Anticoagulação

ANTICOAGULAÇÃO ORAL

CLÍNICA DE ANTICOAGULAÇÃO

SERVICO DE CARDIOLOGIA

HUCFF/UFRJ

Dra. Isabela Franco

• 1951 - INTRODUÇÃO DO DICUMAROL NO

TRATAMENTO DAS DOENÇAS

Anticoagulação Oral

TRATAMENTO DAS DOENÇAS

TROMBOEMBÓLICAS.

• 1948 : RATICIDA

•Wisconsin Alumni Research Foundation + sufixo “arina”

RATICIDA

5

6

7

Eficácia da warfarina versus controle, na

prevenção de AVC na Fibrilação Atrial

0

1

2

3

4grupo controlewarfarina

AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF

58% 67% 86% 42% 79%

Ann Intern Med 1999;131:492-501

TROMBOFILIAS

• Deficiência de Antitrombina

• Deficiência de Proteína C

• Deficiência de Proteína S

• Resistência a proteína Ca - Fator V -Leiden

• Mutação do gene da protrombina 20210

• Desfibrinogemias

• Hiperhomocisteinemia - Mutação da MTHFR 677

• SAAF

WARFARIN

•13a DROGA MAIS PRESCRITA ( EUA - 1994 )

• 5a DROGA CARDIOVASCULAR MAIS RECEITADA

• NOS E.U.A, ESTIMA-SE QUE 4 MILHÕES DE PACIENTES ESTEJAM EM USO DE

ANTICOAGULANTES ORAIS.

• 5a DROGA CARDIOVASCULAR MAIS RECEITADA

( EUA -1994 ).

RECOMENDAÇÕES PARA ANTICOAGULAÇÃO ORAL

SEVENTH ACCP CONSENSUS CONFERENCE ON ANTITHROMBOTIC THERAPY

INDICAÇÃO INR ALVO

PROFILAXIA TVP

TRATAMENTO TVP

TRATAMENTO TEP

2,0 a 3,0

TRATAMENTO TEP

PREVENÇÃO DE EMBOLIA SISTÊMICA

•VALVAS CARDÍACAS DE TECIDOS

• IAM

•VALVULOPATIA

• FA

PRÓTESES METÁLICAS ( ALTO RISCO )

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDEO ( SAAF ) + TROMBOSE

2,5 a 3,5

2,5 a 3,0

VALVA MECANICA AÓRTICA 2,0 a 3,0

ANTICOAGULAÇÃO

• Indicações mais freqüentes para Anticoagulação :

• Fibrilação Atrial

• Trombose venosa profunda/ TEP

Fibrilação Atrial & Anticoagulação

“The immobility of the auricular wallsmakes them defenceless against thrombotic deposits ,

as a horse should be against flies without his cutaneous muscles”

Acta Med Scand Suppl 1948; 217:52-2

Tromboauriculeta


FARMACOLOGIAFARMACOLOGIA

WARFARIN

COAGULAÇÃO IN VITRO : VIAS INTRÍNSECA E EXTRÍNSECA

XII XIIa

XI XIa

VIA INTRÍNSECA

FIBRINOGÊNIO (I) FIBRINA ( Ia)

IXa

VIII VIIIa

VIIaIXX

VII

FATOR TECIDUAL

PROTROMBINA ( II ) TROMBINA ( IIA)FOSFOLIPÍDEO + Xa + Va + IV ( Ca ++)

VIA INTRÍNSECA

FARMACOLOGIA DO WARFARIN

• Absorção : completa

• Ligação com albumina: alta ( 99%)

• Metabolização hepática : citocromo P450 ( CPY2C9 )• Metabolização hepática : citocromo P450 ( CPY2C9 )

• Meia vida : 36 horas

• Duração da ação : 2 a 5 dias

• S- enantiômero é 3 a 5 vezes mais potente que a forma R .

