ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES - Hospital de Clínicas, … · 2018-11-07 · DE ACCION: INHIBICION DE LA EPOXIDO REDUCTASA DE VITAMINA K ANTIDOTO:-No sangrado activo , INR > de

ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES

Mauricio Castro

DEFINICIONES Y CONCEPTOS

• HEMOSTASIS: Fenómeno dinámico, constante y permanente para mantener la sangre en estado liquido circulando por los vasos sanguíneos.

• ENDOTELIO: capa unicelular que cubre la superficie interna de los vasos sanguíneos. Órgano estructuralmente simple y funcionalmente complejo. (NO, PGI2, Factor de Von Willebrand) Sustancias sub endoteliales: colágeno, factor tisular

• PLAQUETAS: Son fragmentos celulares discoides sin núcleo, adaptadas para adherirse al vaso dañado. -Citoplasma: Gránulos densos (ADP, TXA2), Receptores Glicoproteina IIB/IIIA.-Membrana: receptores IB, V/ IX, VI

• FACTORES DE LA COAGULACION: Son todas aquellas PROTEÍNAS originales de la sangre que participan y forman parte del coágulo sanguíneo. Son trece los factores de coagulación , todos ellos necesitan de cofactores de activación como el calcio, fosfolípidos.

• HEMOSTASIS:

– HEMOSTASIS PRIMARIA (Tapón plaquetario)

– HEMOSTASIS SECUNDARIA (Malla de fibrina)

– FIBRINOLISIS (Desintegrar lo anterior luego de que tejido es reparado)


• HEMOSTASIS PRIMARIA

• ADHESIÓN: -Factor de Von Willebrand (endotelio) -receptores IB, V/ IX, VI (plaqueta); Colageno (End) -Receptor VI

• ACTIVACION: -(+Inflamación y adhesión) -Granulos densos (ADP, TXA2) -Autologa y paracrina a otras plaquetas (r ADP y TXA2) -AUMENTA Ca2+ citoplasmatico. -(+Tubulos movilizan vesículas glicoproteina IIb/IIIA )

• AGREGACION: Union plaquetaria por IIb/IIIA


• HEMOSTASIS SECUNDARIA:


• SISTEMAS ANTICOAGULANTES ENDOGENOS

• Antitrombinas (Antitrombina III): – inhibe factor IIa y Xa

• Sistema de proteína C – inhibe factores Va y VIIIa– vitamina K dpte– cofactor proteína S

• Sist. fibrinolítico– plasminógeno en plasmina– degrada fibrina


MONITORIZACION

• TIEMPO DE PROTROMBINA:– Evalúa la eficiencia de la via EXTRINSECA.– TP Prolongado con TTP normal= déficit del factor VIII – Las causas comunes de TP Prolongado: Administración de anticoagulantes

orales, enfermedad hepática obstructiva, deficiencia de vit K, CID– Rango normal: 11-16 seg

• INR(International normalized ratio): El TP en un individuo normal varían dependiendo de qué tipo de sistema de análisis se realiza. Esto se debe a las diferencias entre los distintos lotes de factor tisular fabricante utilizado en el reactivo para realizar la prueba. El INR se diseñó para estandarizar los resultados: Valor normal entre 1-2

• TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA: – Evalúa la eficiencia de la via INTRINSECA. – Las causas comunes de TTP Prolongado: – CID, Enfermedad Hepática, Transfusión masiva con sangre almacenada,

administración de heparina,deficiencia de un factor de la via intrínseca. – Rango normal: 30 – 40 segundos

ACIDO ACETIL SALICILICO

• MECANISMO DE ACCIÓN:

• Inhibición irreversible la COX • Alta selectividad por COX 1

(plaquetaria, estómago, riñón) • Inhibición COX 2 a altas dosis

(inducible) • A nivel plaquetario:

Inhibe producción de TX A2 (activacion plaquetaria-expresion de la glicoproteinaIIb-/IIIa)

• Escaso efecto sobre la producción de PGI2 ○ Efecto dura toda la vida biológica plaquetaria (7 a 10 días)


-TXA2 plaquetario, responsable de parte de los mecanismos que induce la agregación plaquetaria


FARMACOCINETICA:

Bloqueo irreversible de COX1Dura la vida de la plaqueta

• EFECTOS ADVERSOS:

• Hemorragia: pacientes anticoagulados, PA no controlada, dosis dependiente

• Gastrointestinales: uso concomitante otros AINEs, dosis dependiente

• Hipersensibilidad


• INDICACIONES:• ANTITROMBOTICA:• PREVENCION: (Dosis bajas: 81-100 mg/dia): IAM,

ACV, Estenosis carotidea.

• TRATAMIENTO: Dosis medias: (50-325mg/dia). Angina inestable, IAM.

• ANTIINFLAMATORIO: Dosis altas (2-4gr): COX 1-COX2


INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE ADP

• PROTOTIPOS:– CLOPIDOGREL– PLASUGREL – TICAGRELOR

• MECANISMO DE ACCIÓN: • Inhibición irreversible del receptor

P2Y12 de ADP.• Bloqueo de agregación plaquetaria

dependiente de ADP (clopidogrel y prasugrel irreversible, Ticagrelol de forma reversible)

• Profármacos• Metabolización hepática: citocromo

P450 • Efecto tiempo dependiente y

acumulativo



Indicaciones:

Profilaxis/tto eventos isquemicos agudos. Uso crónico: Pacientes que no tolera la aspirina (alergias, gastritis erosiva severa, ulcera péptica) Combinacion AAS y clopidogrel: mecanismo de acción es diferente (sinérgicos) Esta combinación se utiliza sobre todo en aquello pacientes que van a ser sometidos a angioplastia percutánea.

