilização de fármacos por viavenosa em IAC possibilitou titulação mais criteriosa, atravésdas alterações nas concentrações plasmáticas realizadasde forma constante, de acordo com as variações do BIS eda PAM, uma vez que a monitorização da FC fica prejudicadadevido à natureza do procedimento. Características pessoais,bem como o pré-anestésico com midazolam, também po-dem ter contribuído para as baixas doses de anestésicosutilizados, o que impossibilita afirmar que apenas a utiliza-ção do BIS possa ter contribuído para isso. Importante res-saltar a necessidade de analgesia pós-operatória, pois aincidência de dor associada ao procedimento é de intensi-dade variável, podendo ser alta nos períodos iniciais devidoà irritação pericárdica. A ablação de FA é um procedimentorealizado fora do bloco cirúrgico e poderá ser feita com se-gurança sob anestesia geral venosa total e intubaçãotraqueal. A literatura é escassa em publicações mais conclu-sivas a respeito da modalidade de anestesia mais seguranessa situação, embora a maioria tenha citado a importân-cia de utilizar medicamentos que não alterem a eletrofisio-logia do tecido de condução cardíaco e das vias acessóriasenvolvidas no processo de manutenção da FA. Qualquermedicamento que altere a expressão eletrofisiológica dasvias acessórias poderá interferir na localização e posterioravaliação do resultado da ablação. A IAC de fármacos veno-sos, monitorizados através do BIS e da PAM, facilitou a ma-nutenção de plano anestésico satisfatório e influenciou,entre outros aspectos, nas doses utilizadas podendo gerareconomia. A IAC em anestesia venosa total para ablação deFA poderá se tornar alternativa atraente na medida em quepossibilita rápido retorno da consciência, facilitando a ava-liação neurológica imediata. A publicação de ensaios clíni-cos de maior abrangência poderá ou não ratificar essaescolha anestésica.

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TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIA WITH TARGET-CONTROLLED INFUSION OF REMIFETANIL AND PROPOFOLFOR ABLATION OF ATRIAL FIBRILLATION

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NORA, PIMENTEL, ZIMERMAN ET AL.

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RESUMENNora FS, Pimentel M, Zimerman LI, Saad EB - Anestesia Venosa To-tal con Infusión Objeto-Controlada de Remifentanil y Propofol paraAblación de la Fibrilación Atrial.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La ablación de fibrilación atrial(FA) es un procedimiento nuevo en nuestro medio, aunque seacomún en otros centros. No han sido descritos la elección de laanestesia, los monitores y los cuidados anestesiológicos para eseprocedimiento realizado fuera del bloque quirúrgico. El objetivo de

este relato fue describir una técnica de anestesia para la reali-zación de la ablación de FA.

RELATO DEL CASO: Paciente femenina, 49 años, 73 kg, 155 cm,ASA II por hipertensión arterial sistémica. El monitoreo tuvo unelectrocardiograma con 12 derivaciones, oximetría de pulso,frecuencia cardiaca, electroencefalografía bispectral para medidasde BIS, tasa de supresión (SR) y SEF95, y presión arterial promedio(PAM). La inducción anestésica fue realizada con propofol por víavenosa, en infusión objeto-controlada (IAC), con objeto reguladoen 4 µg.mL-1, remifentanil por vía venosa, en IAC, con objeto de 3ng.mL-1, y rocuronio por vía venosa en bolo con dosis de 0,2 mg.kg-1.El modelo farmacocinético de propofol utilizado fue el descrito porMarsh y fue incorporado a la bomba de propofol PFS®. El modelofarmacocinético de remifentanil utilizado fue el descrito por Mintoy fue incorporado a la bomba de infusión Alaris PK®. Lasconcentraciones en el local efector o biofase, correspondieron ainformaciones obtenidas a través de las bombas de infusión, yrepresentaron medidas de predicción de las concentraciones de losdos fármacos en los respectivos locales de acción. Las concen-traciones de propofol y de remifentanil se regularon a tono con elBIS y la PAM, respectivamente.

CONCLUSIONES: La anestesia venosa total para la ablación deFA, puede ser una opción segura si tenemos en cuenta que no hayalteración de la electrofisiología de las vías accesorias. La litera-tura es escasa en ese sentido, y nuevas publicaciones podrán ono justificar esa modalidad de anestesia durante la ablación de FA.