• Steady-state = 2 semanas

Framinghan Heart Study

•15

•20

Fibrilação Atrial e Anticoagulação

•RC INR e sangramento

INR e AVC isquêmico

•0

•5

•10

•1.0 •2.0 •3.0 •4.0 •5.0 •6.0 •7.0

•INR

Ann. Intern Med1994; 120: 897

FARMACOGENÉTICA & ANTICOAGULAÇÃO

METABOLIZAÇÃO HEPÁTICA

WARFARIN

HEPÁTICA

CITOCROMO P 450

ENZIMA CYP2C9


OS POLIMORFISMOS AUMENTAM À SENSIBILIDADE AO WARFARIN

DIMINUIÇÃO DA HIDROXILAÇÃO HEPÁTICA DO WARFARIN


O POLIMORFISMO CYP2C9* 2 METABOLIZA APENAS 12% DA DROGAAPENAS 12% DA DROGA

O POLIFORFISMO CYP2C9* 3 METABOLIZA APENAS 5% DA DROGA

•Association of polymorphisms in the cytochrome P450 CYP2C9with warfarin dose requirement and risk of bleeding complications.

Lancet 1999; 353: 717-719


Lancet 1999; 353: 717-719

•Genetic polymorphism of CYP2C9 and its effect on warfarinmaintenance dose requirement in patients undergoing

anticoagulation therapy.

Pharmacogenetics 1995; 5 :398-392

Incidência em torno 2 a 3 %

Fibrilação Atrial & Anticoagulação& Complicações Hemorrágicas

AVC Isquemico

AVC Hemorrágico

COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS

• Complicações hemorrágicas Maiores mais freqüentes:

• Hemorragia gastrointestinal ( 64% )• Hemorragia gastrointestinal ( 64% )

• Hemorragia Intracraniana ( 20% )

COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS

Intensidade da anticoagulação

Início da terapia

Indicações paraAnticoagulação

Uso concomitanteInício da terapiaX

Fase Tardia

ComorbidadesIdade avançada?

Uso concomitantede drogas

História prévia desangramentos

COMPLICAÇÕES

Síndrome fetal associado ao uso do warfarinno primeiro trimestre da gestação

COMPLICAÇÕES

• Síndrome dedos azuis: maculas azuladas,eventualmente dolo-rosas nos dedos dos pés, geralmente surgem 3 a 8 semanas apóso inicio da terapêutica.

• Síndrome da necrose cutânea: rara complicação, caracterizadapor lesões necróticas nas extremidades, mama e pênis.Surge 3 a 10dias após o inicio do tratamento. Há trombose da microvasculatura.Mais comum na deficiência de proteína C e S.

Deficiência da Proteína C

Necrose cutânea associada aouso de cumarinicos

DIFICULDADES NO MANUSEIO CLÍNICO DA ANTICOAGULAÇÃO:

• RISCO DE COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS

• INTERAÇÃO MÉDICO-PACIENTE- LABORATÓRIO

MÉDICO

LABORATÓRIOPACIENTE

MANUSEIO DA ANTICOAGULAÇÃO

Questões práticas em anticoagulação:

1) Qual a dose inicial do Warfarin ?

2) Qual a frequência de dosagens do INR ?

3) Qual a conduta frente à introdução de um novo medicamento ?

4) Como ajustar a dose do Warfarin quando o INR está abaixo da faixa terapêutica ?

5) Qual a faixa de variabilidade do INR aceitável ?

6) Qual a conduta frente a INR acima da faixa terapêutica ?

7) Como manusear do Warfarin para procedimentos invasivos ?

8) Qual a influência da dieta ( vitamina K) no controle da anticoagulação ?

• INICIAR COM DOSE DIÁRIA DE 5mg/d

“Comparison of 5-mg and 10-mg loading doses in initiation of warfarin therapy”

• IDOSOS -- AVALIAR DOSES MENORES


“Comparison of 5-mg and 10-mg loading doses in initiation of warfarin therapy”

• Dose inicial de 10mg/d está associada ao declínio mais rápidoda proteína C , com níveis ainda normais dos fatores II e X, o

que pode produzir um estado de hipercogulabilidade

• Prolongamento excessivo do INR com maior riscode sangramento

Qual a frequência de dosagens do INR?