INHIBIDORES DE LA GLICOPROTEINA IIB/IIIA

INHIBIDORES DE LA GLICOPROTEINA IIB/IIIA

Prototipos: Tirofiban y el Abciximab

-Tirofibanel mas potente antiagreganteplaquetario.-Se reserva para casos de angina intestable o IAM no Q con alto riesgo CV.

ANTICOAGULANTES

• ANTICOAGULANTES PARENTERALES

• ANTICOAGULANTES ORALES

• ANTICOAGULANTES DIRECTOS

ANTICOAGULANTES

ANTICOAGULANTES PARENTERALES


-HEPARINA NO FRACCIONADA

-HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

-PENTASACARIDOS (Fondaparinux)



HEPARINA NO FRACCIONADA (Heparina sodica):

ACTIVACION ANTITROMBINA III (ACTIVIDAD X100O):

-Factor X (forma lineal)-Trombina (factor II) (forma Bucle)

MECANISMO DE ACCION:

HEPARINA NO FRACCIONADA (Enoxaparina):-Factor X (forma lineal)-Menor actividad por trombina (factor II)

MECANISMO DE ACCION:ACTIVACION ANTITROMBINA III (ACTIVIDAD X100):

FONDAPARINUX:-Factor X


Antidoto: sulfato de protamina (sobre fondaparinux no tiene efecto)

FARMACOCINETICA:A: Heparinas sodica (i/v, s/c; calcica (s/c), Enoparinas/c (Nunca dar I/M-riesgo de hematomas)D: La heparina al tener alto peso no atraviesa la barrera hematoplacentaria al igual que la s debajo peso molecular. Son las de elección en el embarazo.M: HeparinasasE: Fondaparinux y HBPM-Riñon, pueden ser filtradas; HNF no se filtra, se elimina por metabolismo heparinasas y es excretadas por bilis.

El monitoreo de la terapia con heparina se realiza con la prueba de KPTT. Se considera, como valor terapéutico, el aumento de 1,5 a 2,5 veces el valor normal del KPTT.

• EFECTOS ADVERSOS: • Hemorragias: (1% al 33%)• Trombocitopenia inducida por heparina (1% al 5% ):

-< 150.000/mm 3 o -caída > o igual al 50% de los valores pretratamiento). Se presenta en el

• Hepatotoxicidad• Osteoporosis: pacientes que recibieron altas dosis de

heparina (>20.000 UI/día) por períodos prolongados (3 a 6 meses).

• Hiperkalemia: Se produce por la inhibición de la síntesis de aldosterona por la corteza suprarrenal. Hipesesnibilodad


• INDICACIONES:

• Anticoagulacion inmediata

• Puente heparinico para warfarina (2-5 dias)

• AntiCoag. En embarazo: La heparina al tener alto peso no atraviesa la barrera hematoplacentaria al igual que la s debajo peso molecular. Por eso son las de elección en el embarazo.


ANTICOAGULANTES ORALES


PROTOTIPO: WARFARINA

MEC. DE ACCION: INHIBICION DE LA EPOXIDO REDUCTASA DE VITAMINA K

ANTIDOTO:-No sangrado activo , INR > de 4 y alto riesgo de sangrado: vitamina K (3-5mg)-Sangrado activo o INR muy prolongado > 9: vit. k a altas dosis (10 mg) + plasma fresco congelado (factores de la coagulación preformados).

• FARMACOCINETICA:• Molécula liposoluble: Buena y rápida

absorción por el tracto gastrointestial.• La vida ½ es de 30 a 42 hs y el efecto máximo

es a los 2 -3 dias (48-72 hs)

• METABOLISMO:– HEPATICO (CYP 2C9)– INDUCTORES (Disminuyen conc. Plasmatica):

Fenobarbital, Rifampicina, carbamacepina– INHIBIDORES (aumentan conc. Plasmatica):

Macrolidos (azitromicina), Metronidazol. Sulfas )trimetroprin sulfametozazol) amiodarona, isoniazina

• GRAN VARIABILIDAD INTERINDIVIDUAL-REQUIERE ESTUDIOS DE BIOEQUIVALENCIA


• REACCIOES ADVERSAS:

• HEMORRAGIA

• NECROSIS CUTANEA (inhibicion de la prot. C)

• ORTEJO MORADO (3 a 5 semanas)

• TERATOGENIA


• Indicaciones:• Anticoagulación por corto plazo (hasta 3 meses) • Profilaxis de trombosis venosa profunda, inclusive

pacientes de alto riesgo, quirúrgicos o con infarto de miocardio. q Tratamiento de trombosis venosa profunda limitada.

• Anticoagulación por tiempo intermedio (hasta 12 meses) q Trombosis venosa profunda extensa. Embolia de pulmón. q Infarto de miocardio. q By-pass aorto coronario.

• Anticoagulación a largo plazo o de por vida. • Reemplazo valvular. q Tromboembolismo recurrente.

Complicaciones embólicas de enfermedad reumática y fibrilación auricular. q Deficiencia congénita de antitrombina III con trombosis recurrente.


ANTICOAGULANTES DIRECTOS

ANTICOAGULANTES DIRECTOS

• Anticoagulantes orales no vitamina k dependientes

• Prototipos: DABIGATRAN, Rivaroxaban,Apixaban

• Son mas selectivos y tienen menos riesgo de efectos adversos (sangrado)

• inicio de acción es casi inmediato a la hora 2 hs

• no se afecta con la absorción con los alimentos

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:

• Bases farmacológicas de la terapéutica de Goodman y Gilman 13 edicion.

• Farmacología humana de Florez 6ta Ed.

FIN

FIN!! MUCHAS GRACIAS!!

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