Na primeira semana de tratamento :

• A FREQUÊNCIA IDEAL DA MONITORIZAÇÃO DO INR É DESCONHECIDA


• DIAS 2, 3, 4 , 5 ATÉ OBTERMOS 2 INR CONSECUTIVOS DENTRO DA FAIXA ALVO

• EM MÉDIA 4 a 5 DOSAGENS NA 1a SEMANA DE TRATAMENTO

Na segunda semana de tratamento :

Na primeira semana de tratamento :

• 2 a 3 DOSAGENS

Qual a frequência de dosagens do INR ?

NAS PRIMEIRAS 4 A 6 SEMANAS DE TRATAMENTO:


Maior vigilância nos primeiros 3 meses

• Dosagens semanais

INR 6.0

5.5

5.0

4.5

4.0

3.5

TEP86 anos, feminino

HASpropranolol + htcz

INDUÇÃO DA ANTICOAGULAÇÃO NO GENÓTIPO TIPO 2

3.2

5.1

4.7

3.1 3.0

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

DOSEMAREVAN

5mg 5mg 5mg 0 0 0

D.1 D.2 D.3 D.4 D.5 D.6 D.7 D.9D.8 D.10 D.11 D.12

1.11.3

1.8

2.2

1.7

2.1

2.5

3.1 3.0

0 2,5mg 2mg 1mg 0 0

INR 6.0

5.5

5.0

4.5

4.0

3.5

INDUÇÃO DA ANTICOAGULAÇÃO NO GENÓTIPO SELVAGEM

FA + SÍNCOPE81 anos, feminino

HAShtcz

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

DOSEMAREVAN 5mg 5mg 5mg 5mg 5mg

1.0

D.1 D.2 D.3 D.4 D.5 D.6 D.7

1.11.3

1.5

1.85

2.2

5mg 5mg

2.5

• APÓS OS PRIMEIROS 3 MESES , EM PACIENTES ESTÁVEIS DOSAGENS EM INTERVALOS DE 4 a 6 SEMANAS


• IDOSOS

• GRANDE VARIABILIDADE DO INR

• USO DE DOSES INFERIORES À 20mg/semana

• HISTÓRIA PRÉVIA DE SANGRAMENTO

• ICC CLASSES III e IV, SAFF

> FREQUÊNCIADOSAGENS

INR

INR 6.0

5.5

5.0

4.5

4.0

3.5

Caso III 8,3

3.4

5.4

Prótese metálica Mitral + FA

Colecistectomia em 01/04/01

Alta hospitalar em 17/04/01

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

Data do exameDOSEMAREVAN

17/04 23/0423/04 31/05 01/06

1.8

3.4

ERRO NA FREQUÊNCIA DE DOSAGENS DO INR

Qual à conduta a ser tomada quando existe introdução de novo medicamento ?

DOSAR INR 3 a 5 DIAS APÓS O INÍCIO DA NOVA PRESCRIÇÃO

DROGAS ESPECÍFICAS (↑ INR)

01) acetaminofen 39) fenofibrato 78) penicilina G, EV

02) álcool 40) fenoprofeno 79) pentoxifilina

03) alopurinol 41) fluconazol 80) fenilbutazona

04) ácido aminosalicílico 42) fluoracil 81) fenitoína

05) amiodarona 43) fluoxetine 82) piperacilina05) amiodarona 43) fluoxetine 82) piperacilina

06) aspirina 44) flutamida 83) piroxican

07) azitromicina 45) fluvastatina 84) prednisona

08) capecitabine 46) fluvoxamine 85) propafenona

09) cefamandole 47) gemfibrozil 86) propoxifeno

10) cefazolina 48) glucagon 87) propranolol

11) cefoperazone 49) halotano 88) propiltiouracil

12) cefotetan 50) heparina 89) quinidina

13) cefoxitina 51) ibuprofeno 90) quinina

14) ceftriaxone 52) ifosfamida 91) ranetidina

15) colecoxib 53) indometacina 92) rofecoxib

16) cerivastatina 54) vacina vírus influenza93) sertralina

17) chenodiol 55) itraconazol 94) sinvastatina

18) cloranfenicol 56) cetoprofeno 95) streptoquinase


18) cloranfenicol 56) cetoprofeno 95) streptoquinase

19) hidrato de cloral57) cetorolac 96) stanozolol

20) clorpropamida 58) levamizol 97) sulfametizol

21) colestiramina 59) levofloxacin 98) sulfametaxazol

22) cimetidina 60) liothironina 99) sulfinpirazone

23) ciprofloxacin 61) lovastatina 100) sulindac

24) cisapride 62) metimazol 101) sulfisoxazol

25) claritromicina 63) metildopa 102) tamoxifen

26) clofibrato 64) metronidazol 103) tetraciclina

27) ciclofosfamida 65) miconazol 104) tireóide

28) danazol 66) morizine 105) ticarcilina

29) dextran 67) ácido nalidíxico 106) ticlopidina

30) dextrotiroxina 68) naproxeno 107) rt PA

31) diazóxido 69) neomicina 108) tolbutamida


31) diazóxido 69) neomicina 108) tolbutamida

32) diclofenato 70) norfloxacin 109) tramado

33) dicumarol 71) ofloxacin 110) trimetropin/sulfametaxazol

34) diflunisal 72) omeprazol 111) uroquinase

35) disulfiram 73) oxaprozin 112) valproato

36) doxiciclina 74) paroxetine 113) vitamina E

37) eritromicina 75) oximetolone 114) zafirlukast

38) ácido etacrínico 76) olsalazine 115) zuleuton

DROGAS ESPECÍFICAS (↓ INR)-Álcool-Aminoglutetimida-Amobarbital-Atorvastatina-Azatroprina-Butabarbital-Butalbital-Carbamazepina-Hidrato de cloral-Colestiramina

-Álcool-Aminoglutetimida-Amobarbital-Atorvastatina-Azatroprina-Butabarbital-Butalbital-Carbamazepina-Hidrato de cloral-Colestiramina

-6-mercaptopurina-metimazole-moricizine-nafcilina-paraldeido-pento barbital-fenobarbital-fenitoína-prednisona

-6-mercaptopurina-metimazole-moricizine-nafcilina-paraldeido-pento barbital-fenobarbital-fenitoína-prednisona

-Colestiramina-Clordiazepoxido-Clozapena-Corticotropina-Cortisona-Ciclofosfamida-Dicloxacilina-Glutetimide-Etclorenol-Griseofulvina-Haloperidol-Meprobamato

-Colestiramina-Clordiazepoxido-Clozapena-Corticotropina-Cortisona-Ciclofosfamida-Dicloxacilina-Glutetimide-Etclorenol-Griseofulvina-Haloperidol-Meprobamato

-prednisona-primidona-propiltiouracil-vialoxifeno-ranitidina-rIfampicina-secobarbital-espironolactona-sulcrafate-trazodona-Vitamina C (altas doses)-Vitamina K

-prednisona-primidona-propiltiouracil-vialoxifeno-ranitidina-rIfampicina-secobarbital-espironolactona-sulcrafate-trazodona-Vitamina C (altas doses)-Vitamina K

1) ALFALFA2) ANGELICA ( DONG QUAI) angélica sInensis3) ANISEED4) ARNICA ( Arnica Montana )5) ASA FOETIDA

BOTÂNICOS COM AÇÃO ANTICOAGULANTE

5) ASA FOETIDA6) BOGBEAN 7) BOLDO ( Peumus boldus )8) BUCHU ( Parapetalífera betulina )9) CAPSICUM 10) CASSIA11) CELERY ( Aspium graveolens)12) CAMOMILA13) DANDELION

14) FENUGREEK

15) HORSE CHESTNUT ( Aesculus hippocastanum

hippocastanaceae)

16) HORSERADISH

17) LICORICE ( Glycyrrhiza glabra )

BBOTÂNICOS COM OTÂNICOS COM AAÇÃO ÇÃO ANTICOAGULANTE

17) LICORICE ( Glycyrrhiza glabra )

18) MEADOWSWEET

19) NETTLE ( Urtica dioica )

20) PARSLEY

21) PASSION FLOWER ( Passiflora incarnata )

22) PRICKLY ASH

23) QUASSIA

24) RED CLOVER ( Trifolium pratense fabaceae )

25) SWEET CLOVER ( Melilotus officinalis )

26) SWEET WOODRUFF ( Galium odoratum )

27) TONKA BEANS

BOTÂNICOS COM AÇÃO ANTICOAGULANTE

27) TONKA BEANS

28) WILD CARROT ( Daucus carota )

29) WILD LETTUCE

30) BLADDER WRACK ( FUCUS) Fucus vesiculosus

31) PAU D`ARCO

1) BROMELAINS

2) DANSHEN

BOTÂNICOS QUE POTENCIALIZAM A AÇÃO DO CUMARÍNICO

3) ANGELICA ( DONG QUAI )

4) ALHO

5) GINKGO BILOBA

1) BROMELAINS

2) CAPSICUM

3) ALHO

4) GINSENG

BOTÂNICOS COM PROPRIEDADES FIBRINOLÍTICAS

4) GINSENG

5) CEBOLA

6) INOSITOL

1)AGRIMONY ( Agrimonia eupatoria )

2)ALOE GEL

3)ASPEN (Populus tremula )

4)BLACK COHOSH (Cimifuga racemosa ranunculaceae)

5)BLACK HAW

BOTÂNICOS COM AÇÃO ANTIPLAQUETÁRIA OU QUE CONTÉM SALICILATO

5)BLACK HAW

6)BOGBEAN

7)CASSIA

8)CLOVE

9) DANDELION

10)FEVERFEW ( Tanacetum parthenium )

11) ALHO

12) GERMAN SARSAPARILLA

13) GINGER ( Zingiber officinale zingiberaceae)

14) GINKGO BILOBA

15) GINSENG ( Panax ginseng )

16) LICORICE

17) MEADOWSWEET

18) CEBOLA

BOTÂNICOS COM AÇÃO ANTIPLAQUETÁRIA OU QUE CONTÉM SALICILATO

18) CEBOLA

19) POLICOSANOL

20) POPLAR

21)SENEGA

22)TAMARINE

23) WILLOW ( Salix vitellina )

24) WINTERGREEN

1) AGRIMONY

2) GOLDENSEAL

BOTÂNICOS COM PROPRIEDADES COAGULANTES

2) GOLDENSEAL

3) MISTLETOE

4) YARROW

1) COENZYMA Q10 ( ubidecarenone )

BOTÂNICOS QUE DIMINUEM A AÇÃO DO CUMARÍNICO

2) St. JOHN`S

INR 6.0

5.5

5.0

4.5

4.0

3.5

8,2 10,5Caso I

*5.4

ERRO NA AVALIAÇÃO DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Cardiopatia Chagásica + Trombo VEPropafenona iniciada há 15 dias

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0


28/05 29/0529/05 31/05 04/06

1.5*

INR 6.0

5.5

5.0

4.5

4.0

3.5

Caso II

5.8

ERRO NA AVALIAÇÃO DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Estenose Mitral + FAZumbido GINKOBILOBA

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0


25/06 02/07

*2.9

Como ajustar a dose do warfarin, quando o INR está abaixo da faixa terapêutica ?


Os aumentos devem ser em torno de 5 a 20% na dose semanal do warfarin

DOSE SEMANAL

SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM

35mg


5 5 5 5 5 5 5

5 2,5 5 2,5 5 5 5 30mg

2,5 5 2,5 5 2,5 5 27,5mg

5 5 52,5 2,5 2,5 2,5 25mg

5

DOSE SEMANAL

SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM

10 5 5 5 5105 45mg


45mg

45mg

7,5

7,5

7,5

7,5 7,5 7,5

3,75 3,757,5 7,5 7,5

55 5

1 + 1/2 COMP. = 7,5 mg1 + 1/2 COMP. = 7,5 mg

3/4 COMP. = 3,75 mg3/4 COMP. = 3,75 mg

INR 6.0

5.5

5.0

4.5

4.0

3.5

6,5

5.4

3.4

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

Data do exameDOSEMAREVAN 35mg

15/05

0

22/05

42,5

29/05

42,5

06/06

15

10/06

AC 14/04

1.3

1.8

3.4

AJUSTE INADEQUADO DA DOSE

QUAL A FAIXA DE VARIABILIDADE DO INR ACEITÁVEL ?

INR ALVO = 2 a 3


AJUSTE A DOSE DO WARFARIN QUANDO O INR FOR < 1,8 OU > 3,4

DOIS RESULTADOS CONSECUTIVOS DO INR 0,2 a 0,4 ACIMA OU ABAIXO DO INR ALVO

SEMPRE QUE HOUVER VARIABILIDADE DO INR E MUDANÇA NA DOSE DO WARFARIN:


1) PROCURE IDENTIFICAR POSSÍVEIS CAUSAS ( dieta, medicação)

2) REPETIR INR DENTRO DE 7 a 10 DIAS

DIETA & WARFARIN

RECOMENDA-SE INGESTA DIÁRIA DE 70 A 140 MICROGRAMAS DE VIT. K

ÓLEO DE SOJA CHÁS VERDES

VEGETAIS

LEITE DE SOJA FÍGADO

CHÁS VERDES

MANUSEIO DO PACIENTE COM INR ELEVADO

INR > faixa terapêutica Diminuir dose ou

SITUAÇÃO CLÍNICA RECOMENDAÇÃO

INR > faixa terapêutica INR< 5.0Sem sangramentoSem necessidade de reversãorápida

Diminuir dose oususpender próxima dose

Manter dose reduzida até atingir INR alvo


BAIXO RISCO : suspender warfarin 1 a 2 diasDosar INR freqüentemente Reiniciar droga numa dose menor,quando


INR > 5.0 INR > 5.0 e < 9.09.0

Avaliar risco potencial deAvaliar risco potencial desangramento sangramento

Reiniciar droga numa dose menor,quando INR atingir faixa terapêutica.

ALTO RISCO: suspender warfarin; fazer vita-mina K ( 1 a 2.5 mg VO). Reiniciar droga numa se menor, quando INR atingir faixa terapêutica.

REVERSÃO RÁPIDA: dose maior de vit. K ( 2 a 4 mgv0). Se o INR estiver alto após 24 h fazer doseadicional de 1-2mg.


INR > 9.0 Suspender warfarin.


Sem sangramentosignificativo

Vitamina K ( 3-5mg, VO)Monitorizar INR diariamente

Se não houver redução significativa em 24h, repetir dose de vitamina K.


• INR > 20 Internação hospitalar.Suspender warfarin.


ou

• Sangramentosignificativo

Suspender warfarin.Vitamina k ( 10 mg) infusão venosa lenta.Avaliar, de acordo com a gravidadeReposição de plasma fresco e concentradode protrombina.Checar INR a cada 6-12h. A vitamina k pode ser repetida a cada 12h.

INR 6.0

5.5

5.0

4.5

4.0

3.5

8,2 10,5Caso I

5.4

CONDUTA FRENTE AO INR ELEVADO

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0


28/05 29/0529/05 31/05 04/06

1.5

MONITORIZAÇÃO FREQUENTE

Modificação do regime de Anticoagulação

• Suspensão da anticoagulação

INR < 1,5

• INR 2 a 3 ---Suspender varfarin 5 dias antes da cirurgia

• Situações especiais : idosos, INR > 3,0, metabolizadores

lentos ( baixas doses )-- 6 ou mais dias

• Dosar INR no dia da cirurgia

• Neurocirurgias objetivar INR< 1,2

BAIXO BAIXO


MANUSEIO DO WARFARIN PARA PROCEDIMENTOS INVASIVOS

RISCO DE SANGRAMENTO

ALTO

REALIZAR PROCEDIMENTO :COM INR SUBTERAPÊUTICO

REALIZAR PROCEDIMENTO :INR TERAPÊUTICO OU SUBTERAPÊUTICO

REALIZAR PROCEDIMENTO:INR NORMAL;USAR DOSE PLENA DE HEPARINA

REALIZAR PROCEDIMENTO:INR NORMAL;USAR DOSES BAIXAS DE HEPARINA

BAIXOBAIXO

ALTOALTO

ANTICOAGULAÇÃO NO IDOSO

Limitações:

• Exclusão nos ensaios clínicos dos pacientes > 75 anos


• Maior “sensibilidade” ao warfarin• Maior “sensibilidade” ao warfarin

• Necessitam de doses menores para atingir o INR alvo

• Redução da dose diária 0,5mg/ década de vida

• Diminuição no clearance plasmatico (?)


• Nos pacientes< 80 anos, não há diferenças em relação `a adesão ao tratamento ou controle da anticoagulacao.

• Nos pacientes > 80 anos , maior variabilidade do INR

Dosagens mais freqüentes


• Maior incidência de complicações hemorrágicas ???

• Maior risco de complicações hemorrágicas maiores/ fatais ( 3 a 4 vezes maior ) em octogenários.fatais ( 3 a 4 vezes maior ) em octogenários.

• A idade avançada parece estar mais relacionada, como fator de risco independente, para hemorragias subdurais.

Prática Clínica x Ensaios

Apenas 34,7% dos pacientes com FA,


Apenas 34,7% dos pacientes com FA, candidatos à anticoagulacao estão em

uso de warfarin.

Arch. Intern. Med 2000; 160: 967 -973

Prática Clínica x Ensaios

INR fora da faixa terapêutica


INR fora da faixa terapêutica

em 50% do período de observação.

Arch. Intern Med 2000 ; 160 : 967 -973

Prática clínica x Ensaios Prática clínica x Ensaios

Subutilização do warfarin na FASubutilização do warfarin na FA


Gasto anual de 600 milhões de dólares / Gasto anual de 600 milhões de dólares / ocorrência de 40000 casos de AVCocorrência de 40000 casos de AVC

Agency for Health Care Policy and ResearchAgency for Health Care Policy and ResearchArch Intern Med 1998;158:1641Arch Intern Med 1998;158:1641--16471647


•• Atendimento multidisciplinarAtendimento multidisciplinar

• Maior eficácia terapêuticaMaior eficácia terapêutica

•• redução no nredução no no o de complicações hemorrágicas e de complicações hemorrágicas e •• redução no nredução no no o de complicações hemorrágicas e de complicações hemorrágicas e trombóticastrombóticas

•• menor nmenor no o de internações hospitalaresde internações hospitalares

•• Redução no custo da monitorização Redução no custo da monitorização laboratoriallaboratorial


CLÍNICA DE ANTICOAGULAÇÃO CLÍNICA DE ANTICOAGULAÇÃO -- HUCFF/ UFRJHUCFF/ UFRJ

INR FORA68%

INR DENTRO

32%

68%

INR DENTROINR FORA

••INR NA ADMISSÃO NA CLÍNICA DE ACINR NA ADMISSÃO NA CLÍNICA DE AC



CARDIOLOGIA /CIRURGIA CARDÍACA

ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR

ORIENTAÇÃO DIETÉTICA

PALESTRAS EDUCACIONAIS

DOSAGEM INR + CONSULTAPARA AJUSTE DO WARFARIN

PASSAPORTE ESPECIAL

MATERIAL DIDÁTICOMATERIAL DIDÁTICO

PROGRAMA DE ANTICOAGULAÇÃO

HCFF/UFRJHCFF/UFRJ

CLÍNICA DE

ANTICOAGULAÇÃO

HCFF/UFRJ


HCFF/UFRJ


HCFF/UFRJ


Perspectivas Futuras


Projeções ..........

BINÔMIO RISCO X BENEFÍCIO

TROMBOSE HEMORRAGIA

“ The successful use of [ anticoagulation ]... depends

on an essential triad: a vigilant physician, a

Anticoagulação Oral

on an essential triad: a vigilant physician, a

cooperative patient, and readily available, reliable

laboratory.”

Askey JM, Cherry CB. JAMA, 1950; 144: 97-100

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Anticoagulação